Το αντανακλαστικό της συνταγογράφησης

Το αντανακλαστικό της παρέμβασης

Πρόσφατα, συνάντησα μια ανάρτηση στα μέσα κοινωνικής δικτύωσης από μια αξιοσέβαστη συνάδελφο που εξέφραζε την απογοήτευσή της για τη συχνή συνταγογράφηση πρεδνιζόνης για περιπτώσεις που ουσιαστικά ήταν «κοινά κρυολογήματα». Δήλωσε ευθέως: αυτό είναι αμέλεια!

Αυτό το σχόλιο αναδεικνύει ένα ευρύτερο ζήτημα που εκτείνεται πέρα ​​από τη συνταγογράφηση κορτικοστεροειδών. Η πρεδνιζόνη αποτελεί παράδειγμα ενός μοτίβου που έχει επικρατήσει στη σύγχρονη ιατρική πρακτική, επηρεάζοντας σχεδόν κάθε ειδικότητα, κλινική και νοσοκομείο. Το ίδιο το φάρμακο είναι ουδέτερο. Όπως οι περισσότερες θεραπείες, προσφέρει σημαντικό όφελος όταν χρησιμοποιείται σωστά, αλλά μπορεί να προκαλέσει βλάβη εάν χορηγηθεί χωρίς προσεκτική εξέταση. Η κεντρική ανησυχία δεν είναι το φάρμακο, αλλά η αυξανόμενη τάση να ενεργούμε αντανακλαστικά αντί να αξιολογούμε με σύνεση την αναγκαιότητα της θεραπείας.

Η ιατρική παραδοσιακά έδινε έμφαση στην παρέμβαση. Όσοι από εμάς στην ιατρική διαγιγνώσκουμε, θεραπεύουμε, ανακουφίζουμε τον πόνο και περιστασιακά θεραπεύουμε ασθένειες. Ωστόσο, καθώς η επιστημονική γνώση έχει εξελιχθεί, ο τομέας έχει σταδιακά μετατοπιστεί από τη σκόπιμη λήψη αποφάσεων στη συνήθη δράση. Όλο και περισσότερο, το κύριο ερώτημα κατά τη διάρκεια των κλινικών συναντήσεων δεν είναι εάν η θεραπεία είναι απαραίτητη, αλλά ποια θεραπεία να επιλεγεί. Η πιθανότητα η παρατήρηση ή η καθυστερημένη παρέμβαση να αντιπροσωπεύει τη βέλτιστη προσέγγιση συχνά παραβλέπεται και, σε πολλές περιπτώσεις, φοβάται ο επαγγελματίας υγείας. 

Αυτή η μετατόπιση δεν αντικατοπτρίζει τη μειωμένη ανησυχία των γιατρών. Αντίθετα, η σύγχρονη πρακτική διαμορφώνεται από τις επιστημονικές εξελίξεις, τις προσδοκίες των ασθενών, τις ιατροδικαστικές πιέσεις, τις διοικητικές απαιτήσεις και την τεχνολογία, γεγονός που συλλογικά καθιστά την παρέμβαση να φαίνεται ασφαλέστερη από τον περιορισμό.

Ωστόσο, η αυξημένη παρέμβαση δεν ισοδυναμεί απαραίτητα με βελτιωμένα αποτελέσματα στην ιατρική. Κάθε συνταγή ενέχει κινδύνους. Κάθε διαγνωστική εξέταση μπορεί να δημιουργήσει ψευδώς θετικά αποτελέσματα, απροσδόκητα ευρήματα, άγχος των ασθενών και πρόσθετες διαδικασίες. Κάθε θεραπεία μεταβάλλει το σώμα τόσο με αναμενόμενους όσο και με απρόβλεπτους τρόπους. Η κύρια πρόκληση δεν είναι απλώς η κατανόηση του τι είναι δυνατό, αλλά ο προσδιορισμός του τι είναι κατάλληλο.

Ο Σερ Γουίλιαμ Όσλερ εντόπισε αυτό το δίλημμα πολύ πριν από την ανάπτυξη των αντιβιοτικών, των μονάδων εντατικής θεραπείας ή των ηλεκτρονικών ιατρικών αρχείων. Η άποψή του παραμένει εξαιρετικά επίκαιρη: «Ένα από τα πρώτα καθήκοντα του γιατρού είναι να εκπαιδεύσει τις μάζες να μην παίρνουν φάρμακα.”(1) Αν και αυτή η δήλωση μπορεί αρχικά να φαίνεται παράδοξη, ειδικά από έναν ιδρυτή της σύγχρονης κλινικής ιατρικής, ο Όσλερ αναγνώρισε ότι η αυτοσυγκράτηση είναι ένα καθοριστικό χαρακτηριστικό της αποτελεσματικής πρακτικής. Η καθοδήγησή του δεν ήταν μια απόρριψη των θεραπευτικών μέσων, αλλά μάλλον μια αναγνώριση ότι οι γιατροί εξυπηρετούν καλύτερα τους ασθενείς διακρίνοντας πότε είναι απαραίτητη η παρέμβαση και πότε είναι προτιμότερη η φυσική ανάρρωση.

Η Ξεχασμένη Αρετή της Κλινικής Συγκράτησης

Η σύγχρονη ιατρική περιστασιακά παραβλέπει την εγγενή ικανότητα του σώματος για αυτοθεραπεία. Πολλές συνηθισμένες παθήσεις, όπως ιογενείς λοιμώξεις, μικροτραυματισμοί ή ήπιες γαστρεντερικές διαταραχές, συχνά υποχωρούν αυθόρμητα μέσω φυσικών φυσιολογικών διεργασιών. Σε αυτές τις περιπτώσεις, ο ρόλος του γιατρού μετατοπίζεται από την ενεργό παρέμβαση στην προσεκτική παρατήρηση, την παρακολούθηση για άτυπη ανάρρωση και την παροχή διαβεβαίωσης βασισμένης στην κλινική εμπειρία και όχι σε αβάσιμες διαβεβαιώσεις.

Δυστυχώς, η παρατήρηση και η προσεκτική αναμονή συχνά εκλαμβάνονται ως αδράνεια. Οι ασθενείς μπορεί να ερμηνεύσουν την απουσία συνταγής ως έλλειψη ενδιαφέροντος για τα συμπτώματά τους. Οι γιατροί, υπό χρονικούς περιορισμούς και έχοντας επίγνωση των μετρήσεων ικανοποίησης των ασθενών, μπορεί να συνταγογραφούν φάρμακα κυρίως για να επιδείξουν ανταπόκριση. Ενώ αυτή η δυναμική είναι κατανοητή, ενέχει κινδύνους. Η συνταγή μπορεί να γίνει μια συμβολική χειρονομία φροντίδας, ακόμη και όταν δεν επηρεάζει την πορεία της ασθένειας.

Πριν από σχεδόν έναν αιώνα, ο Φράνσις Γουέλντ Πίμποντι πρόσφερε μια διαρκή υπενθύμιση: «Το μυστικό της φροντίδας του ασθενούς βρίσκεται στη φροντίδα του ασθενούς.”(2) Αν και αναφέρεται συχνά, αυτή η αρχή συχνά δεν λαμβάνεται επαρκώς υπόψη. Η γνήσια φροντίδα δεν μετριέται με την ποσότητα των φαρμάκων ή των εξετάσεων που χορηγούνται, αλλά με προσεκτική ακρόαση, ενδελεχή εξέταση, διαφάνεια σχετικά με τις αβεβαιότητες και συνεχή υποστήριξη καθ' όλη τη διάρκεια της ασθένειας, ακόμη και ελλείψει άμεσων λύσεων. Η εξήγηση του γιατί ένα φάρμακο είναι περιττό μπορεί, στην πραγματικότητα, να απαιτεί μεγαλύτερη εμπειρογνωμοσύνη και επικοινωνιακές δεξιότητες από την απλή συνταγογράφηση.

Όταν τα καλά ναρκωτικά γίνονται κακές συνήθειες

Η πρεδνιζόνη απεικονίζει ιδιαίτερα καλά αυτό το δίλημμα. Λίγα φάρμακα έχουν μεταμορφώσει την ιατρική πρακτική τόσο βαθιά όσο τα κορτικοστεροειδή. Παραμένουν απαραίτητα στη διαχείριση αυτοάνοσων νοσημάτων, σοβαρών εξάρσεων άσθματος, επινεφριδιακής ανεπάρκειας, μεταμοσχεύσεων και πολυάριθμων φλεγμονωδών διαταραχών. Κατά τη διάρκεια της πανδημίας Covid-19, αυτοί οι παράγοντες επέδειξαν όφελος επιβίωσης μεταξύ των νοσηλευόμενων ασθενών που χρειάζονταν συμπληρωματικό οξυγόνο ή μηχανικό αερισμό, ενισχύοντας τη σημασία της χορήγησης κορτικοστεροειδών σε προσεκτικά επιλεγμένους ασθενείς στο κατάλληλο στάδιο της νόσου. (3) Αυτές οι επιτυχίες, ωστόσο, δεν θα πρέπει να επισκιάζουν τα εξίσου πειστικά στοιχεία που καταδεικνύουν βλάβη όταν τα συστηματικά κορτικοστεροειδή συνταγογραφούνται χωρίς σαφή ένδειξη.

Ακόμη και σύντομες αγωγές κορτικοστεροειδών έχουν συνδεθεί με υψηλότερο κίνδυνο σοβαρών λοιμώξεων, θρόμβων αίματος, καταγμάτων οστών, υψηλού σακχάρου στο αίμα, αλλαγών στη διάθεση, προβλημάτων στον ύπνο και άλλων παρενεργειών που συχνά παραβλέπονται επειδή τα φάρμακα είναι γνωστά. (4) Παρόλα αυτά, τα κορτικοστεροειδή συνεχίζουν να συνταγογραφούνται για απλές ιογενείς λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος, παρόλο που δεν υπάρχουν ισχυρές αποδείξεις ότι μειώνουν τη διάρκεια της ασθένειας ή βελτιώνουν σημαντικά αποτελέσματα για την υγεία. Η απόφαση συνήθως αντικατοπτρίζει τις προσδοκίες των ασθενών, την πίεση χρόνου και την κατανοητή επιθυμία του κλινικού γιατρού να βοηθήσει.

Η ίδια συμπεριφορά έχει επηρεάσει τη συνταγογράφηση αντιβιοτικών εδώ και δεκαετίες. Τα αντιβιοτικά αποτελούν ένα από τα μεγαλύτερα επιτεύγματα στην ιατρική ιστορία, μετατρέποντας κάποτε θανατηφόρες λοιμώξεις σε παθήσεις που μπορούν να αντιμετωπιστούν τακτικά. Ωστόσο, η μεγάλη επιτυχία των αντιβιοτικών έχει οδηγήσει, κατά ειρωνικό τρόπο, στην υπερβολική χρήση τους. Συνταγές εξακολουθούν να χορηγούνται για ασθένειες που είναι γνωστό ότι είναι ιογενείς, παρόλο που ισχυρά στοιχεία δείχνουν ότι τα αντιβιοτικά δεν βοηθούν σε αυτές τις περιπτώσεις και μπορούν να προκαλέσουν αλλεργικές αντιδράσεις. Clostridioides difficile λοίμωξη, διαταράσσουν τα φυσικά βακτήρια του σώματος και συμβάλλουν στο ευρύτερο πρόβλημα της αντοχής στα αντιβιοτικά. (5,6)

Τα προγράμματα διαχείρισης αντιβιοτικών έχουν δείξει ότι η μεγαλύτερη προσοχή στις συνταγές δεν καθιστά την περίθαλψη λιγότερο ασφαλή. Στην πραγματικότητα, συχνά οδηγεί σε καλύτερα αποτελέσματα και βοηθά στη διατήρηση της αποτελεσματικότητας των αντιβιοτικών. (7) Η πραγματική πρόκληση δεν είναι τα στοιχεία, αλλά η διακοπή των παλιών συνηθειών. Οι γιατροί συχνά πιστεύουν ότι η μη χορήγηση αντιβιοτικών σημαίνει ότι δεν νοιάζονται, παρόλο που μπορεί να ισχύει το αντίθετο. Πολλοί ασθενείς αισθάνονται στην πραγματικότητα καλύτερα όταν λαμβάνουν μια σαφή εξήγηση για το γιατί δεν χρειάζονται αντιβιοτικά, παρά μια συνταγή που τους αφήνει αβέβαιους. Αυτές οι συζητήσεις απαιτούν χρόνο, αυτοπεποίθηση και εμπιστοσύνη, τα οποία είναι πιο δύσκολο να βρεθούν στον σημερινό πολυάσχολο κόσμο της υγειονομικής περίθαλψης. Η διάγνωση συχνά εξελίσσεται με την πάροδο του χρόνου. Τα συμπτώματα εξελίσσονται, οι εργαστηριακές τιμές αλλάζουν και η απεικόνιση μπορεί να διευκρινίσει ή να προκαλέσει σύγχυση. Οι έμπειροι κλινικοί γιατροί αναγνωρίζουν ότι η προσεκτική παρακολούθηση συχνά παρέχει πληροφορίες που δεν είναι διαθέσιμες κατά την αρχική συνάντηση.

Ωστόσο, η αβεβαιότητα έχει γίνει πιο άβολη τόσο για τους κλινικούς ιατρούς όσο και για τους ασθενείς. Τα ηλεκτρονικά ιατρικά αρχεία ενθαρρύνουν τις σαφείς διαγνώσεις. Τα μέτρα ποιότητας ευνοούν τις ολοκληρωμένες θεραπείες. Οι φόρμες τεκμηρίωσης επιβραβεύουν τις λεπτομερείς απαντήσεις ακόμη και όταν η βεβαιότητα είναι αδύνατη. Η αμυντική ιατρική υποστηρίζει ότι κάθε πιθανή διάγνωση πρέπει να αποκλείεται αμέσως αντί να εξετάζεται προσεκτικά με την πάροδο του χρόνου. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η συνταγογράφηση ενός φαρμάκου μπορεί να φαίνεται ευκολότερη από την παραδοχή της αβεβαιότητας και τον σχεδιασμό στενής παρακολούθησης. Μια ανεπιθύμητη επίδραση αυτής της θεραπείας έχει ως αποτέλεσμα πρόσθετα συμπτώματα που απαιτούν περαιτέρω παρέμβαση. Σύντομα, τόσο ο γιατρός όσο και ο ασθενής συμμετέχουν σε μια καταιγίδα της οποίας ο αρχικός σκοπός έχει σε μεγάλο βαθμό ξεχαστεί. Σε κάθε μεμονωμένο βήμα, η απόφαση φαίνεται λογική. Ωστόσο, συνολικά, η ακολουθία συχνά καταδεικνύει πώς οι σταδιακές παρεμβάσεις μπορούν να συσσωρευτούν σε σημαντική βλάβη.

Είναι εντυπωσιακό το πόσο έχει αλλάξει η ιατρική. Τώρα έχουμε περισσότερες γνώσεις, τεχνολογία και θεραπευτικές επιλογές από ποτέ. Αλλά η μεγαλύτερη πρόκληση σήμερα μπορεί να μην είναι η εύρεση νέων θεραπειών. Αντίθετα, είναι η πειθαρχία να γνωρίζουμε πότε δεν χρειαζόμαστε θεραπεία. Η επιστήμη μας έχει δώσει πολλά εργαλεία, αλλά η σοφία εξακολουθεί να είναι αυτή που μας λέει πότε να τα χρησιμοποιήσουμε.

Οι επιπτώσεις αυτής της κουλτούρας είναι πιο σαφείς όχι σε μία μόνο συνταγή αλλά σε πολλές αθροισμένες. Η λήψη πολλών φαρμάκων σπάνια ξεκινά ως μια σχεδιασμένη στρατηγική. Αντίθετα, αναπτύσσεται αργά, με μία λογική απόφαση τη φορά. Η πολυφαρμακία σπάνια ξεκινά σκόπιμα. Μια ενιαία κατάλληλη συνταγή ακολουθείται από μια άλλη για την αντιμετώπιση μιας παρενέργειας και στη συνέχεια από μια άλλη για την αντιμετώπιση των συνεπειών της προηγούμενης. Με την πάροδο του χρόνου, η λίστα φαρμάκων γίνεται λιγότερο μια αντανάκλαση της τρέχουσας κλινικής κρίσης και περισσότερο ένα αρχείο συσσωρευμένων αποφάσεων.

Αυτό το πρόβλημα, που περιγράφεται με σαφήνεια από τους Rochon και Gurwitz ως η καταρράκτης συνταγογράφησης, είναι μια από τις πιο παραβλεπόμενες αιτίες βλάβης από την ιατρική περίθαλψη στη σύγχρονη ιατρική. (8) Οι παρενέργειες των φαρμάκων συχνά συγχέονται με νέες ασθένειες αντί για προβλήματα που προκαλούνται από τις τρέχουσες θεραπείες. Αντί να βρουν και να διακόψουν το επιβλαβές φάρμακο, οι γιατροί συχνά προσθέτουν περισσότερα φάρμακα για να αντιμετωπίσουν νέα συμπτώματα. Αυτό οδηγεί σε ένα αυξανόμενο δίκτυο θεραπειών, καθιστώντας πιο δύσκολη τη διάκριση της ασθένειας από τη βλάβη που προκαλείται από τη θεραπεία. Οι ηλικιωμένοι διατρέχουν ιδιαίτερα κίνδυνο επειδή οι αλλαγές στο σώμα που σχετίζονται με την ηλικία επηρεάζουν τον τρόπο λειτουργίας των φαρμάκων και η ύπαρξη πολλών χρόνιων ασθενειών σημαίνει ότι εμπλέκονται πολλοί ειδικοί, ο καθένας επικεντρώνεται σε ένα μέρος του σώματος αλλά όχι πάντα στο συνολικό αποτέλεσμα όλων των θεραπειών. (9)

Απλώς μια ματιά στις λίστες φαρμάκων που διατίθενται σε νοσοκομεία και κλινικές δείχνει πόσο μεγάλο είναι αυτό το πρόβλημα. Είναι πλέον σύνηθες να βλέπουμε ασθενείς να λαμβάνουν 15 ή 20 φάρμακα κάθε μέρα. Μερικά είναι σαφώς απαραίτητα. Άλλα ξεκίνησαν κατά τη διάρκεια αιφνίδιων ασθενειών και δεν σταμάτησαν ποτέ. Μερικά αντιμετωπίζουν παρενέργειες που προκαλούνται από προηγούμενα φάρμακα. Άλλα παραμένουν επειδή ούτε ο κλινικός γιατρός ούτε ο ασθενής αισθάνονται αρκετά σίγουροι για να ρωτήσουν αν εξακολουθούν να χρειάζονται. Η λίστα των φαρμάκων αποκτά τη δική της ζωή, καθώς αντικατοπτρίζει λιγότερο την τρέχουσα ιατρική κρίση και περισσότερο ένα αρχείο προηγούμενων επισκέψεων.

Οι αναστολείς αντλίας πρωτονίων δείχνουν αυτή τη διαδικασία πολύ καθαρά. Αυτά τα φάρμακα άλλαξαν τον τρόπο αντιμετώπισης των πεπτικών ελκών, της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης και της αιμορραγίας στομάχου σε ορισμένους ασθενείς υψηλού κινδύνου. Η αποτελεσματικότητά τους είναι σαφής. Ωστόσο, πολλοί ασθενείς που ξεκινούν αυτά τα φάρμακα στο νοσοκομείο ή για μικρό χρονικό διάστημα συνεχίζουν να τα λαμβάνουν για χρόνια χωρίς αναθεώρηση. Μελέτες έχουν συνδέσει τη μακροχρόνια χρήση με πιθανά προβλήματα όπως εντερικές λοιμώξεις, έλλειψη βιταμινών, χρόνια νεφρική νόσο και κατάγματα οστών, αν και το πόσο ισχυροί είναι αυτοί οι δεσμοί εξακολουθεί να συζητείται. (10) Ανεξάρτητα από τη συζήτηση, ένας κανόνας είναι σαφής: κάθε μακροχρόνιο φάρμακο θα πρέπει να αναθεωρείται τακτικά. Το ερώτημα δεν είναι αν οι αναστολείς αντλίας πρωτονίων βοηθούν. Σίγουρα βοηθούν για τους σωστούς ασθενείς, αλλά αν ο αρχικός λόγος λήψης τους εξακολουθεί να ισχύει.

Παρόμοια μοτίβα εμφανίζονται και με τις βενζοδιαζεπίνες. Αυτά τα φάρμακα συνταγογραφούνται αρχικά για ξαφνικό άγχος, προβλήματα ύπνου ή καταστολή κατά τη διάρκεια διαδικασιών, αλλά συχνά γίνονται μακροχρόνιες θεραπείες παρά τα αυξανόμενα στοιχεία ότι η μακροχρόνια χρήση συνδέεται με πτώσεις, προβλήματα μνήμης, εξάρτηση και συμπτώματα στέρησης, ειδικά σε ηλικιωμένους ενήλικες. (11) Η συνεχιζόμενη χρήση τους συχνά δεν οφείλεται στο ότι εξακολουθούν να είναι απαραίτητες, αλλά στο ότι είναι δύσκολο να διακοπούν φάρμακα που τόσο οι γιατροί όσο και οι ασθενείς θεωρούν απαραίτητα. Αυτό που προοριζόταν για βραχυπρόθεσμη ανακούφιση σιγά σιγά γίνεται μόνιμη θεραπεία.

Η κρίση των οπιοειδών είναι ίσως το πιο ξεκάθαρο παράδειγμα του πώς η ελπίδα για θεραπεία μπορεί να ξεπεράσει την επιστημονική προφύλαξη. Στα τέλη του 20ού αιώνα, οι γιατροί ενθαρρύνονταν να βλέπουν τον πόνο ως το «πέμπτο ζωτικό σημάδι», ενώ οι ανησυχίες για τον εθισμό σε ασθενείς που λάμβαναν θεραπεία για μακροχρόνιο πόνο συχνά υποβαθμίζονταν. Το μάρκετινγκ φαρμάκων, ο επαγγελματικός ενθουσιασμός, οι κανόνες και η πραγματική φροντίδα συνδυάστηκαν για να δημιουργήσουν μια κατάσταση όπου η συνταγογράφηση οπιοειδών αυξήθηκε απότομα. (12) Η προκύπτουσα κρίση δημόσιας υγείας είναι γνωστή. Εκατοντάδες χιλιάδες θάνατοι από υπερβολική δόση, ο εκτεταμένος εθισμός, οι διαλυμένες οικογένειες και τα πιεσμένα συστήματα υγειονομικής περίθαλψης μας υπενθυμίζουν ότι ακόμη και οι θεραπείες που χορηγούνται με καλές προθέσεις χρειάζονται συνεχή προσεκτική αναθεώρηση. Η τραγωδία δεν ήταν απλώς η υπερβολική συνταγογράφηση. Ήταν η κοινή αποτυχία αμφισβήτησης ιδεών που φαίνονταν τόσο ευγενικές όσο και επιστημονικά ορθές εκείνη την εποχή.

Πιο πρόσφατα, ο ενθουσιασμός για τη θεραπεία υποκατάστασης τεστοστερόνης έχει εγείρει παρόμοια ερωτήματα σχετικά με το πόσο μακριά πρέπει να φτάσει η ιατρική θεραπεία. Η σωστή θεραπεία του πραγματικού υπογοναδισμού προσφέρει πραγματικά οφέλη, όπως καλύτερη οστική δύναμη, μυϊκή μάζα, σεξουαλική λειτουργία και ποιότητα ζωής. Ωστόσο, η άμεση διαφήμιση στους καταναλωτές και οι ευρείες απόψεις για αόριστα συμπτώματα όπως η κόπωση, η χαμηλή ενέργεια ή το λιγότερο κίνητρο έχουν οδηγήσει σε μεγάλη αύξηση των συνταγογραφήσεων τεστοστερόνης πέρα ​​από σαφείς ιατρικούς λόγους. (13) Η ίδια η γήρανση θεωρείται όλο και περισσότερο ως ιατρικό πρόβλημα, με τις φυσιολογικές αλλαγές του σώματος να αντιμετωπίζονται ως διαταραχές που χρειάζονται φαρμακευτική αγωγή. Αυτές οι τάσεις προκαλούν τους γιατρούς να διακρίνουν την πραγματική ασθένεια από τις φυσιολογικές ανθρώπινες αλλαγές.

Τα στοιχεία δεν είναι κρίση

Η ίδια παρόρμηση για παρέμβαση ξεπερνά κατά πολύ τα φάρμακα. Η διαγνωστική απεικόνιση έχει αλλάξει την ιατρική με τρόπους που οι προηγούμενες γενιές δύσκολα θα μπορούσαν να φανταστούν. Οι αξονικές τομογραφίες, οι μαγνητικές τομογραφίες και οι υπέρηχοι μας επιτρέπουν να βλέπουμε προβλήματα με μεγάλη λεπτομέρεια. Πολλές ζωές έχουν σωθεί χάρη σε αυτά τα εργαλεία. Αλλά η μεγάλη τους δύναμη φέρνει επίσης νέα προβλήματα. Η πολύ ευαίσθητη απεικόνιση εντοπίζει πολλά απροσδόκητα προβλήματα, πολλά από τα οποία μπορεί να μην έχουν σημασία. Μικρές κηλίδες στους πνεύμονες, οι επινεφριδιακές αναπτύξεις, οι αλλαγές στον θυρεοειδή, οι κύστεις των νεφρών και η φθορά της σπονδυλικής στήλης συχνά οδηγούν σε μακροχρόνιες σαρώσεις παρακολούθησης, επεμβατικές εξετάσεις, επισκέψεις σε ειδικούς και ανησυχία των ασθενών, παρόλο που συνήθως έχουν μικρή ή καθόλου πραγματική επίδραση στην υγεία. (14,15)

Το πρόβλημα της υπερδιάγνωσης αναγνωρίζεται πλέον ευρύτερα σε πολλούς τομείς. Η εύρεση ανωμαλιών που δεν θα είχαν ποτέ προκαλέσει συμπτώματα ή μειωμένο προσδόκιμο ζωής μπορεί να εκθέσει τους ασθενείς σε περιττή θεραπεία χωρίς όφελος. (16) Τα προγράμματα προληπτικού ελέγχου, αν και πολύ χρήσιμα όταν στοχεύουν σωστά, δείχνουν αυτή την ευαίσθητη ισορροπία. Η έγκαιρη εύρεση προβλημάτων βοηθά μόνο όταν οδηγεί σε καλύτερα αποτελέσματα, όχι μόνο όταν κάνει κάποιον να φέρει τη διάγνωση για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα. Περισσότερες εξετάσεις δεν σημαίνουν πάντα καλύτερη φροντίδα.

Η αυξανόμενη ευαισθητοποίηση σχετικά με αυτές τις ανεπιθύμητες ενέργειες έχει ανανεώσει το ενδιαφέρον για την κατάργηση της συνταγογράφησης ως επίσημη πρακτική. Η κατάργηση της συνταγογράφησης είναι κάτι περισσότερο από την απλή διακοπή φαρμάκων. Είναι μια προσεκτική, βασισμένη σε στοιχεία διαδικασία που αξιολογεί εάν κάθε θεραπεία εξακολουθεί να είναι απαραίτητη, αποτελεσματική και ασφαλής υπό το πρίσμα των στόχων, του προσδόκιμου ζωής, άλλων ασθενειών και προτιμήσεων του ασθενούς. (17,18) Είναι σημαντικό ότι η κατάργηση της συνταγογράφησης δεν πρέπει ποτέ να θεωρείται ως εγκατάλειψη της θεραπείας. Αντίθετα, αποτελεί μέρος μιας στοχαστικής φροντίδας σε όλη τη διαδικασία θεραπείας. Η έναρξη ενός φαρμάκου και η διακοπή του απαιτούν τόσο την ίδια προσεκτική σκέψη όσο και την ίδια επαγγελματική ευθύνη.

Το ευρύτερο φιλοσοφικό πλαίσιο που υποστηρίζει αυτήν την προσέγγιση ενσωματώνεται στην έννοια της τεταρτογενούς πρόληψης. Παραδοσιακά, η προληπτική ιατρική έχει επικεντρωθεί στην πρόληψη των ασθενειών πριν από την εμφάνισή τους, στην ανίχνευση των ασθενειών σε πρώιμα στάδια και στον περιορισμό των επιπλοκών μετά τη διάγνωση. Η τεταρτογενής πρόληψη εισάγει μια τέταρτη διάσταση: την προστασία των ασθενών από περιττές ιατρικές παρεμβάσεις που είναι πιθανό να προκαλέσουν περισσότερη βλάβη παρά όφελος. (19) Σε μια εποχή που χαρακτηρίζεται από εξαιρετική τεχνολογική ικανότητα, η αρχή αυτή αποκτά ολοένα και μεγαλύτερη σημασία. Η ικανότητα παρέμβασης δεν πρέπει ποτέ να συγχέεται με την υποχρέωση παρέμβασης.

Αυτές οι σκέψεις αναπόφευκτα οδηγούν σε μια ευρύτερη συζήτηση για την ιατρική που βασίζεται σε στοιχεία, μια έννοια που μερικές φορές παρερμηνεύεται τόσο από τους υποστηρικτές της όσο και από τους επικριτές της. Η ιατρική που βασίζεται σε στοιχεία δεν ήταν ποτέ συνώνυμη με την άκαμπτη τήρηση πρωτοκόλλου ή την αλγοριθμική λήψη αποφάσεων. Ο Sackett και οι συνεργάτες του την όρισαν ως την ευσυνείδητη ενσωμάτωση των βέλτιστων διαθέσιμων ερευνητικών στοιχείων με την ατομική κλινική εμπειρογνωμοσύνη και τις αξίες των ασθενών. (20) Η κομψότητα αυτού του ορισμού έγκειται στην ισορροπία του. Τα επιστημονικά στοιχεία διαμορφώνουν την πρακτική, αλλά δεν αντικαθιστούν την κρίση. Η κλινική εμπειρογνωμοσύνη ερμηνεύει τα στοιχεία στο πλαίσιο ενός μεμονωμένου ασθενούς και όχι ενός αφηρημένου πληθυσμού. Οι αξίες των ασθενών διασφαλίζουν ότι οι ιατρικές αποφάσεις παραμένουν ευθυγραμμισμένες με τους προσωπικούς στόχους και όχι με τους στατιστικούς μέσους όρους.

Δυστυχώς, τα σύγχρονα συστήματα υγειονομικής περίθαλψης περιστασιακά περιορίζουν την ιατρική που βασίζεται σε στοιχεία σε κάτι περισσότερο από τη συμμόρφωση με τις κατευθυντήριες γραμμές. Οι κλινικές οδοί, οι μετρήσεις ποιότητας, οι πίνακες ελέγχου απόδοσης και τα τυποποιημένα πρωτόκολλα αναμφίβολα βελτιώνουν τη συνέπεια και μειώνουν την αδικαιολόγητη διακύμανση σε πολλά περιβάλλοντα. Έχουν συμβάλει σημαντικά στη βελτιωμένη διαχείριση της σήψης, του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου, του εγκεφαλικού επεισοδίου και πολλών άλλων παθήσεων. Ωστόσο, καμία κατευθυντήρια γραμμή δεν μπορεί να εξηγήσει πλήρως την πολυπλοκότητα των ανθρώπινων ασθενειών. Κάθε σύσταση προκύπτει από μελέτες που διεξήχθησαν σε προσεκτικά επιλεγμένους πληθυσμούς υπό καθορισμένες συνθήκες. Ο ασθενής που κάθεται μπροστά στον γιατρό σπάνια μοιάζει με τον μέσο συμμετέχοντα σε μια κλινική δοκιμή.

Η ιατρική, επομένως, παραμένει τόσο μια ερμηνευτική επιστήμη όσο και μια εμπειρική. Οι κατευθυντήριες γραμμές φωτίζουν το μονοπάτι, αλλά δεν μπορούν να το ακολουθήσουν. Ο γιατρός πρέπει να ενσωματώνει συνεχώς τα εξελισσόμενα στοιχεία με την εμπειρία, το κλινικό πλαίσιο, τη βιολογική πιθανολογία και τις μοναδικές περιστάσεις του κάθε ασθενούς. Ο κίνδυνος προκύπτει όταν τα πρωτόκολλα γίνονται υποκατάστατα της σκέψης και όχι εργαλεία που υποστηρίζουν τη στοχαστική λήψη αποφάσεων. Σε αυτό το σημείο, η αναστοχαστική ιατρική αποκτά την εμφάνιση επιστημονικής αυστηρότητας, ενώ σταδιακά χάνει τη σοφία που δίνει στα στοιχεία τη μεγαλύτερη αξία τους.

Όταν τα συστήματα ενθαρρύνουν την παρέμβαση

Το περιβάλλον στο οποίο ασκούν το επάγγελμα οι γιατροί σήμερα ενισχύει περαιτέρω την αντανάκλαση της παρέμβασης. Τα ηλεκτρονικά ιατρικά αρχεία, αν και απαραίτητα για την επικοινωνία, τη συνέχεια της φροντίδας και την ασφάλεια των ασθενών, έχουν αλλάξει ανεπαίσθητα το γνωστικό τοπίο της ιατρικής. Η σύγχρονη κλινική εμπειρία διακόπτεται από ειδοποιήσεις, υπενθυμίσεις, δείκτες ποιότητας, υποχρεωτικά πεδία και αλγόριθμους υποστήριξης αποφάσεων. Πολλά από αυτά τα χαρακτηριστικά εξυπηρετούν θεμιτούς σκοπούς. Μειώνουν τα σφάλματα φαρμακευτικής αγωγής, ενθαρρύνουν την τήρηση των καθιερωμένων προτύπων και διευκολύνουν τις πρωτοβουλίες για την υγεία του πληθυσμού. Ωστόσο, κινδυνεύουν επίσης να μετατρέψουν την λεπτή κλινική συλλογιστική σε μια άσκηση ικανοποίησης προτροπών που δημιουργούνται από λογισμικό. Όταν το ηλεκτρονικό αρχείο γίνεται ο κυρίαρχος συμμετέχων στην αίθουσα εξετάσεων, η προσοχή του γιατρού μπορεί σταδιακά να μετατοπιστεί από την κατανόηση του ασθενούς στην ολοκλήρωση της εμπειρίας.

Αυτή η εξέλιξη συμπίπτει με ένα άλλο καθοριστικό χαρακτηριστικό της σύγχρονης υγειονομικής περίθαλψης: την αδιάκοπη έμφαση στην παραγωγικότητα. Οι γιατροί αξιολογούνται ολοένα και περισσότερο χρησιμοποιώντας μετρήσεις που αξιολογούν τον όγκο, την απόδοση, την τεκμηρίωση, την ακρίβεια της κωδικοποίησης και τη συμμόρφωση με προκαθορισμένα μέτρα ποιότητας. Αυτές οι μετρήσεις δεν είναι εγγενώς λανθασμένες. Τα συστήματα υγείας απαιτούν λογοδοσία και η βελτίωση της ποιότητας έχει επιφέρει μετρήσιμα κέρδη σε πολλούς τομείς της ιατρικής. Παρ 'όλα αυτά, δεν μπορούν να μετρηθούν εύκολα όλα όσα έχουν σημασία. Η στοχαστική συζήτηση που αποτρέπει μια περιττή συνταγογράφηση αντιβιοτικών, η προσεκτική εξήγηση που καθησυχάζει μια ανήσυχη οικογένεια ή η απόφαση για παρατήρηση αντί για διερεύνηση σπάνια εμφανίζονται σε έναν πίνακα ελέγχου απόδοσης. Τέτοιες στιγμές καταναλώνουν χρόνο, ενώ παράγουν ελάχιστα ορατά στοιχεία ότι έχει παρασχεθεί φροντίδα υψηλής αξίας.

Η αμυντική ιατρική προσθέτει ένα ακόμη επίπεδο πολυπλοκότητας. Λίγοι γιατροί είναι εντελώς άτρωτοι στον φόβο της παράβλεψης μιας σοβαρής διάγνωσης. Η πιθανότητα δικαστικής διαμάχης ασκεί ισχυρή επιρροή στην κλινική συμπεριφορά, συχνά ενθαρρύνοντας πρόσθετες εξετάσεις ή θεραπεία παρά τη χαμηλή πιθανότητα οφέλους. Ενώ η πραγματική συμβολή των ανησυχιών για αμέλεια στην αξιοποίηση της υγειονομικής περίθαλψης παραμένει υπό συζήτηση, η αντίληψη της ιατροδικαστικής ευαλωτότητας αναμφίβολα διαμορφώνει τη λήψη αποφάσεων. Η παραγγελία μιας ακόμη εξέτασης ή η συνταγογράφηση ενός ακόμη φαρμάκου συχνά φαίνεται ασφαλέστερη από την εξήγηση γιατί καμία από τις δύο δεν είναι απαραίτητη. Δυστυχώς, αυτό που προστατεύει συναισθηματικά τον γιατρό μπορεί να μην προστατεύει πάντα τον ασθενή κλινικά.

Η εμφάνιση της τεχνητής νοημοσύνης υπόσχεται να αναδιαμορφώσει ακόμη περισσότερο αυτές τις δυναμικές. Τα συστήματα μηχανικής μάθησης επιδεικνύουν ήδη εντυπωσιακές δυνατότητες στην ερμηνεία εικόνων, την πρόβλεψη κινδύνου, την υποστήριξη τεκμηρίωσης και την υποστήριξη κλινικών αποφάσεων. Εάν εφαρμοστούν σωστά, αυτές οι τεχνολογίες μπορούν να μειώσουν τα διαγνωστικά σφάλματα, να εντοπίσουν ανεπαίσθητα κλινικά πρότυπα και να απαλλάξουν τους γιατρούς από τα διοικητικά βάρη που επί του παρόντος μειώνουν τη φροντίδα των ασθενών. Το δυναμικό τους είναι σημαντικό.

Ωστόσο, η τεχνητή νοημοσύνη παρουσιάζει επίσης μια σημαντική φιλοσοφική πρόκληση. Οι αλγόριθμοι μαθαίνουν από την υπάρχουσα κλινική πρακτική και η υπάρχουσα πρακτική περιλαμβάνει τόσο την υποδειγματική φροντίδα όσο και την υπερβολική συνήθεια. Εάν τα δεδομένα εκπαίδευσης αντικατοπτρίζουν εκτεταμένες υπερβολές στον έλεγχο, περιττή συνταγογράφηση ή υπερβολική απεικόνιση, η τεχνητή νοημοσύνη μπορεί ακούσια να ενισχύσει αυτές τις συμπεριφορές παρουσιάζοντάς τες ως στατιστικά τεκμηριωμένες συστάσεις. Η υποστήριξη κλινικών αποφάσεων θα πρέπει να διεγείρει τη σκέψη, όχι να την αντικαθιστά. Η ιατρική δεν ήταν ποτέ απλώς μια άσκηση αναγνώρισης προτύπων. Απαιτεί ερμηνεία, ηθική κρίση, κατανόηση των συμφραζομένων και εκτίμηση του κάθε ασθενούς που εκτείνεται πέρα ​​από τις μετρήσιμες μεταβλητές. Ένας αλγόριθμος μπορεί να εκτιμήσει τον κίνδυνο με εξαιρετική ακρίβεια, αλλά δεν μπορεί να κατανοήσει πλήρως τον φόβο, την ανθεκτικότητα, τις οικογενειακές συνθήκες ή τις προσωπικές αξίες που τελικά καθορίζουν εάν μια συγκεκριμένη παρέμβαση είναι κατάλληλη.

Ανακαλύπτοντας ξανά το θάρρος να κάνουμε λιγότερα

Η ιστορία μας υπενθυμίζει επανειλημμένα ότι η ιατρική προοδεύει μέσω της προθυμίας να αμφισβητήσει τις δικές της υποθέσεις. Πρακτικές που κάποτε θεωρούνταν αναμφισβήτητα ωφέλιμες αργότερα εγκαταλείφθηκαν όταν πιο αυστηρά στοιχεία αποκάλυψαν απρόβλεπτη βλάβη. Η αιμορραγία, η παρατεταμένη ανάπαυση στο κρεβάτι μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου, η συνήθης ορμονοθεραπεία για την πρόληψη χρόνιων παθήσεων και η προφυλακτική αντιαρρυθμική θεραπεία μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου γνώρισαν περιόδους ευρείας αποδοχής πριν από την προσεκτική έρευνα που οδήγησε στην επαναξιολόγηση. Η επιστημονική πρόοδος εξαρτάται όχι μόνο από την ανακάλυψη νέων θεραπειών αλλά και από την εγκατάλειψη εκείνων που δεν αντέχουν στον συνεχή έλεγχο. Η πνευματική ταπεινότητα επομένως δεν αποτελεί εμπόδιο στην ιατρική πρόοδο. Είναι ένα από τα βασικά της θεμέλια.

Μία από τις πιο ενθαρρυντικές εξελίξεις των τελευταίων ετών ήταν η διεθνής πρωτοβουλία «Choising Wisely», η οποία ενθαρρύνει ουσιαστικές συζητήσεις μεταξύ γιατρών και ασθενών σχετικά με εξετάσεις και θεραπείες που μπορεί να προσφέρουν μικρή ή καθόλου αξία. Η εκστρατεία συχνά παρερμηνεύεται ως προσπάθεια μείωσης του κόστους υγειονομικής περίθαλψης. Ο βαθύτερος σκοπός της είναι πολύ πιο σημαντικός. Επιδιώκει να αποκαταστήσει τον στοχαστικό κλινικό διάλογο θέτοντας παραπλανητικά απλά ερωτήματα: Είναι αυτή η παρέμβαση πραγματικά απαραίτητη; Ποια στοιχεία την υποστηρίζουν; Ποιες είναι οι πιθανές βλάβες της; Ευθυγραμμίζεται με τους στόχους και τις προτιμήσεις του ασθενούς; Αυτά τα ερωτήματα επαναφέρουν την κρίση ως κεντρικό εργαλείο της ιατρικής πρακτικής.

Η ιατρική εκπαίδευση πρέπει να συνεχίσει να καλλιεργεί αυτή τη νοοτροπία. Οι νέοι γιατροί διδάσκονται να αναγνωρίζουν γρήγορα τις ασθένειες, να ξεκινούν την κατάλληλη θεραπεία και να ανταποκρίνονται αποφασιστικά σε καταστάσεις έκτακτης ανάγκης. Αυτές οι δεξιότητες είναι απαραίτητες. Εξίσου σημαντική, ωστόσο, είναι η εκμάθηση του πότε η αυτοσυγκράτηση αντιπροσωπεύει το υψηλότερο επίπεδο φροντίδας. Η αυτοπεποίθηση να παρατηρήσει κανείς έναν ασθενή με αυτοπεριοριζόμενη ασθένεια, να διακόψει μια φαρμακευτική αγωγή που δεν παρέχει πλέον όφελος ή να απορρίψει μια περιττή διαγνωστική εξέταση αντανακλά ωριμότητα και όχι δισταγμό. Τέτοιες αποφάσεις συχνά απαιτούν μεγαλύτερη κλινική εμπειρογνωμοσύνη από την έναρξη θεραπείας, επειδή απαιτούν μια ολοκληρωμένη κατανόηση της φυσικής ιστορίας της νόσου, των θεραπευτικών κινδύνων και της ψυχολογίας τόσο του γιατρού όσο και του ασθενούς.

Τελικά, η άσκηση της ιατρικής ήταν πάντα μια άσκηση εξισορρόπησης της δράσης με την αυτοσυγκράτηση. Η επιστημονική ανακάλυψη διευρύνει συνεχώς τις θεραπευτικές μας δυνατότητες, αλλά η σοφία καθορίζει τον τρόπο με τον οποίο αυτές οι δυνατότητες πρέπει να εφαρμόζονται. Οι αξιοσημείωτες τεχνολογίες που είναι τώρα διαθέσιμες στους γιατρούς δεν πρέπει να εμπνέουν ούτε θεραπευτική ευφορία ούτε θεραπευτικό μηδενισμό. Αντίθετα, θα πρέπει να ενισχύουν τη διαρκή σημασία της κρίσης. Κάθε συνταγή θα πρέπει να απαντά όχι μόνο στο ερώτημα «Μπορεί αυτό το φάρμακο να βοηθήσει;» αλλά και στο ερώτημα «Το χρειάζεται πραγματικά αυτός ο ασθενής;» Κάθε διαγνωστική εξέταση θα πρέπει να δικαιολογείται όχι απλώς επειδή μπορεί να αποκαλύψει πρόσθετες πληροφορίες, αλλά επειδή αυτές οι πληροφορίες είναι πιθανό να βελτιώσουν τα ουσιαστικά κλινικά αποτελέσματα.

Η ανάρτηση στα μέσα κοινωνικής δικτύωσης που προκάλεσε αυτές τις σκέψεις επικεντρώθηκε στην πρεδνιζόνη, αλλά η πρεδνιζόνη δεν ήταν ποτέ το πραγματικό θέμα. Απλώς αποκάλυψε μια ευρύτερη τάση που διαπερνά τη σύγχρονη ιατρική, την τάση να εξισώνει την παρέμβαση με την αριστεία και τη δραστηριότητα με τη συμπόνια. Οι ασθενείς μας αξίζουν κάτι καλύτερο. Αξίζουν γιατρούς που αναγνωρίζουν ότι η ιατρική δεν ορίζεται από τον αριθμό των συνταγών που γράφονται, των εξετάσεων που διατάσσονται ή των διαδικασιών που εκτελούνται, αλλά από την ποιότητα της κρίσης που καθοδηγεί κάθε απόφαση.

Το μέλλον της ιατρικής αναμφίβολα θα περιλαμβάνει πιο εξελιγμένες θεραπευτικές μεθόδους, ολοένα και πιο ισχυρά διαγνωστικά εργαλεία και τεχνητή νοημοσύνη ικανή να επεξεργάζεται πληροφορίες με πρωτοφανή ταχύτητα. Καμία από αυτές τις εξελίξεις δεν θα μειώσει την ανάγκη για στοχαστικούς γιατρούς. Αντιθέτως, θα κάνουν την κλινική σοφία ακόμη πιο πολύτιμη. Η τέχνη της ιατρικής δεν βασιζόταν ποτέ στην ικανότητά μας να παρεμβαίνουμε. Βασίζεται στην ικανότητά μας να διακρίνουμε πότε η παρέμβαση εξυπηρετεί τον ασθενή και πότε η αυτοσυγκράτηση τον εξυπηρετεί καλύτερα.

Ίσως το μεγαλύτερο μέτρο κλινικής ωριμότητας δεν είναι η αυτοπεποίθηση να συνταγογραφήσεις, αλλά η αυτοπεποίθηση να μην το κάνεις. Η υψηλότερη έκφραση ιατρικής κρίσης είναι το να μην ξέρεις ποιο φάρμακο να επιλέξεις. Είναι η αναγνώριση, με γνώση, ταπεινότητα και συμπόνια, πότε δεν είναι απαραίτητο κάποιο φάρμακο.

Αναφορές

1. Όσλερ Γ. Aequanimitas, με άλλες ομιλίες προς φοιτητές ιατρικής, νοσηλευτές και επαγγελματίες της ιατρικήςΦιλαδέλφεια: P Blakiston's Son & Co.; 1904.
2. Peabody FW. Η φροντίδα του ασθενούς. JAMA. 1927;88(12):877-82.
3. RECOVERY Collaborative Group, Horby P, Lim WS, Emberson JR, κ.ά. Δεξαμεθαζόνη σε νοσηλευόμενους ασθενείς με COVID-19. Ν Engl J Med. 2021;384(8):693-704.
4. Waljee AK, Rogers MAM, Lin P, et al. Βραχυπρόθεσμη χρήση από του στόματος κορτικοστεροειδών και σχετικές βλάβες σε ενήλικες στις Ηνωμένες Πολιτείες: πληθυσμιακή μελέτη κοόρτης. BMJ2017;357:j1415.
5. Fleming-Dutra KE, Hersh AL, Shapiro DJ, et al. Επιπολασμός ακατάλληλων συνταγογραφήσεων αντιβιοτικών μεταξύ των επισκέψεων εξωτερικής φροντίδας στις ΗΠΑ, 2010-2011. JAMA. 2016;315(17):1864-73.
6. Ventola CL. Η κρίση αντοχής στα αντιβιοτικά: Μέρος 1ο. Φαρμακείο. 2015;40(4):277-83.
7. Barlam TF, Cosgrove SE, Abbo LM, et al. Εφαρμογή προγράμματος διαχείρισης αντιβιοτικών: κατευθυντήριες γραμμές από την Εταιρεία Λοιμωδών Νοσημάτων της Αμερικής και την Εταιρεία Επιδημιολογίας Υγειονομικής Περίθαλψης της Αμερικής. Clin Infect Dis. 2016;62(10):e51-e77.
8. Rochon PA, Gurwitz JH. Βελτιστοποίηση της φαρμακευτικής αγωγής για ηλικιωμένους: η αλληλουχία συνταγογραφήσεων. BMJ. 1997;315(7115):1096-9.
9. Maher RL Jr, Hanlon J, Hajjar ER. Κλινικές συνέπειες της πολυφαρμακίας σε ηλικιωμένους. Γνώμη Ειδικού για Φάρμακα Ασφαλή. 2014;13(1):57-65.
10. Freedberg DE, Kim LS, Yang YX. Οι κίνδυνοι και τα οφέλη της μακροχρόνιας χρήσης αναστολέων αντλίας πρωτονίων: αξιολόγηση ειδικών και συμβουλές βέλτιστων πρακτικών. Γαστρεντερολογίας. 2017;152(4):706-15.
11. Pottie K, Thompson W, Davies S, et al. Διακοπή συνταγογράφησης αγωνιστών υποδοχέων βενζοδιαζεπίνης: κατευθυντήρια γραμμή κλινικής πρακτικής βασισμένη σε στοιχεία. Can Fam Physician. 2018;64(5):339-51.
12. Βόλκοου ΝΔ, ΜακΛέλαν ΑΤ. Κατάχρηση οπιοειδών στον χρόνιο πόνο: παρανοήσεις και στρατηγικές μετριασμού. Ν Engl J Med. 2016;374(13):1253-63.
13. Bhasin S, Brito JP, Cunningham GR, κ.ά. Θεραπεία τεστοστερόνης σε άνδρες με υπογοναδισμό: κατευθυντήρια γραμμή κλινικής πρακτικής της Ενδοκρινολογικής Εταιρείας. J Clin Endocrinol Metab. 2018;103(5):1715-44.
14. Welch HG, Schwartz LM, Woloshin S. Υπερδιάγνωση: αρρωσταίνουν οι άνθρωποι στην αναζήτηση της υγείαςΒοστώνη: Beacon Press; 2011.
15. O'Sullivan JW, Muntinga T, Grigg S, et al. Επιπολασμός και αποτελέσματα τυχαίων απεικονιστικών ευρημάτων: γενική ανασκόπηση. BMJ. 2018;361:k2387.
16. Carter SM, Degeling C, Doust J, et al. Ορισμός και ηθική αξιολόγηση της υπερδιάγνωσης. J Med Ethics. 2016;42(11):705-14.
17. Scott IA, Hilmer SN, Reeve Ε, et al. Μείωση της ακατάλληλης πολυφαρμακίας: η διαδικασία διακοπής της συνταγογράφησης. JAMA Intern Med. 2015;175(5):827-34.
18. Reeve E, Gnjidic D, Long J, κ.ά. Μια συστηματική ανασκόπηση του αναδυόμενου ορισμού της αποπεριγραφής. Br J Clin Pharmacol. 2015;80(6):1254-68.
19. Τζαμούλ Μ. Τεταρτογενής πρόληψη: πρόληψη της υπεριατρικοποίησης. Rev Bras Med Family Communidade. 2015;10(35):1-8.
20. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, κ.ά. Ιατρική βασισμένη σε στοιχεία: τι είναι και τι δεν είναι. BMJ. 1996;312(7023):71-2.