Τα διεστραμμένα κίνητρα στο σύστημα υγειονομικής περίθαλψης των ΗΠΑ

Ο Ντόναλντ Μπέργουικ, ένας από τους γίγαντες στον τομέα της Βελτίωσης της Ιατρικής Ποιότητας, συχνά πιστώνεται με τη διάδοση της φράσης « Κάθε σύστημα είναι τέλεια σχεδιασμένο για τα αποτελέσματα που επιτυγχάνει». Είμαι ευγνώμων στην Άννα Ράιχ για την εξερεύνηση της ιστορίας αυτής της ρήσης. Όπως αποδεικνύεται, ως συνήθως, η ιστορία είναι λίγο πιο «περίπλοκη» και αποτελεί απόσταξη ιδεών πολλών ανθρώπων.

Αυτή η αλήθεια δεν θα έπρεπε να αποτελεί έκπληξη. Όσοι από εμάς έχουμε μεγαλώσει παιδιά ή ακόμα και σκύλο, καταλαβαίνουμε ότι τα κίνητρα έχουν σημασία και ότι τα κίνητρα πρέπει να ενσωματώνονται στο σύστημα. Αυτό που πραγματικά προκαλεί έκπληξη είναι ότι οι «ειδικοί» στους οποίους εμπιστευόμαστε τόσο μεγάλο μέρος της ζωής μας, ειδικά στον τομέα της υγειονομικής περίθαλψης, έχουν τόσο κακή κατανόηση αυτού του γεγονότος.

Ας κάνουμε μια «ανάλυση της βασικής αιτίας» για το γιατί οι «ειδικοί» φαίνεται να έχουν κάνει τόσα πολλά λάθη όσον αφορά την υγεία και την υγειονομική περίθαλψη. Αν παρακολουθήσουμε βαθύτερα την ερώτηση, θα φτάσουμε τελικά στην απάντηση ότι οι «ειδικοί» δεν καταλαβαίνουν πραγματικά πώς λειτουργεί το σύστημα υγείας/υγειονομικής περίθαλψης. Δεν το καταλαβαίνουν αυτό επειδή δεν έχουν τις γνώσεις που τους επιτρέπουν να διαχωρίσουν τι είναι «απλώς περίπλοκο» από αυτό που είναι «πραγματικά περίπλοκο». Δεν το κατανοούν, επειδή η εκπαίδευσή τους ήταν ελλιπής σε αυτόν τον τομέα. Ξέρω... ήμουν ένας από αυτούς τους «ειδικούς» σε ένα σημείο της καριέρας μου. Περιέγραψα τη δική μου επιφοίτηση σε αυτό το δοκίμιο για το Brownstone, καθώς και σε πολλές αναρτήσεις στο Substack.

Εκτός από την κλινική μου καριέρα στην Οφθαλμοπροσωπική Επανορθωτική Χειρουργική, είχα μια «σκιώδη καριέρα» και ήμουν επικεφαλής του Προγράμματος Βελτίωσης Ποιότητας σε ένα μεγάλο τριτοβάθμιο ιατρικό κέντρο. Εφαρμόσαμε τις μεθόδους στατιστικού ελέγχου ποιότητας στην υγειονομική περίθαλψη και είχαμε κάποια εκπληκτική επιτυχία. Αλλά είχαμε και θλιβερές αποτυχίες, και αυτό ήταν περίεργο. Μόνο όταν διάβασα αυτό το άρθρο των David Snowden και Mary Boone συνειδητοποίησα τι έλειπε.

Σταματήστε ό,τι κάνετε και ακολουθήστε τον υπερσύνδεσμο προς το άρθρο, ώστε να κατανοήσετε τη βάση αυτού του δοκιμίου. Αν δεν μπορείτε να το κάνετε αυτό, ακολουθήστε αυτό σε ένα βίντεο 3 λεπτών στο YouTube που θα εξηγήσει τη διαφορά μεταξύ απλώς περίπλοκου και πραγματικά περίπλοκου.

Μου έγινε σαφές ότι όταν εφαρμόσαμε την προσέγγιση του στατιστικού ελέγχου ποιότητας σε προβλήματα που ήταν απλώς περίπλοκα, είχαμε μεγάλη επιτυχία. Ωστόσο, όταν προσπαθήσαμε το ίδιο με εκείνα τα προβλήματα που ήταν πραγματικά περίπλοκα , αποτύχαμε παταγωδώς. Χρειαζόμασταν ένα διαφορετικό σύνολο εργαλείων για αυτά και έπρεπε να αναγνωρίσουμε την αναδυόμενη τάξη όπου τα στοιχεία του προβλήματος συνεργάζονταν με τρόπους δύσκολους ή και αδύνατο να γίνουν γνωστοί εκ των προτέρων. Η αλλαγή ενός στοιχείου θα διατάρασσε τη ροή και θα προκαλούσε άλλες, απρόβλεπτες προσαρμοστικές αλλαγές στο πρόβλημα.

Σε ένα Σύνθετο Προσαρμοστικό Σύστημα, «το όλον είναι στην πραγματικότητα κάτι περισσότερο από το άθροισμα των μερών». Οι προσπάθειες προσαρμογής του συστήματος σε αυτό που πιστεύαμε ότι θα έπρεπε να λειτουργεί (ενώ στην πραγματικότητα δεν λειτούργησε καθόλου) οδήγησαν στο δρόμο της τελικής αποτυχίας. Θα γνωρίζαμε «την απάντηση» μόνο όταν λύναμε το πρόβλημα! Αυτό φυσικά είναι ανάθεμα για κάποιον που έχει εκπαιδευτεί εδώ και χρόνια στην επιστημονική μέθοδο.

Με πραγματικά πολύπλοκα ή δυσεπίλυτα προβλήματα που περιγράφουν οι Rittel και Webber, δεν μπορούμε να διατυπώσουμε ρεαλιστικά την Μία υπόθεση και να την δοκιμάσουμε με τεράστια προσπάθεια για ασφαλή αποτυχία . Πρέπει να διατυπώσουμε πολλαπλές υποθέσεις ασφαλούς αποτυχίας ως αποτυχία, και η εποικοδομητική απάντηση σε αυτές είναι απαραίτητη για να καταλήξουμε στη βέλτιστη απάντηση στο πρόβλημα.

Αυτή η σειρά «εποικοδομητικά μεταβαλλόμενων μαθημάτων» αποτελεί τη βάση της έννοιας που περιέγραψε ο Peter Sims στο βιβλίο του «Little Bets: How Breakthrough Ideas Emerge from Small Discoveries» . Αυτή η αποδοχή της αποτυχίας είναι εντελώς αντίθετη με τη διαίσθηση όσων εργάζονται σε επαγγέλματα υγείας και είναι τόσο συνηθισμένοι στην επιτυχία. Για να αποφευχθεί η καταστροφική αποτυχία, πρέπει κανείς να μάθει να αναγνωρίζει και να περιμένει μικρές αποτυχίες και να επωφελείται από αυτές. Αυτός είναι ο μόνος τρόπος για να επιτευχθεί το βέλτιστο αποτέλεσμα.

Ο ορίζοντας προβλεψιμότητας από την αναδυόμενη τάξη σε ένα Σύνθετο Προσαρμοστικό Σύστημα είναι πολύ σύντομος. Κάποιος πρέπει να κάνει αλλαγές εν κινήσει, επενδύοντας πόρους σε αυτό που λειτουργεί, και στη συνέχεια να σταματήσει και να προσαρμοστεί όταν σταματήσει να λειτουργεί. Στην ορολογία της Επιστήμης της Πολυπλοκότητας, πρέπει να ενισχύσουμε τους θετικούς ελκυστές και να μετριάσουμε τους αρνητικούς.

Όταν τελικά αναγνωρίσαμε ποια προβλήματα ήταν πραγματικά πολύπλοκα και εφαρμόσαμε τα κατάλληλα εργαλεία, τα καταφέραμε. Καθώς γράφω αυτό, φαίνεται τόσο προφανές απλό! Για να βελτιώσουμε την υγεία και την υγειονομική περίθαλψη, πρέπει να κατανοήσουμε την αναδυόμενη τάξη, να ενισχύσουμε τους θετικούς ελκυστές και να μετριάσουμε τους αρνητικούς, και να κάνουμε προσαρμογές στην πορεία για να συνεχίσουμε να βελτιώνουμε! Γιατί λοιπόν υπάρχει τόση αρνητικότητα που πρέπει να αλλάξει;

Η προσπάθεια να μοιραστεί κανείς αυτή την επιφοίτηση με άλλους είναι δύσκολη. Η αλλαγή ιδεών, ειδικά με τους γιατρούς και τους διοικητές νοσοκομείων, μπορεί να είναι εξαιρετικά δύσκολη. Συχνά, η αποδοχή της αλλαγής μπορεί να είναι επαγγελματικά απειλητική. Η συνειδητοποίηση ότι κάποιος έχει περάσει χρόνια ανεβαίνοντας τη λάθος σκάλα θα τρομοκρατήσει μερικούς ανθρώπους και θα τους εμποδίσει να αποδεχτούν κάτι που μπορεί να είναι σαφώς σωστό.

Όσοι εργάστηκαν σκληρά και επίπονα για να φτάσουν εκεί που βρίσκονται, ίσως να μην θέλουν να εγκαταλείψουν αυτή τη θέση, ακόμα κι αν αυτό είναι αντιπαραγωγικό για την κοινωνία. Για άλλους, είναι απλώς πιο εύκολο να κόβουν ξύλα παρά να ακονίζουν το τσεκούρι... ή, μα τον Θεό να μας φυλάει, να πάρουν ένα αλυσοπρίονο! Ο επιτυχημένος παράγοντας αλλαγής πρέπει να υποδεικνύει τους τρόπους με τους οποίους ένας ηγέτης θα κινηθεί πλευρικά προς αυτό το νέο βέλτιστο και να μην υπονοεί ότι η μόνη κίνηση είναι να ξεκινήσει από την αρχή ή να παραχωρήσει την ηγετική του θέση σε άλλους. 

Δυστυχώς, αντιμετωπίζουμε μνημειώδεις προκλήσεις από μια ακόμη πηγή. Η θεμελιώδης φύση ενός Σύνθετου Προσαρμοστικού Συστήματος, η αναδυόμενη τάξη, αντιβαίνει σε όσους θέλουν να επιβάλουν τάξη. Πιστεύουν ότι γνωρίζουν πώς πρέπει να λειτουργούν τα πράγματα και διστάζουν να δουν ότι έγινε λάθος! Επιπλέον, υπάρχουν ορισμένοι παράγοντες ή ομάδες παραγόντων που έχουν πρόβλημα με την Οργανωσιακή τους Κουλτούρα . Αυτές οι δύο προκλήσεις, η Αναδυόμενη Τάξη και η Οργανωσιακή Κουλτούρα, μπορούν να παράγουν ένα εκρηκτικό μείγμα.

Ο Ντέιβ Λόγκαν, ο μέντοράς μου στη σχολή επιχειρήσεων του USC, έδειξε μέσα από 10 χρόνια εμπειρικής έρευνας ότι η Οργανωσιακή Κουλτούρα είναι ο κύριος καθοριστικός παράγοντας της Οργανωσιακής Απόδοσης . Βρήκε 5 επίπεδα κουλτούρας στους οργανισμούς:

Ο Ντέιβ και εγώ δημοσιεύσαμε στη συνέχεια ένα μοντέλο βασισμένο σε πράκτορες, το οποίο οπτικοποιούσε τη σχέση μεταξύ της Οργανωσιακής Κουλτούρας («Το μοτίβο και η ικανότητα για εποικοδομητική προσαρμογή με βάση μια κοινή ιστορία, βασικές αξίες, σκοπό και μέλλον, όπως φαίνεται μέσα από μια ποικιλομορφία προοπτικών») και της Οργανωσιακής Απόδοσης.

Ο Ντέιβ και οι συν-συγγραφείς του διαπίστωσαν ότι σχεδόν όλοι οι γιατροί, οι δικηγόροι και οι καθηγητές πανεπιστημίων είναι απολιθωμένοι (απολιθωμένοι;) στο Στάδιο 3 της κουλτούρας:

Οι επαγγελματίες συνήθως ολοκληρώνουν τις δραστηριότητές τους στο Τρίτο Στάδιο. Δικηγόροι, λογιστές, γιατροί, μεσίτες, πωλητές, καθηγητές, ακόμη και ο κλήρος αξιολογούνται με βάση αυτά που γνωρίζουν και κάνουν, και αυτά τα σημεία μέτρησης είναι τα χαρακτηριστικά του Τρίτου Σταδίου. «Ομάδες» σε αυτό το σημείο σημαίνουν ένα αστέρι και ένα υποστηρικτικό καστ - χειρουργός και νοσηλευτές, ανώτερος δικηγόρος και συνεργάτες, ιερέας και διάκονοι, καθηγητής και βοηθοί βοηθών.

Μια τυπική συνάντηση διδασκόντων δείχνει τους περιορισμούς του Τρίτου Σταδίου. Ο ένας καθηγητής μετά τον άλλον εκφράζει τη γνώμη του και λέει τι πιστεύει ότι πρέπει να γίνει. Το αποτέλεσμα είναι ότι τα περισσότερα εκπαιδευτικά προγράμματα μοιάζουν σαν να έχουν σχεδιαστεί από μια επιτροπή —επειδή όντως όντως έχει σχεδιαστεί. Οι φοιτητές συχνά ρωτούν αν οι διδακτικοί συνομιλούν ποτέ μεταξύ τους και η απάντηση είναι «όχι συχνά» —τουλάχιστον για σημαντικά θέματα.

Οι ίδιοι οι άνθρωποι που χρειάζεται να κάνουν αλλαγές στην υγεία και την υγειονομική περίθαλψη, ιδίως στην εκπαίδευση των επαγγελματιών υγείας, είναι οι λιγότερο πιθανό να έχουν το κίνητρο να το πράξουν.

Επιτρέψτε μου να σας δώσω ένα παράδειγμα της διασταύρωσης της Οργανωσιακής Κουλτούρας και της Αναδυόμενης Τάξης από τον δικό μου τομέα κλινικής ιατρικής, την Οφθαλμοπροσωπική Χειρουργική. Στα 45 χρόνια που έχουν περάσει από την ολοκλήρωση της κλινικής μου εκπαίδευσης, έχουν συμβεί μνημειώδεις αλλαγές. Ενώ μεγάλο μέρος των προσπαθειών μου αφορούσε τη θεραπεία ασθενών με σοβαρό τραύμα, τώρα πολύ λίγοι Οφθαλμοπροσωπικοί Χειρουργοί (ειδικά εκείνοι που μόλις ολοκληρώνουν την εκπαίδευσή τους) ενδιαφέρονται να αντιμετωπίσουν αυτά τα προβλήματα. Η αποζημίωση είναι χαμηλή ή ανύπαρκτη και η ευθύνη τεράστια. 

Οι αξιολογήσεις του CMS απαιτούν την επιστροφή των χειρουργικών εξόδων που καταβλήθηκαν πριν από χρόνια, καθώς τώρα κρίνονται αναδρομικά με βάση τους κανόνες του σήμερα και όχι με βάση αυτούς που ίσχυαν όταν έγινε η χειρουργική επέμβαση. Επιπλέον, ολόκληρη η μετάβαση από γιατρό σε πάροχο, την οποία τόσο εύγλωττα καταλόγισε ο Joseph Varon στο εξαιρετικό του δοκίμιο με τίτλο « Η χαμένη κλίση της ιατρικής: Από την κλήση στο εμπόρευμα », έχει αρνητικό αντίκτυπο. Θα σας παρότρυνα όλους να το διαβάσετε. Έχουμε αυξήσει τους αρνητικούς ελκυστές και έχουμε μειώσει τους θετικούς!

Λόγω αυτού του τεράστιου λάθους και της αντιστροφής των κινήτρων, το Emergent Order έχει επιφέρει μια ριζική αλλαγή προς εντελώς αισθητικές επεμβάσεις: αισθητική χειρουργική, ανάπλαση με λέιζερ, fillers και αισθητικό Botox™. Οι καλύτεροι και λαμπρότεροι του χώρου μου δεν επιδιώκουν πλέον να βοηθήσουν τους πάσχοντες, αλλά να θεραπεύσουν τους ήδη υγιείς! 

Λοιπόν, μήπως όλα έχουν να κάνουν με τα χρήματα; Κάθε άλλο. Στο βιβλίο του με τίτλο «Οδήγηση: Η εκπληκτική αλήθεια για το τι μας παρακινεί» , ο Νταν Πινκ προσδιορίζει τρία πράγματα που είναι κεντρικά για το κίνητρο:

• Αυτονομία
• Mastery
• Σκοπός

Αυτά είναι τα τρία πράγματα που έχουν συστηματικά αφαιρεθεί από την ιατρική. Οι γιατροί έχουν ελάχιστο λόγο σε ό,τι τους συμβαίνει. Έχουν μικρή φωνή στη λήψη αποφάσεων σχετικά με τον τρόπο που ασκούν την ιατρική τους. Δεν υπάρχει διάκριση με βάση την αριστεία. Για πολλούς διοικητικούς υπαλλήλους, τόσο εταιρικούς όσο και ακαδημαϊκούς, το προσωπικό είναι σαν τον ηλεκτρισμό. Είναι απλώς φορείς που καλύπτουν μια περιγραφή θέσης εργασίας. 

Ακόμα χειρότερα, ο αλτρουιστικός σκοπός συχνά χλευάζεται, καθώς το τελικό αποτέλεσμα υπερισχύει. Η απάντηση που προτιμούν όσοι υποστηρίζουν το αντίθετο είναι «χωρίς χρήματα». Το μόνο που απομένει για πολλούς γιατρούς είναι η χρηματική αποζημίωση. Είναι άραγε περίεργο που η οικονομική αποζημίωση είναι ο «ελκυστής» που εξακολουθεί να λειτουργεί σε αυτό το επάγγελμα;

Πώς μπορούμε να διορθώσουμε αυτήν την περίπλοκη κατάσταση; Δεν υπάρχει μαγική λύση. Χρειάστηκαν δεκαετίες για να φτάσουμε εδώ. Αλλά ένα πράγμα είναι σίγουρο: πρέπει να εφαρμόσουμε εργαλεία Πολυπλοκότητας για να διορθώσουμε αυτό το Δύσκολο Πρόβλημα στο Σύνθετο Προσαρμοστικό Σύστημα που είναι η υγεία και η υγειονομική περίθαλψη, και το πρώτο πράγμα είναι να διορθώσουμε την εκπαίδευση για τους επαγγελματίες υγείας.

Πρέπει να εκτιμούμε την κριτική σκέψη, το θάρρος, την ηγεσία, την ηθική και την ηθική ευθύνη, καθώς και την αριστεία στις θετικές επιστήμες, τις μηχανικές επιστήμες, τις επιστήμες, τις μηχανικές επιστήμες, τις μηχανικές επιστήμες (STEM), για την είσοδο και την ανέλιξη στα επαγγέλματα υγείας. Όλα αυτά τα χαρακτηριστικά πρέπει να καλλιεργούνται πολύ νωρίς , πολύ πριν από την επαγγελματική σχολή. Ιδανικά, η ενεργή ανατροφή θα πρέπει να ξεκινά στο γυμνάσιο.

Πρέπει να μεταδώσουμε όχι μόνο την ακαδημαϊκή θεωρία, αλλά και τα εργαλεία για να οικοδομήσουμε μια πραγματική Κοινότητα Πρακτικής , η οποία θα παρέχει τα δίκτυα κοινωνικής υποστήριξης που θα χρειαστούν οι επαγγελματίες υγείας για να αντέξουν στις μοναδικές προκλήσεις που θα αντιμετωπίσουν. Με τους αυστηρούς περιορισμούς στον εκπαιδευτικό χρόνο στις επαγγελματικές σχολές, αυτή η διαδικασία πρέπει να ξεκινήσει και να ολοκληρωθεί σε μεγάλο βαθμό πριν οι επαγγελματίες υγείας εισέλθουν στην κλινική τους εκπαίδευση στις επαγγελματικές σχολές.

Αυτή είναι μια ριζική αλλαγή σε σχέση με την τρέχουσα κατάσταση. Μπορώ να σκεφτώ μόνο ένα εκπαιδευτικό ίδρυμα, το Hillsdale College , που έχει τόσο την κάθετη (διαγενεακή) όσο και την οριζόντια (διεπιστημονική) εμβέλεια για να έχει πιθανότητες επιτυχίας. Έχουν ήδη την αποστολή τους να Αναπτύσσουν το Μυαλό και να Βελτιώνουν τις Καρδιές, η οποία καλύπτει την κριτική σκέψη, το θάρρος, την ηγεσία, την ηθική και την ηθική ευθύνη.

Έχω δει προσωπικά την ποιότητα των φοιτητών ιατρικής που ολοκλήρωσαν τις προπτυχιακές τους σπουδές στο Hillsdale, και είναι εξαιρετική. Ωστόσο, ακόμη και αυτή η εξαιρετική εκπαίδευση δεν προετοιμάζει τους φοιτητές για τις μοναδικές και κατά καιρούς άγριες εμπειρίες που αντιμετωπίζουν στους σύγχρονους τομείς της ιατρικής εκπαίδευσης στον σημερινό κόσμο. Χρειάζονται το δίκτυο κοινωνικής υποστήριξης που μπορεί να προσφέρει μια πραγματική Κοινότητα Πρακτικής . Οι υποψήφιοι φοιτητές πρέπει να έχουν καθοδήγηση για το πώς να ενταχθούν σε μία ή, εάν δεν είναι διαθέσιμη, πώς να δημιουργήσουν τη δική τους.

Τελικά, πρέπει να μεταρρυθμίσουμε τον ασφυκτικό έλεγχο που ασκεί η Αμερικανική Ένωση Ιατρικών Κολλεγίων (AAMC) και η Υπηρεσία Εφαρμογών της (AMCAS) στην ιατρική εκπαίδευση. Όλη αυτή η διαδικασία αξίζει να μελετηθεί από τα NIH, καθώς θα είναι κρίσιμη για το μέλλον της υγείας γενικότερα. Πολλαπλά πιλοτικά έργα («Μικρά Στοιχήματα») και η συχνή ενημέρωση των μεθόδων («Ενίσχυση Θετικών και Απόσβεση Αρνητικών Ελκυστών») είναι κατάλληλα για ένα Σύνθετο Προσαρμοστικό Σύστημα. Ορισμένες μέθοδοι μπορεί να λειτουργούν σε αγροτικές περιοχές, άλλες σε αστικές ή σε άλλες υπομονάδες που δεν έχουν ακόμη κατανοηθεί. 

Το κρίσιμο είναι να ξεκινήσει τώρα.