Η θεραπεία ήταν χειρότερη από την ασθένεια

Στις 12 Δεκεμβρίου 1799, ο Τζορτζ Ουάσινγκτον επέστρεψε στο Μάουντ Βέρνον μετά από αρκετές ώρες ιππασίας σε χιόνι, χαλάζι και παγωμένη βροχή. Την επόμενη μέρα εμφάνισε πονόλαιμο και βραχνάδα, και νωρίς το πρωί της 14ης Δεκεμβρίου ξύπνησε παλεύοντας να αναπνεύσει και να καταπιεί. Κλήθηκαν γιατροί και αυτό που συνέβη στη συνέχεια είναι πλέον ένα από τα πιο πολυσυζητημένα ιατρικά περιστατικά στην αμερικανική ιστορία.

Ο Ουάσινγκτον δεν έλειπε από ιατρική φροντίδα. Μάλιστα, έλαβε μεγάλη προσοχή από τρεις έμπειρους γιατρούς, οι οποίοι εφάρμοσαν τις θεραπείες που θεωρούσαν καλύτερες για κάποιον τόσο άρρωστο όσο αυτός, όπως επαναλαμβανόμενες αφαιμάξεις και άλλες μεθόδους που αποσκοπούσαν στη μείωση της φλεγμονής και στην αποκατάσταση της ισορροπίας. Αργά εκείνο το βράδυ, ο Ουάσινγκτον πέθανε.

Ακόμα και τώρα, περισσότερα από 200 χρόνια αργότερα, δεν είμαστε σίγουροι ποια ακριβώς ασθένεια σκότωσε τον Ουάσινγκτον. Μερικοί ειδικοί έχουν προτείνει οξεία βακτηριακή επιγλωττίτιδα, σοβαρή φαρυγγίτιδα, περιτονσιλλική λοίμωξη ή άλλες αιτίες απόφραξης των ανώτερων αεραγωγών [1]. Αυτό που είναι σαφές είναι ότι ο Ουάσινγκτον έχασε μεγάλη ποσότητα αίματος, κατά τις περισσότερες εκτιμήσεις περίπου 80 ουγγιές, μέσω επαναλαμβανόμενων αφαιμάξεων, ενώ ήταν ήδη πολύ άρρωστος. Οι γιατροί του δεν είχαν σκοπό να τον βλάψουν. Πίστευαν ότι η αφαίρεση αίματος θα έλεγχε τη φλεγμονή, αλλά τον επιδείνωσε. Οι ενέργειές τους ακολούθησαν μια μακροχρόνια ιατρική παράδοση, υποστηριζόμενη από αποδεκτές θεωρίες, εμπειρία και την αυθεντία πολλών γενεών γιατρών.

Είναι εύκολο να κοιτάξουμε πίσω σε αυτήν την ιστορία και να νιώσουμε ανώτεροι λόγω των σύγχρονων γνώσεών μας. Σήμερα, κατανοούμε πράγματα όπως η χορήγηση οξυγόνου, ο όγκος αίματος, το σοκ, οι λοιμώξεις, η φροντίδα των αεραγωγών, τα ενδοφλέβια υγρά, τα αντιβιοτικά και η προηγμένη υποστήριξη ζωής. Οι γιατροί της Ουάσινγκτον δεν είχαν αυτή τη γνώση. Αλλά το να τους αποκαλούμε πρωτόγονους χάνει το πραγματικό νόημα. Ήταν εκπαιδευμένοι γιατροί που χρησιμοποιούσαν τις καλύτερες γνώσεις που είχαν για να προσπαθήσουν να σώσουν τον ασθενή τους. Το πραγματικό ερώτημα δεν είναι γιατί οι γιατροί το 1799 πίστευαν ότι η αφαίμαξη θα βοηθούσε. Αντίθετα, θα πρέπει να αναρωτηθούμε ποιες θεραπείες χρησιμοποιούμε σήμερα με την ίδια αυτοπεποίθηση που οι μελλοντικοί γιατροί μπορεί να δυσκολευτούν να πιστέψουν.

Το Νεκροταφείο των Καλών Ιδεών της Ιατρικής

Η ιατρική ανέκαθεν λειτουργούσε ανάμεσα σε αυτά που γνωρίζουμε και σε αυτά που δεν γνωρίζουμε. Οι ασθενείς αρρωσταίνουν πλέον, αλλά οι σαφείς επιστημονικές απαντήσεις μπορεί να χρειαστούν χρόνια ή και δεκαετίες για να βρεθούν. Οι γιατροί πρέπει να παρακολουθούν, να μαντεύουν, να θεραπεύουν και να προσαρμόζονται καθώς προχωρούν. Αυτή η διαδικασία έχει οδηγήσει σε μερικά από τα μεγαλύτερα επιτεύγματά μας. Η αναισθησία έκανε δυνατή τη χειρουργική επέμβαση. Τα αντιβιοτικά μετέτρεψαν τις θανατηφόρες λοιμώξεις σε θεραπεύσιμες. Η ινσουλίνη άλλαξε τις προοπτικές για τον διαβήτη τύπου 1. Η εντατική θεραπεία, οι μεταμοσχεύσεις οργάνων, η αιμοκάθαρση, οι θεραπείες για τον καρκίνο και οι καρδιακές επεμβάσεις σώζουν πλέον ανθρώπους που δεν θα είχαν επιβιώσει στο παρελθόν. Η παραδοχή λαθών στην ιατρική δεν σημαίνει ότι αγνοούμε την πραγματική πρόοδο που έχει σημειωθεί.

Αλλά η ιστορία δείχνει επίσης πολλές θεραπείες που κάποτε θεωρούνταν καλή ιατρική, αλλά τώρα είναι γνωστό ότι είναι επιβλαβείς. Η αφαίμαξη είναι το πιο διάσημο παράδειγμα, επειδή τώρα φαίνεται σαφώς λανθασμένη. Για αιώνες, εντάσσονταν στην αποδεκτή θεωρία ότι η ασθένεια προερχόταν από μια ανισορροπία των σωματικών υγρών, επομένως η αφαίρεση του αίματος υποτίθεται ότι βοηθούσε. Μερικοί ασθενείς βελτιώθηκαν μετά την αφαίμαξη απλώς επειδή πολλές ασθένειες βελτιώνονται από μόνες τους, και αυτές οι περιπτώσεις έκαναν την πρακτική να φαίνεται αποτελεσματική. Όταν οι ασθενείς πέθαιναν, οι γιατροί συχνά κατηγόρησαν τη σοβαρότητα της ασθένειας και όχι τη θεραπεία. Χωρίς κατάλληλες μελέτες, οι εμπειρίες των γιατρών συνέχισαν να επιβεβαιώνουν αυτό που ήδη πίστευαν.

Ο υδράργυρος παρέχει ένα ακόμη χαρακτηριστικό παράδειγμα. Οι ενώσεις του υδραργύρου χρησιμοποιούνταν επί αιώνες για τη θεραπεία της σύφιλης και άλλων ασθενειών, παρά την σημαντική τοξικότητά τους. Τα αρχεία δείχνουν ότι ο υδράργυρος χρησιμοποιούνταν με πολλούς τρόπους, όπως αλοιφές, χάπια, ενέσεις, ακόμη και αναθυμιάσεις [2]. Οι ασθενείς συχνά υπέφεραν από υπερβολική ποσότητα σάλιου, πληγές στο στόμα, απώλεια δοντιών, νευρική βλάβη και άλλα σοβαρά προβλήματα. Ωστόσο, ορισμένες από αυτές τις παρενέργειες θεωρούνταν απόδειξη ότι η θεραπεία λειτουργούσε.

Η χρήση του υδραργύρου διήρκεσε τόσο πολύ όχι επειδή οι γιατροί ήταν αδαείς, αλλά επειδή οι αποδεκτές θεωρίες, η παράδοση, η αυθεντία και οι ιστορίες από την πράξη την υποστήριζαν. Όταν μια πρακτική είναι νέα, οι υποστηρικτές της πρέπει να απαντήσουν στο ερώτημα: γιατί πρέπει να υιοθετηθεί; Μετά την ευρεία υιοθέτησή της, το βάρος μετατοπίζεται και οι σκεπτικιστές πρέπει αντ' αυτού να αποδείξουν γιατί πρέπει να εγκαταλειφθεί. Η πρακτική γίνεται συνήθεια, η συνήθεια γίνεται πρότυπο και το πρότυπο τελικά αποκτά ηθική και θεσμική εξουσία.

Ο γιατρός που ακολουθεί την επικρατούσα πρακτική φαίνεται υπεύθυνος ακόμη και όταν τα στοιχεία είναι ελλιπή, ενώ ο γιατρός που τα αμφισβητεί μπορεί να φαίνεται απερίσκεπτος. Αυτή η ασυμμετρία εξηγεί γιατί οι ιατρικές πρακτικές μπορούν να επιμένουν ακόμη και μετά την έναρξη της αποδυνάμωσης των επιστημονικών τους βάσεων.

Όταν περισσότερη θεραπεία σήμαινε καλύτερη θεραπεία

Λίγα επεισόδια καταδεικνύουν την σαγηνευτική λογική της επιθετικής θεραπείας καλύτερα από το ιστορικό της χειρουργικής επέμβασης για καρκίνο του μαστού. Για μεγάλο μέρος του 20ού αιώνα, η ριζική μαστεκτομή Halsted αντιπροσώπευε την κυρίαρχη χειρουργική προσέγγιση στον καρκίνο του μαστού. Η διαδικασία αφαιρούσε τον μαστό, τους θωρακικούς μύες και τον εκτεταμένο περιφερειακό λεμφικό ιστό. Στο κυρίαρχο μοντέλο της βιολογίας του καρκίνου, η συλλογιστική φαινόταν πειστική: εάν ο καρκίνος εξαπλωνόταν προοδευτικά προς τα έξω από έναν πρωτοπαθή όγκο, τότε η αφαίρεση περισσότερου ιστού θα έπρεπε να παρέχει καλύτερο τοπικό έλεγχο και επομένως καλύτερη επιβίωση.

Η χειρουργική επέμβαση ήταν εντυπωσιακή ανατομικά, αλλά ήταν πολύ δύσκολη για τους ασθενείς. Οι γυναίκες συχνά κατέληγαν με σοβαρή παραμόρφωση, απώλεια λειτουργίας, πρήξιμο, πόνο και συναισθηματικό τραύμα. Το πραγματικό ερώτημα δεν ήταν αν η ριζική μαστεκτομή αφαίρεσε περισσότερο ιστό (σαφώς το έκανε), αλλά αν η αφαίρεση περισσότερου ιστού οδήγησε στην πραγματικότητα σε καλύτερα αποτελέσματα για τους ασθενείς.

Οι τυχαιοποιημένες δοκιμές τελικά αμφισβήτησαν την υπόθεση. Η μελέτη National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-04 συνέκρινε τη ριζική μαστεκτομή με λιγότερο εκτεταμένες προσεγγίσεις και, μετά από 25 χρόνια παρακολούθησης, οι ερευνητές δεν διαπίστωσαν σημαντικό πλεονέκτημα επιβίωσης από τη ριζική διαδικασία στους πληθυσμούς που μελετήθηκαν [3]. Η μελέτη NSABP B-06 στη συνέχεια απέδειξε ότι η χειρουργική επέμβαση διατήρησης του μαστού ακολουθούμενη από ακτινοβολία θα μπορούσε να προσφέρει μακροπρόθεσμη επιβίωση συγκρίσιμη με τη μαστεκτομή για κατάλληλα επιλεγμένες γυναίκες με διηθητικό καρκίνο του μαστού [4]. Τα μακροπρόθεσμα ευρήματα από τη δοκιμή του Μιλάνου έδειξαν ομοίως ότι η χειρουργική επέμβαση διατήρησης του μαστού θα μπορούσε να επιτύχει επιβίωση συγκρίσιμη με τη ριζική μαστεκτομή σε γυναίκες με μικρούς καρκίνους του μαστού [5].

Αυτό το μάθημα ισχύει για πολύ περισσότερα από τον καρκίνο του μαστού. Η ιατρική συχνά έχει μπερδέψει το να κάνεις περισσότερα με το να κάνεις καλύτερα. Εξακολουθούμε να πέφτουμε σε αυτή την παγίδα. Περισσότερες εξετάσεις μπορούν να οδηγήσουν σε ψευδείς συναγερμούς και περιττά ευρήματα. Περισσότερα φάρμακα μπορούν να προκαλέσουν παρενέργειες και κακές αλληλεπιδράσεις. Η πίεση για αυστηρότερους στόχους μπορεί να δημιουργήσει νέα προβλήματα. Οι πιο επεμβατικές διαδικασίες μπορούν να βλάψουν τους ασθενείς χωρίς να τους βοηθήσουν να ζήσουν περισσότερο ή καλύτερα. Η ιατρική έχει όρια και μερικές φορές η πιο έξυπνη κίνηση είναι να αναγνωρίσουμε ότι η περισσότερη θεραπεία δεν είναι πάντα καλύτερη.

Όταν η οθόνη βελτιώθηκε και ο ασθενής πέθανε

Ίσως το πιο ξεκάθαρο σύγχρονο παράδειγμα παρέμβασης που διορθώνει με επιτυχία μια φυσιολογική ανωμαλία ενώ παράλληλα επιδεινώνει το αποτέλεσμα προέρχεται από την καρδιολογία. Οι γιατροί αναγνώρισαν ότι οι πρόωρες κοιλιακές εκπολώσεις μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου συσχετίζονταν με αυξημένο κίνδυνο αιφνίδιου καρδιακού θανάτου. Η συλλογιστική που ακολούθησε φαινόταν σχεδόν ακαταμάχητη. Εάν η κοιλιακή εκτομή αναγνώριζε ασθενείς που διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο και τα αντιαρρυθμικά φάρμακα μπορούσαν να καταστείλουν την κοιλιακή εκτομή, τότε η καταστολή αυτών των αρρυθμιών θα έπρεπε να μειώσει τη θνησιμότητα.

Τα φάρμακα εκτέλεσαν εξαιρετικά καλά την προβλεπόμενη φυσιολογική τους λειτουργία. Η ενκαϊνίδη και η φλεκαϊνίδη κατέστειλαν την κοιλιακή εκτοπία και η ηλεκτροκαρδιογραφική ανωμαλία βελτιώθηκε. Δυστυχώς, οι ασθενείς δεν το σημείωσαν. Η δοκιμή καταστολής καρδιακής αρρυθμίας (CAST) έδειξε ότι οι ασθενείς που έλαβαν ενκαϊνίδη ή φλεκαϊνίδη παρουσίασαν σημαντικά περισσότερους αρρυθμικούς θανάτους και μη θανατηφόρες καρδιακές ανακοπές από τους ασθενείς που έλαβαν εικονικό φάρμακο, παρά την επιτυχή καταστολή των αρρυθμιών που προσπαθούσαν να εξαλείψουν οι γιατροί [6]. Οι μεταγενέστερες αναφορές επιβεβαίωσαν την υπερβολική θνησιμότητα που σχετίζεται με αυτά τα φάρμακα σε αυτόν τον πληθυσμό [7].

Η μελέτη CAST θα πρέπει να παραμείνει υποχρεωτική για τους γιατρούς, επειδή αποκαλύπτει μία από τις πιο επίμονες πνευματικές παγίδες της ιατρικής: τη σύγχυση ενός υποκατάστατου τελικού σημείου με ένα αποτέλεσμα που επικεντρώνεται στον ασθενή. Η συσχέτιση μεταξύ κοιλιακής εκτομής και θνησιμότητας ήταν πραγματική, και η ικανότητα των φαρμάκων να καταστείλουν αυτήν την εκτομή ήταν επίσης πραγματική. Το πρόβλημα ήταν η υπόθεση που συνέδεε αυτές τις δύο παρατηρήσεις. Η καταστολή του δείκτη δεν εξάλειψε τον υποκείμενο κίνδυνο. Αντίθετα, εισήγαγε έναν νέο θανατηφόρο κίνδυνο. Η οθόνη φαινόταν καλύτερη, ενώ ο ασθενής ήταν πιο πιθανό να πεθάνει.

Η σύγχρονη ιατρική παράγει τεράστιες ποσότητες δεδομένων. Παρακολουθούμε την αρτηριακή πίεση, το οξυγόνο, το σάκχαρο στο αίμα, τη νεφρική λειτουργία, τη χοληστερόλη, τη φλεγμονή, την καρδιακή λειτουργία, το μέγεθος του όγκου, την χωρητικότητα των πνευμόνων, την οστική πυκνότητα και πολλούς άλλους αριθμούς. Αυτές οι μετρήσεις έχουν αλλάξει την ιατρική, αλλά μπορούν επίσης να μας κάνουν να επικεντρωθούμε σε αριθμούς αντί για ανθρώπους. Το αποτέλεσμα μιας εξέτασης μπορεί να δείξει κίνδυνο χωρίς να τον προκαλέσει. Μια μη φυσιολογική τιμή μπορεί να συνδέεται με κακά αποτελέσματα, αλλά ο καθορισμός του αριθμού δεν βοηθά πάντα τον ασθενή. Τελικά, ο ασθενής - όχι το αποτέλεσμα του εργαστηριακού ελέγχου ή η σάρωση - έχει τη μεγαλύτερη σημασία.

Ένα μάθημα από τη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας

Η εντατική θεραπεία παρέχει ένα ακόμη εντυπωσιακό παράδειγμα. Η υπεργλυκαιμία είναι συχνή κατά τη διάρκεια σοβαρής ασθένειας και έχει επανειλημμένα συσχετιστεί με ανεπιθύμητα αποτελέσματα. Μια σημαντική τυχαιοποιημένη δοκιμή που δημοσιεύτηκε το 2001 ανέφερε μειωμένη νοσηρότητα και θνησιμότητα μεταξύ ασθενών εντατικής θεραπείας χειρουργικής επέμβασης που έλαβαν εντατική ινσουλινοθεραπεία [8]. Η βιολογική συλλογιστική ήταν ελκυστική: η υπεργλυκαιμία συσχετίστηκε με κακά αποτελέσματα, η ινσουλίνη μείωσε τη γλυκόζη και η διατήρηση της γλυκόζης σχεδόν σε φυσιολογικά επίπεδα φαινόταν πιο φυσιολογική από το να επιτρέπεται η ουσιαστική υπεργλυκαιμία.

Τα ευρήματα είχαν τεράστια επιρροή. Οι μονάδες εντατικής θεραπείας δημιούργησαν νέα πρωτόκολλα, οι νοσηλευτές προσάρμοσαν τις δόσεις ινσουλίνης και το σάκχαρο στο αίμα ελέγχθηκε συχνά. Ο αυστηρός έλεγχος του σακχάρου στο αίμα έγινε βασικό μέρος της φροντίδας στη ΜΕΘ σε πολλά νοσοκομεία. Αυτό το μοτίβο ήταν οικείο: μια παρατήρηση οδήγησε σε μια θεωρία, μια μελέτη την υποστήριξε και σύντομα η ιδέα έγινε συνήθης πρακτική. Στη συνέχεια, το 2009, η δοκιμή NICE-SUGAR, η οποία τυχαιοποίησε περισσότερους από 6,000 ενήλικες σε κρίσιμη κατάσταση, διαπίστωσε ότι ο εντατικός έλεγχος της γλυκόζης αύξησε τη θνησιμότητα 90 ημερών και αύξησε σημαντικά τη σοβαρή υπογλυκαιμία [9]. Για άλλη μια φορά, η ιατρική αντιμετώπισε τη διαφορά μεταξύ της διόρθωσης μιας ανώμαλης φυσιολογικής τιμής και της βελτίωσης του ασθενούς.

Για κάποιον σαν εμένα, που φροντίζει ασθενείς σε κρίσιμη κατάσταση εδώ και δεκαετίες, αυτό το μάθημα είναι ιδιαίτερα σημαντικό. Οι αντιδράσεις του σώματος κατά τη διάρκεια σοκ, λοίμωξης, τραύματος, αναπνευστικής ανεπάρκειας και προβλημάτων οργάνων είναι εξαιρετικά πολύπλοκες. Ορισμένες αλλαγές είναι επιβλαβείς, άλλες μπορεί να βοηθήσουν και άλλες είναι καλές σε μια περίπτωση αλλά κακές σε μια άλλη. Στη ΜΕΘ, είναι δελεαστικό να προσπαθήσουμε να διορθώσουμε κάθε μη φυσιολογικό αριθμό, επειδή πολλά μπορούν να μετρηθούν και να αλλάξουν. Αλλά οι άνθρωποι δεν είναι μηχανές και δεν χρειάζεται κάθε τιμή να επανέλθει στο φυσιολογικό.

Αυτό δεν σημαίνει ότι η κατανόηση του σώματος είναι ασήμαντη ή ότι οι μελέτες απαντούν σε κάθε ερώτημα. Σημαίνει ότι η θεωρία, η εμπειρία και η έρευνα πρέπει να αμφισβητούν η μία την άλλη. Η εστίαση μόνο στο πώς λειτουργεί το σώμα μπορεί να μας παραπλανήσει, και η χρήση των αποτελεσμάτων των μελετών χωρίς να σκεφτόμαστε τους πραγματικούς ασθενείς μπορεί επίσης να πάει στραβά. Η καλή ιατρική συμβαίνει στο διάστημα μεταξύ αυτών των προσεγγίσεων.

Όταν η κοινή λογική έκανε λάθος

Ορισμένες πρακτικές επιμένουν όχι λόγω εξελιγμένων βιολογικών θεωριών, αλλά επειδή απλώς φαίνονται σαν κοινή λογική. Η παρατεταμένη ανάπαυση στο κρεβάτι μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου ήταν μια τέτοια πρακτική. Εάν η καρδιά είχε τραυματιστεί, η ελαχιστοποίηση της σωματικής άσκησης φαινόταν συνετή. Οι ασθενείς που ανάρρωναν από οξέα στεφανιαία επεισόδια ήταν επομένως ιστορικά καθηλωμένοι στο κρεβάτι για μεγάλα χρονικά διαστήματα, μερικές φορές για εβδομάδες.

Η προσέγγιση είχε διαισθητική απήχηση, αλλά είχε υψηλό φυσιολογικό κόστος. Η ακινητοποίηση προάγει την αποσυμφόρηση, τη φλεβική στάση, την απώλεια μυϊκής μάζας, την ορθοστατική δυσανεξία, τις πνευμονικές επιπλοκές και την ψυχολογική εξάρτηση. Μέχρι τα μέσα του 20ού αιώνα, γιατροί όπως οι Samuel Levine και Bernard Lown αμφισβήτησαν την παρατεταμένη ακινητοποίηση και υποστήριξαν την πρόωρη ανάπαυση σε καρέκλα και κινητοποίηση μετά από στεφανιαία θρόμβωση [10]. Η σύγχρονη καρδιολογική περίθαλψη τελικά απομακρύνθηκε δραματικά από την υπόθεση ότι η παρατεταμένη αδράνεια ήταν εγγενώς προστατευτική.

Αυτό το μάθημα δεν είναι πάντα προφανές. Η επιβλαβής ιατρική δεν έχει πάντα να κάνει με το να κάνεις πάρα πολλά. Μερικές φορές, το λάθος είναι να αποφεύγεις πάρα πολλά αντί να χορηγείς ένα περιττό φάρμακο ή χειρουργική επέμβαση. Η ιατρική μπορεί να το παρακάνει με τις θεραπείες, αλλά και κρατώντας τους ασθενείς στο κρεβάτι, παρακολουθώντας πάρα πολύ, θεσπίζοντας πάρα πολλούς κανόνες, εκτελώντας πάρα πολλές εξετάσεις ή αντιμετωπίζοντας την κανονική συμπεριφορά ως ασθένεια. Το κοινό νήμα δεν είναι η επιθετικότητα, αλλά η βεβαιότητα χωρίς επαρκείς αποδείξεις.

Όταν η καθιερωμένη ιατρική αντιστρέφει τον εαυτό της

Η ικανότητα της ιατρικής να αντιστρέφει την πορεία της είναι ένα από τα μεγαλύτερα δυνατά της σημεία, αλλά η ανατροπή της ιατρικής αποκαλύπτει επίσης μια δυσάρεστη πραγματικότητα. Οι πρακτικές μπορούν να καθιερωθούν ευρέως πριν τα οριστικά στοιχεία αποδείξουν ότι είναι αναποτελεσματικές ή επιβλαβείς. Ο Prasad και οι συνεργάτες του εξέτασαν μια δεκαετία δημοσιεύσεων σε ένα σημαντικό ιατρικό περιοδικό και εντόπισαν 146 παραδείγματα στα οποία νέα στοιχεία έρχονταν σε αντίθεση με τις καθιερωμένες ιατρικές πρακτικές [11]. Τέτοιες μελέτες δεν μπορούν να προσδιορίσουν την ακριβή συχνότητα της ανατροπής σε ολόκληρη την ιατρική, επειδή ο παρονομαστής εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τον τρόπο με τον οποίο επιλέγονται και ορίζονται οι πρακτικές, αλλά το υποκείμενο φαινόμενο είναι αναμφισβήτητο.

Οι ιατρικές πρακτικές συχνά αντιστρέφονται για διάφορους λόγους. Οι πρώτες μελέτες μπορεί να είναι μικρές, παρατηρητικές ή περιορισμένες σε συγκεκριμένες ομάδες ασθενών. Μερικές φορές, οι γιατροί επικεντρώνονται στα αποτελέσματα των εξετάσεων αντί για τα πραγματικά αποτελέσματα. Οι θεραπείες μπορούν να έχουν απήχηση επειδή φαίνονται λογικές και ο ενθουσιασμός μπορεί να εξαπλωθεί πιο γρήγορα από τα αδιάσειστα στοιχεία. Μόλις μια πρακτική γίνει κοινή, οι θέσεις εργασίας, οι κανόνες του νοσοκομείου, οι ασφαλιστικές πληρωμές, τα μέτρα απόδοσης και οι προσδοκίες των ασθενών μπορούν όλα να εξαρτηθούν από αυτήν. Σε αυτό το σημείο, η διακοπή της πρακτικής είναι συχνά πιο δύσκολη από ό,τι ήταν στην αρχή.

Μια προσεκτική ανασκόπηση μελετών σχετικά με τις καθιερωμένες ιατρικές πρακτικές δείχνει ότι οι ανατροπές συμβαίνουν και στη σύγχρονη ιατρική, όχι μόνο με παλιές ή σπάνιες θεραπείες [12]. Το βασικό σημείο δεν είναι ότι οι γιατροί πρέπει να αμφισβητούν τα πάντα. Η πλήρης δυσπιστία είναι εξίσου παράλογη με την τυφλή πίστη. Το πραγματικό μάθημα είναι ότι το να αποκαλούμε κάτι «πρότυπο περίθαλψης» δεν σημαίνει ότι δεν μπορεί να είναι λάθος.

Ένα σύντομο μάθημα από την Covid-19

Η Covid-19 έδειξε πώς η ιατρική και η δημόσια υγεία πρέπει μερικές φορές να ενεργούν με μεγάλη αβεβαιότητα. Ένας νέος ιός εξαπλωνόταν γρήγορα, τα νοσοκομεία ήταν υπερφορτωμένα και έπρεπε να γίνουν επιλογές πριν υπάρξουν αδιάσειστα στοιχεία. Ήταν λογικό να είμαστε προσεκτικοί. Αξίζει όμως να δούμε πόσο γρήγορα ορισμένες προσωρινές συστάσεις άρχισαν να φαίνονται πιο βέβαιες από ό,τι επέτρεπαν στην πραγματικότητα τα στοιχεία.

Η φυσική αποστασιοποίηση καταδεικνύει το πρόβλημα. Μια σημαντική συστηματική ανασκόπηση του 2020 που εξέτασε τους SARS-CoV-2, SARS-CoV και MERS-CoV υποστήριξε την φυσική αποστασιοποίηση και υπέδειξε ότι η μεγαλύτερη απόσταση θα μπορούσε να προσφέρει μεγαλύτερη προστασία, αλλά τα στοιχεία ήταν αποκλειστικά παρατηρητικά, χωρίς τυχαιοποιημένες δοκιμές, και οι συγγραφείς αναγνώρισαν σημαντικούς περιορισμούς [13]. Ο γνωστός κανόνας των δύο μέτρων έγινε, ωστόσο, ένας αξιοσημείωτα ακριβής κανόνας στη δημόσια ζωή. Αργότερα στοιχεία που έδιναν έμφαση στη μετάδοση μέσω αερολυμάτων και αέρα έδειξαν ότι ο κίνδυνος δεν μπορούσε να μειωθεί σε μια σταθερή ακτίνα γύρω από κάθε άτομο. Ιδιαίτερα σε εσωτερικούς χώρους, ο αερισμός, η διάρκεια έκθεσης, ο συνωστισμός και η φωνητική παραγωγή ήταν επίσης κρίσιμα σημαντικά [14].

Η ίδια ανάγκη για λεπτές αποχρώσεις ίσχυε και για τις μάσκες. Τα τυχαιοποιημένα στοιχεία ήταν πιο περίπλοκα από ό,τι συχνά αναγνώριζαν οι δύο πλευρές της επακόλουθης πολιτικής συζήτησης. Η δοκιμή DANMASK-19 δεν κατέδειξε στατιστικά σημαντική μείωση της μόλυνσης μεταξύ των ατόμων που τους είχε συμβουλευτεί να φορούν χειρουργικές μάσκες στο περιβάλλον μελέτης, αν και τα διαστήματα εμπιστοσύνης της δεν απέκλειαν το όφελος και η δοκιμή δεν σχεδιάστηκε πρωτίστως για την αξιολόγηση του ελέγχου της πηγής [15].

Μια τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή στο Μπαγκλαντές διαπίστωσε ότι μια παρέμβαση που προωθεί την κοινοτική μάσκα προκάλεσε μια μέτρια μείωση στον συμπτωματικό οροεπιπολασμό, με το σαφέστερο όφελος να σχετίζεται με τις χειρουργικές μάσκες [16]. Μια μεταγενέστερη ανασκόπηση του Cochrane διαπίστωσε σημαντική αβεβαιότητα και μεθοδολογικούς περιορισμούς σε τυχαιοποιημένες μελέτες φυσικών παρεμβάσεων για αναπνευστικούς ιούς [17].

Το θέμα δεν είναι ότι η αποστασιοποίηση ή οι μάσκες δεν βοηθούν ποτέ στη μείωση της εξάπλωσης. Το θέμα είναι ότι τα μέτρα έκτακτης ανάγκης θα πρέπει να δείχνουν ξεκάθαρα την αβεβαιότητα πίσω από αυτά. Μια προφύλαξη δεν είναι ένας αποδεδειγμένος νόμος της βιολογίας. Θα έπρεπε να ήταν φυσιολογικό να αναρωτηθούμε αν τα δύο μέτρα ήταν καλύτερα από τα τρία, αν η χρήση μάσκας σε εξωτερικούς χώρους είχε νόημα, αν οι υφασμάτινες και οι χειρουργικές μάσκες ήταν ίδιες ή αν οι υποχρεωτικές μάσκες άξιζαν το κόστος τους. Η επιστήμη γίνεται ισχυρότερη, όχι ασθενέστερη, όταν νέα στοιχεία αμφισβητούν τις προσωρινές συστάσεις.

Όταν οι οδηγίες γίνονται εντολές

Οι κλινικές κατευθυντήριες γραμμές συγκαταλέγονται στα μεγάλα επιτεύγματα της σύγχρονης ιατρικής. Κανένας γιατρός δεν μπορεί να αξιολογήσει ανεξάρτητα κάθε εργασία που σχετίζεται με κάθε ασθένεια, και οι καλοδομημένες κατευθυντήριες γραμμές συνθέτουν τεράστιο όγκο γνώσεων σε πρακτικές συστάσεις. Όταν χρησιμοποιούνται κατάλληλα, βελτιώνουν τη φροντίδα και μειώνουν τις περιττές διακυμάνσεις. Το πρόβλημα ξεκινά όταν μια κατευθυντήρια γραμμή σταματά να καθοδηγεί και αρχίζει να επιβάλλει.

Αυτή η αλλαγή συμβαίνει συνήθως αργά. Αρχικά, κάποιος παρατηρεί κάτι και διαμορφώνει μια θεωρία. Μελέτες υποστηρίζουν τη θεωρία και στη συνέχεια επαγγελματικές ομάδες κάνουν συστάσεις. Τα νοσοκομεία τις μετατρέπουν σε πρωτόκολλα, τα ηλεκτρονικά αρχεία μετατρέπουν τα πρωτόκολλα σε λίστες ελέγχου και ειδοποιήσεις, οι ασφαλιστικές εταιρείες συνδέουν τις πληρωμές με την τήρηση των κανόνων και οι διαχειριστές τους χρησιμοποιούν για να μετρήσουν την απόδοση.

Στο τέλος, ένα συμπέρασμα που βασίζεται σε περιορισμένα στοιχεία μπορεί να αρχίσει να μοιάζει με νόμο του νοσοκομείου. Οι κλινικοί γιατροί αρχίζουν να ρωτούν: «Τι απαιτεί το πρωτόκολλο;» αντί για «Τι χρειάζεται αυτός ο ασθενής;». Αυτές οι ερωτήσεις συχνά παράγουν την ίδια απάντηση, αλλά όχι πάντα. Οι κατευθυντήριες γραμμές περιγράφουν πληθυσμούς, ενώ οι γιατροί θεραπεύουν μεμονωμένα άτομα. Η ηλικία, οι συννοσηρότητες, οι ανταγωνιστικοί κίνδυνοι, η ασυνήθιστη φυσιολογία, η προηγούμενη θεραπεία, η προτίμηση του ασθενούς και οι στόχοι φροντίδας μπορούν να καταστήσουν μια γενικά κατάλληλη σύσταση ακατάλληλη για ένα συγκεκριμένο άτομο.

Η αρχική διατύπωση της ιατρικής που βασίζεται σε στοιχεία ενσωμάτωσε ρητά τα καλύτερα διαθέσιμα εξωτερικά στοιχεία με την ατομική κλινική εμπειρογνωμοσύνη [18]. Η ιατρική που βασίζεται σε στοιχεία δεν είχε ποτέ ως στόχο να εξαλείψει την κρίση. Ωστόσο, τα γραφειοκρατικά συστήματα υγειονομικής περίθαλψης μπορούν να μετατρέψουν την ιατρική που βασίζεται σε στοιχεία σε ιατρική που βασίζεται στη συμμόρφωση, όπου η τήρηση ενός μετρικού έχει μεγαλύτερη σημασία από την κατανόηση του γιατί υπάρχει το μετρικό.

Μετά από πολλά χρόνια φροντίδας ασθενών με σοβαρή ασθένεια, διαπίστωσα ότι οι πιο δύσκολες περιπτώσεις είναι συχνά εκείνες που δεν ταιριάζουν στο εγχειρίδιο. Ο ασθενής με σήψη δεν ακολουθεί πάντα τον αλγόριθμο. Ένας ηλικιωμένος ασθενής με αρκετές χρόνιες ασθένειες δεν μπορεί να αντιμετωπιστεί σαν να είναι κάθε ασθένεια ξεχωριστή. Η πραγματική ιατρική ξεκινά όταν οι κατευθυντήριες γραμμές δεν επαρκούν.

Το Σύγχρονο Πρόβλημα της Αιματοχυσίας

Οι γιατροί στο παρελθόν χρησιμοποιούσαν εργαλεία όπως νυστέρια, βδέλλες, υδράργυρο και σε μεγάλες χειρουργικές επεμβάσεις. Σήμερα, έχουμε ηλεκτρονικές λίστες ελέγχου, προηγμένες σαρώσεις, εργαστηριακούς δείκτες, γενετικές εξετάσεις, τεχνητή νοημοσύνη, πολύπλοκα μοντέλα και ατελείωτες κλινικές οδηγίες. Τα εργαλεία μας είναι πολύ πιο ισχυρά, αλλά η καλύτερη τεχνολογία δεν αλλάζει την ανθρώπινη φύση. Στην πραγματικότητα, η τεχνολογία μπορεί μερικές φορές να διαδώσει τα λάθη πιο γρήγορα από ποτέ.

Εάν ένας γιατρός χρησιμοποιεί μια αμφισβητήσιμη θεραπεία, επηρεάζονται μόνο οι ασθενείς αυτού του γιατρού. Αλλά εάν η αμφισβητήσιμη θεραπεία ενσωματωθεί σε μια εθνική οδό περίθαλψης, μπορεί να επηρεάσει εκατομμύρια. Εάν μια σύσταση προστεθεί στα ηλεκτρονικά αρχεία, μπορεί να εμφανιστεί σε εκατοντάδες νοσοκομεία ταυτόχρονα. Η τυποποίηση είναι πολύ χρήσιμη όταν το πρότυπο είναι σωστό. Αλλά εάν το πρότυπο είναι λάθος, τα λάθη εξαπλώνονται γρήγορα.

Δεν πρόκειται για κριτική στην τεχνολογία, τις κατευθυντήριες γραμμές, τη δημόσια υγεία, την έρευνα ή την ιατρική που βασίζεται σε στοιχεία. Είναι μια προειδοποίηση κατά της εγκατάλειψης της κριτικής σκέψης. Ο σκεπτικισμός δεν είναι κακός για την επιστήμη. Η προσεκτική αμφισβήτηση είναι ένα από τα πιο σημαντικά εργαλεία της. Κάθε σύσταση θα πρέπει να είναι ανοιχτή σε αλλαγές όταν εμφανίζονται νέα στοιχεία και κάθε γιατρός θα πρέπει να διατηρεί αρκετή ανεξαρτησία ώστε να αναρωτιέται αν αυτό που κάνει βοηθάει πραγματικά τον ασθενή.

Το κόστος του να κάνεις κάτι

Η ιατρική ανταμείβει τη δράση. Οι ασθενείς, όπως είναι κατανοητό, αναζητούν γιατρούς επειδή θέλουν βοήθεια και οι γιατροί είναι εκπαιδευμένοι να εντοπίζουν προβλήματα και να παρεμβαίνουν. Τα νοσοκομεία είναι οργανωμένα γύρω από παρεμβάσεις και η αποζημίωση για την υγειονομική περίθαλψη έχει ιστορικά ανταμείψει τις διαδικασίες, τις εξετάσεις, τις επισκέψεις και τις θεραπείες πιο εύκολα από τον προσεκτικό περιορισμό. Υπάρχει επίσης τεράστια συναισθηματική πίεση για δράση όταν η κατάσταση ενός ασθενούς επιδεινώνεται.

Οι εντατικολόγοι σαν εμένα κατανοούν ιδιαίτερα καλά αυτή την παρόρμηση. Διασωληνώνουμε, αερίζουμε, κάνουμε αιμοκάθαρση, κάνουμε καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση, εγχύουμε, παροχετεύουμε, παρακολουθούμε και υποστηρίζουμε τα όργανα που έχουν υποστεί βλάβη. Αυτές οι παρεμβάσεις σώζουν ζωές κάθε μέρα. Κατά τη διάρκεια της καριέρας μου, έχω παρακολουθήσει ασθενείς να επιβιώνουν από ασθένειες και βαθμούς οργανικής ανεπάρκειας που θα ήταν ομοιόμορφα θανατηφόρες μόνο δεκαετίες νωρίτερα. Όποιος χρησιμοποιεί το ιστορικό ιατρικών λαθών για να υποστηρίξει ότι η σύγχρονη ιατρική δεν λειτουργεί, έχει πάρει ακριβώς το λάθος μάθημα από αυτό το ιστορικό.

Ωστόσο, η εμπειρία δείχνει ότι κάθε θεραπεία έχει ένα κόστος. Τα μηχανήματα αναπνοής μπορούν να σώσουν ζωές αλλά και να βλάψουν τους πνεύμονες. Οι κεντρικές γραμμές επιτρέπουν θεραπείες που σώζουν ζωές, αλλά μπορούν να προκαλέσουν λοιμώξεις, θρόμβους και άλλα προβλήματα. Τα αραιωτικά αίματος προλαμβάνουν τους θρόμβους αλλά αυξάνουν τον κίνδυνο αιμορραγίας. Τα αντιβιοτικά θεραπεύουν τις λοιμώξεις, αλλά μπορούν να προκαλέσουν παρενέργειες, να προάγουν την αντίσταση και να διαταράξουν το μικροβίωμα. Τα ηρεμιστικά βοηθούν τους ασθενείς να ανεχθούν τους αναπνευστικούς σωλήνες, αλλά μπορούν να οδηγήσουν σε σύγχυση και αδυναμία. Οι σαρώσεις μπορούν να εντοπίσουν θεραπεύσιμα προβλήματα, αλλά επίσης να οδηγήσουν σε περισσότερες εξετάσεις, διαδικασίες, ανησυχία και κόστος.

Έτσι, το πραγματικό ερώτημα στην ιατρική δεν είναι μόνο αν μπορούμε να κάνουμε κάτι, αλλά αν η πραγματοποίησή του θα βοηθήσει πραγματικά τον ασθενή. Αυτό φαίνεται προφανές γραπτώς, αλλά η ιστορία δείχνει ότι είναι πολύ πιο δύσκολο να το θυμόμαστε στην πραγματική ζωή.

Τι θα πουν οι γιατροί για εμάς;

Φανταστείτε έναν γιατρό το 2076 να σπουδάζει ιατρική όπως ασκείται το 2026. Ποιες από τις θεραπείες μας θα φαίνονται πρωτόγονες; Ποιες επεμβάσεις θα φαίνονται άσκοπα επιθετικές; Ποια φάρμακα θα φαίνονται εκπληκτικά υπερβολικά συνταγογραφούμενα; Ποιοι εργαστηριακοί στόχοι θα φαίνονται αυθαίρετοι; Ποια προγράμματα διαλογής θα κριθούν ότι έχουν δημιουργήσει περισσότερες διαδικασίες παρά ουσιαστικό όφελος; Ποιες διαγνωστικές κατηγορίες θα έχουν εξαφανιστεί επειδή κατανοούμε τη βιολογία των ασθενειών εντελώς διαφορετικά;

Δεν γνωρίζουμε τις απαντήσεις και γι' αυτό ακριβώς είναι σημαντικό να θέτουμε το ερώτημα. Η παραδοχή της αβεβαιότητας δεν είναι αδυναμία. Δείχνει πειθαρχία και στοχασμό. Η ιστορία μας διδάσκει να είμαστε επιφυλακτικοί όταν κάποιος ισχυρίζεται ότι όλα τα μεγάλα ερωτήματα έχουν διευθετηθεί, επειδή η πρόοδος συχνά προέρχεται από το άνοιγμα αυτών των ερωτημάτων.

Αυτό δεν σημαίνει ότι όλη η γνώση είναι προσωρινή ή ότι κάθε ιατρική σύσταση πρέπει να αμφισβητείται εξίσου. Η σύγχρονη ιατρική έχει πολλές θεραπείες με ισχυρές αποδείξεις. Τα αντιβιοτικά θεραπεύουν βακτηριακές λοιμώξεις. Η ινσουλίνη σώζει ζωές στον διαβήτη τύπου 1. Η αποκατάσταση της ροής του αίματος σώζει τον καρδιακό μυ. Τα εμβόλια έχουν αποτρέψει τεράστιο αριθμό λοιμώξεων. Η χειρουργική επέμβαση τραύματος σώζει άτομα που αιμορραγούν και οι θεραπείες για τον καρκίνο θεραπεύουν πλέον ορισμένους καρκίνους που ήταν κάποτε θανατηφόροι. Το μάθημα δεν είναι να χάσουμε την εμπιστοσύνη μας στην ιατρική, αλλά να παραμείνουμε ταπεινοί σχετικά με αυτό που είναι πραγματικά αποδεδειγμένο και τι είναι απλώς πιθανό, παραδοσιακό, δημοφιλές ή βολικό.

Η ταπεινότητα ως κλινική δεξιότητα

Οι άνθρωποι συχνά αποκαλούν την ταπεινότητα αρετή ή χαρακτηριστικό της προσωπικότητας. Στην ιατρική, θα πρέπει να θεωρείται δεξιότητα. Η ταπεινότητα διαμορφώνει τον τρόπο με τον οποίο οι γιατροί διαβάζουν τα στοιχεία, ακούν τους ασθενείς, αντιδρούν στις εκπλήξεις, επανεξετάζουν τις διαγνώσεις και αλλάζουν θεραπείες όταν συνειδητοποιούν ότι έκαναν λάθος. Ένας γιατρός που δεν μπορεί να παραδεχτεί την πιθανότητα να κάνει λάθος μπορεί να γίνει επικίνδυνος.

Οι καλύτεροι γιατροί που έχω γνωρίσει συνδύαζαν την αποφασιστικότητα με την ταπεινότητα. Μπορούσαν να δράσουν γρήγορα όταν ένας ασθενής βρισκόταν σε κίνδυνο, αλλά και να αλλάξουν γνώμη εξίσου γρήγορα όταν έρχονταν νέα στοιχεία. Ήξεραν ότι το να αλλάζεις γνώμη λόγω νέων στοιχείων δεν είναι αδυναμία. Αυτό ακριβώς είναι το νόημα της επιστήμης. Από την άλλη πλευρά, όταν η βεβαιότητα γίνεται μέρος της ταυτότητας ενός γιατρού, οποιαδήποτε αμφισβήτηση μιας θεραπείας μπορεί να εκληφθεί ως προσωπική επίθεση.

Η ιατρική εκπαίδευση θα πρέπει να διδάσκει αυτό το μάθημα με σαφήνεια. Οι φοιτητές αφιερώνουν χρόνια μαθαίνοντας τεράστιες ποσότητες πληροφοριών, συχνά σαν κάθε απάντηση να είναι τελική επειδή οι εξετάσεις το απαιτούν. Αλλά οι πραγματικοί ασθενείς δεν ταιριάζουν πάντα στο εγχειρίδιο. Ζουν στις γκρίζες ζώνες μεταξύ κεφαλαίων, μελετών, κατευθυντήριων γραμμών και της δικής τους βιολογίας. Η εκμάθηση της διαχείρισης της αβεβαιότητας χωρίς να παγώνει μπορεί να είναι μια από τις πιο σημαντικές δεξιότητες που μπορεί να μάθει ένας γιατρός.

Επιστροφή στο Μάουντ Βέρνον

Ο Τζορτζ Ουάσινγκτον πέθανε αργά στις 14 Δεκεμβρίου 1799, με γιατρούς γύρω του που προσπάθησαν σκληρά να του σώσουν τη ζωή. Χρησιμοποίησαν τις θεραπείες που είχαν και ακολούθησαν τις πεποιθήσεις τους για τις ασθένειες εκείνη την εποχή. Οι προθέσεις τους ήταν καλές. Ήταν σίγουροι και οι μέθοδοί τους έγιναν αποδεκτές από τους συνομηλίκους τους. Κοιτάζοντας πίσω, μπορούμε να δούμε πώς οι θεραπείες τους μπορεί να επιδείνωσαν την κατάστασή του.

Είναι δελεαστικό να σκεφτεί κανείς ότι η σύγχρονη ιατρική δεν θα μπορούσε πλέον να κάνει λάθη αυτού του είδους. Γνωρίζουμε πολύ περισσότερα για τις ασθένειες, η επιστήμη μας είναι ισχυρότερη και οι θεραπείες μας θα φαίνονταν θαυματουργές στους γιατρούς της Ουάσινγκτον. Αλλά η τεχνολογία έχει προχωρήσει ταχύτερα από την ανθρώπινη φύση. Εξακολουθούμε να επηρεαζόμαστε από την εξουσία, τις τάσεις, τις έξυπνες θεωρίες, τις ιστορίες, τα αποτελέσματα των εξετάσεων, τα χρήματα, την πίεση στον χώρο εργασίας και την άνεση της συμφωνίας με τους άλλους. Πίστευαν ότι ασκούσαν καλή ιατρική, όπως ακριβώς κάνουμε κι εμείς.

Το μάθημα είναι να μην υποτιμούμε τους γιατρούς της Ουάσινγκτον. Αντίθετα, θα πρέπει να αναγνωρίζουμε τον εαυτό μας σε αυτούς και να διατηρούμε την ικανότητα να αμφισβητούμε ακόμη και τις πιο άνετες υποθέσεις μας. Θα πρέπει να υιοθετούμε θεραπείες που υποστηρίζονται από ισχυρά στοιχεία, να χρησιμοποιούμε τις κατευθυντήριες γραμμές με έξυπνο τρόπο, να χρησιμοποιούμε την τεχνολογία με ενθουσιασμό όταν βελτιώνει τα αποτελέσματα και να ενεργούμε αποφασιστικά όταν η ζωή ενός ασθενούς εξαρτάται από την παρέμβαση. Ταυτόχρονα, πρέπει να παραμένουμε πρόθυμοι να παρατηρούμε, να επανεξετάζουμε, να αναθεωρούμε και περιστασιακά να παραδεχόμαστε ότι αυτό που όλοι γνωρίζουν ότι είναι αλήθεια μπορεί τελικά να μην είναι αλήθεια.

Αυτή τη στιγμή, σχεδόν σίγουρα χρησιμοποιείται μια θεραπεία μόνο και μόνο επειδή όλοι υποθέτουν ότι λειτουργεί, ένα εργαστηριακό αποτέλεσμα διορθώνεται επειδή όλοι πιστεύουν ότι η μη φυσιολογική κατάσταση σημαίνει κακό, ένα φάρμακο συνεχίζεται επειδή η διακοπή του φαίνεται επικίνδυνη ή ένα πρωτόκολλο ακολουθείται επειδή είναι άβολο να το αμφισβητήσουμε. Δεν γνωρίζουμε ποιος από αυτούς τους μελλοντικούς γιατρούς θα βρει έκπληξη. Αυτός ακριβώς είναι ο λόγος για τον οποίο η ταπεινότητα έχει σημασία.

Οι γιατροί της Ουάσινγκτον ήθελαν πραγματικά να τον σώσουν. Ήταν εκπαιδευμένοι, έμπειροι και σίγουροι ότι το να κάνουν κάτι ήταν καλύτερο από το να μην κάνουν τίποτα. Τώρα, περισσότερα από 200 χρόνια αργότερα, γνωρίζουμε ότι οι καλές προθέσεις, η κοινή πρακτική και οι λογικές θεωρίες δεν αρκούν. Τελικά, η ιατρική πρέπει πάντα να θέτει το πιο δύσκολο ερώτημα: βοηθάμε πραγματικά τον ασθενή; Μερικές φορές, η απάντηση αλλάζει με την πάροδο του χρόνου. Όταν συμβαίνει αυτό, οι γιατροί πρέπει να είναι έτοιμοι να αλλάξουν κι αυτοί, επειδή η ιστορία δείχνει ότι η γραμμή μεταξύ βοήθειας και βλάβης μπορεί να είναι πολύ πιο λεπτή από ό,τι νομίζουμε.

Αναφορές

1. Mackowiak PA. Επανεξέταση των επαναλαμβανόμενων προβλημάτων υγείας και της θανατηφόρας λοίμωξης του Τζορτζ Ουάσινγκτον. Clin Infect Dis. 2021;72(10):1850-1853.
2. Tilles G, Wallach D. Le traitement de la syphilis par le mercure: une histoire thérapeutique exemplaire [στα γαλλικά]. Ιστορική Επιστήμη Ιατρική. 1996;30(4):501-510.
3. Fisher B, Jeong JH, Anderson S, Bryant J, Fisher ER, Wolmark N. Εικοσιπενταετής παρακολούθηση μιας τυχαιοποιημένης δοκιμής που συνέκρινε ριζική μαστεκτομή, ολική μαστεκτομή και ολική μαστεκτομή ακολουθούμενη από ακτινοβολία. Ν Engl J Med. 2002;347(8):567-575.
4. Fisher B, Anderson S, Bryant J, Margolese RG, Deutsch M, Fisher ER, et al. Εικοσιετής παρακολούθηση μιας τυχαιοποιημένης δοκιμής που συνέκρινε την ολική μαστεκτομή, την ογκεκτομή και την ογκεκτομή συν ακτινοβολία για διηθητικό καρκίνο του μαστού. Ν Engl J Med. 2002;347(16):1233-1241.
5. Veronesi U, Cascinelli Ν, Mariani L, Greco Μ, Saccozzi R, Luini Α, et al. Εικοσιετής παρακολούθηση μιας τυχαιοποιημένης μελέτης που συνέκρινε τη χειρουργική επέμβαση διατήρησης του μαστού με τη ριζική μαστεκτομή για πρώιμο καρκίνο του μαστού. Ν Engl J Med. 2002;347(16):1227-1232.
6. Ερευνητές της Δοκιμής Καταστολής Καρδιακής Αρρυθμίας (CAST). Προκαταρκτική αναφορά: επίδραση της ενκαϊνίδης και της φλεκαϊνίδης στη θνησιμότητα σε μια τυχαιοποιημένη δοκιμή καταστολής αρρυθμίας μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου. Ν Engl J Med. 1989;321(6):406-412.
7. Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB, Peters RW, Obias-Manno D, Barker AH, et al. Θνησιμότητα και νοσηρότητα σε ασθενείς που λαμβάνουν ενκαϊνίδη, φλεκαϊνίδη ή εικονικό φάρμακο: Η δοκιμή καταστολής καρδιακής αρρυθμίας. Ν Engl J Med. 1991;324(12):781-788.
8. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx F, Schetz M, et al. Εντατική ινσουλινοθεραπεία σε κρίσιμα πάσχοντες ασθενείς. Ν Engl J Med. 2001;345(19):1359-1367.
9. Ερευνητές της μελέτης NICE-SUGAR. Εντατικός έναντι συμβατικού ελέγχου γλυκόζης σε ασθενείς σε κρίσιμη κατάσταση. Ν Engl J Med. 2009;360(13):1283-1297.
10. Λεβίν Σ.Α., Λόουν Β. Θεραπεία «πολυθρόνας» για οξεία στεφανιαία θρόμβωση. JAMA. 1952;148(16):1365-1369.
11. Prasad V, Vandross A, Toomey C, Cheung M, Rho J, Quinn S, κ.ά. Μια δεκαετία αντιστροφής: μια ανάλυση 146 αντιφατικών ιατρικών πρακτικών. Mayo Clin Proc. 2013;88(8):790-798.
12. Herrera-Perez D, Haslam A, Crain T, Gill J, Livingston C, Kaestner V, κ.ά. Μια ολοκληρωμένη ανασκόπηση τυχαιοποιημένων κλινικών δοκιμών σε τρία ιατρικά περιοδικά αποκαλύπτει 396 ιατρικές ανατροπές. eLife. 2019: 8: e45183.
13. Chu DK, Akl EA, Duda S, Solo Κ, Yaacoub S, Schünemann HJ, et al. Φυσική αποστασιοποίηση, μάσκες προσώπου και προστασία ματιών για την πρόληψη της μετάδοσης από άτομο σε άτομο του SARS-CoV-2 και του COVID-19: μια συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση. Νυστέρι. 2020;395(10242):1973-1987.
14. Duval D, Palmer JC, Tudge I, Pearce-Smith N, O'Connell E, Bennett A, κ.ά. Μετάδοση του SARS-CoV-2 από τον αέρα σε μεγάλες αποστάσεις: ταχεία συστηματική ανασκόπηση. BMJ. 2022: 377: e068743.
15. Bundgaard Η, Bundgaard JS, Raaschou-Pedersen DET, von Buchwald C, Todsen Τ, Norsk JB, et al. Αποτελεσματικότητα της προσθήκης σύστασης για μάσκα σε άλλα μέτρα δημόσιας υγείας για την πρόληψη της λοίμωξης από SARS-CoV-2 σε Δανούς χρήστες μάσκας: μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή. Ann Intern Med. 2021;174(3):335-343.
16. Abaluck J, Kwong LH, Styczynski A, Haque A, Kabir MA, Bates-Jefferys E, κ.ά. Επιπτώσεις της μάσκας στην κοινότητα στην COVID-19: μια τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή σε ομάδες στο Μπαγκλαντές. Επιστήμη. 2022;375(6577):eabi9069.
17. Jefferson T, Dooley L, Ferroni E, Al-Ansary LA, van Driel ML, Bawazeer GA, et al. Φυσικές παρεμβάσεις για διακοπή ή μείωση της εξάπλωσης των αναπνευστικών ιών. Cochrane Database Syst Rev. 2023;1(1):CD006207.
18. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS. Ιατρική βασισμένη σε στοιχεία: τι είναι και τι δεν είναι. BMJ. 1996;312(7023):71-72.