Τα αποτελέσματα που χρησιμοποιούνται στις δοκιμές ψυχιατρικών φαρμάκων δεν έχουν νόημα, και οι ψυχιατρικές διαγνώσεις και τα ονόματα των κατηγοριών φαρμάκων είναι επίσης προβληματικά. Σύμφωνα με το DSM-5, η μείζων κατάθλιψη «προκαλεί κλινικά σημαντική δυσφορία ή βλάβη σε κοινωνικούς, επαγγελματικούς ή άλλους σημαντικούς τομείς της λειτουργικότητας».1 Συμβαίνει το αντίθετο. Οι άνθρωποι παθαίνουν κατάθλιψη επειδή αντιμετωπίζουν δυσκολίες στη ζωή τους, όχι επειδή δέχονται επίθεση από κάποιο τέρας της κατάθλιψης που μπορεί να εξοντωθεί με τα λεγόμενα αντικαταθλιπτικά, όπως τα αντιβιοτικά που μπορούν να σκοτώσουν βακτήρια.
Οι ασθενείς επιθυμούν να έχουν φυσιολογικά επίπεδα λειτουργικότητας και να απολαμβάνουν μια ουσιαστική ζωή.2 Ωστόσο, δεν έχω δει ούτε μία ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο δοκιμή φαρμάκων για την κατάθλιψη που να ανέφερε τέτοια αποτελέσματα εκτός από μία, η οποία ήταν ανήθικη επειδή τα φάρμακα διακόπηκαν απότομα στους μισούς ασθενείς, κάτι που τους έβλαψε σημαντικά, καθώς ανέπτυξαν συμπτώματα αποχής.3 Ασθενείς που λάμβαναν παροξετίνη ανέφεραν στατιστικά σημαντική επιδείνωση της λειτουργικότητας στην εργασία, στις σχέσεις, στις κοινωνικές δραστηριότητες και στη συνολική λειτουργικότητα. Η μελέτη χρηματοδοτήθηκε από την Eli Lilly, την εταιρεία παρασκευής φλουοξετίνης, η οποία έχει έναν ενεργό μεταβολίτη με χρόνο ημιζωής μία έως δύο εβδομάδες. Έτσι, μικρή βλάβη θα προκληθεί στους ασθενείς που λαμβάνουν φλουοξετίνη κατά τη διάρκεια μιας πενθήμερης περιόδου όπου το φάρμακο άλλαξε σε εικονικό φάρμακο εν αγνοία των ασθενών.
Τα αποτελέσματα στις δοκιμές ψυχιατρικών φαρμάκων μετρώνται σε κλίμακες αξιολόγησης, παρόλο που τα αποτελέσματα δεν μπορούν να μας πουν εάν οι ασθενείς έχουν βελτιωθεί με οποιονδήποτε τρόπο που είναι σημαντικός για αυτούς. Αλλά μπορούμε να αποκλείσουμε αυτή την πιθανότητα επειδή τα αποτελέσματα που επιτυγχάνονται με τέτοιες κλίμακες είναι σημαντικά χαμηλότερα από τη λιγότερο κλινικά σημαντική διαφορά σε σχέση με το εικονικό φάρμακο, τόσο για τα φάρμακα για την κατάθλιψη όσο και για τα φάρμακα για την ψύχωση.4 Έτσι, τα φάρμακα δεν λειτουργούν, ούτε καν για πολύ σοβαρά επίπεδα κατάθλιψης.4 Αυτό δεν είναι αυτό που λένε στους ασθενείς.
Στατιστική σχολή
Ακούμε συνεχώς για τις μεγάλες επιπτώσεις των ψυχιατρικών φαρμάκων. Αυτό συμβαίνει συνήθως επειδή τα δεδομένα σε μια κλίμακα κατάταξης διχοτομούνται στον αριθμό των ασθενών που βελτιώθηκαν σε μια στατιστική πράξη φάρσας.
Ένα πρόσφατο ανώνυμο άρθρο στο Νυστέρι το καταδεικνύει αυτό.5 Παρέθεσε μια μετα-ανάλυση δικτύου του 2018 από τους Cipriani et al.,6 σημειώνοντας ότι «όλα τα αντικαταθλιπτικά είναι πιο αποτελεσματικά από το εικονικό φάρμακο σε ενήλικες με διάγνωση μείζονος καταθλιπτικής διαταραχής, με λόγους πιθανοτήτων που κυμαίνονται μεταξύ 2.23 και 1.37» (δεν υπήρχε μέσος όρος για όλα τα φάρμακα στη μετα-ανάλυση, αλλά θα ήταν περίπου 1.7).
Ένας σχεδόν διπλασιασμός του ποσοστού απόκρισης φαίνεται πολύ εντυπωσιακός, αλλά δεν ήταν.7 Οι Cipriani et al. ανέφεραν επίσης ότι η τυποποιημένη μέση διαφορά ήταν μόνο 0.30, παρόμοια με άλλες μετα-αναλύσεις.8,9 Η διαφορά με το εικονικό φάρμακο είναι μόνο περίπου 2 στην κλίμακα κατάθλιψης Hamilton,6,8-10 πολύ λιγότερο από αυτό που είναι κλινικά σημαντικό. Η μικρότερη επίδραση που μπορεί να γίνει αντιληπτή σε αυτήν την κλίμακα είναι 5-6,11 και η ελάχιστη κλινικά σχετική επίδραση είναι φυσικά μεγαλύτερη από το ελάχιστο που μπορεί να γίνει αντιληπτό.
Είναι εξαιρετικά παραπλανητικό να διχοτομούνται τα δεδομένα σε μια κλίμακα κατάταξης και να αναφέρονται ασθενείς που έχουν βελτιωθεί κατά ένα ορισμένο βαθμό. Αυτή η στατιστική απάτη μετατρέπει την αναποτελεσματικότητα σε χρυσάφι, μετατρέποντας την πολυδιαφημισμένη ιδέα ότι τα αντικαταθλιπτικά λειτουργούν,12 όπως αναφέρεται σε έναν τίτλο στο Κηδεμόνας όταν δημοσιεύτηκε η μετα-ανάλυση Cipriani.13 Κατηγοριοποιώντας τους ανθρώπους σε ανταποκρινόμενους και μη ανταποκρινόμενους, οι Cipriani et al. μετέτρεψαν μια μικροσκοπική διαφορά 2 μονάδων στις βαθμολογίες των συμπτωμάτων κατάθλιψης.10 στην ψευδαίσθηση ότι έχετε διπλάσιες πιθανότητες να αντιδράσετε αν πάρετε ένα φάρμακο για την κατάθλιψη σε σύγκριση με ένα εικονικό φάρμακο.
Η «απόκριση» που αναφέρεται στις δοκιμές είναι ένα τεχνητό σχήμα που κατασκευάζεται κατηγοριοποιώντας τα δεδομένα χρησιμοποιώντας ένα αυθαίρετο σημείο αποκοπής. Δεν υπάρχει φυσική διάκριση μεταξύ της εμφάνισης μιας απόκρισης και της μη εμφάνισης μιας απόκρισης.12 Οι άνθρωποι βελτιώνονται σε διαφορετικούς βαθμούς.
Όπως ήταν αναμενόμενο, οι στατιστικολόγοι έχουν συμβουλεύσει να μην κατηγοριοποιούνται τα δεδομένα από κλίμακες με αυτόν τον τρόπο.14,15 Τα ποσοστά απόκρισης που προκύπτουν από συνεχείς μετρήσεις δεν προσθέτουν πληροφορίες και μπορούν να δημιουργήσουν μια αδικαιολόγητη ψευδαίσθηση κλινικής αποτελεσματικότητας. Ο ψυχολόγος Irving Kirsch και η ψυχίατρος Joanna Moncrieff έχουν δείξει πόσο παράλογο είναι αυτό.16 Σχετικά μικρές διαφορές στις βαθμολογίες βελτίωσης μπορούν να προκαλέσουν σχετικά μεγάλες διαφορές στα ποσοστά απόκρισης.
Ο πιο συχνά χρησιμοποιούμενος ορισμός της απόκρισης, ο οποίος χρησιμοποιήθηκε και στην εργασία του Cipriani, είναι η μείωση κατά 50% των καταθλιπτικών συμπτωμάτων.16 Καθώς η μέση βαθμολογία Hamilton κατά την έναρξη στις κλινικές δοκιμές είναι περίπου 24, το κριτήριο απόκρισης για έναν μέσο ασθενή θα ήταν 12. Έτσι, ένας ασθενής με βελτίωση 11 θα ταξινομούνταν ως μη ανταποκρινόμενος, παρόλο που η βελτίωση είναι πάνω από πέντε φορές μεγαλύτερη από τη διαφορά φαρμάκου-εικονικού φαρμάκου που είναι 2.
Ο αριθμός που χρειάζεται για θεραπεία είναι επίσης Hocus Pocus
Αυτό που μόλις ανέφερα ισχύει για όλα τα ψυχιατρικά φάρμακα. Σε άλλους τομείς της ιατρικής, δεν θα δεχόμασταν τέτοιους χειρισμούς.
Ο αριθμός των ασθενών που χρειάζονται για να ωφεληθεί ένας ασθενής είναι επίσης ένα είδος «hocus pocus». Δεν πρόκειται για τον αριθμό των ασθενών που πρέπει να θεραπεύσει κανείς για να γίνει καλά ένα επιπλέον άτομο. Είναι ο αριθμός των ασθενών που πρέπει να θεραπεύσει κανείς για να πιέσει ένα επιπλέον άτομο να ξεπεράσει το αυθαίρετο και χωρίς νόημα κριτήριο απόκρισης.16
Ένα άρθρο, το οποίο στον τίτλο του ισχυριζόταν ότι ο δείκτης NNT είναι ένα υποχρησιμοποιημένο μέτρο της θεραπευτικής δράσης στην ψυχοφαρμακολογία, ανέφερε ότι ο δείκτης NNT για φάρμακα που χρησιμοποιούνται για την κατάθλιψη, τη μανία, τη διπολική διαταραχή, τη σχιζοφρένεια, τη διαταραχή πανικού, την κοινωνική φοβία και την ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή κυμαινόταν από 3 έως 6.17
Για τη ΔΕΠΥ, μια μετα-ανάλυση κακής ποιότητας, η οποία δεν αξιολόγησε τον κίνδυνο μεροληψίας στις μεμονωμένες μελέτες, ανέφερε τεράστιες επιδράσεις των διεγερτικών, τις οποίες οι συγγραφείς μετέφρασαν σε έναν NNT μόνο περίπου 2-3.18 Δύο αξιολογήσεις Cochrane που πραγματοποιήθηκαν από τους υπαλλήλους μου διαπίστωσαν ότι κάθε δοκιμή που πραγματοποιήθηκε ποτέ με μεθυλφαινιδάτη για ΔΕΠΥ παρουσίαζε υψηλό κίνδυνο μεροληψίας,19,20 και μια τρίτη αξιολόγηση του Cochrane που δεν έδωσε τη δέουσα προσοχή σε αυτό αποσύρθηκε μετά από διαμαρτυρία μας.21
Το 2014, κορυφαίοι Βρετανοί ψυχίατροι ισχυρίστηκαν ότι τα αντικαταθλιπτικά είναι από τα πιο αποτελεσματικά φάρμακα που διαθέτουμε σε ολόκληρη την ιατρική και ότι έχουν εντυπωσιακή ικανότητα να αποτρέπουν την υποτροπή της κατάθλιψης, με μέσο όρο νόσων (NNT) περίπου τρία.22 Το πρόβλημα με αυτό είναι ότι, στις δοκιμές που έχουν δείξει αυτά τα αποτελέσματα, οι μισοί από τους ασθενείς συνέχισαν να λαμβάνουν το φάρμακο για την κατάθλιψη μετά την ανάρρωση, ενώ οι άλλοι μισοί άλλαξαν σε εικονικό φάρμακο και εμφάνισαν συμπτώματα στέρησης που παρερμηνεύτηκαν ως υποτροπή.4,23 Καθώς χρειάζονται μόνο δύο ασθενείς για να εμφανιστεί ένας με συμπτώματα στέρησης όταν διακοπεί η λήψη ενός φαρμάκου,24 Δεν μπορεί να υπάρχει ένας αριθμός που να χρειάζεται για να βλάψει (NNT) για την πρόληψη της υποτροπής, μόνο ένας αριθμός που χρειάζεται για να βλάψει (NNH), ο οποίος είναι δύο.
Ο πιο σημαντικός λόγος για τον οποίο η NNT για ένα ψυχιατρικό φάρμακο είναι μια ψευδαίσθηση25 είναι ότι περισσότεροι ασθενείς βλάπτονται από εκείνους που ωφελούνται. Οι βλάβες και τα οφέλη σπάνια μετρώνται στην ίδια κλίμακα, αλλά όταν οι ασθενείς σε μια ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο δοκιμή αποφασίζουν αν αξίζει να συνεχίσουν στη δοκιμή, κρίνουν αν τα οφέλη που αντιλαμβάνονται υπερτερούν των βλαβών.
Η ερευνητική μου ομάδα πραγματοποίησε μια τέτοια ανάλυση με βάση τις εκθέσεις κλινικών μελετών που είχαμε λάβει από τις ρυθμιστικές αρχές φαρμάκων και διαπιστώσαμε ότι 12% περισσότεροι ασθενείς διέκοψαν τη θεραπεία με χάπι για την κατάθλιψη σε σχέση με τους ασθενείς που έλαβαν εικονικό φάρμακο (P < 0.00001).26 Αυτό σημαίνει ότι δεν μπορεί να υπάρχει ένας ΝΝΤ για τα χάπια κατάθλιψης, μόνο ένας ΝΝΧ. Η μετα-ανάλυσή μας έδειξε ότι αυτός ο αριθμός είναι περίπου 25.
Η ψυχιατρική αφήγηση, η οποία μιλάει για αποτελεσματικά και ασφαλή φάρμακα,7 είναι παραπλανητικό. Αν σπάσουμε ένα πόδι, δεν θα είμαστε ικανοποιημένοι με μια θεραπεία που μειώνει τον πόνο τόσο λίγο που δεν θα μπορούμε να νιώσουμε τη διαφορά από το εικονικό φάρμακο, όσο το πόδι είναι ακόμα σπασμένο. Και είτε έχουμε ψυχιατρικό είτε σωματικό πρόβλημα, θέλουμε να θεραπευτούμε, κάτι που κανένα ψυχιατρικό φάρμακο δεν μπορεί να επιτύχει.4
Αναφορές
1 Αμερικανική Ψυχιατρική Εταιρεία. Διαγνωστικό και Στατιστικό Εγχειρίδιο των Ψυχικών Διαταραχών5η έκδοση. Ουάσινγκτον: American Psychiatric Publishing Group, 2013.
2 Gøtzsche PC. Μία νέα Απαιτείται ένα πρότυπο για τον έλεγχο των ψυχιατρικών φαρμάκων. Mad in America 2023; 25 Φεβρουαρίου.
3 Michelson D, Fava M, Amsterdam J, et al. Διακοπή της θεραπείας με επιλεκτικούς αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης. Διπλά τυφλή, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο δοκιμή. Br J Ψυχιατρική 2000? 176: 363-8.
4 Gøtzsche PC. Εγχειρίδιο κριτικής ψυχιατρικήςΚοπεγχάγη: Ινστιτούτο Επιστημονικής Ελευθερίας· 2022, σελίδες 45 και 72 (διαθέσιμο δωρεάν).
5 50 χρόνια SSRIs: στάθμιση οφελών και βλαβών. Νυστέρι 2025? 405: 1641.
6 Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, et al. Συγκριτική αποτελεσματικότητα και αποδοχή 21 αντικαταθλιπτικών φαρμάκων για την οξεία θεραπεία ενηλίκων με μείζονα καταθλιπτική διαταραχή: μια συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση δικτύου. Νυστέρι 2018? 391: 1357-66.
7 Gøtzsche PC. Προστασία της ψευδούς αφήγησης για τα αντικαταθλιπτικά. Mad in America 2025· 7 Ιουλίου.
8 Jakobsen JC, Katakam KK, Schou A, et al. Επιλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης έναντι εικονικού φαρμάκου σε ασθενείς με μείζονα καταθλιπτική διαταραχή: μια συστηματική ανασκόπηση με μετα-ανάλυση και διαδοχική ανάλυση δοκιμής. BMC Ψυχιατρική 2017? 17: 58.
9 Stone MB, Yaseen ZS, Miller BJ, et al. Ανταπόκριση στην οξεία μονοθεραπεία για μείζονα καταθλιπτική διαταραχή σε τυχαιοποιημένες, ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο δοκιμές που υποβλήθηκαν στον Οργανισμό Τροφίμων και Φαρμάκων των ΗΠΑ: ανάλυση δεδομένων μεμονωμένων συμμετεχόντων. BMJ 2022: 378: e067606.
10 Munkholm K, Paludan-Müller AS, Boesen K. Λαμβάνοντας υπόψη τους μεθοδολογικούς περιορισμούς στη βάση δεδομένων των αντικαταθλιπτικών για την κατάθλιψη: μια επανάληψη μιας μετα-ανάλυσης δικτύου. Ανοίξτε το BMJ 2019: 9: e024886.
11 Leucht S, Fennema H, Engel R, κ.ά. Τι σημαίνει το HAMD; J Επηρεάζει τη διαταραχή 2013? 148: 243-8.
12 Μονκρίεφ Τζ. Χημικά ανισορροπημένο: Η δημιουργία και η αποδόμηση του μύθου της σεροτονίνηςΠάντστοου: Φλιντ; 2025.
13 Μπόζλεϊ Σ. Τα φάρμακα λειτουργούν: τα αντικαταθλιπτικά είναι αποτελεσματικά, δείχνει μελέτη. ο Κηδεμόνας 2018· 22 Φεβρουαρίου.
14 Royston P, Altman DG, Sauerbrei W. Διχοτομώντας συνεχείς προγνωστικούς παράγοντες στην πολλαπλή παλινδρόμηση: μια κακή ιδέα. Στατ Μεδ 2006? 25: 127-41.
15 Altman DG, Royston P. Το κόστος της διχοτόμησης συνεχών μεταβλητών. BMJ 2006? 332: 1080.
16 Κιρς Ι, Μονκρίεφ Τζ. Κλινικές δοκιμές και η ψευδαίσθηση του ποσοστού ανταπόκρισης. Σύγχρονες Κλινικές Δοκιμές 2007? 28: 348-51.
17 Πίνσον Λ, Γκρέι Γ.Ε. Ψυχοφαρμακολογία: αριθμός που απαιτείται για θεραπεία: ένα υποχρησιμοποιημένο μέτρο της θεραπευτικής επίδρασης. Ψυχιατρική Υπηρεσία 2003? 54: 145-6.
18 Faraone SV, Glatt SJ. Σύγκριση της αποτελεσματικότητας των φαρμάκων για τη διαταραχή ελλειμματικής προσοχής/υπερκινητικότητας ενηλίκων χρησιμοποιώντας μετα-ανάλυση των μεγεθών των αποτελεσμάτων. J Clin Psychiatry 2010? 71: 754-63.
19 Storebø OJ, Ramstad E, Krogh HB, et al. Μεθυλοφαινιδάτη για παιδιά και εφήβους με διαταραχή ελλειμματικής προσοχής και υπερκινητικότητας (ΔΕΠΥ). Cochrane Database Syst Rev 2015; 11: CD009885.
20 Boesen K, Paludan-Müller AS, Gøtzsche PC, et al. Μεθυλφαινιδάτη παρατεταμένης αποδέσμευσης για τη διαταραχή ελλειμματικής προσοχής και υπερκινητικότητας (ADHD) σε ενήλικες. Cochrane Database Syst Rev 2022; 2: CD012857.
21 Boesen K, Saiz LC, Erviti J, et al. Η Cochrane Collaboration αποσύρει μια ανασκόπηση σχετικά με τη μεθυλφαινιδάτη για ενήλικες με διαταραχή ελλειμματικής προσοχής και υπερκινητικότητας. Evid Based Meδ 2017;22:143-7.
22 Nutt DJ, Goodwin GM, Bhugra D, et al. Επιθέσεις κατά των αντικαταθλιπτικών: σημάδια βαθιά ριζωμένου στιγματισμού; Lancet Psychiatry 2014? 1: 103-4.
23 Gøtzsche PC, Demasi M. Παρεμβάσεις για την υποστήριξη ασθενών που διακόπτουν τη λήψη φαρμάκων για την κατάθλιψη: Μια συστηματική ανασκόπηση. Διεθνές Κέντρο Κινδύνου Ασφαλούς Ιατρικής 2024? 35: 103-16.
24 Davies J, Read J. Μια συστηματική ανασκόπηση της συχνότητας, της σοβαρότητας και της διάρκειας των επιδράσεων στέρησης αντικαταθλιπτικών: Βασίζονται οι κατευθυντήριες γραμμές σε στοιχεία; Addict Behav 2019? 97: 111-21.
25 Gøtzsche PC. Ο αριθμός που απαιτείται για να ωφεληθεί ένας ασθενής με ένα ψυχιατρικό φάρμακο είναι μια ψευδαίσθηση.Mad in America 2022· 13 Δεκεμβρίου.
26 Sharma T, Guski LS, Freund N, et al. Ποσοστά εγκατάλειψης σε ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο δοκιμές αντικαταθλιπτικών φαρμάκων: Μια συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση βασισμένη σε αναφορές κλινικών μελετών. Διεθνές Κέντρο Κινδύνου Ασφαλούς Ιατρικής 2019? 30: 217-32.
Μπές στην κουβέντα:
Δημοσιεύτηκε υπό την αιγίδα Creative Commons Attribution 4.0 Διεθνής άδεια
Για ανατυπώσεις, παρακαλούμε ορίστε τον κανονικό σύνδεσμο πίσω στο πρωτότυπο Ινστιτούτο Brownstone Άρθρο και Συγγραφέας.
