Η διάσωση ζωών δεν θα έπρεπε να απαιτεί άδεια

Πότε άρχισε η σωτηρία μιας ζωής να μοιάζει με παραβίαση των κανόνων; Πότε ο γιατρός στο πλευρό του ασθενούς έγινε λιγότερο αξιόπιστος από τους ανθρώπους που έπαιρναν αποφάσεις από μακριά, όπως οι διοικητικοί υπάλληλοι, οι ρυθμιστικές αρχές ή οι μακρινοί εμπειρογνώμονες που δεν έχουν συναντήσει ποτέ τον ασθενή; Και πώς ένα επάγγελμα που βασίζεται στην κρίση, την αβεβαιότητα και την ηθική ευθύνη κατέληξε να ανταμείβει τους ανθρώπους επειδή απλώς ακολουθούσαν εντολές;

Αυτά δεν είναι απλώς αφηρημένα ερωτήματα. Αποφασίζουν ποιος μπορεί να δράσει όταν κάποιος πεθαίνει και ποιος κατηγορείται αν το επίσημο σχέδιο αποτύχει.

Οι φαινομενικά νεκροί δεν χρειάζονταν άδεια

Άμστερνταμ, 1767. Ένα πτώμα ανασύρεται από ένα κανάλι της πόλης. Το θύμα είναι ακίνητο, δεν αναπνέει και δεν δείχνει σαφή σημάδια ζωής. Οι περισσότεροι άνθρωποι υποθέτουν ότι το άτομο είναι νεκρό. Αλλά μια μικρή ομάδα πολιτών και γιατρών άρχισε να θέτει ένα νέο ερώτημα: Τι γίνεται αν αυτό το άτομο φαίνεται μόνο νεκρό; Τι γίνεται αν ο θάνατος είναι μερικές φορές μια διαδικασία που μπορεί να σταματήσει; Και αν υπάρχει έστω και μια μικρή πιθανότητα ζωής, έχουμε καθήκον να προσπαθήσουμε να βοηθήσουμε;

Αυτή η ιδέα οδήγησε στην πρώτη Humane Society, μια ομάδα που επικεντρώθηκε στη διάσωση και την αναβίωση ανθρώπων που φαινόταν να έχουν πνιγεί. Σε δεκατέσσερις μήνες, ανέφεραν ότι έσωσαν δεκαεννέα ανθρώπους. Μέχρι το 1793, δήλωσαν ότι είχαν σώσει 990 ζωές σε διάστημα είκοσι πέντε ετών.[1] Αυτοί οι αριθμοί μπορεί να μην πληρούσαν τα πρότυπα μιας σύγχρονης κλινικής δοκιμής, αλλά η ιδέα πίσω από αυτούς άλλαξε την ιατρική: ο φαινομενικός θάνατος δεν έπρεπε πάντα να είναι το τέλος.

Η ιδέα εξαπλώθηκε γρήγορα. Φιλανθρωπικές Εταιρείες εμφανίστηκαν σε πόλεις όπως η Βενετία, το Μιλάνο, το Αμβούργο, η Βιέννη, το Παρίσι, το Λονδίνο, η Αγία Πετρούπολη, η Φιλαδέλφεια, η Νέα Υόρκη, η Βοστώνη και η Γλασκώβη. Δεν ήταν απλώς ιδιωτικές λέσχες ή κυβερνητικές υπηρεσίες. Ήταν ομάδες εθελοντών (γιατροί, κληρικοί, φαρμακοποιοί, στρατιώτες, βαρκάρηδες, επιστήμονες, φιλάνθρωποι και απλοί άνθρωποι), που συνεργάζονταν για να σώσουν ζωές. Οι ιστορικοί τις αποκαλούν πλέον ένα διεθνικό κίνημα που μοιραζόταν ιατρική γνώση πέρα ​​από τα σύνορα.[2]

Κάτι πολύ παρόμοιο με αυτό που Brownstone Institute είναι σήμερα. Πριν υπάρξουν διεθνείς οργανισμοί υγείας ή συστήματα επείγουσας ιατρικής περίθαλψης, αυτές οι εταιρείες συνέκριναν σημειώσεις, μοιράζονταν συμβουλές, έδιναν ανταμοιβές για διασώσεις και ενθάρρυναν όλους να βοηθήσουν. Η καθοδηγητική τους ιδέα ήταν απλή, ακόμα κι αν ακούγεται τολμηρή σήμερα: εάν μια ζωή κινδυνεύει, το άτομο που μπορεί να βοηθήσει έχει την ευθύνη να δράσει.

Στο Λονδίνο, το κίνημα απέκτησε ιδιαίτερο χαρακτήρα. Το 1774, οι γιατροί William Hawes και Thomas Cogan συναντήθηκαν με 32 φίλους τους στο Chapter Coffee House στην αυλή του St. Paul's Churchyard για να ξεκινήσουν αυτό που θα γινόταν η Βασιλική Ανθρωπιστική Εταιρεία. Ο Hawes είχε ήδη πληρώσει βαρκάρηδες από την τσέπη του για να φέρουν γρήγορα θύματα πνιγμού, ώστε να μπορέσει να δοκιμαστεί η ανάνηψη.

Αυτό δεν ήταν κυβερνητικό έργο ή σχέδιο από επαγγελματίες διευθυντές. Ήταν απλώς μια ομάδα ανθρώπων που αποφάσισε ότι η εγκατάλειψη δεν ήταν αρκετή. Κάποιος που θα ανασυρόταν από το νερό μπορεί να φαινόταν νεκρός και οι ειδικοί μπορεί να έλεγαν ότι δεν υπήρχε ελπίδα. Παρόλα αυτά, θα μπορούσε να υπάρχει μια ευκαιρία για ζωή και κάποιος θα έπρεπε να προσπαθήσει να τη σώσει.[1]

Ειδικοί, Φυσούνες και Καπνός

Οι μέθοδοί τους ήταν ένα μείγμα έξυπνων ιδεών, τρελών εικασιών και απεγνωσμένων προσπαθειών. Τα θύματα ζεσταίνονταν, τρίβονταν, τα κουνούσαν, αιμορραγούσαν, έκαναν εμετό, τους έκαναν αναπνοές στόμα με στόμα και τα εκθέτουν σε θερμότητα και ηλεκτρισμό. Πιστέψτε το ή όχι, ο καπνός του τσιγάρου διοχετευόταν ακόμη και στο ορθό χρησιμοποιώντας ειδικές συσκευές, μερικές από τις οποίες φυλάσσονταν σε κουρεία και άλλους δημόσιους χώρους.

Αυτό μπορεί να ακούγεται σχεδόν κωμικό τώρα, αλλά υπάρχει ένα πραγματικό μάθημα εδώ. Οι ίδιοι άνθρωποι που βοήθησαν να γίνει ο τεχνητός αερισμός μια πραγματική ιατρική πρακτική πίστευαν επίσης ότι ένα κλύσμα καπνού θα μπορούσε να σώσει μια ζωή. Ήταν γενναίοι, αλλά μερικές φορές έκαναν λάθος. Αυτό δεν είναι πλήγμα στην επιστήμη. Είναι ο τρόπος με τον οποίο λειτουργεί στην πραγματικότητα η επιστήμη. Η ιατρική προχωρά μπροστά όταν οι άνθρωποι δοκιμάζουν πράγματα, βλέπουν τι συμβαίνει, μαθαίνουν από τα λάθη και δεν φοβούνται να αλλάξουν πορεία. Δεν προχωρά μπροστά μόνο και μόνο επειδή μια επιτροπή λέει ότι όλη η αβεβαιότητα έχει εξαφανιστεί.

Οι Ανθρωπιστικές Εταιρείες έγιναν χώροι όπου ανταγωνίζονταν διαφορετικές ιατρικές ιδέες. Οι Ολλανδοί υποστήριζαν τον αερισμό στόμα με στόμα, αλλά πολλοί κορυφαίοι Βρετανοί γιατροί τον υποτιμούσαν. Ο William Hunter τον αποκαλούσε κάτι που γινόταν από «χυδαίους» και κάποιοι ανησυχούσαν ότι ο εκπνεόμενος αέρας ήταν τοξικός και δεν μπορούσε να αναζωογονήσει κανέναν.[1] Ωστόσο, αυτή η απλή μέθοδος που χρησιμοποιούνταν από τους απλούς ανθρώπους ήταν στην πραγματικότητα πιο κοντά στη σύγχρονη αναζωογόνηση από τις πιο σύνθετες τεχνικές που προτιμούν οι ειδικοί.

Αυτό δεν σημαίνει ότι η εμπειρογνωμοσύνη είναι άχρηστη. Σημαίνει ότι η αυθεντία και η αλήθεια δεν είναι το ίδιο. Η εμπειρογνωμοσύνη αξίζει σεβασμό όταν παραμένει ανοιχτή σε νέα στοιχεία και διορθώσεις, αλλά γίνεται επικίνδυνη όταν το κύρος χρησιμοποιείται για να κλείσει ερωτήματα.

Ο Τζον Χάντερ έθεσε ένα καλύτερο παράδειγμα. Δοκίμασε τον αερισμό σε ζώα και παρατήρησε ότι όταν σταματούσε η αναπνοή, η καρδιά εξασθενούσε και μετά σταματούσε κι αυτή. Όταν ο αερισμός ξεκινούσε ξανά, η καρδιά μπορούσε να ανακάμψει. Δεν χρησιμοποιούσε αφαίμαξη, εμετικά ή καπνό τσιγάρου. Η χρήση φυσερού για να βοηθήσει τους ανθρώπους να αναπνεύσουν έγινε συνηθισμένη, αλλά αργότερα διαπιστώθηκε ότι η υπερβολική πίεση μπορούσε να βλάψει τους πνεύμονες.

Το 1837, η Εταιρεία σταμάτησε να συνιστά τον αερισμό με φυσερό επειδή θα μπορούσε να προκαλέσει βλάβη στους πνεύμονες.[1] Αυτή η διαδικασία είναι σημαντική: δοκιμάστε κάτι νέο, χρησιμοποιήστε το, παρατηρήστε προβλήματα, ξανασκεφτείτε το και αλλάξτε πορεία. Οι φυσεροί δεν διατηρούνταν μόνο και μόνο επειδή άρεσαν σε σεβαστούς ανθρώπους. Όταν η βλάβη ήταν σαφής, η συμβουλή άλλαζε. Έτσι πρέπει να λειτουργεί η ιατρική.

Οι Εταιρείες προσπάθησαν να χρησιμοποιήσουν ηλεκτρισμό προτού κάποιος καταλάβει πραγματικά πώς λειτουργεί το ηλεκτρικό σύστημα της καρδιάς. Ο Λουίτζι Γκαλβάνι είχε δείξει ότι ο ηλεκτρισμός μπορούσε να κάνει τους μύες να συσπώνται και το 1788 ο Τσαρλς Κάιτ περιέγραψε τη χρήση ηλεκτρισμού για να προσπαθήσει να αναβιώσει ανθρώπους. Μέχρι το 1795, η Ανθρωπιστική Εταιρεία της Νέας Υόρκης είχε μια μέθοδο για την αποστολή ηλεκτρικού ρεύματος μέσω της περιοχής της καρδιάς κάποιου που φαινόταν νεκρός, περισσότερα από εκατό χρόνια πριν οι γιατροί κατανοήσουν πλήρως την κοιλιακή μαρμαρυγή.[1]

Στην ιατρική, η πρακτική συχνά προηγείται της πλήρους κατανόησης. Σήμερα, μας αρέσει να πιστεύουμε ότι όλα προχωρούν ομαλά, από την εργαστηριακή ανακάλυψη έως τις δοκιμές, τις κατευθυντήριες γραμμές και την έγκριση. Συχνά όμως, οι γιατροί παρατηρούν ότι κάτι λειτουργεί πριν καν καταλάβουν γιατί. Μια παρατήρηση δεν αποτελεί απόδειξη, αλλά συχνά είναι η αρχή της απόδειξης.

Οι καλύτερες ιστορίες αφορούσαν πάντα ανθρώπους, όχι εξοπλισμό. Ο Τζέιμς Πάρκινσον (ναι, ο ίδιος Πάρκινσον του οποίου το όνομα τώρα συνδέεται με μια ασθένεια) τιμήθηκε με ασημένιο μετάλλιο επειδή βοήθησε στη διάσωση κάποιου το 1777. Ο Τσάρος Αλέξανδρος Α΄ υποτίθεται ότι βοήθησε στην ανάνηψη για τρεις ώρες αφότου ένας Πολωνός χωρικός ανασύρθηκε από τον ποταμό Βίλια. Η κα Αν Νιούμπι, η οποία διηύθυνε το Νοσοκομείο Ληστείας της Πόλης του Λονδίνου, τιμήθηκε με μετάλλιο το 1802 αφού έσωσε 500 νεογέννητα.[1] Πεντακόσια μωρά είχαν την ευκαιρία να ζήσουν επειδή είχε τη γνώση, το θάρρος και την καρδιά να δράσουν. Δεν έψαχνε για φήμη. οι ζωές που έσωσε ήταν η κληρονομιά της. Αυτό αντιπροσώπευαν οι Ανθρωπιστικές Εταιρείες: η γνώση που σώζει ζωές είναι για όλους και η πραγματική της αξία έρχεται όταν ένα άτομο τη χρησιμοποιεί για να βοηθήσει ένα άλλο.

Ένα Πρωτόκολλο Δεν Έχει Συνείδηση

Έχω περάσει περισσότερες από τέσσερις δεκαετίες σε τμήματα επειγόντων περιστατικών, μονάδες εντατικής θεραπείας και νοσοκομειακούς θαλάμους. Έχω συμμετάσχει σε αναζωογονήσεις στις οποίες τα πρωτόκολλα ήταν απαραίτητα. Όταν ένας ασθενής χάνει τον σφυγμό του, το χάος είναι ο εχθρός. Πρέπει να ξεκινήσουν οι θωρακικές συμπιέσεις. Πρέπει να εντοπιστεί ο ρυθμός. Η απινίδωση, η φαρμακευτική αγωγή, η διαχείριση των αεραγωγών και η αναζήτηση αναστρέψιμων αιτιών πρέπει να προχωρήσουν με οργανωμένο τρόπο.

Ένα καλό πρωτόκολλο βοηθά μια ομάδα να κινείται ως μία ομάδα όταν τα δευτερόλεπτα έχουν σημασία και κανένας σοβαρός γιατρός δεν πρέπει να αγνοεί αυτό το επίτευγμα. Η σύγχρονη αναζωογόνηση είναι ένα από τα πιο ξεκάθαρα παραδείγματα τυποποίησης που σώζουν ζωές.

Αλλά ο αλγόριθμος έχει όρια. Δεν μπορεί να δει το πρόσωπο του ασθενούς, να γνωρίζει την ακολουθία των γεγονότων που προηγήθηκαν της ανακοπής, να ερμηνεύσει τη σημασία μιας ξαφνικής αλλαγής στο χρώμα του δέρματος ή να αναγνωρίσει ότι ένα οικείο μοτίβο δεν ταιριάζει σε αυτό το συγκεκριμένο άτομο. Δεν μπορεί να αποφασίσει εάν η αιτία είναι πνευμονική εμβολή, πνευμοθώρακας υπό τάση, βαθιά υποογκαιμία, έκθεση σε τοξικές ουσίες ή κάτι που κανείς δεν έλαβε υπόψη όταν ξεκίνησε ο κώδικας. Δεν μπορεί να πει σε έναν γιατρό πότε ένας ακόμη κύκλος είναι επιμονή και πότε έχει γίνει παράταση του θανάτου.

Έχω ακολουθήσει πρωτόκολλα αναζωογόνησης, ενώ ταυτόχρονα απομακρύνομαι από την ψυχική άνεση που μπορούν να δημιουργήσουν. Το πρωτόκολλο οργανώνει την εργασία· δεν αναλαμβάνει την ευθύνη για τον ασθενή. Όταν ο κώδικας τελειώνει, ο αλγόριθμος δεν αντιμετωπίζει την οικογένεια. Ο γιατρός το κάνει.

Η σήψη προσφέρει ένα ακόμη παράδειγμα. Η έγκαιρη αναγνώριση, η άμεση χορήγηση αντιβιοτικών, οι καλλιέργειες, η αιμοδυναμική αξιολόγηση και η ταχεία υποστήριξη είναι απαραίτητα. Τα πρωτόκολλα βοήθησαν τα νοσοκομεία να εντοπίσουν τη σήψη νωρίτερα και έκαναν τις επικίνδυνες καθυστερήσεις λιγότερο αποδεκτές. Ωστόσο, ένας σηπτικός ασθενής δεν είναι ένα τυποποιημένο δοχείο στο οποίο μπορεί να χυθεί ένας προκαθορισμένος όγκος υγρού χωρίς σκέψη. Ένας ηλικιωμένος ασθενής με σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια και νεφρική δυσλειτουργία μπορεί να μην ανεχθεί την ίδια στρατηγική αναζωογόνησης με έναν νεαρό ενήλικα με βαθιά αφυδάτωση.

Στάθηκα δίπλα στο κρεβάτι του ασθενούς προσπαθώντας να αποκαταστήσω την αιμάτωση, ενώ παράλληλα παρακολουθούσα τους πνεύμονες, τις φλέβες του τραχήλου, την παραγωγή ούρων, την τάση της αρτηριακής πίεσης, το γαλακτικό οξύ, τον υπέρηχο δίπλα στο κρεβάτι και την ανταπόκριση του ασθενούς σε κάθε παρέμβαση. Το ερώτημα δεν είναι ποτέ απλώς αν ολοκληρώθηκε η δέσμη. Το ερώτημα είναι αν ο ασθενής βελτιώνεται.

Η ιστορία της πρώιμης στοχευμένης θεραπείας για το σηπτικό σοκ είναι διδακτική. Ένα αυστηρά καθορισμένο πρωτόκολλο έγινε κάποτε το πρότυπο που τα ιδρύματα παροτρύνονταν να αναπαράγουν. Αργότερα, τρεις μεγάλες πολυκεντρικές δοκιμές, οι ProCESS, ARISE και ProMISe, δεν διαπίστωσαν κανένα πλεονέκτημα επιβίωσης για την υποχρεωτική πρώιμη στοχευμένη θεραπεία σε σχέση με τη σύγχρονη συνήθη φροντίδα.[3-5] Αυτό δεν απέδειξε ότι η πρώιμη αναγνώριση ή η αναζωογόνηση ήταν ασήμαντες. Έδειξε ότι η συνήθης φροντίδα είχε εξελιχθεί και ότι το ακριβές πρωτόκολλο δεν ήταν ένας καθολικός νόμος.

Το μάθημα θα έπρεπε να είχε οδηγήσει σε ταπεινότητα: ένα πρωτόκολλο μπορεί να αποτυπώνει την καλύτερη κατανόηση μιας στιγμής, αλλά η ιατρική συνεχίζει να εξελίσσεται. Αντίθετα, τα συστήματα υγειονομικής περίθαλψης πολύ συχνά παγώνουν τη χθεσινή σύσταση στο μέτρο συμμόρφωσης του αύριο, πολύ μετά την αλλαγή του κλινικού κόσμου που την παρήγαγε.

Ο Covid και η λατρεία της υπακοής

Κατά τη διάρκεια της πανδημίας Covid-19, αυτή η ένταση έγινε αδύνατο να αγνοηθεί. Εργάστηκα για περισσότερες από 250 συνεχόμενες ημέρες σε ένα νοσοκομείο γεμάτο με ασθενείς των οποίων η ασθένεια συμπεριφερόταν με τρόπους που ακόμα μαθαίναμε να καταλαβαίνουμε. Πολλοί έφτασαν με τρομακτικό κορεσμό οξυγόνου, εκτεταμένη πνευμονική εμπλοκή, μη φυσιολογικούς φλεγμονώδεις δείκτες και μια πορεία που θα μπορούσε να αλλάξει σε ώρες.

Χρειαζόμασταν πρωτόκολλα επειδή οι εξαντλημένες ομάδες που φρόντιζαν μεγάλο αριθμό κρίσιμα πασχόντων απαιτούσαν δομή. Ο έλεγχος των λοιμώξεων, η αξιολόγηση της αντιπηκτικής αγωγής, η αναπνευστική υποστήριξη, η εργαστηριακή παρακολούθηση, η νοσηλευτική φροντίδα και τα σχέδια κλιμάκωσης δεν μπορούσαν να αυτοσχεδιαστούν ανεξάρτητα για κάθε ασθενή. Ένα πρωτόκολλο μπορεί να διατηρήσει τη συλλογική μνήμη όταν τα άτομα είναι κουρασμένα και ο θάλαμος βρίσκεται υπό πολιορκία.

Ταυτόχρονα, κανένα πρωτόκολλο δεν θα έπρεπε να αντικαθιστά την παρατήρηση. Θυμάμαι ασθενείς των οποίων ο αριθμός οξυγόνου φαινόταν τρομακτικός ενώ παρέμεναν ξύπνιοι, επικοινωνιακοί και ικανοί να υποστηριχθούν χωρίς άμεση διασωλήνωση. Θυμάμαι επίσης άλλους των οποίων η εξωτερική εμφάνιση ήταν παραπλανητικά ήρεμη, ενώ η αναπνοή, η ψυχική τους κατάσταση ή η αιμοδυναμική τους προειδοποιούσαν ότι η καθυστέρηση θα ήταν καταστροφική.

Έπρεπε να αποφασίσω πότε να συνεχίσω την παροχή οξυγόνου υψηλής ροής, πότε να βάλω έναν ξύπνιο ασθενή σε πρηνή θέση, πότε να αλλάξω τις αντιφλεγμονώδεις ή αντιπηκτικές στρατηγικές και πότε ο αναπνευστήρας είχε καταστεί αναπόφευκτος. Αυτές οι αποφάσεις μπορούσαν να ληφθούν υπόψη από κατευθυντήριες γραμμές, αλλά δεν μπορούσαν να ανατεθούν σε αυτούς. Ο ασθενής που είχα μπροστά μου ήταν πάντα πιο ενημερωμένος από το έγγραφο που είχε γραφτεί εβδομάδες ή μήνες νωρίτερα.

Στις αρχές της πανδημίας, η δυναμική σε πολλά ιδρύματα ευνοούσε τη διασωλήνωση πριν η κατάσταση ενός ασθενούς επιδεινωθεί περαιτέρω. Η λογική ήταν κατανοητή, αλλά οι συνέπειες του μηχανικού αερισμού δεν ήταν ασήμαντες και ορισμένοι από εμάς γινόμασταν ολοένα και πιο επιφυλακτικοί στο να επιτρέψουμε σε έναν τρομακτικό κορεσμό οξυγόνου από μόνο του να υπαγορεύσει την απόφαση. Οι σύγχρονοι κλινικοί γιατροί προειδοποίησαν κατά της αντανακλαστικής πρώιμης διασωλήνωσης,[7] και μεταγενέστερες δοκιμές έδειξαν ότι η πρηνής θέση σε εγρήγορση θα μπορούσε να μειώσει την αποτυχία της θεραπείας σε επιλεγμένους ασθενείς που λάμβαναν προηγμένη αναπνευστική υποστήριξη.[8]

Τίποτα από αυτά δεν σήμαινε ότι η διασωλήνωση ήταν λάθος. Σήμαινε ότι ο χρόνος είχε σημασία, η φυσιολογία είχε σημασία και ο κάθε ασθενής είχε σημασία. Ένας αναπνευστήρας θα μπορούσε να σώσει μια ζωή, αλλά δεν μπορούσε να επιτραπεί να γίνει η αυτόματη απάντηση σε έναν αριθμό σε μια οθόνη.

Ωστόσο, μας ωθούν επανειλημμένα σε ενέργειες που δεν είχαν κλινικό ή ανθρώπινο νόημα. Σε όλα τα νοσοκομεία, οι ασθενείς απομονώνονταν από τους ανθρώπους που τους γνώριζαν καλύτερα. Οι οικογένειες αντιμετωπίζονταν ως κίνδυνοι και όχι ως συνεργάτες στη φροντίδα. Οι γιατροί που νοσηλεύονταν στο ιατρείο αναμενόταν να εφαρμόζουν ταχέως μεταβαλλόμενες οδηγίες που είχαν συνταχθεί από επιτροπές και οργανισμούς μακριά από το ιατρείο, συχνά με ελάχιστες ευκαιρίες για ειλικρινή διαφωνία.

Οι θεραπείες θα μπορούσαν να γίνουν επαγγελματικά ραδιενεργές πριν διευθετηθούν τα στοιχεία, επειδή τα ονόματά τους είχαν αποκτήσει πολιτικό νόημα. Ένα μόριο δεν γνωρίζει ποιο πολιτικό κόμμα το ευνοεί ή ποιο τηλεοπτικό δίκτυο του επιτίθεται, αλλά κατά τη διάρκεια της Covid, πάρα πολλοί γιατροί συμπεριφέρθηκαν σαν να το έκαναν.

Μία από τις φωτογραφίες από την καριέρα μου που διαδόθηκε περισσότερο με έδειχνε με πλήρη προστατευτικό εξοπλισμό, να αγκαλιάζω έναν ηλικιωμένο ασθενή με Covid που έκλαιγε για τη γυναίκα του. Ήταν περιτριγυρισμένος από μηχανήματα και παρακολουθούνταν από εξαντλημένο προσωπικό, αλλά εκείνη τη στιγμή, αυτό που χρειαζόταν περισσότερο ήταν απλό: ανθρώπινη επαφή. Τον αγκάλιασα επειδή ένιωθα λάθος να τον αφήνω μόνο του.

Αυτή η εικόνα άγγιξε μια χορδή σε όλο τον κόσμο, όχι επειδή έδειχνε προηγμένη ιατρική, αλλά επειδή αποκάλυπτε αυτό που η ιατρική είχε αρχίσει να ξεχνά. Προσπαθώντας τόσο σκληρά να ελέγξουμε κάθε κίνδυνο, καταλήξαμε να αντιμετωπίζουμε την αγάπη, το άγγιγμα, την οικογένεια και την παρουσία σαν να ήταν προαιρετικά έξτρα, όχι απαραίτητα.

Ακολουθήσαμε τους λάθος ηγέτες

Οι πρώτοι μήνες μιας νέας πανδημίας θα προκαλούν πάντα λάθη. Αυτό δεν είναι σκάνδαλο. Το ειλικρινές λάθος υπό συνθήκες αβεβαιότητας είναι μέρος της ιατρικής, και κάθε γιατρός που ισχυρίζεται ότι δεν έκανε ποτέ λάθος είτε δεν έχει ασκήσει την ιατρική για αρκετό καιρό είτε δεν έχει δώσει προσοχή. Το σκάνδαλο ξεκινά όταν οι ηγέτες αρνούνται να παραδεχτούν την αβεβαιότητα, όταν η χθεσινή υπόθεση γίνεται η σημερινή εντολή και όταν η αμφισβήτηση μιας επίσημης σύστασης αντιμετωπίζεται ως απιστία. Η επιστήμη απαιτεί αναθεώρηση. Η γραφειοκρατία βιώνει την αναθεώρηση ως απειλή για την εξουσία.

Κατά τη διάρκεια της Covid, πολύ συχνά ακολουθούσαμε τους λάθος ηγέτες. Ακολουθούσαμε τίτλους αντί για αποτελέσματα, θεσμούς αντί για παρατηρήσεις και τηλεοπτικούς ειδικούς αντί για γιατρούς που φροντίζουν πραγματικά τους ασθενείς. Η εξουσία απομακρύνθηκε από το δωμάτιο του ασθενούς, ενώ παράλληλα απέκτησε μεγαλύτερη αυτοπεποίθηση για το τι έπρεπε να συμβεί μέσα σε αυτό.

Μερικοί από τους ανθρώπους που έδιναν τον τόνο δεν είχαν διαχειριστεί έναν θάλαμο γεμάτο υποξαιμικούς ασθενείς, δεν είχαν κρατήσει το χέρι ενός ετοιμοθάνατου του οποίου η οικογένεια είχε απαγορευτεί να εισέλθει και δεν θα ήταν ποτέ υποχρεωμένοι να εξηγήσουν σε αυτήν την οικογένεια γιατί η εγκεκριμένη στρατηγική είχε αποτύχει. Ωστόσο, η βεβαιότητά τους ταξίδεψε προς τα κάτω μέσω υπηρεσιών, νοσοκομειακών συστημάτων, επαγγελματικών ενώσεων, ηλεκτρονικών ομάδων παραγγελιών, οργανισμών μέσων ενημέρωσης και τεχνολογικών πλατφορμών μέχρι που η ίδια η αβεβαιότητα έγινε απαράδεκτη.

Αυτή η διάκριση συχνά χανόταν κατά τη διάρκεια της πανδημίας. Υπό συνθήκες βαθιάς αβεβαιότητας, πολλά ιδρύματα αντιμετώπισαν τη συμμόρφωση ως υποκατάστατο της συλλογιστικής. Στους γιατρούς ειπώθηκε, ρητά ή σιωπηρά, ότι η απόκλιση από τις εγκεκριμένες οδούς ενείχε επαγγελματικό, νομικό ή κίνδυνο φήμης. Κάποιοι φοβόντουσαν ότι θα έχαναν τα νοσοκομειακά προνόμια, την επαγγελματική τους υπόσταση, τις ερευνητικές ευκαιρίες ή ακόμα και την ικανότητα να μιλούν δημόσια.

Μια θεραπεία θα μπορούσε να συζητηθεί ως εύλογη τη μία εβδομάδα και απαράδεκτη την επόμενη, όχι πάντα επειδή είχαν εμφανιστεί αποφασιστικά στοιχεία, αλλά επειδή η θεσμική συναίνεση είχε μετατοπιστεί. Η τραγωδία δεν ήταν ότι υπήρχαν πρωτόκολλα. Η τραγωδία ήταν ότι η αμφισβήτηση ενός πρωτοκόλλου μερικές φορές αντιμετωπίζονταν ως απόδειξη ανευθυνότητας, παρόλο που το ίδιο το πρωτόκολλο είχε δημιουργηθεί εν μέσω μιας εξελισσόμενης έκτακτης ανάγκης.

Δεν ακολουθήσαμε τους λάθος ηγέτες επειδή κάθε σύσταση που έκαναν ήταν λανθασμένη. Πολλές συστάσεις ήταν λογικές και μερικές αναμφίβολα έσωσαν ζωές. Ακολουθήσαμε τους λάθος ηγέτες όταν παραδώσαμε την ευθύνη να σκεφτόμαστε γι' αυτούς. Αφήσαμε το θεσμικό κύρος να χρησιμεύσει ως απόδειξη και επιτρέψαμε στον φόβο να μετατρέψει την προσωρινή καθοδήγηση σε ηθικό νόμο. Ο Covid δεν δημιούργησε αυτό το σύστημα. Το αποκάλυψε.

Όταν η συμμόρφωση γίνεται η θεραπεία

Η ιατρική που βασίζεται σε στοιχεία δεν υποτίθεται ποτέ ότι σημαίνει υπακοή σε ένα έγγραφο. Ο θεμελιώδης ορισμός της συνέδεε τα καλύτερα διαθέσιμα εξωτερικά στοιχεία με την ατομική κλινική εμπειρογνωμοσύνη.[6] Και τα δύο στοιχεία έχουν σημασία. Τα στοιχεία χωρίς κλινική κρίση μετατρέπονται σε γραφειοκρατία. Η κρίση χωρίς στοιχεία μπορεί να μετατραπεί σε αλαζονεία. Η καλή ιατρική απαιτεί την ένωσή τους, εφαρμοζόμενη στις αξίες και τις περιστάσεις του ασθενούς.

Ωστόσο, τα σύγχρονα συστήματα μετρούν όλο και περισσότερο τι μπορεί να καταγραφεί παρά τι μπορεί να γίνει κατανοητό. Το ηλεκτρονικό αρχείο μπορεί να επιβεβαιώσει ότι ένα πλαίσιο έχει επιλεγεί, ένα φάρμακο έχει παραγγελθεί εντός ενός καθορισμένου χρονικού διαστήματος και μια φόρμα έχει υπογραφεί. Δεν μπορεί εύκολα να καταγράψει γιατί ένας γιατρός δεν χορήγησε υγρά, καθυστέρησε τη διασωλήνωση, συνέχισε μια αναζωογόνηση ή εγκατέλειψε μια συνιστώμενη οδό επειδή ο ασθενής επιδεινώθηκε υπό αυτήν.

Έτσι, τα πρωτόκολλα, τα οποία θα έπρεπε να είναι εργαλεία, γίνονται αυθεντίες. Μόλις συνδεθούν με την αποζημίωση, τις βαθμολογίες ποιότητας, την αναθεώρηση της ευθύνης ή την πειθαρχική έκθεση, αποκτούν μια ισχύ πολύ πέρα ​​από το επιστημονικό τους περιεχόμενο. Ένας γιατρός μπορεί να γνωρίζει ότι ο ασθενής δεν ταιριάζει στον μέσο πληθυσμό από τον οποίο προέκυψε μια σύσταση, αλλά να εξακολουθεί να αισθάνεται την υποχρέωση να συμμορφωθεί, επειδή η εξήγηση μιας εξατομικευμένης απόφασης μετά από ένα κακό αποτέλεσμα είναι πιο επικίνδυνη από την τεκμηρίωση της τήρησης μιας αναγνωρισμένης οδού.

Το αποτέλεσμα είναι μια ηθική αντιστροφή: η ασφαλέστερη ενέργεια για το ίδρυμα μπορεί να μην είναι η ασφαλέστερη ενέργεια για τον ασθενή. Ο κλινικός ιατρός ανταμείβεται επειδή ακολουθεί τον χάρτη ακόμη και όταν το έδαφος έχει αλλάξει ορατά.

Έχω αντιμετωπίσει επανειλημμένα αυτή τη σύγκρουση. Μερικές φορές ακολούθησα ένα πρωτόκολλο επειδή ήταν σωστό, επειδή συντόνιζε την ομάδα και επειδή έδινε στον ασθενή την καλύτερη ευκαιρία να επιβιώσει. Άλλες φορές ακολούθησα ένα πρωτόκολλο γνωρίζοντας ότι έπρεπε να προσέχω τη στιγμή που έπαυε να ταιριάζει. Και υπήρξαν φορές που η προσπάθεια να σώσω μια ζωή απαιτούσε να εξηγήσω, να υπερασπιστώ και να τεκμηριώσω γιατί η τυπική οδός ήταν ανεπαρκής.

Δεν καταγράφουμε πλέον μόνο τη φροντίδα που παρέχουμε. Όλο και περισσότερο, καταγράφουμε την υπερασπίσιμότητά μας. Τίποτα από αυτά δεν σημαίνει ότι ένας γιατρός θα πρέπει να έχει απεριόριστη άδεια να πειραματίζεται χωρίς συγκατάθεση, αποδεικτικά στοιχεία ή λογοδοσία. Σημαίνει ότι η λογοδοσία πρέπει να παραμένει συνδεδεμένη με την κρίση. Ένα σύστημα που δεν παρέχει στον γιατρό καμία ουσιαστική διακριτική ευχέρεια δεν θα πρέπει να προσποιείται ότι ο γιατρός εξακολουθεί να φέρει πλήρη ηθική ευθύνη για το αποτέλεσμα.

Άδεια να προσπαθήσω, Άδεια να πεθάνω

Το ίδιο πρόβλημα εμφανίζεται όταν ένας ετοιμοθάνατος ασθενής επιδιώκει πρόσβαση σε μια ερευνητική θεραπεία. Ο ομοσπονδιακός νόμος για το δικαίωμα δοκιμής δημιούργησε μια οδό για ορισμένους ασθενείς με απειλητική για τη ζωή ασθένεια που έχουν εξαντλήσει τις εγκεκριμένες επιλογές και δεν μπορούν να συμμετάσχουν σε κλινική δοκιμή, ώστε να αναζητήσουν ένα κατάλληλο ερευνητικό φάρμακο.[9] Ο νόμος δεν εγγυάται την πρόσβαση. Οι κατασκευαστές ενδέχεται να εξακολουθούν να αρνούνται και τα πρακτικά εμπόδια παραμένουν σημαντικά.

Αλλά η ηθική του προϋπόθεση μοιάζει με το ερώτημα που τίθεται δίπλα στα κανάλια του Άμστερνταμ: όταν η συμβατική κρίση έχει δηλώσει ότι δεν μπορεί να γίνει τίποτα περισσότερο, είμαστε βέβαιοι ότι η μόνη ανθρώπινη αντίδραση είναι να σταματήσουμε να προσπαθούμε; Ορισμένες πειραματικές θεραπείες θα αποτύχουν και άλλες μπορεί να προκαλέσουν βλάβη. Αυτοί οι κίνδυνοι πρέπει να εξηγηθούν με ειλικρίνεια. Αλλά ένας ικανός ασθενής που αντιμετωπίζει τον θάνατο δεν πρέπει να υποβιβάζεται σε ένα παθητικό αντικείμενο που προστατεύεται από κάθε επιλογή εκτός από τη βεβαιότητα της παρακμής.

Οι Ανθρωπιστικές Εταιρείες δεν διέθεταν τα εργαστήριά μας, τις οθόνες, τους αναπνευστήρες, τα φαρμακευτικά προϊόντα, τις απεικονιστικές ή τις στατιστικές μεθόδους μας. Έκαναν σοβαρά λάθη και ορισμένες από τις θεραπείες τους φαίνονται τώρα παράλογες. Δεν πρέπει να ρομαντικοποιούμε την ιατρική του 18ου αιώνα. Η σύγχρονη ρύθμιση, η ηθική αναθεώρηση, τα επαγγελματικά πρότυπα και οι κλινικές οδηγίες προέκυψαν για καλούς λόγους, συχνά μετά από τρομερές καταχρήσεις. Προστατεύουν τους ασθενείς από την απάτη, την απερισκεψία, την εκμετάλλευση και την αποφευκτή ασυνέπεια. Το μάθημα δεν είναι ότι πρέπει να επιστρέψουμε σε μια εποχή στην οποία οποιοσδήποτε είχε μια φυσούνα και μια θεωρία μπορούσε να αυτοανακηρυχθεί ειδικός στην αναζωογόνηση.

Το μάθημα είναι ότι οι Ανθρωπιστικές Εταιρείες οργάνωσαν δραστηριότητες σωτηρίας χωρίς να σβήσουν το ανθρώπινο ένστικτο για δράση. Διένειναν γνώση αντί να την συσσωρεύουν. Ενθάρρυναν τους απλούς ανθρώπους να γίνουν διασώστες. Δημιούργησαν φόρουμ στα οποία οι ιδέες μπορούσαν να ανταγωνιστούν. Αντάμειψαν το θάρρος. Αναθεώρησαν τις συστάσεις όταν η ζημιά γινόταν εμφανής. Το πιο σημαντικό, κατάλαβαν ότι ένας θεσμός θα έπρεπε να βοηθά τους ανθρώπους να σώζουν ζωές, όχι να τους παρέχει μια δικαιολογία να παρακολουθούν αβοήθητοι ενώ η ευθύνη μεταφέρεται αλλού.

Η σύγχρονη ιατρική έχει καταφέρει πράγματα που οι ιδρυτές αυτών των κοινωνιών δεν θα μπορούσαν να φανταστούν. Μπορούμε να επανεκκινήσουμε μια καρδιά που μαρμαρυγίζει, να οξυγονώσουμε το αίμα έξω από το σώμα, να αντικαταστήσουμε τα ελαττωματικά όργανα, να απεικονίσουμε τον εγκέφαλο σε πραγματικό χρόνο και να διατηρήσουμε ένα πρόωρο βρέφος ζωντανό σε ένα μέγεθος που κάποτε θεωρούνταν ασύμβατο με την επιβίωση. Ωστόσο, με κάθε επίπεδο πολυπλοκότητας έρχεται ένα άλλο επίπεδο άδειας: πολιτικές νοσοκομείων, συνταγολόγια, αναθεώρηση χρήσης, προηγούμενη έγκριση, περιορισμοί πεδίου εφαρμογής, κανόνες ευθύνης, μετρήσεις ποιότητας και διοικητική εποπτεία. Μερικά από αυτά είναι απαραίτητα. Μαζί, ωστόσο, μπορούν να δημιουργήσουν μια κουλτούρα στην οποία το πρώτο ερώτημα δεν είναι πλέον: «Τι θα μπορούσε να σώσει αυτόν τον ασθενή;» αλλά «Τι επιτρέπεται να κάνω;»

Αυτή η αλλαγή δεν είναι απλώς διοικητική. Αλλάζει τον χαρακτήρα του γιατρού. Ένας γιατρός που έχει εκπαιδευτεί πρωτίστως να συμμορφώνεται, τελικά θα σταματήσει να βλέπει πιθανότητες που βρίσκονται εκτός της εγκεκριμένης οδού. Μια νοσοκόμα που τιμωρείται επανειλημμένα για πρωτοβουλία θα μάθει να περιμένει. Ένας ασθενής που του λένε ότι κάθε επιλογή πρέπει πρώτα να επιβιώσει από μια αλυσίδα θεσμικών αδειών, θα αρχίσει να καταλαβαίνει ότι το πρώτο καθήκον του συστήματος είναι απέναντι στον εαυτό του. Μόλις αυτή η κουλτούρα γίνει φυσιολογική, δεν απαιτείται κανένας κακός. Όλοι μπορούν να συμπεριφέρονται σωστά, κάθε φόρμα μπορεί να ολοκληρωθεί, κάθε πρωτόκολλο μπορεί να ακολουθηθεί και ο ασθενής μπορεί ακόμα να εγκαταλειφθεί. Όταν οι θεραπευτές γίνονται όμηροι του συστήματος, η θεραπεία γίνεται συμπτωματική.

Θα ακολουθήσουμε ξανά τους ίδιους ηγέτες;

Οι πρώτες Ανθρωπιστικές Εταιρείες δημιουργήθηκαν για να διασώσουν τους φαινομενικά νεκρούς. Οι ιδρυτές τους αρνήθηκαν να δεχτούν ότι η ακινησία αποδείκνυε την οριστικότητα ή ότι η αβεβαιότητα δικαιολογούσε την αδράνεια. Δεν είχαν πάντα δίκιο, αλλά ήταν πρόθυμοι να μάθουν, να διορθωθούν και να κρατήσουν την ευθύνη κοντά στον άνθρωπο που κινδύνευε. Πάνω από δύο αιώνες αργότερα, η ιατρική πρέπει να ανακτήσει το ίδιο ηθικό θάρρος: την ικανότητα να διακρίνει τα πρότυπα από τις εντολές, την προσοχή από την παράλυση και τη ρύθμιση από τη σοφία.

Ένα πρωτόκολλο μπορεί να καθοδηγήσει τα χέρια μου, αλλά δεν μπορεί να κρατήσει τη συνείδησή μου. Όταν μια ζωή φεύγει από το μυαλό μου, ο γιατρός πρέπει να έχει την άδεια να σκέφτεται, να κρίνει και, όταν είναι απαραίτητο, να αρνείται να σταματήσει να προσπαθεί.

Αν αύριο ξεσπάσει μια άλλη πανδημία, ποιον θα ακολουθήσουμε: τον ασθενή που έχουμε μπροστά μας ή τον αξιωματούχο που δεν έχει μπει ποτέ στο δωμάτιο; Θα επιτρέψουμε ξανά στον φόβο να μετατρέψει τα πρωτόκολλα σε εντολές, την αβεβαιότητα σε λογοκρισία και τους ειδικούς σε αυθεντίες που δεν μπορούν να αμφισβητηθούν; Θα επαναλάβουμε ενέργειες που δεν έχουν κανένα κλινικό ή ανθρώπινο νόημα απλώς και μόνο επειδή τις έχει διατάξει ο σωστός θεσμός;

Οι Ανθρωπιστικές Εταιρείες ρώτησαν αν οι φαινομενικά νεκροί μπορούσαν να αναστηθούν. Το ερώτημά μας είναι τώρα πιο ανησυχητικό: μπορεί η ιατρική να ανακτήσει το θάρρος της πριν η συνείδησή της χαθεί;

Αναφορές

1. Sternbach GL, Varon J, Fromm RE Jr, Baskett PJF. Οι ανθρωπιστικές κοινωνίες. Αναζωογόνηση. 2000?45(2):71-75. doi:10.1016/S0300-9572(00)00201-X.
2. ΜακΚέιμπ Κ. Το Κίνημα της Ανθρωπιστικής Κοινωνίας και η διακρατική ανταλλαγή ιατρικής γνώσης στα τέλη του δέκατου όγδοου και στις αρχές του δέκατου ένατου αιώνα. Ιατροί JR Coll Edinb. 2019?49(2):158-164. doi:10.4997/JRCPE.2019.218.
3. Ερευνητές ProCESS. Μια τυχαιοποιημένη δοκιμή φροντίδας βασισμένης στο πρωτόκολλο για πρώιμο σηπτικό σοκ. N Engl J Med. 2014?370(18):1683-1693. doi:10.1056/NEJMoa1401602.
4. Ερευνητές ARISE· Ομάδα Κλινικών Δοκιμών ANZICS. Στοχευμένη αναζωογόνηση για ασθενείς με πρώιμο σηπτικό σοκ. Ν Engl J Med. 2014?371(16):1496-1506. doi:10.1056/NEJMoa1404380.
5. Mouncey PR, Osborn TM, Power GS, κ.ά. Δοκιμή πρώιμης, στοχευμένης αναζωογόνησης για σηπτικό σοκ. Ν Engl J Med. 2015?372(14):1301-1311. doi:10.1056/NEJMoa1500896.
6. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS. Ιατρική βασισμένη σε στοιχεία: τι είναι και τι δεν είναι. BMJ. 1996?312(7023):71-72. doi:10.1136/bmj.312.7023.71.
7. Τόμπιν Μ.Τ., Λάγκι Φ., Τζουμπράν Α. Προσοχή σχετικά με την έγκαιρη διασωλήνωση και τον μηχανικό αερισμό στην COVID-19. Εντατική Θεραπεία Άννα. 2020?10(1):78. doi:10.1186/s13613-020-00692-6.
8. Ehrmann S, Li J, Ibarra-Estrada Μ, et al. Τοποθέτηση σε πρηνή θέση για οξεία υποξαιμική αναπνευστική ανεπάρκεια COVID-19: μια τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη, πολυεθνική, ανοιχτή μετα-δοκιμή. Lancet Respir Med. 2021?9(12):1387-1395. doi:10.1016/S2213-2600(21)00356-8.
9. Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων των ΗΠΑ. Δικαίωμα στην προσπάθεια [Διαδίκτυο]. Silver Spring (MD): FDA· 2024 [ανακτήθηκε την 1η Σεπτεμβρίου 2026].