Περισσότερη Πρόσβαση. Περισσότερες Επιλογές. Λιγότερο Κόστος.

Ο Υπουργός Κένεντι έχει δίκιο να αμφισβητεί το κόστος και την ισχύ του μονοπωλίου της Τρέχουσας Διαδικαστικής Ορολογίας της Αμερικανικής Ιατρικής Ένωσης. Αλλά η κατάργηση της CPT θα έλυνε το λάθος πρόβλημα - και θα μπορούσε να δημιουργήσει ένα πολύ μεγαλύτερο.

Η CPT είναι βαθιά ριζωμένη στην αμερικανική υγειονομική περίθαλψη. Είναι η κοινή γλώσσα που χρησιμοποιείται για την περιγραφή των συμβατικών ιατρικών υπηρεσιών, την επεξεργασία αξιώσεων και τη μεταφορά τεράστιων όγκων πληροφοριών μέσω του ασφαλιστικού συστήματος. Ό,τι και αν πιστεύει κανείς για τον ρόλο της AMA στον έλεγχό της, η CPT έχει γίνει κρίσιμη υποδομή. Η αντικατάστασή της εντελώς θα ήταν δαπανηρή, ανατρεπτική και περιττή.

Η καλύτερη απάντηση είναι ο ανταγωνισμός.

Το HHS δεν χρειάζεται να καταργήσει το υπάρχον σύστημα κωδικοποίησης. Μπορεί να διατηρήσει το CPT αναγνωρίζοντας παράλληλα ένα συμπληρωματικό σύνολο κωδικών που καλύπτει τα κενά που το CPT δεν καλύπτει - και δεν σχεδιάστηκε ποτέ να καλύπτει. Αυτή η μοναδική αλλαγή θα τερματίσει το πρακτικό μονοπώλιο στην αποζημιούμενη περίθαλψη, θα ανοίξει το σύστημα αξιώσεων σε ένα ευρύτερο αδειοδοτημένο εργατικό δυναμικό στον τομέα της υγειονομικής περίθαλψης και θα επιτρέψει στους υπεύθυνους χάραξης πολιτικής να μετρήσουν εάν αυτές οι πρόσθετες επιλογές μειώνουν πραγματικά το κόστος.

Διατηρήστε το CPT. Συμπληρώστε τα κενά. Ανοικτή πρόσβαση. Μετρήστε τα αποτελέσματα.

Το πρόβλημα του πραγματικού κόστους

Η Αμερική δαπάνησε περίπου 5.3 τρισεκατομμύρια δολάρια για την υγειονομική περίθαλψη το 2024, ή 15,474 δολάρια για κάθε άτομο στη χώρα. Αυτός είναι ο αριθμός γύρω από τον οποίο θα πρέπει να οργανωθεί η μεταρρύθμιση.

Για δεκαετίες, η κυρίαρχη στρατηγική για τον έλεγχο των δαπανών για την υγειονομική περίθαλψη ήταν η συμπιέση των πληρωμών εντός του υπάρχοντος συστήματος: χαμηλότερη αποζημίωση, αυστηρότερα δίκτυα, περισσότερη αναθεώρηση της χρήσης, λιγότερες καλυπτόμενες υπηρεσίες. Ωστόσο, το υποκείμενο πρόβλημα κόστους παραμένει. Ταυτόχρονα, οι γιατροί και τα νοσοκομεία αντιμετωπίζουν αυξανόμενη διοικητική πίεση, ελλείψεις εργατικού δυναμικού και συρρίκνωση της δυναμικότητας.

Υπάρχει ένας άλλος τρόπος να σκεφτούμε το κόστος. Μερικές φορές, η μεγαλύτερη πρόσβαση σε φροντίδα χαμηλότερου κόστους μπορεί να σημαίνει συνολικά λιγότερες δαπάνες.

Σκεφτείτε έναν ασθενή με υπέρταση, χρόνιο πόνο, άγχος ή άλλη πάθηση που μπορεί να επιδεινωθεί σταδιακά πριν προκαλέσει μια δαπανηρή κρίση. Η νωρίτερη πρόσβαση σε υπηρεσίες χαμηλότερου κόστους - είτε πρόκειται για συμπεριφορική φροντίδα, βελονισμό, διατροφική υποστήριξη, φυσικοθεραπεία, θεραπεία μασάζ ή άλλη νόμιμα εξουσιοδοτημένη παρέμβαση - μπορεί να βοηθήσει στη διαχείριση των συμπτωμάτων και του κινδύνου πριν ο ασθενής φτάσει σε τμήμα επειγόντων περιστατικών, κρεβάτι νοσοκομείου ή σε πιο εντατική θεραπευτική οδό.

Το θέμα δεν είναι να υποθέσουμε ότι κάθε εναλλακτική υπηρεσία λειτουργεί για κάθε ασθενή. Το θέμα είναι να δημιουργήσουμε ένα σύστημα ικανό να το ανακαλύψει.

Τα μέτρα προστασίας κατά της υπερβολικής χρήσης είναι κατάλληλα. Το ίδιο ισχύει και για τη μέτρηση των αποτελεσμάτων. Ωστόσο, ο αποκλεισμός της περίθαλψης από την αποζημίωση πριν από τη δημιουργία δεδομένων αξιώσεων δημιουργεί ένα κυκλικό πρόβλημα: το σύστημα λέει ότι δεν υπάρχουν αρκετά στοιχεία επειδή δεν συλλέγει τα δεδομένα και δεν συλλέγει τα δεδομένα επειδή η υπηρεσία δεν κωδικοποιείται και δεν αποζημιώνεται.

Η Αμερική έχει ήδη ένα ευρύτερο εργατικό δυναμικό στον τομέα της υγειονομικής περίθαλψης

Εκατομμύρια αδειοδοτημένοι επαγγελματίες υγείας παρέχουν ήδη φροντίδα εκτός του ιατρικού μοντέλου: νοσηλευτές προχωρημένης πρακτικής, χειροπράκτες, βελονιστές, φυσιοπαθητικοί γιατροί όπου έχουν άδεια, επαγγελματίες ψυχικής υγείας, μαίες, επαγγελματίες διατροφής, θεραπευτές μασάζ και σωματοθεραπευτές, φυσικοθεραπευτές και εργοθεραπευτές, φαρμακοποιοί και άλλοι που δραστηριοποιούνται εντός των ορίων του πολιτειακού πεδίου πρακτικής.

Αυτοί οι επαγγελματίες υγείας δεν αντικαθιστούν τους γιατρούς. Δίνουν στους ασθενείς πρόσθετες πόρτες στο σύστημα υγειονομικής περίθαλψης και μπορούν να επιτρέψουν στους γιατρούς, τα τμήματα επειγόντων περιστατικών και τα νοσοκομεία να επικεντρωθούν στους ασθενείς που χρειάζονται υψηλότερα επίπεδα ιατρικής περίθαλψης.

Ωστόσο, μεγάλο μέρος αυτής της εργασίας παραμένει δύσκολο ή αδύνατο να προσδιοριστεί με ακρίβεια στη συμβατική ροή αιτήσεων αποζημίωσης. Χωρίς έναν κατάλληλο κωδικό, συχνά δεν υπάρχει πρακτική οδός για την αποζημίωση. Χωρίς αποζημίωση, υπάρχουν ελάχιστα ή καθόλου δεδομένα αιτήσεων. Χωρίς δεδομένα αιτήσεων, οι προσεγγίσεις χαμηλότερου κόστους παραμένουν σε μεγάλο βαθμό αόρατες στους ανθρώπους που αποφασίζουν ποια ασφάλιση πρέπει να καλύπτει.

Αυτή είναι η κεντρική αποτυχία της πολιτικής.

Η κωδικοποίηση προσδιορίζει την υπηρεσία. Η επιστροφή χρημάτων εντάσσει την υπηρεσία στο σύστημα αξιώσεων. Τα δεδομένα των αξιώσεων καθιστούν δυνατή τη σύγκριση—με την περίθαλψη που κωδικοποιείται από την CPT, τις υπηρεσίες HCPCS Επιπέδου II, τη χρήση νοσοκομείων, τις συνταγές, τις συνολικές ετήσιες δαπάνες και το κόστος διαχείρισης χρόνιων παθήσεων με την πάροδο του χρόνου.

Εάν οι υπεύθυνοι χάραξης πολιτικής θέλουν να μάθουν εάν η ευρύτερη πρόσβαση μειώνει στην πραγματικότητα το ετήσιο κόστος των 15,474 δολαρίων ανά άτομο, η φροντίδα πρέπει να είναι ορατή προτού μπορέσει να κριθεί.

Το πρόβλημα δεν είναι το CPT. Είναι η αποκλειστικότητα.

Η CPT κάνει εξαιρετική δουλειά στην περιγραφή της συμβατικής ιατρικής περίθαλψης. Το λάθος ήταν ότι επέτρεψε σε ένα σύνολο κωδίκων που ελέγχεται από έναν επαγγελματικό οργανισμό ιατρών να γίνει, στην πράξη, ο κύριος θεματοφύλακας για την αποζημίωση σε μια οικονομία υγειονομικής περίθαλψης που περιλαμβάνει πολλά άλλα αδειοδοτημένα επαγγέλματα.

Αυτό δεν είναι επιχείρημα υπέρ της καταστροφής του CPT. Είναι επιχείρημα υπέρ του τερματισμού της αποκλειστικότητας.

Το HHS μπορεί να δημιουργήσει ή να αναγνωρίσει ένα συμπληρωματικό πλαίσιο κωδικοποίησης για υπηρεσίες που δεν εμπίπτουν στην πρακτική εμβέλεια του CPT. Αυτοί οι κώδικες μπορούν να συνδεθούν με τους κανόνες πεδίου εφαρμογής της πολιτείας, ώστε οι πληρωτές να μπορούν να καθορίσουν εάν ένας επαγγελματίας είναι νόμιμα εξουσιοδοτημένος να παρέχει την υπηρεσία σε αυτήν την πολιτεία. Αυτό δημιουργεί ένα ορθολογικό όριο: δεν καλύπτεται αυτόματα κάθε υπηρεσία, αλλά κάθε νόμιμα παρεχόμενη υπηρεσία μπορεί τουλάχιστον να προσδιοριστεί, να αξιολογηθεί και να μετρηθεί με ακρίβεια.

Αυτή η προσέγγιση θα έδινε επίσης στους υπεύθυνους χάραξης πολιτικής κάτι που δεν είχαν ποτέ σε πλήρη μορφή: μια ολοκληρωμένη εικόνα της περίθαλψης που ήδη χρησιμοποιούν οι Αμερικανοί.

Η άμεση αποζημίωση σε νόμιμα εξουσιοδοτημένους επαγγελματίες υγείας μπορεί να μειώσει τα περιττά επίπεδα εποπτείας των ιατρών σε περιβάλλοντα όπου ο νόμος δεν τα απαιτεί. Το πιο σημαντικό είναι ότι δημιουργεί τα δεδομένα που απαιτούνται για τον προσδιορισμό των υπηρεσιών, των επαγγελματιών υγείας και των οδών φροντίδας που βελτιώνουν τα αποτελέσματα, μειώνουν την κλιμάκωση και μειώνουν το συνολικό κόστος της χρόνιας φροντίδας.

Αυτά τα δεδομένα μπορούν να δημιουργήσουν έναν κύκλο συνεχούς βελτίωσης. Οι υπηρεσίες που επιδεικνύουν αξία μπορούν να επεκταθούν. Οι υπηρεσίες που δεν την επιδεικνύουν μπορούν να περιοριστούν ή να καταργηθούν. Νέες προσεγγίσεις μπορούν να εισέλθουν στο σύστημα και να κριθούν από τον ίδιο πίνακα αποτελεσμάτων και όχι από το αν εντάσσονται σε μια υφιστάμενη δομή κωδικοποίησης.

Μην αντικαθιστάτε το CPT. Αναπτύξτε τι μετράμε.

Η επιστροφή εξόδων δεν είναι απλώς πληρωμή. Είναι ο μηχανισμός που καθιστά την υγειονομική περίθαλψη ορατή στο σύστημα που είναι υπεύθυνο για την αξιολόγηση του κόστους και των αποτελεσμάτων.

Η συμβατική ιατρική με κωδικοποίηση CPT θα πρέπει να παραμείνει το σημείο αναφοράς. Αλλά δεν θα πρέπει να είναι η μόνη περίθαλψη που μπορεί να εισαχθεί στο σύνολο δεδομένων. Ένα συμπληρωματικό σύνολο κωδικών θα επέτρεπε στην φροντίδα χαμηλού κόστους και μη ιατρικής περίθαλψης να ανταγωνίζεται σε μετρήσιμα αποτελέσματα: συνολικό ετήσιο κόστος ανά ασθενή, αξιοποίηση ακριβών υπηρεσιών, δαπάνες για χρόνια περίθαλψη, λειτουργικά αποτελέσματα και άλλα σχετικά μέτρα.

Οι επικριτές θα αναρωτηθούν εύλογα εάν η ευρύτερη αποζημίωση θα μπορούσε να ενθαρρύνει την αναποτελεσματική ή περιττή φροντίδα. Αυτός ακριβώς είναι ο λόγος για τον οποίο η κωδικοποίηση και η μέτρηση έχουν σημασία. Η απάντηση στην αβεβαιότητα δεν θα πρέπει να είναι η μόνιμη αορατότητα. Θα πρέπει να είναι διαφανή δεδομένα, σαφείς κανόνες πεδίου εφαρμογής, κατάλληλα προστατευτικά κιγκλιδώματα και στοιχεία που προκύπτουν από πραγματικούς ισχυρισμούς.

Δεν πρόκειται για αντικατάσταση γιατρών. Πρόκειται για την πιο έξυπνη αξιοποίηση ολόκληρου του εργατικού δυναμικού στον τομέα της υγειονομικής περίθαλψης και την εκμάθηση ποιες μορφές περίθαλψης μπορούν να αποτρέψουν τους ασθενείς από το να χρειάζονται τους πιο ακριβούς πόρους του συστήματος.

Και μπορεί να δοκιμαστεί χωρίς να αποσυναρμολογηθεί η υποδομή από την οποία ήδη εξαρτόμαστε.

Η Αμερική έχει ήδη τους επαγγελματίες. Διαθέτει ήδη την υποδομή ηλεκτρονικών αιτήσεων. Ξοδεύει ήδη 15,474 δολάρια ανά άτομο κάθε χρόνο.

Αυτό που του λείπει είναι η δυνατότητα να βλέπει και να συγκρίνει όλες τις νόμιμες επιλογές υγειονομικής περίθαλψης.

Ο ταχύτερος δρόμος για τη μείωση του κόστους υγειονομικής περίθαλψης μπορεί να μην είναι η λιγότερη φροντίδα. Μπορεί να είναι η νωρίτερη πρόσβαση στη σωστή φροντίδα, από τον σωστό επαγγελματία, την κατάλληλη στιγμή — και ένα σύστημα κωδικοποίησης ικανό να αποδείξει τι λειτουργεί.

Περισσότερη πρόσβαση. Περισσότερες επιλογές. Λιγότερο κόστος.

Σημείωση πηγής: Τα στοιχεία για τις εθνικές δαπάνες υγείας των ΗΠΑ για το 2024 και τα στοιχεία κατά κεφαλήν προέρχονται από τα στοιχεία Εθνικών Δαπανών Υγείας των Κέντρων για τις Υπηρεσίες Medicare και Medicaid.