Η Ιατρική Ξέχασε Πώς Να Αγγίξει Τον Ασθενή

Πότε ήταν η τελευταία φορά που σας εξέτασε ο γιατρός σας; Δεν εννοώ όταν κάποιος έλεγξε την αρτηριακή σας πίεση, αντέγραψε τη λίστα φαρμάκων σας, κοίταξε τα αποτελέσματα των εργαστηριακών σας εξετάσεων ή άκουσε για λίγο μέσα από ένα πουκάμισο πριν επιστρέψει στον υπολογιστή. Εννοώ ότι σας εξέτασε. Σας κοίταξε. Σας παρακολούθησε να αναπνέετε. Ένιωσε τον σφυγμό σας. Κοίταξε τα μάτια σας. Εξέτασε τον λαιμό σας. Άκουσε προσεκτικά την καρδιά και τους πνεύμονές σας. Ψηλάφησε την κοιλιά σας. Σας παρακολούθησε να περπατάτε. Παρατήρησε το χρώμα του δέρματός σας, την κίνηση των χεριών σας, την έκφραση στο πρόσωπό σας και τις χιλιάδες άλλες μικρές πληροφορίες που προσφέρει ένα ανθρώπινο σώμα σε κάποιον που έχει μάθει πώς να το παρατηρεί.

Για το μεγαλύτερο μέρος της ιστορίας της ιατρικής, αυτό δεν ήταν μια προαιρετική τελετουργία που τελούνταν πριν από την παραγγελία των «πραγματικών εξετάσεων». Αυτή ήταν η ιατρική. Σήμερα, όλο και περισσότερο, αντιμετωπίζεται ως κάτι γραφικό, αναποτελεσματικό ή περιττό.

Έχω περάσει το μεγαλύτερο μέρος της επαγγελματικής μου ζωής φροντίζοντας πολύ άρρωστους ανθρώπους. Η εντατική θεραπεία είναι ένας από τους πιο τεχνολογικά απαιτητικούς τομείς της ιατρικής που δημιουργήθηκαν ποτέ. Λατρεύω την τεχνολογία. Έχω παρακολουθήσει μηχανικούς αναπνευστήρες να αναπνέουν για ασθενείς που δεν μπορούσαν πλέον να αναπνεύσουν μόνοι τους. Έχω χρησιμοποιήσει υπερήχους, αξονική τομογραφία, εξελιγμένη αιμοδυναμική παρακολούθηση, εξωσωματική τεχνολογία, μοριακή διαγνωστική και εργαστηριακές μετρήσεις που οι γιατροί μια γενιά πριν από εμένα θα μπορούσαν μόνο να ονειρευτούν.

Δεν θα ήθελα ποτέ να επιστρέψω σε έναν κόσμο χωρίς αυτά τα εργαλεία. Αλλά μετά από δεκαετίες στο κρεβάτι του γιατρού, έμαθα επίσης κάτι που γίνεται πιο προφανές, όχι λιγότερο, με την εμπειρία: η τεχνολογία είναι πιο ισχυρή όταν διευρύνει τις αισθήσεις του γιατρού. Γίνεται επικίνδυνη όταν πείθει τον γιατρό ότι αυτές οι αισθήσεις δεν είναι πλέον απαραίτητες.

Ο Ασθενής Πριν από τα Δεδομένα

Οι έμπειροι κλινικοί γιατροί κατανοούν κάτι που είναι εξαιρετικά δύσκολο να διδαχθεί σε μια αίθουσα διαλέξεων ή σε μια τάξη. Μερικές φορές μπαίνετε σε μια αίθουσα και καταλαβαίνετε αμέσως ότι κάτι δεν πάει καλά. Μπορεί να μην ξέρετε ακόμα τι είναι, αλλά το καταλαβαίνετε πριν το καταλάβει το εργαστήριο. Ο ασθενής αναπνέει διαφορετικά. Το δέρμα του φαίνεται διαφορετικό. Απαντά σε μια ερώτηση κλάσματα του δευτερολέπτου πιο αργά από ό,τι αρκετές ώρες νωρίτερα. Η στάση του σώματος, η ομιλία, η έκφραση του προσώπου, η αναπνευστική προσπάθεια ή το επίπεδο προσοχής αλλάζουν. Καμία από αυτές τις παρατηρήσεις δεν είναι μαγική. Είναι δεδομένα, που συλλέγονται από ένα βιολογικό όργανο που έχει εκπαιδευτεί μέσα από χιλιάδες και χιλιάδες συναντήσεις: τον γιατρό.

Όταν κάνω μια βόλτα σε μια μονάδα εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ), μπορώ να μάθω πάρα πολλά πριν αγγίξω τον υπολογιστή. Μπορώ να δω αν ένας ασθενής παλεύει με τον αναπνευστήρα. Μπορώ να ακούσω εκκρίσεις από την πόρτα. Μπορώ να δω τους βοηθητικούς μύες να συσπώνται. Μπορώ να αναγνωρίσω πότε κάποιος που φαινόταν αρκετά άνετος νωρίτερα ξαφνικά φαίνεται εξαντλημένος. Μπορώ να δω περιφερική αιμάτωση, εφίδρωση, διέγερση, κοιλιακή διάταση ή μια ανεπαίσθητη αλλαγή στην ψυχική κατάσταση. Τίποτα από αυτά δεν σημαίνει ότι πρέπει να αγνοήσω τα αέρια του αρτηριακού αίματος, την ακτινογραφία θώρακος, την αξονική τομογραφία ή την οθόνη. Φυσικά και τα χρειάζομαι. Το λάθος είναι να πιστεύουμε ότι επειδή αυτές οι μετρήσεις είναι πιο τεχνολογικά εξελιγμένες, είναι απαραίτητα πιο πραγματικές από αυτό που συμβαίνει ακριβώς μπροστά μου.

Η ιατρική κάποτε ξεκινούσε με τον ασθενή και προχωρούσε προς τις εξετάσεις. Όλο και περισσότερο, ξεκινά με τις εξετάσεις και τελικά επιστρέφει στον ασθενή. Ο Abraham Verghese και οι συνεργάτες του έχουν περιγράψει αυτήν την αντιστροφή της διαγνωστικής διαδικασίας, κατά την οποία οι κλινικοί γιατροί μπορεί να συναντήσουν μια εικόνα ή ηλεκτρονική αναπαράσταση ενός ασθενούς πριν συναντήσουν τον ίδιο τον ασθενή. Αυτή η αλλαγή ακούγεται ανεπαίσθητη. Δεν είναι. Μόλις η αξονική τομογραφία, η εργαστηριακή ομάδα, το σημείωμα του ιατρού, η λίστα φαρμάκων και οι προηγούμενες διαγνώσεις έχουν εισέλθει στο μυαλό μας, δεν προσεγγίζουμε πλέον τον ασθενή χωρίς προκαταλήψεις. Τα δεδομένα μας έχουν ήδη πει τι υποτίθεται ότι πρέπει να δούμε.

Αυτός είναι ένας λόγος για τον οποίο η κλινική εξέταση δεν πρέπει ποτέ να περιορίζεται σε νοσταλγία. Η αξία της δεν έγκειται στο ότι οι γιατροί κάποτε κουβαλούσαν μαύρες τσάντες και έκαναν κατ' οίκον επισκέψεις. Η αξία της είναι επιστημολογική. Παρέχει μια ανεξάρτητη ροή πληροφοριών. Το ιστορικό και η κλινική εξέταση μπορούν να υποστηρίξουν αυτά που μας λένε οι εξετάσεις, αλλά μπορούν επίσης να τα αντικρούσουν. Αυτή η αντίφαση είναι συχνά το σημείο όπου ξεκινά η σημαντική ιατρική. Ένας φυσιολογικός αριθμός θα πρέπει να μας κάνει να επανεξετάσουμε μια μη φυσιολογική παρατήρηση, αλλά μια μη φυσιολογική παρατήρηση θα πρέπει επίσης να μας κάνει να επανεξετάσουμε έναν φυσιολογικό αριθμό.

Η Οθόνη Ανάμεσά Μας

Κάτι εξαιρετικό συνέβη στην αρχιτεκτονική της ιατρικής συνάντησης. Ο γιατρός και ο ασθενής συνήθιζαν να βρίσκονται αντιμέτωποι. Σήμερα, συχνά αντιμετωπίζουν έναν υπολογιστή.

Μια ευρέως αναφερόμενη μελέτη χρόνου και κίνησης σε περιπατητικούς ιατρούς διαπίστωσε ότι κατά τη διάρκεια της ημέρας στην κλινική, οι γιατροί αφιέρωναν περίπου το 27% του χρόνου τους σε άμεσο κλινικό χρόνο με τους ασθενείς και σχεδόν το μισό χρόνο τους σε ηλεκτρονικά αρχεία υγείας και εργασία γραφείου. Για κάθε ώρα άμεσου κλινικού χρόνου, οι γιατροί αφιέρωναν σχεδόν δύο επιπλέον ώρες σε ηλεκτρονική τεκμηρίωση και σχετικές δραστηριότητες γραφείου κατά τη διάρκεια της εργάσιμης ημέρας. Το ηλεκτρονικό ιατρικό αρχείο εισήχθη ως εργαλείο αποθήκευσης πληροφοριών. Κάποια στιγμή, ο γιατρός έγινε ένα από τα εργαλεία που χρησιμοποιούνται για την τροφοδοσία του ηλεκτρονικού ιατρικού αρχείου.

Αυτό έχει συνέπειες που ξεπερνούν κατά πολύ τον εκνευρισμό ή την επαγγελματική εξουθένωση του γιατρού. Η προσοχή είναι ένας πεπερασμένος πόρος. Όταν κοιτάζω μια οθόνη, δεν κοιτάζω εσάς πλήρως. Όταν κάνω κλικ σε πλαίσια, συμφωνώ λίστες, απαντώ σε ειδοποιήσεις και καταγράφω όλα όσα είναι απαραίτητα για την ικανοποίηση των απαιτήσεων χρέωσης, των κανονισμών, των νομικών και των θεσμικών απαιτήσεων, εκτελώ εργασία. Αλλά αυτή η εργασία δεν είναι το ίδιο πράγμα με την παρατήρηση ενός ασθενούς. Έχουμε μπερδέψει την τεκμηρίωση της φροντίδας με την ίδια τη φροντίδα.

Το σύγχρονο ιατρικό αρχείο μπορεί να δημιουργήσει μια αξιοσημείωτη ψευδαίσθηση ακρίβειας. Ένα σημείωμα μπορεί να περιέχει μια όμορφα συμπληρωμένη κλινική εξέταση με φυσιολογικά ευρήματα που καταγράφονται σε πολλά συστήματα οργάνων. Όποιος έχει ασκήσει τη σύγχρονη ιατρική γνωρίζει την άβολη αλήθεια: μερικές φορές η πληρότητα της ηλεκτρονικής εξέτασης υπερβαίνει την πληρότητα της πραγματικής. Ο Έλντερ και οι συνάδελφοί του προειδοποίησαν πριν από χρόνια για εξετάσεις που μετατρέπονται από πρότυπα και αναπτυσσόμενα πλαίσια σε αρχεία που μπορεί να φαίνονται πιο εντυπωσιακά από ό,τι πραγματικά συνέβαινε στο κρεβάτι του ασθενούς.[2] Ο υπολογιστής καθιστά δυνατή την καταγραφή δεκαπέντε φυσιολογικών παρατηρήσεων σε δευτερόλεπτα. Δυστυχώς, δεν μπορεί να εγγυηθεί ότι κάποιος έκανε πραγματικά αυτές τις παρατηρήσεις.

Η ειρωνεία είναι εντυπωσιακή. Ποτέ στην ιστορία οι γιατροί δεν είχαν στη διάθεσή τους περισσότερες πληροφορίες για τους ασθενείς τους, κι όμως μερικές φορές μπορεί να τους γνωρίζουμε λιγότερες. Γνωρίζουμε την αιμοσφαιρίνη τους από πριν από τρία χρόνια. Μπορούμε να εξετάσουμε κάθε φάρμακο που έχει συνταγογραφήσει άλλος γιατρός. Μπορούμε να κάνουμε κύλιση σε απεικονιστικές αναφορές, γενετικά δεδομένα, ιστορικό εμβολιασμού, βαθμολογίες κινδύνου και δεκάδες εργαστηριακές τάσεις. Μπορεί να έχουμε στην κατοχή μας χιλιάδες σημεία δεδομένων για έναν άνθρωπο που έχει λάβει μόνο λίγα λεπτά από την αμέριστη προσοχή μας.

Η Φυσική Εξέταση Δεν Είναι Πρωτόγονη Τεχνολογία

Υπάρχει η τάση να μιλάμε για την κλινική εξέταση σαν να ήταν το άλογο και η άμαξα της διάγνωσης, κάτι αξιοθαύμαστο στην εποχή του, αλλά λογικά αντικατασταθέν από ανώτερα μηχανήματα. Αυτό παρερμηνεύει τι είναι η κλινική εξέταση. Ένα κλινικό εύρημα είναι απλώς μια ακόμη διαγνωστική εξέταση. Έχει ευαισθησία, ειδικότητα, λόγους πιθανοφάνειας, ψευδώς θετικά και ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα, όπως ακριβώς οι εργαστηριακές μετρήσεις και οι απεικονιστικές μελέτες. Το κίνημα της Ορθολογικής Κλινικής Εξέτασης τόνισε ακριβώς αυτό το σημείο πριν από δεκαετίες, υποστηρίζοντας ότι τα κλινικά ευρήματα θα πρέπει να υποβάλλονται στην ίδια αυστηρή αξιολόγηση που εφαρμόζεται σε άλλα διαγνωστικά εργαλεία.

Ορισμένα φυσικά ευρήματα είναι κακά. Άλλα είναι εξαιρετικά. Κάποια πράγματα που μας δίδαξαν γενιές πριν πιθανότατα αξίζουν να εξαφανιστούν. Δεν υπάρχει καμία αξία στο να διατηρήσουμε έναν εξεταστικό χειρισμό απλώς και μόνο επειδή μας τον δίδαξε ένας παλιός καθηγητής. Η ιατρική που βασίζεται σε στοιχεία θα πρέπει να εφαρμόζεται στο στηθοσκόπιο με την ίδια αυστηρότητα που εφαρμόζεται σε έναν μαγνητικό τομογράφο. Υπάρχει όμως τεράστια διαφορά μεταξύ του να λέμε ότι ορισμένα ευρήματα στο κρεβάτι είναι αναξιόπιστα και του να συμπεραίνουμε ότι η ίδια η παρατήρηση στο κρεβάτι έχει καταστεί παρωχημένη.

Τα στοιχεία υποδηλώνουν επίσης ότι η ανεπαρκής εξέταση μπορεί να προκαλέσει βλάβη. Σε μια σειρά περιπτώσεων που αφορούσαν αποτυχίες στην κλινική εξέταση, οι χαμένες ή καθυστερημένες διαγνώσεις ήταν συχνές, όπως και οι περιττές εξετάσεις και η θεραπεία. Οι ανασκοπήσεις των διαγνωστικών σφαλμάτων συνεχίζουν να εντοπίζουν τις ελλείψεις στη λήψη ιστορικού και την κλινική εξέταση ως σημαντικούς παράγοντες. Αυτά δεν είναι επιχειρήματα κατά της τεχνολογίας. Είναι επιχειρήματα κατά της εκούσιας απόρριψης πληροφοριών πριν από τη λήψη αποφάσεων.

Σκεφτείτε κάτι τόσο απλό όσο η αναπνοή. Ένα παλμικό οξύμετρο μου δίνει έναν αριθμό, και αυτός ο αριθμός μπορεί να είναι εξαιρετικά χρήσιμος. Αλλά δεν μου λέει όλα όσα μαθαίνω παρακολουθώντας κάποιον να αναπνέει. Δύο ασθενείς μπορεί να έχουν πανομοιότυπους κορεσμούς οξυγόνου, ενώ ο ένας αναπαύεται άνετα και ο άλλος πλησιάζει σε αναπνευστική ανεπάρκεια. Ο αναπνευστικός ρυθμός, το βάθος, το μοτίβο αναπνοής, η χρήση των βοηθητικών μυών, η παράδοξη κίνηση, η ικανότητα ομιλίας, η νοητική κατάσταση και η κόπωση έχουν σημασία. Όποιος έχει διαχειριστεί αναπνευστική ανεπάρκεια έχει δει έναν ασθενή του οποίου η οθόνη εξακολουθούσε να φαινόταν καθησυχαστική, ενώ ο ασθενής απολύτως όχι.

Το ίδιο ισχύει και σε όλη την ιατρική. Ένα ηχοκαρδιογράφημα μπορεί να χαρακτηρίσει την καρδιακή ανατομία καλύτερα από ό,τι θα μπορούσε ποτέ το στηθοσκόπιό μου. Ωστόσο, η διάταση της σφαγίτιδας φλέβας, τα ψυχρά άκρα, το οίδημα, η εφίδρωση ή η αλλοιωμένη νοητική λειτουργία μπορεί να μου πουν αμέσως ότι η κυκλοφορία του αίματος αποτυγχάνει. Μια αξονική τομογραφία μπορεί να μου δείξει μια κοιλιά με εξαιρετική λεπτομέρεια, αλλά δεν μπορεί να υποκαταστήσει τη γνώση του εάν αυτή η κοιλιά έχει ξαφνικά γίνει άκαμπτη και εξαιρετικά ευαίσθητη. Η τεχνολογία παρέχει την ανάλυση. Η εξέταση παρέχει το πλαίσιο. Η καλή ιατρική απαιτεί και τα δύο.

Χάνουμε και τους δασκάλους

Οι δεξιότητες εξαφανίζονται εκπληκτικά γρήγορα όταν τα ιδρύματα σταματούν να τις ανταμείβουν. Οι φοιτητές ιατρικής ξεκινούν την εκπαίδευσή τους γοητευμένοι από τη φυσική διάγνωση. Αγοράζουν στηθοσκόπια, μαθαίνουν καρδιακούς ήχους, εξασκούνται σε νευρολογικές εξετάσεις και δυσκολεύονται να διακρίνουν τα φυσιολογικά από τα μη φυσιολογικά ευρήματα. Στη συνέχεια, εισέρχονται στο κλινικό περιβάλλον και παρατηρούν τι πραγματικά αξιολογεί το σύστημα. Παρακολουθούν τους ειδικευόμενους να εξετάζουν τις εργαστηριακές τιμές έξω από το δωμάτιο. Παρακολουθούν ομάδες να πραγματοποιούν τμήματα γύρω από υπολογιστές. Μαθαίνουν ότι η παραγγελία μιας εξέτασης είναι συχνά πιο γρήγορη από το να βρουν κάποιον που μπορεί να τους διδάξει πώς να εξαγάγουν ένα εύρημα.

Ανακαλύπτουν ότι κανένα σύστημα χρέωσης δεν απονέμει επιπλέον πόντους παραγωγικότητας επειδή ένας γιατρός αφιέρωσε δέκα επιπλέον λεπτά διδάσκοντας σε έναν φοιτητή πώς να εξετάζει την πίεση της σφαγίτιδας φλέβας. Τελικά, αφομοιώνουν το πραγματικό πρόγραμμα σπουδών της σύγχρονης ιατρικής: αυτό που μετράει το ίδρυμα έχει σημασία και αυτό που δεν μετράει γίνεται προαιρετικό.

Έρευνες έχουν τεκμηριώσει ελλείψεις στις δεξιότητες φυσικής εξέτασης μεταξύ των εκπαιδευόμενων ιατρών και έχουν δείξει ότι η ίδια η διδασκαλία στο κρεβάτι του ιατρού έχει μειωθεί. Ιδιαίτερα ανησυχητικά είναι τα στοιχεία που αποδεικνύουν ότι ο μεγαλύτερος χρόνος εκπαίδευσης δεν οδηγεί αυτόματα σε καλύτερη τεχνική εξέτασης. Μια μελέτη άμεσης παρατήρησης διαπίστωσε ότι η τεχνική φυσικής εξέτασης συσχετίζεται με την αναγνώριση κλινικών σημείων, τη διαφορική διάγνωση και την κλινική κρίση, ωστόσο η απόδοση στην πραγματικότητα επιδεινώθηκε κατά τη διάρκεια της πρακτικής άσκησης. Αυτό θα πρέπει να μας ανησυχεί. Μπορεί να δημιουργούμε ένα σύστημα στο οποίο οι γιατροί συσσωρεύουν περισσότερες ιατρικές γνώσεις, ενώ ταυτόχρονα χάνουν ορισμένους από τους μηχανισμούς μέσω των οποίων εφαρμόζουν αυτές τις γνώσεις σε πραγματικούς ανθρώπους.

Η κλινική ιατρική βασιζόταν πάντα στη μαθητεία. Μπορείτε να μάθετε τη φυσιολογία της αορτικής στένωσης από ένα βιβλίο. Ωστόσο, υπάρχει κάτι διαφορετικό στο να στέκεστε δίπλα σε έναν έμπειρο καρδιολόγο που τοποθετεί το στηθοσκόπιό σας ακριβώς εκεί που το φύσημα είναι πιο καθαρό και σας λέει τι να ακούσετε. Μπορείτε να απομνημονεύσετε τις εκδηλώσεις της κίρρωσης, αλλά τις θυμάστε διαφορετικά αφού κάποιος σας δείξει αγγειώματα αράχνης, ασκίτη, μυϊκή ατροφία και αστεριξία σε έναν πραγματικό ασθενή. Μπορείτε να παρακολουθήσετε χίλια βίντεο σχετικά με την αναπνευστική δυσχέρεια, αλλά το να παρακολουθείτε έναν έμπειρο εντατικολόγο να αναγνωρίζει την επικείμενη κόπωση στο κρεβάτι διδάσκει κάτι που καμία εξέταση πολλαπλής επιλογής δεν μπορεί να μετρήσει.

Μόλις μια γενιά χάσει αυτές τις δεξιότητες, η επόμενη γενιά δεν έχει κανέναν να της διδάξει. Έτσι εξαφανίζεται η γνώση από ένα επάγγελμα. Όχι μέσω ενός διατάγματος που ανακοινώνει ότι η δεξιότητα απαγορεύεται, αλλά μέσω της σταδιακής παραμέλησης μέχρι που τελικά κανείς δεν θυμάται ότι είχε σημασία.

Η αφή είναι επίσης επικοινωνία

Ένα άλλο στοιχείο της κλινικής εξέτασης είναι πιο δύσκολο να ποσοτικοποιηθεί και ίσως για αυτόν τον λόγο είναι πιο εύκολο να το αγνοήσει η σύγχρονη ιατρική. Η εξέταση είναι μια μορφή ανθρώπινης επικοινωνίας. Όταν ένας φοβισμένος ασθενής έρχεται να δει έναν γιατρό, δεν θέλει απλώς πληροφορίες. Θέλει να ξέρει ότι κάποιος αρμόδιος τον έχει αξιολογήσει. Υπάρχει διαφορά μεταξύ του να πεις «Η αξονική σου τομογραφία φαίνεται μια χαρά» και του να καθίσεις δίπλα στον ασθενή, να ακούσεις την ιστορία του, να εξετάσεις την περιοχή που πονάει και στη συνέχεια να εξηγήσεις γιατί τα ευρήματα είναι καθησυχαστικά. Το διαγνωστικό συμπέρασμα μπορεί να είναι το ίδιο. Η ανθρώπινη εμπειρία όχι.

Μελέτες εμπειριών ασθενών με τη φυσική εξέταση υποδηλώνουν ότι η αφή έχει σχεσιακή και συναισθηματική σημασία και μπορεί να συμβάλει στην εμπιστοσύνη. Μια πρόσφατη ανασκόπηση που ασχολήθηκε με τη φυσική εξέταση στην εποχή της τεχνητής νοημοσύνης τόνισε ομοίως ότι η εξέταση μπορεί να εξυπηρετεί θεραπευτικές λειτουργίες και λειτουργίες οικοδόμησης σχέσεων πέρα ​​από τη διάγνωση. Οι έμπειροι γιατροί δεν χρειάζονται τυχαιοποιημένη δοκιμή για να αναγνωρίσουν αυτή τη διαφορά, αν και είναι καθησυχαστικό όταν η έρευνα επιβεβαιώνει αυτά που μας λένε οι ασθενείς εδώ και γενιές.

Φυσικά, η αφή πρέπει να είναι κατάλληλη, να εξηγείται και να δείχνει σεβασμό. Το ιστορικό της ιατρικής περιέχει καταχρήσεις εξουσίας και κανένας γιατρός δεν έχει το δικαίωμα να εισβάλει στα φυσικά όρια ενός ασθενούς υπό το λάβαρο της παράδοσης. Αλλά μια κατάλληλη εξέταση που πραγματοποιείται με συναίνεση διαφέρει θεμελιωδώς από την ανεπιθύμητη αφή. Η ίδια η πράξη του να ζητάς άδεια, να εξετάζεις προσεκτικά και να εξηγείς τι κάνει κάποιος μπορεί να ενισχύσει κάτι που είναι ολοένα και πιο εύθραυστο στην υγειονομική περίθαλψη: την εμπιστοσύνη.

Υπάρχουν στιγμές που ένα χέρι στον ώμο ενός ασθενούς μεταδίδει κάτι που ένα εργαστηριακό αποτέλεσμα δεν μπορεί. Υπάρχουν στιγμές που το να κάθεσαι δίπλα στο κρεβάτι αντί να στέκεσαι από πάνω του αλλάζει τη συζήτηση. Οι ασθενείς παρατηρούν αν τους κοιτάμε ή τον υπολογιστή. Παρατηρούν αν φαινόμαστε βιαστικοί. Παρατηρούν αν αγγίζουμε την επώδυνη περιοχή που ήρθαν να αξιολογήσουν. Ξέρουν, συχνά ενστικτωδώς, αν τους έχουμε πραγματικά εξετάσει.

Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό όταν οι άνθρωποι είναι σοβαρά άρρωστοι. Οι σοβαρές ασθένειες στερεί από τους ασθενείς τον έλεγχο. Τα ρούχα εξαφανίζονται. Η ιδιωτικότητα εξαφανίζεται. Παράξενα μηχανήματα τους περιβάλλουν. Οι άνθρωποι συζητούν εργαστηριακές τιμές έξω από το δωμάτιο. Χτυπούν οι συναγερμοί. Οι οικογένειες φοβούνται. Σε αυτό το περιβάλλον, η εξέταση του γιατρού μπορεί να γίνει κάτι περισσότερο από συλλογή πληροφοριών. Υπενθυμίζει στον ασθενή ότι κάτω από όλους αυτούς τους αριθμούς, τους σωλήνες, τις διαγνώσεις και τους κωδικούς χρέωσης, παραμένει ένας άνθρωπος τον οποίο ένας άλλος άνθρωπος προσπαθεί να βοηθήσει.

Η Covid επιτάχυνε την απόσταση

Η εποχή του Covid επιτάχυνε τις τάσεις που ήταν ήδη σε εξέλιξη. Η τηλεϊατρική επεκτάθηκε με εξαιρετική ταχύτητα και, σε πολλές περιπτώσεις, παρείχε μια πολύτιμη υπηρεσία. Ασθενείς που δεν μπορούσαν να ταξιδέψουν μπορούσαν να δουν γιατρούς. Οι επισκέψεις παρακολούθησης έγιναν ευκολότερες. Άτομα που ζούσαν μακριά από ειδικούς απέκτησαν πρόσβαση που προηγουμένως δεν είχαν. Η εικονική ιατρική δεν είναι εγγενώς κατώτερη ιατρική και θα ήταν ανόητο να απορρίψουμε τα πλεονεκτήματά της.

Αλλά κάθε τεχνολογία έχει όρια. Μια ανασκόπηση της εικονικής φυσικής εξέτασης το 2024 αναγνώρισε τόσο την πιθανή χρησιμότητα των τεχνικών εξ αποστάσεως εξέτασης όσο και τους περιορισμούς που συνεπάγεται η αναπαραγωγή της φυσικής επαφής. Μια κάμερα μπορεί να μου δείξει πολλά. Ωστόσο, δεν μπορεί ακόμη να μου επιτρέψει να ψηλαφήσω μια κοιλιά, να νιώσω τη θερμοκρασία ενός άκρου, να ανιχνεύσω ανεπαίσθητο κριγμό, να αξιολογήσω τον χαρακτήρα ενός σφυγμού με τα δάχτυλά μου ή να εκτελέσω πολλά άλλα στοιχεία της εξέτασης κανονικά.

Το πρόβλημα δεν είναι η ίδια η τηλεϊατρική. Το πρόβλημα προκύπτει όταν η ευκολία αλλάζει αθόρυβα τον ορισμό μας για την επαρκή ιατρική. Ένα εργαλείο που σχεδιάστηκε αρχικά για συναντήσεις που δεν απαιτούν φυσική παρουσία μπορεί σιγά σιγά να δημιουργήσει την υπόθεση ότι η φυσική παρουσία σπάνια έχει σημασία. Μόλις αυτή η υπόθεση γίνει πολιτισμικά αποδεκτή, το βάρος της απόδειξης αντιστρέφεται. Αντί να ρωτάμε: «Μπορεί αυτή η επίσκεψη να γίνει με ασφάλεια εξ αποστάσεως;», αρχίζουμε να ρωτάμε: «Γιατί χρειάζεται καν να εξεταστεί αυτός ο ασθενής;»

Έτσι η απόσταση κανονικοποιείται.

Και τώρα έρχεται η Τεχνητή Νοημοσύνη

Η τεχνητή νοημοσύνη (ΤΝ) μπορεί να γίνει ένα από τα σπουδαιότερα εργαλεία που έχουν λάβει ποτέ οι γιατροί. Εγώ χρησιμοποιώ την ΤΝ. Μπορεί να βοηθήσει τους γιατρούς να επεξεργάζονται πληροφορίες, να εντοπίζουν μοτίβα, να συνοψίζουν αρχεία, να βελτιώνουν την επικοινωνία, να διερευνούν διαφορικές διαγνώσεις και να μειώνουν μέρος του τεράστιου γραφειακού φόρτου που έχει δημιουργήσει η σύγχρονη ιατρική. Η σωστή απάντηση στην ΤΝ δεν είναι ο φόβος. Είναι να αποφασίσουμε ποια μέρη της ιατρικής θέλουμε να ενισχύσουν οι μηχανές και ποια μέρη δεν πρέπει ποτέ να εγκαταλείψουμε.

Η συζήτηση σχετικά με την Τεχνητή Νοημοσύνη και την ιατρική συχνά θέτει το λάθος ερώτημα: Θα αντικαταστήσει η Τεχνητή Νοημοσύνη τους γιατρούς; Αυτό δημιουργεί καλούς τίτλους, αλλά παραβλέπει τον πιο άμεσο κίνδυνο. Το πραγματικό ερώτημα μπορεί να είναι αν οι γιατροί θα σταματήσουν σταδιακά να εκτελούν τα μέρη της ιατρικής που η Τεχνητή Νοημοσύνη δεν μπορεί να εκτελέσει καλά, επειδή έχουμε πειστεί ότι αυτά τα μέρη είναι αναποτελεσματικά.

Φανταστείτε την ιατρική συνάντηση σε λίγα χρόνια από τώρα. Πριν δει τον ασθενή, ένα σύστημα τεχνητής νοημοσύνης έχει συνοψίσει ιατρικά αρχεία 20 ετών. Έχει αναλύσει εργαστηριακές τάσεις, απεικονίσεις, γονιδιωματικούς κινδύνους, φάρμακα, δεδομένα φορητών συσκευών και προηγούμενες συναντήσεις. Έχει δημιουργήσει μια διαφορική διάγνωση και έχει προτείνει εξετάσεις. Κατά τη διάρκεια της συνομιλίας, το λογισμικό περιβάλλοντος καταγράφει τα πάντα και δημιουργεί τη σημείωση. Ένας αλγόριθμος προτείνει θεραπεία. Πολλά από αυτά θα μπορούσαν να είναι υπέροχα. Θα μπορούσε ακόμη και να επιστρέψει στους γιατρούς χρόνο που οι υπολογιστές μας έκλεβαν προηγουμένως.

Τι θα κάνουμε όμως με αυτόν τον χρόνο που επιστρέφει; Αν τον χρησιμοποιήσουμε για να εξετάσουμε ξανά τον ασθενή, η Τεχνητή Νοημοσύνη θα μπορούσε, παραδόξως, να βοηθήσει στην αποκατάσταση της ιατρικής. Αν τη χρησιμοποιήσουμε απλώς για να αυξήσουμε τον αριθμό των συναντήσεων ανά ώρα, θα έχουμε δημιουργήσει ένα ακόμη πιο αποτελεσματικό σύστημα για να κρατάμε τους γιατρούς μακριά από τους ασθενείς. Η τεχνολογία δεν καθορίζει ποιο μέλλον έρχεται. Τα κίνητρα καθορίζουν.

Υπάρχει επίσης ένα βαθύτερο παράδοξο. Η τεχνητή νοημοσύνη μαθαίνει από πληροφορίες που έχουν συλλέξει οι άνθρωποι. Η κλινική ιατρική, ωστόσο, περιέχει πληροφορίες που δεν εισέρχονται ποτέ στο σύνολο δεδομένων εάν κανείς δεν τις παρατηρήσει. Εάν οι μελλοντικοί γιατροί σταματήσουν να εξετάζουν ασθενείς επειδή οι αλγόριθμοι φαίνονται επαρκώς ακριβείς χωρίς τα ευρήματα της εξέτασης, το ίδιο το κλινικό αρχείο γίνεται φτωχότερο. Δεν θα σταματήσουμε απλώς να χρησιμοποιούμε δεδομένα από το κρεβάτι του ασθενούς. Θα σταματήσουμε να τα παράγουμε.

Ένας γιατρός που δεν μπορεί να αναγνωρίσει αναπνευστική δυσχέρεια χωρίς κορεσμό οξυγόνου, υπερφόρτωση όγκου χωρίς ηχοκαρδιογράφημα, παραλήρημα χωρίς βαθμολογία ή κυκλοφορική ανεπάρκεια χωρίς οθόνη δεν έχει γίνει πιο προηγμένος τεχνολογικά. Έχει γίνει τεχνολογικά εξαρτημένος. Υπάρχει μια διαφορά.

Ο μεγαλύτερος κίνδυνος της τεχνολογικής ιατρικής δεν είναι ότι οι μηχανές θα γίνουν καλύτεροι γιατροί. Είναι ότι οι γιατροί μπορεί σταδιακά να σταματήσουν να κάνουν πράγματα που οι μηχανές δεν μπορούν να κάνουν.

Ο ασθενής δεν είναι ένα σύνολο δεδομένων

Η σύγχρονη ιατρική έχει πετύχει θαύματα ακριβώς επειδή μάθαμε να μετράμε πράγματα για τα οποία οι προηγούμενες γενιές μπορούσαν μόνο να μαντέψουν. Δεν θέλω λιγότερη επιστήμη. Θέλω περισσότερη. Θέλω καλύτερη απεικόνιση, καλύτερους βιοδείκτες, καλύτερη τεχνητή νοημοσύνη, καλύτερη γονιδιωματική, καλύτερη απομακρυσμένη παρακολούθηση και καλύτερες θεραπείες. Αλλά ο θρίαμβος της μέτρησης έχει δημιουργήσει έναν πνευματικό πειρασμό: αν κάτι δεν μπορεί εύκολα να μετατραπεί σε αριθμό, ίσως δεν έχει σημασία. Οι άνθρωποι δεν συνεργάζονται με αυτή τη φιλοσοφία.

Οι ασθενείς αφηγούνται άσχημα τις ιστορίες τους. Τα συμπτώματα εξελίσσονται. Οι άνθρωποι ξεχνούν τις λεπτομέρειες. Οι ασθένειες δεν διαβάζουν τα σχολικά βιβλία. Οι εργαστηριακές εξετάσεις επιστρέφουν ψευδώς θετικά και ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα. Η απεικόνιση δείχνει ανωμαλίες που δεν έχουν καμία σχέση με το γιατί κάποιος είναι άρρωστος. Οι αλγόριθμοι κληρονομούν υποθέσεις από τα δεδομένα που χρησιμοποιούνται για την κατασκευή τους. Η κλινική εμπειρία υπάρχει επειδή κάποιος πρέπει να ενσωματώσει όλη αυτή την αβεβαιότητα και να αποφασίσει τι έχει σημασία τώρα, σε αυτόν τον ασθενή, που κάθεται σε αυτό το δωμάτιο.

Αυτή η πράξη ολοκλήρωσης δεν είναι ξεχωριστή από την επιστήμη. Είναι η πρακτική της επιστήμης υπό συνθήκες ελλιπούς πληροφόρησης. Επομένως, θα πρέπει να είμαστε προσεκτικοί με αυτό που ονομάζουμε αποτελεσματικότητα. Μια πεντάλεπτη συνάντηση ακολουθούμενη από πέντε εργαστηριακές εξετάσεις, μια απεικονιστική μελέτη και δύο παραπομπές μπορεί να φαίνεται αποτελεσματική από την άποψη της απόδοσης του ιατρού. Μπορεί να είναι εξαιρετικά αναποτελεσματική για τον ασθενή και το σύστημα υγειονομικής περίθαλψης. Μερικές φορές, πέντε επιπλέον λεπτά ιστορικού και εξέτασης μπορούν να εξαλείψουν μια ολόκληρη σειρά περιττών εξετάσεων. Μερικές φορές δεν μπορούν. Το θέμα είναι ότι εργαζόμαστε ολοένα και περισσότερο σε συστήματα που ανταμείβουν την σειρά πιο αξιόπιστα από ό,τι ανταμείβουν τα πέντε λεπτά.

Έχουμε περάσει χρόνια συζητώντας το κόστος της υγειονομικής περίθαλψης, ενώ δίνουμε αξιοσημείωτα λίγη προσοχή στο κόστος της άγνοιας των ασθενών μας.

Φέρτε το φάρμακο πίσω στο δωμάτιο

Η λύση δεν είναι να σπάσουμε τους υπολογιστές, να εγκαταλείψουμε την τηλεϊατρική, να πετάξουμε τα μηχανήματα υπερήχων ή να διδάξουμε στους φοιτητές ιατρικής τελετουργίες του 19ου αιώνα, των οποίων η διαγνωστική αξία δεν έχει ποτέ αποδειχθεί. Αυτό θα ήταν παράλογο. Η λύση είναι πολύ απλούστερη: η τεχνολογία θα πρέπει να επιστρέψει τον γιατρό στον ασθενή αντί να τον αφαιρέσει από τον ασθενή. Η τεχνητή νοημοσύνη θα πρέπει να εξαλείψει την γραφειακή εργασία, ώστε να μπορώ να αφιερώνω περισσότερο χρόνο στην εξέταση και τη συζήτηση με τους ασθενείς. Τα ηλεκτρονικά αρχεία θα πρέπει να παρουσιάζουν πληροφορίες αντί να απαιτούν ατελείωτη εισαγωγή δεδομένων.

Η ιατρική εκπαίδευση θα πρέπει να αντιμετωπίζει την ιατρική εξέταση ως μια δεξιότητα που αναπτύσσεται καθ' όλη τη διάρκεια της εκπαίδευσης και όχι ως κάτι που ολοκληρώνεται κατά τα πρώτα χρόνια της ιατρικής σχολής. Οι έμπειροι γιατροί θα πρέπει να επισκέπτονται τους εκπαιδευόμενους στο ιατρείο και να τους δείχνουν πώς μοιάζουν στην πραγματικότητα δεκαετίες συσσωρευμένης εμπειρίας όταν εφαρμόζεται σε έναν άνθρωπο.

Το πιο σημαντικό είναι ότι οι γιατροί πρέπει να θυμούνται ότι η παρατήρηση δεν είναι μια κατώτερη μορφή απόκτησης δεδομένων. Τα μάτια, τα αυτιά, τα χέρια και το μυαλό ενός έμπειρου κλινικού ιατρού παραμένουν αξιοσημείωτα εργαλεία. Είναι σίγουρα ατελή εργαλεία. Γι' αυτό εφηύραμε την εργαστηριακή ιατρική, την ακτινολογία, τους υπερήχους και κάθε άλλη τεχνολογία που διαθέτουμε τώρα. Αλλά το ατελές δεν σημαίνει άχρηστο, και το παλιό δεν σημαίνει ξεπερασμένο.

Μετά από δεκαετίες στην ιατρική, εμπιστεύομαι την τεχνολογία περισσότερο από ό,τι όταν ξεκίνησα, επειδή καταλαβαίνω πόσο εξαιρετική έχει γίνει. Την εμπιστεύομαι επίσης λιγότερο αναμφισβήτητα, επειδή έχω δει τους περιορισμούς της. Οι αριθμοί μπορούν να μας καθησυχάσουν όταν θα έπρεπε να ανησυχούμε. Οι εικόνες μπορούν να μας αποσπάσουν την προσοχή με ευρήματα που δεν έχουν σημασία. Οι όμορφα γραμμένες ηλεκτρονικές σημειώσεις μπορούν να περιγράψουν ασθενείς που κανείς δεν έχει πραγματικά εξετάσει. Όσο περισσότερο ασκώ την ιατρική, τόσο περισσότερο πείθομαι ότι οι καλύτεροι γιατροί δεν είναι αυτοί που επιλέγουν μεταξύ τεχνολογίας και ιατρικής στο κρεβάτι. Επιμένουν και στα δύο.

Ίσως αυτό είναι που κινδυνεύουμε να ξεχάσουμε. Η ιατρική δεν ασκείται τελικά με εικόνες, εργαστηριακές τιμές, αλγόριθμους ή ηλεκτρονικά αρχεία. Ασκείται σε ανθρώπους. Τα δεδομένα έχουν σημασία επειδή το άτομο έχει σημασία, όχι το αντίστροφο.

Μπορεί να θέτουμε λάθος ερώτημα όταν συζητάμε για το αν η τεχνητή νοημοσύνη θα μάθει κάποια μέρα να σκέφτεται σαν γιατρός. Ένα πιο επείγον ερώτημα είναι αν οι γιατροί θα συνεχίσουν να βλέπουν, να ακούν, να αγγίζουν και να γνωρίζουν τους ασθενείς τους αρκετά καλά ώστε να αναγνωρίζουν ό,τι η μηχανή δεν μπορεί. Και αν κάποια μέρα ένας ασθενής μπορεί να περάσει από μια ολόκληρη ιατρική εμπειρία ενώ σαρώνεται, μετριέται, κατηγοριοποιείται, προβλέπεται, τεκμηριώνεται και θεραπεύεται χωρίς ποτέ να εξεταστεί πραγματικά, θα πρέπει να αναρωτηθούμε κάτι ακόμη πιο άβολο: μήπως δημιουργήσαμε την πιο τεχνολογικά προηγμένη ιατρική στην ιστορία, ενώ ταυτόχρονα ξεχνάμε πώς να ασκούμε την ιατρική;