Η Συντήρηση με Μεθαδόνη Πυροδότησε την Κρίση Οπιοειδών στην Αμερική

Επαναλαμβανόμενη Ιστορία: Ξεχασμένα Μαθήματα Υποκατάστασης από Ναρκωτικά

Στη σκιά της σειράς Painkiller του Netflix , σε συνδυασμό με τα ντοκιμαντέρ OxyContin —και την μάστιγα των υπερβολικών δόσεων φαιντανύλης— βρίσκεται ένα σκοτεινό κεφάλαιο της επιδημίας οπιοειδών στην Αμερική: η «εφεύρεση» της «Θεραπείας Συντήρησης με Μεθαδόνη» (MMT) το 1965 στο Πανεπιστήμιο Rockefeller . Η άμεση και δυναμική διάδοσή της από το δημόσιο σύστημα υγείας δεκαπλασίασε (!), μέσα σε μια δεκαετία, τον αριθμό των ψυχών που εξαρτώνται από τα ναρκωτικά στη χώρα.

Αυτή η τεράστια επέκταση της χρήσης μεθαδόνης δημιούργησε το μεταφορικό «εύφορο έδαφος» — μέσα στο οποίο ρίζωσαν και άκμασαν τα μεταγενέστερα, πιο διαβόητα φυτά της κρίσης των οπιοειδών. Σίγουρα, η επιθετική προώθηση του OxyContin της Purdue Pharma και η εισροή φαιντανύλης από την Κίνα ( μέσω Μεξικού ) επιτάχυναν τα ποσοστά θνησιμότητας από οπιοειδή τις τελευταίες δεκαετίες, αλλά η μετατόπιση του παραδείγματος από την αποτοξίνωση στη συντήρηση το έκανε πρώτο.

Οι δεκαετίες αμέσως πριν, από το 1923 έως το 1965 —κατά την άποψη του καθηγητή Ντέιβιντ Κόρτραϊτ, η «κλασική εποχή του ελέγχου των ναρκωτικών· «κλασική» με την έννοια του απλού, συνεπούς και άκαμπτου»— είχαν φέρει το αντίστροφο, μια απότομη πτώση στην κατάχρηση ναρκωτικών. Η νηφαλιότητα, η αποχή και η κοινωνική αποδοκιμασία αποτέλεσαν τους πυλώνες μιας εξαιρετικά επιτυχημένης στρατηγικής απεξάρτησης (από τον εθισμό στο όπιο, τη μορφίνη και την ηρωίνη των αρχών του 1900).

Οι δεκαετίες αμέσως μετά, κατά τη διάρκεια της «Μεγάλης Άνθησης» (1980-2010), αντιπροσωπεύουν τη μακρύτερη συνεχή εποχή ευημερίας των Ηνωμένων Πολιτειών. Οι λεγόμενοι «θάνατοι απελπισίας» μειώθηκαν σχεδόν σε όλους τους τομείς. Υπήρξαν λιγότερες αυτοκτονίες και οι θάνατοι από κατάχρηση αλκοόλ και ναρκωτικών κάθε είδους μειώθηκαν - εκτός από τα οπιοειδή, την μόνη κατηγορία φαρμάκων που έχει «ιατρικοποιηθεί». 

Το πρόσφατα προσαρμοσμένο και ευρέως υιοθετημένο «Μοντέλο Εθισμού στην Ασθένεια» σύντομα παρομοίασε τη μεθαδόνη των ναρκωτικών με την ινσουλίνη των διαβητικών , καθώς και οι δύο απαιτούσαν μακροχρόνια φαρμακευτική αγωγή «υποκατάστασης» - ωστόσο, για οποιαδήποτε παρόμοια «ασθένεια» εθισμού σε ηρεμιστικά, κοκαΐνη, αλκοόλ ή βαρβιτουρικά - η αποχή (αντιθετικά και υποκριτικά) παρέμεινε το τελικό αποτέλεσμα. Παραμένει αξιοσημείωτο ότι μέχρι σήμερα κανένας ένθερμος υποστηρικτής του Μοντέλου Ασθένειας δεν υποστηρίζει τη διατήρηση των ανθρώπων σε βενζοδιαζεπίνες ή κοκαΐνη. Αυτή η κραυγαλέα αντίθεση δεν μπορεί να περάσει απαρατήρητη.

Αυτή η ιατρικοποίηση του εθισμού στα οπιοειδή , αν και διακριτή και ίσως καλοπροαίρετη, φαίνεται να έχει γυρίσει μπούμερανγκ εδώ και δεκαετίες. Αντί να περιορίσει τη χρήση, έχει καλλιεργήσει ένα περιβάλλον όπου η εξάρτηση από οπιοειδή έχει ακμάσει, ξεπερνώντας άλλες ουσίες κατά τα πιο ευημερούντα χρόνια της Αμερικής. Αυτό έχει αναδείξει τη μεθαδόνη όχι μόνο ως εργαλείο θεραπείας αλλά και ως πιθανό παράγοντα που συμβάλλει στο ίδιο το πρόβλημα των οπιοειδών που επιδίωκε να μετριάσει.

Το χρονοδιάγραμμα της επιδημίας οπιοειδών του CDC καταγράφει τρία «κύματα» (ή διαρκώς αυξανόμενες παλίρροιες) θανάτων από οπιοειδή. Ξεκινά με το OxyContin, προχωρά μέσα από τη μεγαλύτερη εμβέλεια της φθηνότερης ηρωίνης και κορυφώνεται με την θανατηφόρα αύξηση της φαιντανύλης.

Αυτό που δεν δείχνει το γράφημα του CDC είναι το προοίμιο, η παραμελημένη, σιωπηλή έξαρση της μεθαδόνης τη δεκαετία του '70, μια παλίρροια που ανέβασε τα νερά όλων των πλοίων, ανεβάζοντας τον αριθμό όσων ήταν σωματικά δεσμευμένοι στα οπιοειδή πολύ πριν χτυπήσει το « Κύμα 1 » (sic) του CDC.

Αυτή η επόμενη, μεγαλύτερη χρονογραμμή τοποθετεί στο πλαίσιο αυτού του «πρώτου κύματος» της μεθαδόνης, φτάνοντας πίσω στο 1914. Η προτίμηση του 19ου αιώνα για το ακατέργαστο όπιο είχε αντικατασταθεί από τη χρήση της συγγενούς ουσίας της, της μορφίνης, ( συχνά με τη «θεραπευτική» εξάρτηση της δεύτερης από την πρώτη ) - με προβλέψιμα αποτελέσματα: έναν νέο εθισμό στη μορφίνη. Στις αρχές του αιώνα, η ηρωίνη (γνωστή και ως διακετυλομορφίνη ) εισήλθε ως ένας παρόμοιος επίδοξος σωτήρας της απειλής της μορφίνης, μόνο και μόνο για να γίνει η ίδια ένα μεγαλύτερο πρόβλημα: μισό εκατομμύριο ηρωινομανείς (μεταξύ 100 εκατομμυρίων Αμερικανών). Αναλογικά το 1914, η κλίμακα της κρίσης των οπιοειδών ήταν σχεδόν τόσο μεγάλη όσο είναι σήμερα. Ωστόσο, σε αντίθεση με τη σύγχρονη κατάσταση, το πρόβλημα μειώθηκε σταθερά, φτάνοντας ουσιαστικά στο μηδέν.

Τη δεκαετία του 1920, η Αμερική υιοθέτησε μια σθεναρή στάση κατά των οπιοειδών, μια κίνηση που συνέπεσε με μια περίοδο οικονομικής ανάπτυξης και πολιτιστικού δυναμισμού. Η δεκαετία του 'XNUMX χαρακτηρίστηκε από ευημερία και πρόοδο (και ναι, ποτοαπαγόρευση), με τη συλλογική εστίαση του έθνους στραμμένη στην καινοτομία και την ανάκαμψη στη μεταπολεμική εποχή και όχι στην ομίχλη του εθισμού στα ναρκωτικά. Οι σαφείς πολιτικές της εποχής, που έδιναν έμφαση στη νηφαλιότητα και τη νομιμότητα, συνέβαλαν σε μια κοινωνία έτοιμη για τις απαιτήσεις και τις νίκες των επόμενων πολεμικών ετών. Ήταν μια εποχή που η επιλογή για υγεία και παραγωγικότητα ήταν ξεκάθαρη και η σκιά της ηρωίνης υποχώρησε στον απόηχο της εθνικής φιλοδοξίας.

Η περιφρόνηση των ιστορικών διδαγμάτων έφερε τη μεθαδόνη στο προσκήνιο της θεραπείας του εθισμού στην ηρωίνη—μια σκόπιμη στροφή από τις αποδεδειγμένες, συνεχιζόμενες στρατηγικές. Οι υπεύθυνοι χάραξης πολιτικής για την υγεία των δεκαετιών του 1960-70 υιοθέτησαν την οπιοειδή μεθαδόνη ως MMT, μιμούμενοι τον παλιό, μάταιο κύκλο της χρήσης ενός οπιοειδούς για την καταπολέμηση ενός άλλου.

Φυσικά, αυτή η έντονη αντιστροφή ντύθηκε με σύγχρονη επιστημονική ορολογία, με τους εφευρέτες της MMT να επινοούν και να ισχυρίζονται μια «μεταβολική θεωρία του εθισμού». Παρ' όλα αυτά, ήταν μια εκούσια απόρριψη του πάλαι ποτέ εθνικού ήθους της ανθεκτικότητας και της προσωπικής ευθύνης που είχε μειώσει με επιτυχία τον αριθμό των θανάτων από οπιοειδή σχεδόν στο μηδέν - θέτοντας σε κίνηση τη διαρκή κρίση οπιοειδών με την οποία παλεύουμε σήμερα, η οποία σκοτώνει πλέον 100,000 Αμερικανούς κάθε χρόνο, σχεδόν διπλάσιο αριθμό θανάτων από ολόκληρο τον πόλεμο του Βιετνάμ.

Τοπική Κρίση, Εθνική Ανταπόκριση: Η Λανθασμένη Επέκταση της Μεθαδόνης

Όταν η Γαλλία φτερνίζεται, όλη η Ευρώπη κρυώνει.

Μέτερνιχ, 1848

Το 1966, η πρώτη κλινική μεθαδόνης στη χώρα αναδύθηκε (φυσικά και εννοιολογικά) μέσα από την μοναδική κατάσταση της Νέας Υόρκης: με τα ποσοστά εθισμού 25 φορές υψηλότερα από την υπόλοιπη χώρα. Οι πυκνοκατοικημένες αστικές περιοχές της πόλης διευκόλυναν μια απεγνωσμένη ροή από φτωχές γειτονιές όπως το Χάρλεμ σε πλουσιότερες περιοχές, τροφοδοτώντας κλοπές για τη χρηματοδότηση του εθισμού στα ναρκωτικά. Η λύση της πόλης; Μεθαδόνη. 

Η μεθαδόνη αφορούσε λιγότερο την ανάρρωση και περισσότερο το κοινωνικό ηρεμιστικό: συνταγογραφούνταν για την άνεση της ανώτερης τάξης και όχι για το μακροπρόθεσμο όφελος των εξαρτημένων από τις κατώτερες τάξεις, αντανακλώντας μια έντονη μετατόπιση από την πίστη στην ανάρρωση στην παραιτημένη διαχείριση των συμπτωμάτων. Οι ελίτ αποφάσισαν να κρατήσουν τις μάζες ειρηνικές. Η μοντελοποίηση ενός προβλήματος της Νέας Υόρκης σε εθνικό επίπεδο εξελίχθηκε με παρόμοιο τρόπο κατά τη διάρκεια της Covid-19. Η πυκνή, πολύγλωσση, σοβαρή (αλλά ασυνήθιστη) εναρκτήρια έξαρση του κορονοϊού στο Κουίνς της Νέας Υόρκης οδήγησε σε υπερβολικά αντιδραστικούς περιορισμούς που εφαρμόστηκαν παντού αλλού - (τότε, όπως και προηγουμένως) τροφοδοτούμενοι από την ίδια την ιογενή εμβέλεια των New York Times . Η ευρεία εύνοια των New York Times της δεκαετίας του '60 υπέρ της μεθαδόνης διαμόρφωσε με παρόμοιο τρόπο πολιτικές σε εθνικό επίπεδο, αν και θεωρήθηκε ότι το έκανε αυτό τοπικιστικά.

Αθετημένες Υποσχέσεις, Αποτυχία Μεθαδόνης: Περισσότερο Έγκλημα ΚΑΙ Περισσότερος Εθισμός 

Ας θέσουμε το σκηνικό: Η Νέα Υόρκη της δεκαετίας του 1960, το ακμάζον κέντρο εμπορίου και πολιτισμού της Αμερικής - αν και με έντονες κοινωνικοοικονομικές και φυλετικές διαιρέσεις, αντιμετώπιζε μια κοινωνική πρόκληση λόγω των ηρωινομανών, κυρίως στο Χάρλεμ και το Μπέντφορντ-Στάιβεσαντ. 

Από το βιβλίο του William L. White «Ηρωίνη Εθισμός τη δεκαετία του 1950» : « Η τάση αυξημένης χρήσης ηρωίνης στις φτωχές αφροαμερικανικές και λατινοαμερικανικές κοινότητες που είχε ξεκινήσει πριν από τον Β' Παγκόσμιο Πόλεμο συνεχίστηκε. Στην πραγματικότητα, η ηρωίνη βρισκόταν στις ίδιες γειτονιές που βρισκόταν πάντα, αλλά το ποιος ζούσε σε αυτές τις γειτονιές είχε αλλάξει ... [και το πιο σημαντικό...] Ο εθισμός, όπως κάποτε σημείωσε ο William Burroughs, είναι μια « ασθένεια της έκθεσης » και όσοι εκτέθηκαν τη δεκαετία του 1950 άλλαξαν καθώς άλλαξαν οι γειτονιές ».

Ο εθισμός στην ηρωίνη εκείνη την εποχή δεν αποτελούσε εθνικό πρόβλημα. Ο σχετικά μικρός αριθμός ατόμων στη Νέα Υόρκη, ~17,000, αποτελούσε παρ' όλα αυτά το ήμισυ των ηρωινομανών της χώρας (με μόνο το 4% του πληθυσμού των ΗΠΑ). Ο White συνεχίζει:

Ο εθισμός στα ναρκωτικά είχε μειωθεί τόσο δραματικά κατά τη διάρκεια του Β' Παγκοσμίου Πολέμου που το Γραφείο Ναρκωτικών σχεδίαζε να κάνει μια τελική προσπάθεια εντατικοποίησης της επιβολής του νόμου για την εξάλειψη του προβλήματος των ναρκωτικών στην Αμερική. Το Γραφείο συνέχισε να καυχιέται τη δεκαετία του 1950 ότι ο αριθμός των ναρκομανών στις ΗΠΑ είχε συρρικνωθεί στο χαμηλότερο επίπεδο στη σύγχρονη ιστορία... από 500,000 το 1914, σε 250,000 πριν από τον Β' Παγκόσμιο Πόλεμο και σε μια ιστορικά χαμηλή εκτίμηση των 34,729 (σε εθνικό επίπεδο) [περίπου το 1% του σημερινού πληθυσμού].

Αυτή η «κλασική εποχή» ελέγχου των ναρκωτικών αντικατοπτριζόταν επίσης στη χαμηλή εγκληματικότητα και στο χαμηλό ποσοστό ανθρωποκτονιών ( όπως απεικονίζεται παρακάτω). ( Σημείωση: Ο πληθυσμός της Νέας Υόρκης ήταν σχετικά σταθερός 1930-1990 ). Σίγουρα οι αριθμοί αυξάνονταν στις αρχές της δεκαετίας του 1960, αλλά όχι περισσότερο από ό,τι στη Μεγάλη Ύφεση της δεκαετίας του 1930. Δεν επρόκειτο για «δραστικές εποχές που απαιτούν δραστικά μέτρα» μέχρι που ένα δραστικό μέτρο (η αντιστροφή της πολιτικής με την MMT) εκτόξευσε το ποσοστό ανθρωποκτονιών, βλέπε δεκαετία του 1990. Οι προοδευτικοί (οριστικά) «κοιτάζουν μπροστά» και απαρνήθηκαν τις πειθαρχικές διαδικασίες και τα πειθαρχικά μέτρα που είχαν μειώσει την προηγούμενη κορύφωση.

Ακόμη και στην κορύφωση της Μεγάλης Ύφεσης αυτής της εποχής, οι ανθρωποκτονίες ήταν τέσσερις φορές χαμηλότερες από ό,τι στη δεκαετία του 1990, 20 χρόνια μετά την έναρξη της εποχής της μεθαδόνης. Αντίθετα, τα 35 χρόνια πριν από την MMT ήταν μια περίοδος σχετικής ηρεμίας, με χαμηλά ποσοστά ανθρωποκτονιών. Η συσχέτιση δεν είναι αιτιώδης συνάφεια, αλλά υπάρχει μια τεράστια αύξηση στις ανθρωποκτονίες που συμπίπτει με την επέκταση της MMT. Η δεκαετία του '90 παρουσιάζει μια δραματική μείωση, σε συσχέτιση με την αυστηρότερη επιβολή του νόμου υπό τον Giuliani (ο οποίος έκανε ό,τι μπορούσε για να σταματήσει τη χορηγία της MMT από την πόλη ) και τον Bloomberg.

Μετά τον ντε Μπλάζιο, υπάρχει και πάλι μια αύξηση της εγκληματικότητας. Είναι δίκαιο να πούμε ότι η μεθαδόνη, αν και παραμένει ως ιστορική «λύση» (το λογοπαίγνιο ήταν σκόπιμο), απέτυχε εντελώς να αντιμετωπίσει το ίδιο το ζήτημα για το οποίο χρησιμοποιήθηκε. Τα δεδομένα υποδηλώνουν ότι τόσο η πολιτική για τα ναρκωτικά όσο και οι υποκείμενες κοινωνικές οδηγίες επηρεάζουν τα ποσοστά εγκληματικότητας. Οι αριθμοί είναι πραγματικοί και μας δίνουν ένα σαφές μήνυμα που οι υποστηρικτές του Μοντέλου της Νόσου επιλέγουν να αγνοήσουν.

Στις αρχές της δεκαετίας του 1960, το ποσοστό εγκληματικότητας στη Νέα Υόρκη αυξήθηκε, διατηρώντας ένα σταθερό πλεόνασμα 50% σε σχέση με τον εθνικό μέσο όρο. Αναμφίβολα, τροφοδοτήθηκε από το υψηλότερο ποσοστό εθισμού στην ηρωίνη και τις συνακόλουθες κλοπές στη χώρα. Έτσι, η «διάγνωση» του εγκλήματος ήταν σωστή, αλλά η «θεραπεία» της MMT (παρόμοια με τις «περισσότερες βδέλλες» ) ήταν πιθανότατα η αιτία, και η εμμονή με αυτήν μόνο επιδείνωσε το υποκείμενο πρόβλημα των ναρκωτικών, αυξάνοντας την ομάδα των χρηστών, το έγκλημα και τους θανάτους. Αντίθετα, ο Τζουλιάνι μείωσε το έγκλημα στο μισό με την αστυνόμευση «σπασμένων παραθύρων» , ρίχνοντας τη Νέα Υόρκη ΚΑΤΩ από τον εθνικό μέσο όρο.

Το 1970, ο Δρ. Ρόμπερτ Μπερντ από το βιβλίο του Χάρλεμ με τίτλο «Βοηθήστε τους Τοξικομανείς να Σταματήσουν Εθελοντικά τα Ναρκωτικά» το διαισθάνθηκε αυτό, προβλέποντας μια οπισθοδρόμηση/καταστροφή από τη μεθαδόνη:

Η μεθαδόνη δεν αποτελεί σημαντική ανακάλυψη. Είναι μια μεγάλη αποτυχία. Δεν υπάρχει απολύτως καμία διαφορά στην αντικατάσταση της ηρωίνης με μεθαδόνη. Το τελικό αποτέλεσμα είναι το ίδιο - έχεις ένα άτομο που είναι εθισμένο. Βρίσκεται (στους δρόμους) από το 1945. Τα παιδιά στο Χάρλεμ τα αποκαλούν «κούκλες».

Για τους παραλήπτες μεθαδόνης, σχηματιζόταν ένα δίπολο: να επιμείνουν στη συντήρηση ή να πουλήσουν τη δόση, ένα παράνομο απροσδόκητο κέρδος - που δημιουργούσε νέους «ενδιάμεσους» εμπόρους ναρκωτικών. Οι αρχικοί έμποροι, αντί να εγκαταλείψουν το εμπόριό τους, απλώς επέκτειναν την περιοχή τους. Η μεθαδόνη, που προοριζόταν ως κοινωνικό βάλσαμο, αντ' αυτού έγινε μια δύναμη της αγοράς, προωθώντας την ηρωίνη σε νέες περιοχές.

Για τους «δότες» μεθαδόνης, που βρίσκονταν με ασφάλεια σε πανεπιστήμια και νοσοκομεία, η παροχή ενός πρόσφατα νόμιμου υποκατάστατου της ηρωίνης ήταν παρόμοια με τη σύγχρονη πράξη συμπόνιας του ξυρίσματος του κεφαλιού σε ένδειξη αλληλεγγύης με έναν ασθενή με καρκίνο. Ωστόσο, σε αντίθεση με αυτή την ενθαρρυντική χειρονομία που δεν αλλάζει καμία ιατρική πραγματικότητα, το πρόγραμμα μεθαδόνης διέδωσε τον «καρκίνο» της χρήσης ναρκωτικών, φέρνοντας μεγαλύτερους αριθμούς σε ένα ευρύτερο φάσμα της κοινωνίας σε ένα νέο επίπεδο εξάρτησης και πλήρους απώλειας της ελευθερίας δράσης στη ζωή τους, δεμένους όπως είναι στην καθημερινή διαδρομή προς την κλινική μεθαδόνης κάθε πρωί, παρατηρούμενοι να καταναλώνουν πραγματικά το ναρκωτικό και υποβαλλόμενοι σε τυχαίους ελέγχους ναρκωτικών. Οι υποστηρικτές του Μοντέλου Ασθενειών δεν προορίζουν τους ασθενείς μεθαδόνη να είναι ανεξάρτητα άτομα ξανά για το υπόλοιπο της φυσικής τους ζωής. 

Ισότητα της Δυστυχίας: Η μεθαδόνη δεν έφτιαξε το Χάρλεμ, διέδωσε την απελπισία

Απηχώντας την κριτική του Ουίνστον Τσώρτσιλ για τον σοσιαλισμό —« Το εγγενές ελάττωμα του καπιταλισμού είναι η άνιση κατανομή των ευλογιών. Η εγγενής αρετή του σοσιαλισμού είναι η ίση κατανομή των δυστυχιών » — η υιοθέτηση της θεραπείας συντήρησης με μεθαδόνη (MMT) δημιούργησε αυτή την τελευταία «ισότητα».

Με κίνδυνο να έχω πάρα πολλές αναλογίες με ξυρισμένα κεφάλια, αυτό μου φέρνει στο μυαλό ένα αστείο: 

Ένας άντρας που έχει χάσει τα μαλλιά του προσφέρει 1,000 δολάρια για να κάνει το κεφάλι του να μοιάζει «ακριβώς όπως» του τριχωτού κουρέα του. Ο κουρέας ξυρίζει και τα δύο κεφάλια εντελώς—κάνοντάς τα εξίσου φαλακρά, και βάζει στην τσέπη τα χρήματα. Ο πελάτης δεν είναι και πολύ ενθουσιασμένος.

Ομοίως, η συντήρηση με μεθαδόνη, που πωλούνταν ως η ιατρική επιστημονική λύση στο πρόβλημα της ηρωίνης στο Χάρλεμ, απλώς διέδωσε τη δυστυχία ομοιόμορφα σε εθνικό επίπεδο, χωρίς να λύσει πραγματικά το υποκείμενο πρόβλημα. Το 1960, οι μαύροι ήταν επτά φορές πιο πιθανό να κάνουν χρήση ηρωίνης. Πενήντα χρόνια αργότερα, οι λευκοί ήταν εξίσου πιθανό με τους μη λευκούς. Εν τω μεταξύ, ο συνολικός αριθμός των εθισμένων είχε αυξηθεί 25 φορές.

Η προκύπτουσα βιομηχανία -εδώ μόνο εν μέρει ειρωνικά αποκαλούμενη « Βιομηχανικό Συγκρότημα Μεθαδόνης » (ΒΣΜ)- είχε, ακόμη και στα αρχικά της στάδια, εξαιρετικά ευνοϊκές δημόσιες σχέσεις, μέσω των τοπικών New York Times , ηγετών της δημόσιας υγείας και διανοουμένων. Όπως και με την Covid-19, οι αποφάσεις λαμβάνονταν κεντρικά, σε ομοσπονδιακό επίπεδο, με επιπτώσεις και επιπτώσεις που έφταναν προς τα έξω. Στα τέλη της δεκαετίας του 1960, άνοιξαν μερικές επιπλέον κλινικές μεθαδόνης, αλλά ο αριθμός τους πολλαπλασιάστηκε σημαντικά στις αρχές της δεκαετίας του 1970, λόγω της χαλάρωσης των ομοσπονδιακών κανόνων και της ψήφισης από τον Νίξον του Νόμου περί Ελεγχόμενων Ουσιών του 1970, ο οποίος δημιούργησε μια τεράστια ομοσπονδιακή γραφειοκρατία που αντικατέστησε τις αποφάσεις υγειονομικής περίθαλψης σε επίπεδο πολιτείας.

Τον Απρίλιο του 1971, ο FDA αναταξινόμησε τη μεθαδόνη από «ερευνητικό νέο φάρμακο» σε «νέα εφαρμογή φαρμάκου», διευρύνοντας σημαντικά τη χρήση της. Αυτή η αλλαγή κατάργησε κρίσιμες διασφαλίσεις, ιδίως την απαγόρευση συνταγογράφησης σε έγκυες γυναίκες, με αποτέλεσμα την αδυναμία τους να προστατεύσουν τα δικά τους νεογέννητα μωρά από τα ίδια συμπτώματα στέρησης ναρκωτικών που οι γιατροί που συνταγογραφούσαν μεθαδόνη θεωρούσαν πολύ δύσκολο για τις μητέρες να υπομείνουν. Αυτό παραμένει μια σκληρή παρενέργεια της πολιτικής που χαλαρώνει με το πρόσχημα της προσβασιμότητας, επειδή ο εθισμός (φαινομενικά) είναι μια ασθένεια που χρειάζεται συνεχή θεραπεία.

Η πιο κρίσιμη αλλαγή, ωστόσο, ήταν η κατάργηση των ορίων δοσολογίας και διάρκειας θεραπείας. Αυτό ουσιαστικά θεσμοθέτησε και διαιώνισε την εξάρτηση από τους ασθενείς, μετατρέποντας τη θεραπεία με μεθαδόνη σε ένα αμείλικτο μοντέλο ισόβιας συνδρομής . Αυτό το μοντέλο, που υποστηρίζεται από την κανονιστική υποστήριξη και την αδειοδότηση, εγγυάται στις κλινικές μεθαδόνης μια ισορροπημένη ισορροπία: συμβάλλοντας σε ένα αιώνια κερδοφόρο « βιομηχανικό συγκρότημα μεθαδόνης» - που ευδοκιμεί διατηρώντας τον εθισμό αντί να τον θεραπεύει. Οι «πελάτες» τους αναγκάζονται να τους κρατήσουν σε λειτουργία από την κυβέρνηση και τα δικαστήρια.

Όπως αντικατοπτρίζεται στο παρακάτω γράφημα, αυτοί οι χαλαροί κανονισμοί οδήγησαν σε μια εκθετική αύξηση των ασθενών που κάνουν χρήση μεθαδόνης — από 9,100 το 1971 σε 85,000 μέχρι το 1973 — θέτοντας σε κίνηση ένα «πρώτο κύμα» εξάρτησης από οπιοειδή που προμήνυσε μεταγενέστερες εξάρσεις.

Ορισμένες ως λύση δημόσιας υγείας, οι κλινικές μεθαδόνης, ιδιαίτερα στη Νέα Υόρκη, εξελίχθηκαν σαν «Starbucks για οπιοειδή»: η διαιώνιση του εθισμού εξασφάλιζε σταθερά έσοδα από ομοσπονδιακά και τοπικά κεφάλαια, παρά τα πρώιμα προειδοποιητικά σημάδια και την αντίσταση της κοινότητας.

Ο κ. Όστιν είπε ότι:

«Ένιωθα ανατριχίλα στη σκέψη του προβλήματος που θα αντιμετώπιζε το Ανατολικό Χάρλεμ αν η ηρωίνη ήταν τόσο ελεύθερα διαθέσιμη όσο η μεθαδόνη». Η κα Μίλντρεντ Μπράουν, πρόεδρος του κοινοτικού συμβουλίου: «Ένα πρόγραμμα συντήρησης ήθελε να έρθει και να φέρει μαζί του 500 τοξικομανείς. Είπα ότι το Ανατολικό Χάρλεμ έχει αρκετούς δικούς μας τοξικομανείς, δεν χρειάζεται να εισάγουμε κανέναν. Πρέπει να προσεγγίσουμε κάθε τοξικομανή ως άνθρωπο και να ανακαλύψουμε τι παρακινεί τον εθισμό του και να το αλλάξουμε».

ΣΧΕΔΙΑ ΜΕΘΑΔΟΝΗΣ ΚΑΤΑΓΡΑΦΗΚΑΝ ΣΤΟ ΧΑΡΛΕΜ ΣΤΙΣ 23 ΑΠΡΙΛΙΟΥ 1972

«Μείωση της βλάβης»

Χωρίς να προτρέχουμε, είναι σημαντικό να κάνουμε παραλληλισμούς μεταξύ των MMT που ξεκίνησαν στα τέλη της δεκαετίας του 1960 και των ανταλλαγών βελόνων που ήρθαν αργότερα, και οι δύο αναδύθηκαν ως λύσεις που δημιουργήθηκαν από την πνευματική ελίτ και υποτίθεται ότι στόχευαν την κατώτερη τάξη. Η λογική της MMT εμπίπτει στην κατηγορία «ιατρικοποίηση». Αναμφισβήτητα, αυτός είναι ο πρόδρομος του όρου «μείωση της βλάβης». Ακολουθεί ένα Google Ngram που σηματοδοτεί τη λογοτεχνική συχνότητα των όρων (μαζί με ένα άλλο που υπονοεί ότι η μεθαδόνη βοηθά αντί να εμποδίζει τη χρήση ηρωίνης σε ένα παρόμοιο χρονικό πλαίσιο).

Η γένεση των ανταλλαγών βελόνων στα τέλη της δεκαετίας του 1980 (εποχή HIV/AIDS) εμπίπτει στον όρο « Μείωση της Βλάβης » —ένας όρος τόσο ευχάριστος όσο η «προσιτή στέγαση » και η « βελτίωση της πρόσβασης στην περίθαλψη », κάνοντας τη διαφωνία να μοιάζει ταμπού. Και πράγματι, προτιμούμε τις βελόνες μας καθαρές. Ωστόσο, αυτές μεταδίδουν αποδοχή της κακής συμπεριφοράς. Οι βελόνες στα φαρμακεία και τα προφυλακτικά στα γυμνάσια αποτελούν επιδοκιμασίες που διαβρώνουν την προσωπική ευθύνη και την εσωτερική πειθαρχία. Η άρση των συνεπειών δεν καλλιεργεί τη σύνεση. Επιπλέον, η παροχή βελόνων ή «ασφαλών σημείων ένεσης» είναι εντελώς περιττή, δεδομένου ότι η ηρωίνη είναι απλώς μορφίνη, η οποία εξακολουθεί να διατίθεται σε ασφαλή φαρμακευτικά χάπια μέσω ιατρικής συνταγής.

Τέτοιες στρατηγικές αναπόφευκτα μεγεθύνουν τα προβλήματα που επιδιώκουν να αντιμετωπίσουν. 

Το 1988, η Ομάδα Μαύρων και Ισπανόφωνων του Δημοτικού Συμβουλίου της Νέας Υόρκης προειδοποίησε για ανταλλαγές βελόνων :

Είναι πέρα ​​από κάθε ανθρώπινη λογική και κοινή λογική η πόλη να μοιράζει βελόνες σε ναρκομανείς όταν η αστυνομία και οι πολίτες έχουν πέσει θύματα στον πόλεμο των ναρκωτικών.

Αυτές οι πολιτικές επιβλήθηκαν σε κοινότητες των οποίων οι πραγματικές ανάγκες και συνθήκες είναι πολύ διαφορετικές από εκείνες των υπευθύνων χάραξης πολιτικής, οι οποίοι λένε στον εαυτό τους ότι γνωρίζουν καλύτερα, καθώς είναι καλύτερα μορφωμένοι, έχουν καλύτερη επιστημονική κατάρτιση και έχουν το βάρος να «ανυψώσουν» τους μεγάλους άξεστους. Η κατώτερη τάξη, που συχνά επηρεάζεται περισσότερο από τέτοιες πολιτικές, διαπιστώνει ότι οι φωνές και οι προτιμήσεις της παρακάμπτονται από μια προσέγγιση από πάνω προς τα κάτω που δεν ευθυγραμμίζεται με τις εμπειρίες που έχει ζήσει.

Οι στρατηγικές μείωσης της βλάβης εμπνέονται από έναν πραγματισμό που ορισμένοι επικριτές υποστηρίζουν ότι αγγίζει τα όρια της ηττοπάθειας. Αντίθετα, η αποχή είναι μια προσέγγιση που προκαλεί τα άτομα να ξεπεράσουν τις περιστάσεις τους, υποστηρίζοντας την ατομική ενδυνάμωση έναντι της απλής διαχείρισης. Η προσπάθεια για αποχή μοιάζει λίγο με την άποψη του Τσώρτσιλ για την απογοητευτική « άνιση κατανομή των ευλογιών» του καπιταλισμού: γεμάτη με ανισότητες στην επιτυχία.

Όπως ακριβώς η διακοπή του καπνίσματος είναι ένα έργο που κάποιος έχει κατακτήσει πολλές φορές, η έλλειψη νηφαλιότητας δεν αναιρεί την πιθανότητα τελικής επιτυχίας. Η έμφαση της «κλασικής εποχής» στην ατομική δύναμη και επιμονή οδήγησε σε σχεδόν μηδενική χρήση οπιοειδών. Η σημερινή επιτρεπτική στάση βλέπει υψηλότερα ποσοστά εθισμού από ποτέ, με τις συνέπειες αυτής της επιείκειας να αποδεικνύονται πιο θανατηφόρες από τα τροχαία ατυχήματα , τα οποία τουλάχιστον συμβαίνουν όταν προσπαθείς να πας «κάπου» αντί για «πουθενά».

Κατά τη διάρκεια των πολιτισμικών αλλαγών της δεκαετίας του '60 και του '70, η κατανάλωση αλκοόλ αυξήθηκε, ωστόσο ο αριθμός των ποτών παρέμεινε σταθερός και οι θάνατοι δεν αυξήθηκαν . Οι μπάρμαν, αν και διανομείς οινοπνευματωδών ποτών, δεν είδαν τον αριθμό των πελατών τους να αυξάνεται, καθώς οι κλινικές έχουν δει τους χρήστες οπιοειδών να πολλαπλασιάζονται. Μπορεί να ζηλεύουν τους γιατρούς για την ικανότητά τους να δημιουργήσουν μια τέτοια αιχμάλωτη αγορά (που καθοδηγείται από ιατρικές-νομικές κυρώσεις και όχι από την επιλογή των καταναλωτών). Είναι διδακτικό καθώς θέτουμε το ερώτημα «Ποιοι είναι οι τελικοί ωφελούμενοι αυτής της ιατρικοποιημένης προσέγγισης στον εθισμό;» να εξετάσουμε τους «ιατρικοποιημένους» περιθωριοποιημένους. Δείτε αυτό το εξαιρετικό φωτογραφικό δοκίμιο, 2016: « ΖΩΗ ΚΑΙ ΑΠΩΛΕΙΑ ΣΤΟ ΜΙΛΙ ΤΗΣ ΜΕΘΑΔΟΝΗΣ».

Πλημμύρα στην αγορά: Τα συνταγογραφούμενα ναρκωτικά μειώνουν τις τιμές της ηρωίνης

Καθώς οι κλινικές μεθαδόνης πολλαπλασιάζονταν, το οργανωμένο έγκλημα -αξιονομικά, τόσο το εγκληματικό όσο και το οργανωμένο- προσαρμόστηκε. Οι έμποροι ηρωίνης, αντιμέτωποι με τη συρρίκνωση των πελατειακών βάσεων, δεν υποχώρησαν (ούτε έγιναν λογιστές και ταξιδιωτικοί πράκτορες). Επεκτάθηκαν, στοχεύοντας σε νεότερα δημογραφικά στοιχεία και ανεκμετάλλευτες γειτονιές με χαμηλότερες τιμές. Βλέπουμε και τις δύο πτυχές σε αυτά τα δύο αποσπάσματα:

Στους νέους χρήστες ηρωίνης περιλαμβάνονται και οι έφηβοι σε συνεχώς αυξανόμενο αριθμό. Το 1988 η μέση ηλικία χρήσης ηρωίνης στις Ηνωμένες Πολιτείες ήταν 27 έτη. Το 1995, η μέση ηλικία χρήσης ηρωίνης, όπως αναφέρθηκε από τους ίδιους τους χρήστες, μειώθηκε στα 19 έτη.

Χρήση ηρωίνης από εφήβους: μια ανασκόπηση, 1998

Η χρήση ηρωίνης εκτοξεύεται στα ύψη μεταξύ των εφήβων της μεσαίας τάξης, των προαστίων ... Από το 2002, η έναρξη της χρήσης ηρωίνης έχει αυξηθεί κατά 80% μεταξύ των εφήβων ηλικίας 12 έως 17 ετών.

2012

Η κυβερνητική παρέμβαση κατέκλυσε την αγορά με μεθαδόνη, μειώνοντας τις τιμές της ηρωίνης. Όπως θα μπορούσε να παρατηρήσει ο Άνταμ Σμιθ, οι χαμηλότερες τιμές αναπόφευκτα προσελκύουν περισσότερους χρήστες. Επιπλέον, κάθε χρήστης μεθαδόνης παρέμενε διαρκώς επιρρεπής σε άμεσο επαναεθισμό. 

Το «Κύμα 2» της κρίσης των οπιοειδών της δεκαετίας του 2000 αντικατόπτριζε αυτό το προηγούμενο μοτίβο: η « καθαρότερη ηρωίνη σε χαμηλότερες τιμές » συνέπεσε με την εισαγωγή του Suboxone. Αυτή η μετατόπιση ακολούθησε τον Νόμο για τη Θεραπεία της Κατάχρησης Ναρκωτικών (DATA ) του 2000, ο οποίος πρόσθεσε τη βουπρενορφίνη -ένα λιγότερο ηρεμιστικό οπιοειδές- στο ιατρικό οπλοστάσιο κατά του εθισμού, με στόχο τη μείωση του στιγματισμού της θεραπείας που παρατηρείται στις κλινικές μεθαδόνης, ενώ ειρωνικά υπογράμμισε τις αδυναμίες του προκατόχου του.

Η πρώτη δεκαετία του Suboxone σημείωσε ακόμη ταχύτερη ανάπτυξη από αυτή της μεθαδόνης, από μηδέν σε ένα εκατομμύριο χρήστες. Η επόμενη δεκαετία έφερε μια περαιτέρω αύξηση 50% σε ~1.5 εκατομμύριο τρέχοντες χρήστες. Και όλα αυτά χωρίς αξιοσημείωτη μείωση στην «απογραφή» μεθαδόνης. Για άλλη μια φορά, παρά όλη αυτή την πρόσθετη «θεραπεία» της «ασθένειας», είναι λίγο σαν ένα σκυλί που κυνηγάει την ουρά του. Ο «στόχος» είναι πάντα άπιαστος, καθώς ο συνολικός ανεξάρτητος λογαριασμός «μη θεραπευμένων» χρηστών οπιοειδών υπερβαίνει πάντα το ποσό που δίνουμε σε θεραπεία. Έχει υπάρξει ποτέ κάποια άλλη ασθένεια της οποίας οι μη θεραπευμένοι χρήστες αυξάνονται όσο περισσότερο θεραπεύουμε τους άλλους; Το μόνο παράδειγμα θα ήταν για άλλη μια φορά το μεσαιωνικό παράδειγμα «περισσότερες βδέλλες» της αιμοληψίας για τη θεραπεία της κόπωσης.

Το ακόλουθο διάγραμμα δείχνει ότι υπάρχει ένα μειούμενο «κενό» στην «μη θεραπευμένη», ανεξάρτητη χρήση οπιοειδών. Ωστόσο, αυτή η «δεκαετία του Suboxone» σημείωσε μια συνολική αύξηση 50% στη χρήση οπιοειδών. Υπήρξαν ένα εκατομμύριο ολοκαίνουργιοι χρήστες βουπρενορφίνης και περίπου 850,000 περισσότεροι χρήστες οπιοειδών/οπιοειδών γενικά. Και, αν ο σκοπός της βουπρενορφίνης ήταν να βγάλει τους χρήστες μεθαδόνης από το ζοφερό περιβάλλον τους και να τους μεταφέρει σε πιο ευτυχισμένα μέρη, ιατρεία - προφανώς, οι κλινικές μεθαδόνης (και το « MIC ») δεν φαινόταν να το έχουν συνειδητοποιήσει: διατηρώντας ισχυρούς αριθμούς, μισό εκατομμύριο δεσμευμένες ψυχές (με 126 δολάρια/εβδομάδα, 3.2 δισεκατομμύρια δολάρια/έτος).

Η αύξηση της βουπρενορφίνης, ενός ακόμη κυβερνητικού οπιοειδούς που προστίθεται στο μείγμα, συμπίπτει για άλλη μια φορά με την πτώση της πραγματικής τιμής της ηρωίνης (το μειωμένο κόστος για να πάρει κανείς ναρκωτικά· τιμή/καθαρότητα). Ακολουθεί η τάση της τιμής της ηρωίνης στην Ευρώπη. Η Ευρώπη ενέκρινε το Suboxone το 2006. Το πρότυπό μας είναι αναμφίβολα παρόμοιο, με την προμήθεια ηρωίνης από τα ίδια μέρη και το ίδιο δίκτυο.

Ο αδιάκοπος κύκλος της θεραπείας με οπιοειδή απηχεί την τρέλα της χρήσης υδραργύρου για τη θεραπεία της σύφιλης τον 19ο αιώνα, όπου το «φάρμακο» συχνά επιδείνωνε την πάθηση. Στην εποχή μας, κάθε κύμα «θεραπείας» απλώς διογκώνει τις τάξεις των πασχόντων, μια πικρή ειρωνεία όπου η θεραπεία τροφοδοτεί την ασθένεια, η οποία ξεφεύγει συνεχώς από τον έλεγχο.

Cui Bono;

Οι ακμάζουσες αγορές μεθαδόνης και βουπρενορφίνης μοιάζουν λιγότερο με ιατρική πρωτοβουλία και περισσότερο με οικονομική, καθώς αναπτύσσονται σε μια βιομηχανία 16 δισεκατομμυρίων δολαρίων που στηρίζεται σε χρήματα των φορολογουμένων (μέσω των εκταμιεύσεων Medicaid και Medicare). Το κόστος της ηρωίνης, της μεθαδόνης και της σουμποξόνης ήταν πάντα υψηλότερο από τα ελαφρώς θρυμματισμένα φλούδα παπαρούνας, όπως και οι δόσεις τους. Καθώς οι δόσεις και η εξάρτηση αυξάνονται, αυξάνονται και τα κέρδη - και το κοινωνικό κόστος κλιμακώνεται αντίστοιχα. Η επικάλυψη των ταυτόχρονων αριθμών απογραφής μεθαδόνης στα δεδομένα του Συμπληρωματικού Εισοδήματος Ασφάλισης για Αναπηρία καταδεικνύει έναν ταυτόχρονο διπλασιασμό και των δύο κατά τη δεκαετία του 1990. Είναι αυτό σύμπτωση;

Δεν είναι ότι η δεκαετία του 1990 ήταν μια ιδιαίτερα επικίνδυνη περίοδος. Και πάλι, αυτό συνέβη κατά τη διάρκεια της «μακράς άνθησης» της ευημερίας που συνέπεσε με τον αυτοματισμό και τη μεγαλύτερη ασφάλεια. Συγκριτικά, ο αριθμός των αναφερόμενων πυρκαγιών μειώθηκε κατά 50% την ίδια δεκαετία.

Οι κλινικές μεθαδόνης και οι παραγωγοί βουπρενορφίνης, όπως η Reckitt Benckiser της Suboxone (τώρα μετονομασμένη σε Invidior), έχουν δημιουργήσει μια αιχμάλωτη αγορά που ευδοκιμεί χωρίς το συμβατικό μάρκετινγκ και διαφήμιση—μέσω ενός κύκλου χρόνιας θεραπείας που επιβάλλεται από γιατρούς και δικαστές.

Το Μοντέλο Ασθενειών του εθισμού έχει οδηγήσει σε δύο ταυτόχρονες επεκτάσεις: μια ακμάζουσα ιατρική βιομηχανία οπιοειδών και μια κλιμάκωση των θανάτων που σχετίζονται με οπιοειδή. Αυτό εγείρει ένα έντονο ερώτημα: Καλλιεργούμε μια θεραπεία ή τροφοδοτούμε μια επιδημία;

Το μοντέλο της εξάρτησης που βασίζεται στην ασθένεια αποτυγχάνει. Οι άνθρωποι έχουν ψυχή.

Η συντήρηση με μεθαδόνη πρωτοστάτησε στους παντρεμένους Δρ. Βίνσεντ Ντολ και Μαρί Νισβάντερ, μαζί με τη Δρ. Μαίρη Τζιν Κρικ στο Πανεπιστήμιο Ροκφέλερ.

Αυτοί

...υιοθέτησε την οπτική γωνία ότι οι μακροχρόνιοι εθισμένοι συνέχιζαν να χρησιμοποιούν ηρωίνη και επανειλημμένα υποτροπίαζαν στη χρήση ηρωίνης μετά από αποτοξίνωση, θεραπεία χωρίς ναρκωτικά ή φυλάκιση, σε μια προσπάθεια να διορθώσουν μια θεμελιώδη μεταβολική ανισορροπία (sic). Το αν η ανισορροπία προκλήθηκε από τα ίδια τα ναρκωτικά, από το γενετικό προίκα του ατόμου, από τραυματικές αναπτυξιακές και περιβαλλοντικές εμπειρίες ή από κάποιον συνδυασμό αυτών των παραγόντων ήταν άγνωστο. Το όραμά τους έγινε γνωστό ως «μεταβολική θεωρία».

Μεθαδόνη: ιστορικό, φαρμακολογία, νευροβιολογία και χρήση. Γκριν, Κέλογκ και Κρικ (εαυτήν)

Ο ισχυρισμός ότι ο εθισμός πηγάζει από ένα συγκεκριμένο μεταβολικό ελάττωμα στερείται απτών αποδεικτικών στοιχείων. Οι άνθρωποι είναι επιρρεπείς στον εθισμό (βιντεοπαιχνίδια, πορνογραφία, τυχερά παιχνίδια, αισθητική χειρουργική, στεροειδή, ερωτικές συναναστροφές, κοκαΐνη, καφές, αλκοόλ - ό,τι θέλετε) - καθιστώντας την ετικέτα «ασθένεια» τόσο επισφαλή όσο και μεροληπτική για την πρόσφατη ιστορία. Πόσες από αυτές τις «ασθένειες» βίωσε η αρχαία Ρώμη; 

Αντίθετα, η «ανάρρωση» υποδηλώνει προσαρμοστική ανθεκτικότητα περισσότερο από μόνιμη βλάβη. Οι σαρώσεις εγκεφάλου κ.ά. που υποδεικνύουν «αλλαγές» κατά τη διάρκεια του εθισμού αντικατοπτρίζουν την αντίδραση του εγκεφάλου σε οποιαδήποτε βαθιά απώλεια και, το σημαντικότερο, είναι αναστρέψιμες. Η ερωτική επαφή (και η απώλεια) ακολουθεί τα ίδια μοτίβα, νευροχημικά κ.λπ. Κάποιοι θέλουν ακόμη και να «θεραπεύσουν» τον «εθισμό στην αγάπη».

Παρ 'όλα αυτά, η MMT θεωρήθηκε ως μια «προοδευτική» λύση, ευθυγραμμιζόμενη με την ευρύτερη μετατόπιση των μέσων του αιώνα στην Αμερική, όπου οι ιατρικές τεχνολογίες θεωρούνταν όλο και περισσότερο λύσεις σε κοινωνικά προβλήματα. Οι πρώτοι πάροχοι μεθαδόνης παρομοίασαν:

Η ιατρική εξάρτηση του πρώην εθισμένου στη μεθαδόνη είναι παράλληλη με την εξάρτηση του (τύπου Ι) διαβητικού από την ινσουλίνη ... Η ασθένεια δεν θεραπεύεται αλλά τίθεται υπό ιατρικό έλεγχο.

(πολυιατρική) Επιτροπή για την Εκτεταμένη Θεραπεία με Μεθαδόνη, 1970

Η μεθαδόνη δεν μπορεί να σου προσφέρει δουλειά, ούτε καλούς τρόπους, ούτε να σε κάνει εγγράμματο. Αλλά για την θεραπεία των ιατρικών συμπτωμάτων του εθισμού στην ηρωίνη (η μεθαδόνη ισοδυναμεί με) αυτό που είναι η ινσουλίνη για τους διαβητικούς.

Δρ. Έντουιν Α. Σάλσιτζ, διευθυντής του (Το πρώτο της Νέας Υόρκης και μεγαλύτερη Πρόγραμμα MMT, Beth Israel NY 1997

Εκτός του ότι δεν είναι! Οι ολικοί διαβητικοί χωρίς ινσουλίνη πεθαίνουν. Οι ηρωινομανείς (μετά τις δοκιμές στέρησης) ακμάζουν. Επιπλέον, η μέση δόση ινσουλίνης είναι ίδια από πολιτεία σε πολιτεία - αλλά δεν ισχύει το ίδιο για τη μεθαδόνη:

Ο Δρ. Κρικ θρήνησε το γεγονός ότι το 90% του κόσμου δεν κάνει MMT, ωστόσο καμία χώρα χωρίς μεθαδόνη δεν έχει αυξήσει τους θανάτους από οπιοειδή περισσότερο από τις Ηνωμένες Πολιτείες, τα τελευταία 60 χρόνια. Ο πλησιέστερος ανταγωνιστής θα ήταν η Ρωσία, ωστόσο έχει μόνο ~ 20% του δικού μας ποσοστού θνησιμότητας από οπιοειδή.

Η ηρωίνη ήταν άγνωστη στη Σοβιετική Ένωση μέχρι την εισβολή των στρατευμάτων της στο Αφγανιστάν το 1979 (–έτσι τώρα) η Ρωσία έχει μια κρίση εθισμού στα οπιοειδή περίπου τόσο σοβαρή όσο η Αμερική (αλλά) δεν έχει μεθαδόνη ως θεραπεία υποκατάστασης. Οι Ρώσοι γιατροί περιφρονούν μια τέτοια «ήπια» θεραπεία. Ονομάζουμε τον εθισμό ενός ατόμου σε ύφεση εάν είναι εντελώς απαλλαγμένο από ναρκωτικά. Όχι διαφορετικά.

Η Δρ. Μορόζοβα είναι μία από τις ιστορίες επιτυχίας του συστήματος. Αποδίδει στην «σκληρή αγάπη» του την θεραπεία της από τον εθισμό στην ηρωίνη. Αλλά μόλις τελείωσε το τριετές πρόγραμμά της, στράφηκε σε έναν από τους δυτικούς παράγοντες ελέγχου του εθισμού που έχει γίνει ευρέως διαδεδομένος στη Ρωσία - τους Ανώνυμους Ναρκομανείς. «Τα 12 βήματα μου έσωσαν τη ζωή», λέει.

(2017)

Επανεξέταση του εθισμού: Αν δεν είναι ασθένεια, τότε τι;

Ο Δρ. Μίτσελ Ρόζενταλ, χωρίς οικονομικό μερίδιο στην MMT (ή στο MIC) αλλά —για να είμαστε δίκαιοι, ανταγωνιστής στο Phoenix House, που διευθύνεται από την αποχή— δήλωσε:

Η μεθαδόνη είναι ένα πολύ χρήσιμο φάρμακο για έναν περιορισμένο αριθμό ανθρώπων. Έχει υπερτιμηθεί για έναν μεγάλο αριθμό ανθρώπων. Επειδή πολλοί εθισμένοι κάνουν κατάχρηση πολλαπλών ναρκωτικών και έχουν περιορισμένη εκπαίδευση και επαγγελματικές δεξιότητες, δεν πρόκειται να διορθωθούν χημικά χορηγώντας τους ένα άλλο φάρμακο.

(1997)

Οι άνθρωποι που έρχονται στο Phoenix House είναι ουσιαστικά ξένοι με τον εαυτό τους. Τους δίνουμε την υποστήριξη που χρειάζονται για να μοιραστούν τα καταστροφικά τους μυστικά, να απαλλαγούν από την ενοχή τους, να εξαγνίσουν την οργή τους και να ξεκλειδώσουν τις δυνατότητές τους.

(2009)

Αντιπαρατιθέμενη στο «Μοντέλο της Ασθένειας», η άποψη του Δρ. Rosenthal ευθυγραμμίζεται με το αντίθετο «Προσαρμοστικό Μοντέλο» , το οποίο θεωρεί τον εθισμό ως απάντηση σε περιβαλλοντικές και προσωπικές πιέσεις - όπως οικονομικές δυσκολίες, κοινωνική απομόνωση ή οικογενειακά ζητήματα και δίνει έμφαση στον ρόλο των κοινωνικών και ψυχολογικών παρεμβάσεων. Υποστηρίζει ότι οι βελτιωμένες στρατηγικές αντιμετώπισης μπορούν να αντιμετωπίσουν αποτελεσματικά τον εθισμό.

Για κάθε άλλο εθισμό στην κατάχρηση ουσιών, το Προσαρμοστικό Μοντέλο είναι λειτουργικό (αν και δεν αναγνωρίζεται· όλα είναι μια «ασθένεια»). Οι Ανώνυμοι Αλκοολικοί και οι Ανώνυμοι Ναρκομανείς δίνουν έμφαση στην προσωπική ανάπτυξη και την υποστήριξη της κοινότητας. Τα μέλη εξερευνούν τις προσωπικές τους προκλήσεις και συμπεριφορές σε ένα υποστηρικτικό ομαδικό περιβάλλον, το οποίο τα βοηθά να αναπτύξουν νέους μηχανισμούς αντιμετώπισης και να ανοικοδομήσουν τις κοινωνικές τους συνδέσεις. Οι Ανώνυμοι Αλκοολικοί επιτυγχάνουν σε μεγάλο βαθμό γεμίζοντας το «κενό μεγέθους Θεού στην καρδιά του ανθρώπου».

Τι άλλο διακηρύσσει αυτή η λαχτάρα και αυτή η αδυναμία, παρά ότι κάποτε υπήρχε στον άνθρωπο μια αληθινή ευτυχία, από την οποία το μόνο που απομένει τώρα είναι το κενό αποτύπωμα και το ίχνος; Αυτήν προσπαθεί μάταια να γεμίσει με όλα γύρω του, αναζητώντας σε πράγματα που δεν υπάρχουν τη βοήθεια που δεν μπορεί να βρει σε αυτά που υπάρχουν, αν και κανείς δεν μπορεί να βοηθήσει, αφού αυτή η άπειρη άβυσσος μπορεί να γεμίσει μόνο με ένα άπειρο και αμετάβλητο αντικείμενο· με άλλα λόγια από τον ίδιο τον Θεό.

BlaisePascal, σκέψεις VII(425)

Ο Πασκάλ σίγουρα δεν σκεφτόταν τον εθισμό στην ηρωίνη όταν το έγραφε αυτό, αλλά τίποτα δεν μας εμποδίζει να τον σκεφτόμαστε όταν το διαβάζουμε. Συνέχισε λέγοντας κάτι που όσοι βρίσκονται σε ανάρρωση μπορεί να καταλάβουν: « γεννιόμαστε σε έναν διπρόσωπο κόσμο που μας διαμορφώνει σε διπρόσωπους και έτσι μας είναι εύκολο να απορρίπτουμε τον Θεό συνεχώς και να εξαπατούμε τους εαυτούς μας για την αμαρτωλότητά μας » .

Από την προσωπική μου εμπειρία στη θεραπεία ναρκομανών (για σχεδόν μια δεκαετία· χρησιμοποιώντας το Suboxone ως 4μηνη «ράμπα καθόδου» προς την απεξάρτηση), διαπίστωσα ότι όσοι είχαν τις καλύτερες πιθανότητες επιτυχίας (εκείνη τη στιγμή) ήταν εκείνοι που ακολούθησαν μια πορεία προς την επίτευξη καλύτερων αποτελεσμάτων στα «Πέντε Φ» (Πίστη, Χρήματα (δηλαδή εργασία), Οικογένεια, Φίλοι και μόνο τελευταία Διασκέδαση).

Η ανάρρωση από τον εθισμό δεν είναι ένα γραμμικό ταξίδι και χαρακτηρίζεται από τις δοκιμασίες, τις αποτυχίες και, τελικά, την ανθεκτικότητα. Αυτό αποδεικνύεται από την ιστορία ενός ασθενούς: ενός σωφρονιστικού υπαλλήλου (που είχε κακομεταχειριστεί ναρκωτικά στη φυλακή για μια «παραγγελία» ναρκωτικών) που απέτυχε στο πρόγραμμα και ο ίδιος, ξεσπώντας σε απογοήτευση, με αποκάλεσε (δυνατά) «μαλάκα». Και να που - μήνες αργότερα, αφού εξερεύνησε επιλογές που εξυπηρετούσαν τις άμεσες επιθυμίες του, επέστρεψε. Με την περισυλλογή συνειδητοποίησε ότι η σκληρή αγάπη είναι αυτή που κάνει τη διαφορά: «Νομίζω ότι χρειάζομαι έναν μαλάκα σαν εσένα για να με βοηθήσει να «καθαρίσω», πραγματικά». Εκείνη η φορά ήταν επιτυχημένη, με τη διαφορά: τη στάση, το κίνητρο και την πρόθεσή του. 

Παράρτημα Ι: Αντιπαραβολή των μοντέλων «Ασθένειας» και «Προσαρμοστικού» εθισμού

Αυτό το παράρτημα παρουσιάζει την εργασία του Bruce K. Alexander από το 1990 από το The Journal of Drug Issues , η οποία διερευνά το Προσαρμοστικό Μοντέλο του εθισμού. Η μελέτη του, με τίτλο «Οι Εμπειρικές και Θεωρητικές Βάσεις για ένα Προσαρμοστικό Μοντέλο του Εθισμού» , προτείνει ότι ο εθισμός συχνά χρησιμεύει ως μια προσαρμοστική στρατηγική για την αντιμετώπιση των προκλήσεων της ζωής, αποκλίνοντας από τις αυστηρά βιοϊατρικές προοπτικές που έχουν κυριαρχήσει στον τομέα.

Αυτό το γράφημα προβολής N-gram αποκαλύπτει ποια θεωρία έχει «νικήσει» σε αυτή τη συζήτηση. Από το 1990 περίπου, το Μοντέλο της Νόσου έχει κερδίσει συντριπτική επικράτηση έναντι του Προσαρμοστικού Μοντέλου. Αυτή η μετατόπιση υπογραμμίζει μια ευρύτερη στροφή προς την αντιμετώπιση του εθισμού μέσα από ένα βιοϊατρικό πρίσμα, διαμορφώνοντας σημαντικά τις θεραπευτικές προσεγγίσεις και τη δημόσια πολιτική.

Ακολουθούν οι πέντε βασικές διαφορές:

1. Φύση του εθισμού:
   • Μοντέλο Ασθένειας: Ο εθισμός θεωρείται ως μια ασθένεια που απαιτεί εξειδικευμένη θεραπεία. Τα άτομα με εθισμό θεωρούνται ότι έχουν προσβληθεί από μια ασθένεια που καθοδηγεί τις εθιστικές τους συμπεριφορές.
   • Προσαρμοστικό Μοντέλο: Ο εθισμός δεν θεωρείται ασθένεια ή κάποιο είδος παθολογίας. Αντίθετα, απεικονίζει τους εξαρτημένους ως (θεωρητικά) κατά τα άλλα υγιή άτομα που δεν έχουν καταφέρει να ενταχθούν πλήρως στην κοινωνία και έτσι να στραφούν στο πιο προσαρμοστικό υποκατάστατο που μπορούν να βρουν.
2. Κατεύθυνση Αιτίας και Αποτελέσματος:
   • Μοντέλο ασθένειας: Ο εθισμός θεωρείται ως η αιτία μιας σειράς άλλων προβλημάτων.
   • Προσαρμοστικό Μοντέλο: Ο εθισμός αρχικά θεωρείται ως αποτέλεσμα προϋπάρχοντων προβλημάτων. Αν και ένας εθιστικός τρόπος ζωής μπορεί να δημιουργήσει νέα προβλήματα ή να επιδεινώσει υπάρχοντα, αυτά δεν επαρκούν για να αντισταθμίσουν τα αντιληπτά προσαρμοστικά οφέλη του για το άτομο.
3. Έλεγχος του εθισμού:
   • Μοντέλο Ασθένειας: Τα άτομα απεικονίζονται ως υπό τον έλεγχο της ουσίας ή ως «εκτός ελέγχου».
   • Προσαρμοστικό Μοντέλο: Απεικονίζει τα εθισμένα άτομα ως άτομα που ελέγχουν ενεργά τη μοίρα τους, κάνοντας επιλογές που είναι αυτοκατευθυνόμενες και στοχευμένες, ακόμη και αν αυτές οι επιλογές δεν είναι πάντα συνειδητές.
4. Ρόλος της έκθεσης:
   • Μοντέλο ασθένειας: Η έκθεση σε ένα φάρμακο ή μια δραστηριότητα θεωρείται ως ένας σημαντικός αιτιώδης παράγοντας στην ανάπτυξη του εθισμού.
   • Προσαρμοστικό Μοντέλο: Η κύρια αιτία του εθισμού αποδίδεται σε μια αποτυχία στην ενσωμάτωση μεταξύ του ατόμου και της κοινωνίας. Η έκθεση σε ναρκωτικά είναι απλώς ένας τρόπος για να εισαγάγει κάποιος σε μια πιθανή υποκατάστατη προσαρμογή. Χωρίς τα υποκείμενα προβλήματα ενσωμάτωσης, η απλή έκθεση δεν θα οδηγούσε σε εθισμό.
5. Βιολογικά Θεμέλια:
   • Μοντέλο Ασθένειας: Βασίζεται στην ιατρική παράδοση της βιολογίας, εστιάζοντας στις παθολογικές πτυχές του εθισμού.
   • Προσαρμοστικό Μοντέλο: Βασίζεται στην εξελικτική βιολογία, με έμφαση στην προσαρμογή και την αλληλεπίδραση μεταξύ των χαρακτηριστικών ενός ατόμου και του περιβάλλοντός του.

Όλα καλά και καλά, αλλά όπως και με την Covid, οι «νικητές» μπορεί να είναι κάπως προκαθορισμένοι. Οι «ειδικοί» έχουν εκφράσει τη γνώμη τους:

Παράρτημα II: Μια τυχαία ανακάλυψη του έργου του Bruce K. Alexander και το σημαντικό πείραμα του πάρκου αρουραίων

Κατά τη διάρκεια της συγγραφής αυτού του άρθρου, μόλις τώρα ήρθα αντιμέτωπος με τις θεωρίες του ψυχολόγου Bruce K. Alexander , μιας προσωπικότητας που δεν μου είναι γνωστή παρά τη δεκαετία που πέρασα δουλεύοντας πάνω στον εθισμό και την απεξάρτηση. Είχα ακούσει για το πείραμα «Rat Park» (όπως πιθανότατα και εσείς). Οι αρουραίοι που στεγάζονταν σε εμπλουτισμένα, κοινωνικά περιβάλλοντα (το «Rat Park») κατανάλωναν πολύ λιγότερη μορφίνη σε σύγκριση με εκείνους που βρίσκονταν σε συνθήκες απομόνωσης, γεγονός που υποδηλώνει ότι ο εθισμός είναι περισσότερο μια αντίδραση σε κοινωνικούς και περιβαλλοντικούς παράγοντες παρά απλώς χημικά άγκιστρα.

Οι απόψεις του Αλεξάντερ διατυπώνονται μέσα από τρία βασικά σημεία που προκύπτουν από την εκτενή έρευνά του:

1. Ο εθισμός στα ναρκωτικά είναι μόνο μια μικρή πτυχή του προβλήματος του εθισμού. Οι περισσότεροι σοβαροί εθισμοί δεν περιλαμβάνουν ούτε ναρκωτικά ούτε αλκοόλ. «Ορισμός του «Εθισμού»», 1988
2. Ο εθισμός είναι περισσότερο ένα κοινωνικό παρά ένα ατομικό πρόβλημα. Όταν οι κοινωνικά ολοκληρωμένες κοινωνίες κατακερματίζονται από εσωτερικές ή εξωτερικές δυνάμεις, ο εθισμός κάθε είδους αυξάνεται δραματικά, καθιερώνοντας σχεδόν καθολικό χαρακτήρα σε εξαιρετικά κατακερματισμένες κοινωνίες. Η Παγκοσμιοποίηση του Εθισμού 2009
3. Ο εθισμός προκύπτει σε κατακερματισμένες κοινωνίες επειδή οι άνθρωποι τον χρησιμοποιούν ως τρόπο προσαρμογής σε ακραίες κοινωνικές αποσυνθέσεις. Ως μορφή προσαρμογής, ο εθισμός δεν είναι ούτε μια ασθένεια που μπορεί να θεραπευτεί ούτε ένα ηθικό σφάλμα που μπορεί να διορθωθεί με τιμωρία και εκπαίδευση. «Μια Αλλαγή Τόπου για τον Εθισμό: Από την Ιατρική στις Κοινωνικές Επιστήμες» 2013

Οι προσπάθειες για τον περιορισμό του εθισμού (μέσω του μοντέλου της ασθένειας) δεν ήταν αποτελεσματικές. Ειλικρινά, ήταν η πιο αντιπαραγωγική αποτυχία που ήταν δυνατή. Πολλοί επαγγελματίες αποτυγχάνουν να βοηθήσουν τις περισσότερες εξαρτημένες ψυχές, και η «προηγμένη επιστήμη» της MMT και των θεραπειών υποκατάστασης ναρκωτικών έχει καταφέρει μόνο να βελτιώσει τη δική τους θέση. Η πραγματική λύση έγκειται στην αξιολόγηση της πορείας, της ωριμότητας και της ανάπτυξης που απαιτείται σε κάθε άτομο.

Κατά την εποχή Τραμπ, από το 2017 έως τα lockdown της Covid-19 το 2020, οι Ηνωμένες Πολιτείες είδαν την πρώτη μείωση των θανάτων από υπερβολική δόση οπιοειδών εδώ και δεκαετίες, ένα γεγονός που αγνοήθηκε σε μεγάλο βαθμό από τα μέσα ενημέρωσης. Ενώ η άνοδος της φαιντανύλης αναφερόταν συχνά, η συνολική μείωση των θανάτων παρέμεινε σχεδόν εντελώς απαρατήρητη. Εδώ, θα δώσω τα εύσημα στους New York Times.

Αυτή η μείωση των θανάτων που σχετίζονται με τα οπιοειδή μπορεί να μην αποδίδεται, αυτή καθαυτή, σε οποιεσδήποτε άμεσες προσπάθειες του Προέδρου Τραμπ σχετικά με τα ναρκωτικά, αλλά μάλλον στο οικονομικό μαγικό ραβδί του που δημιούργησε ιστορικά χαμηλά ποσοστά ανεργίας. Υπό τον Τραμπ, η ανεργία μειώθηκε κάτω από το 4%, σημαντικά χαμηλότερα από τον μέσο όρο ~7-8% κατά τη διάρκεια της προεδρίας Ομπάμα. Αυτή η οικονομική βελτίωση ωφέλησε ιδιαίτερα τα περιθωριοποιημένα τμήματα του πληθυσμού, τα οποία είναι συχνά πιο ευάλωτα στον εθισμό και την απελπισία στα οπιοειδή. Με περισσότερα άτομα να απασχολούνται, ο κύκλος των πωλήσεων, της χρήσης και της υπερβολικής δόσης οπιοειδών έδειξε σημάδια εξασθένησης. 

Αυτό το αποτέλεσμα συμφωνεί σε μεγάλο βαθμό με το Προσαρμοστικό Μοντέλο του Καθηγητή Αλεξάντερ. Η τελευταία μου ευχή θα ήταν το Μοντέλο της Νόσου να προσαρμοστεί σε αυτό.