ΚΟΙΝΟΠΟΙΗΣΗ | ΕΚΤΥΠΩΣΗ | ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ
Σε μια πρόσφατη Εκδήλωση του Ινστιτούτου Μπράουνστοουν, Μίλησα σε ένα πάνελ σχετικά με τη σημασία της αξιολόγησης των παρεμβάσεων δημόσιας υγείας με βάση τον αντίκτυπό τους στον πραγματικό κόσμο — με βάση το αν πραγματικά βοηθούν τους ανθρώπους να ζήσουν μεγαλύτερη και πιο υγιή ζωή.
Μόλις είχα γράψει για εξέταση μαστογραφίας, και πώς δεκαετίες έρευνας δείχνουν ότι ενώ ανιχνεύει περισσότερους καρκίνους του μαστού, δεν μειώνει τους συνολικούς θανάτους.
Κατά τη διάρκεια της συζήτησης, κάποιος έθεσε το ζήτημα του προληπτικού ελέγχου για καρκίνο του προστάτη και του τεστ PSA.
Ήταν μια δίκαιη ερώτηση — επειδή οι παραλληλισμοί με τη συνηθισμένη μαστογραφία είναι εντυπωσιακοί. Και τα δύο προγράμματα βασίζονται στην ίδια σαγηνευτική λογική: εντοπίστε τον καρκίνο έγκαιρα, θεραπεύστε τον και σώστε ζωές. Ακούγεται τόσο προφανές, έτσι δεν είναι;
Αλλά τα τελευταία δεδομένα σχετικά με τον προσυμπτωματικό έλεγχο για καρκίνο του προστάτη — 23 χρόνια από αυτό — υποδηλώνουν ότι και αυτή η υπόσχεση απέτυχε στην πιο σημαντική δοκιμασία: συνολική θνησιμότητα.
Όταν οι αριθμοί δεν ανταποκρίνονται στην υπόσχεση
Η ευρωπαϊκή τυχαιοποιημένη μελέτη προληπτικού ελέγχου ξεκίνησε το 1993 και σε αυτήν συμμετείχαν περισσότεροι από 160,000 άνδρες ηλικίας 55 έως 69 ετών. Οι μισοί κλήθηκαν να κάνουν τακτικές εξετάσεις αίματος για το PSA, ενώ οι υπόλοιποι όχι.
Μετά από 23 χρόνια παρακολούθησης, δημοσιεύθηκε στο New England Journal of Medicine, τα αποτελέσματα μόλις ήρθαν.
Όπως ήταν αναμενόμενο, ο προληπτικός έλεγχος οδήγησε σε περίπου 30% περισσότερους διαγνώσεις καρκίνου του προστάτη. Ωστόσο, οι περισσότεροι ήταν όγκοι χαμηλού κινδύνου που δεν θα είχαν προκαλέσει ποτέ βλάβη.
Οι άνδρες που υποβλήθηκαν σε έλεγχο είχαν 13% χαμηλότερος κίνδυνος θανάτου από καρκίνο του προστάτη από εκείνους που δεν υποβλήθηκαν σε έλεγχο.
Αλλά αυτή η διαφορά, αν και ακούγεται εντυπωσιακή, συρρικνώνεται δραματικά όταν μεταφράζεται σε απόλυτους αριθμούς: 1.4% έναντι 1.6%, απόλυτη μείωση 0.2% (βλ. γράφημα).
Θνησιμότητα από καρκίνο του προστάτη
Αυτό σημαίνει ότι θα πρέπει να εξεταστούν περίπου 500 άνδρες για να αποτραπεί ένας θάνατος από καρκίνο του προστάτη - οι άλλοι 499 δεν βλέπουν κανένα όφελος.
Αλλά εδώ είναι το κρίσιμο σημείο — τα συνολικά ποσοστά θνησιμότητας ήταν τα ίδια και στις δύο ομάδες (βλ. παρακάτω γράφημα).
Παρά την ανακάλυψη περισσότερων καρκίνων του προστάτη, οι άνδρες που υποβλήθηκαν σε προληπτικό έλεγχο δεν ζούσαν περισσότερο — απλώς είχαν μεγαλύτερες πιθανότητες να χαρακτηριστούν ως «ασθενείς με καρκίνο».
Ο συνολικός αριθμός θανάτων και στις δύο ομάδες ήταν ίδιος
Η μελέτη διαπίστωσε ότι ενώ ο προληπτικός έλεγχος μπορεί να μειώσει σε μέτριο βαθμό τους θανάτους από καρκίνο του προστάτη, έχει το κόστος σημαντικών... υπερδιάγνωση υπερθεραπεία.
Η πραγματικότητα για τους περισσότερους άνδρες είναι ότι μόλις ένα τεστ PSA βγει θετικό, είναι σχεδόν αδύνατο να μην δράσουν.
Στην εκδήλωση στο Μπράουνστοουν, το περιέγραψα σαν ιμάντα μεταφοράς: Μόλις το πιάσεις, είναι δύσκολο να το κατεβάσεις. Ένα αυξημένο PSA συχνά θέτει σε κίνηση μια αλυσίδα ιατρικών παρεμβάσεων που οι άνδρες μπορεί να μην χρειάζονται.
Οι Ζημιές που Δεν Μετράμε
Ένα θετικό τεστ συχνά πυροδοτεί μια αλυσιδωτή αντίδραση — μαγνητικές τομογραφίες, βιοψίες, χειρουργική επέμβαση, ακτινοβολία — και συχνά με συνέπειες που διαρκούν μια ζωή.
Οι άνδρες που υποβάλλονται σε περιττή θεραπεία μπορούν να μείνουν ανίκανος, ακράτειος ή χρόνιο άγχος.
Τα περισσότερα αυξημένα PSA είναι ψευδώς θετικά και ακόμη και όταν οι βιοψίες δεν αποκαλύπτουν καρκίνο, η ίδια η διαδικασία ενέχει κινδύνους — συμπεριλαμβανομένων λοιμώξεων που μπορεί να απαιτούν νοσηλεία — και συχνά οδηγεί σε επαναλαμβανόμενες εξετάσεις και επαναλαμβανόμενες βιοψίες.
Το ψυχολογικό κόστος — μήνες φόβου μεταξύ των εξετάσεων, ο τρόμος των αποτελεσμάτων, η πίεση να «κάνει κανείς κάτι» μπορεί να είναι επιβλαβές.
Μια πρόσφατη μελέτη δημοσιεύθηκε in JAMA Παθολογίας Σε μια μελέτη σχεδόν ενός τετάρτου εκατομμυρίου Αμερικανών βετεράνων διαπιστώθηκε ότι ακόμη και άνδρες με περιορισμένο προσδόκιμο ζωής - πολύ ηλικιωμένοι ή αδύναμοι για να ωφεληθούν - λάμβαναν επιθετική θεραπεία για καρκίνο του προστάτη.
Οι συγγραφείς προέτρεψαν τους γιατρούς να «αποφεύγουν την οριστική θεραπεία ανδρών με περιορισμένο προσδόκιμο ζωής για να αποτρέψουν περιττές τοξικές επιπτώσεις».
Είναι ένας έμμεσος τρόπος να πούμε κάτι που θα έπρεπε να είναι προφανές — πληγώνουμε ανθρώπους που δεν μπορούμε να βοηθήσουμε.
Συχνά υποστηρίζεται ότι οι σημερινές εξετάσεις και θεραπείες έχουν βελτιωθεί και, ενώ αυτό μπορεί να ισχύει σε ορισμένες περιπτώσεις, το βασικό πρόβλημα παραμένει.
Η Πίεση για Συμμετοχή
Κάθε Οκτώβριος φέρνει Καρκίνο του Μαστού Μήνας Ενημέρωσης, παροτρύνοντας τις γυναίκες να κάνουν μαστογραφίες «για να έχουν ψυχική ηρεμία».
Κάθε Νοέμβριος φέρνει Μόνιμη, ενθαρρύνοντας τους άνδρες να αφήσουν μουστάκι για να συγκεντρώσουν χρήματα και να προωθήσουν τον έλεγχο για καρκίνο του προστάτη στο όνομα της «ανδρικής υγείας».
Οι προθέσεις είναι καλές. Ωστόσο, αυτές οι εκστρατείες συχνά δημιουργούν κοινωνική πίεση αντί για ενημερωμένη επιλογή. Στέλνουν το μήνυμα ότι ο προληπτικός έλεγχος είναι κάτι αυτονόητο, ενώ στην πραγματικότητα τα στοιχεία είναι πολύ πιο λεπτομερή.
Οι ομάδες υπεράσπισης και οι υποστηρίξεις από διασημότητες μπορούν να ενισχύσουν αυτή την πίεση, αλλά σπάνια εξηγούν την πλήρη εικόνα: ότι για τους περισσότερους άνδρες, ο καρκίνος του προστάτη αναπτύσσεται αργά και είναι απίθανο να είναι θανατηφόρος.
Γύρω Το 97% των ανδρών που διαγιγνώσκονται με καρκίνο του προστάτη πεθαίνουν από κάτι άλλοΓια κάποιους, αυτές είναι πιθανότητες που αξίζει να αποδεχτούν.
Τα μηνύματα δημόσιας υγείας τείνουν να αντιμετωπίζουν τους πληθυσμούς ως ομοιόμορφους. Αλλά τα άτομα δεν είναι.
Μερικοί άνδρες θέλουν κάθε δυνατή εξέταση και κάθε πιθανή παρέμβαση — και αυτό είναι απολύτως βάσιμο. Άλλοι νιώθουν άνετα με αβεβαιότητα, προτιμώντας να παρακολουθούν και να περιμένουν παρά να υποβληθούν σε θεραπεία για κάτι που μπορεί να μην προκαλέσει ποτέ βλάβη.
Κατανόηση της σημασίας των συστάσεων σε επίπεδο πληθυσμού για ατομικές ζωές είναι απαραίτητη.
Ακόμη και ο Richard Ablin, ο άνθρωπος που ανακάλυψε το τεστ PSA το 1970, αργότερα αποκάλεσε τον μαζικό έλεγχο «καταστροφή για τη δημόσια υγεία» στο... New York Times, συγγράφοντας ένα άρθρο με τίτλο «Το Μεγάλο Λάθος του Προστάτη»."
Στο πάνελ συζήτησης του Μπράουνστοουν, τόνισα την ανάγκη για αληθινή ενημερωμένη συναίνεση — όχι απλώς ένα φυλλάδιο ή ένα πλαίσιο ελέγχου, αλλά μια ειλικρινής συζήτηση μεταξύ γιατρών και ασθενών.
Έχω δει να παραγγέλνονται εξετάσεις PSA χωρίς καν να το γνωρίζουν οι ασθενείς — συνδυασμένες με τις συνήθεις εξετάσεις αίματος για «γενική υγεία» ή «ετήσιους ελέγχους». Πολύ συχνά, η πρώτη φορά που ένας άνδρας ακούει για τον έλεγχο PSA είναι μετά ένα μη φυσιολογικό αποτέλεσμα.
Οι ασθενείς πρέπει να ερωτώνται εάν επιθυμούν να υποβληθούν στο τεστ — και εάν κατανοούν τι θα μπορούσε να σημάνει ένα θετικό αποτέλεσμα. Θα πρέπει να γνωρίζουν τους κινδύνους του τεστ, τους κινδύνους της μη εξέτασης και πώς μπορεί να μοιάζει η ζωή με την αβεβαιότητα.
Για έναν άνδρα με ισχυρό οικογενειακό ιστορικό ή κάποιον που δεν μπορεί να ζήσει με αβεβαιότητα, ο έλεγχος PSA μπορεί να είναι λογικός.
Αλλά για κάποιον που νιώθει ηρεμία με μικρούς κινδύνους και επιθυμεί να αποφύγει διαδικασίες που μπορεί να οδηγήσουν σε ανικανότητα ή ακράτεια, η άρνηση του ελέγχου είναι εξίσου λογική.
Έτσι μοιάζει η ιατρική που βασίζεται σε στοιχεία — λαμβάνει υπόψη τις αξίες και τις προτιμήσεις ενός ασθενούς, μαζί με την κλινική εμπειρία και τα δεδομένα.
Ο ρόλος ενός γιατρού είναι να ενημερώνω, όχι εξαναγκάζω.
Η δημόσια υγεία πρέπει να σταματήσει να πουλάει βεβαιότητα και να αρχίσει να υιοθετεί τις λεπτές αποχρώσεις. Ορισμένες ανωμαλίες δεν χρειάζεται να εντοπιστούν. Μερικές φορές στην ιατρική, «λιγότερο είναι περισσότερο». Και μερικές φορές η πιο υπεύθυνη ιατρική απόφαση είναι να κάνουμε τίποτα.
Το θέμα είναι ότι οι ασθενείς — όχι οι κυβερνήσεις — είναι αυτοί που θα πρέπει να λαμβάνουν τις δικές τους ιατρικές αποφάσεις, αφού έχουν ενημερωθεί πλήρως.
Η ιστορία του τεστ PSA, όπως και η μαστογραφία ρουτίνας, μας υπενθυμίζει ότι η καλοπροαίρετη ιατρική μπορεί να προκαλέσει πραγματική βλάβη όταν η βεβαιότητα υπερεκτιμάται και η ταπεινότητα χάνεται.
Αναδημοσίευση από τον συγγραφέα Υποκατάστημα
-
Η Maryanne Demasi, υπότροφος Brownstone του 2023, είναι ερευνητική ιατρική δημοσιογράφος με διδακτορικό στη ρευματολογία, η οποία γράφει για διαδικτυακά μέσα ενημέρωσης και κορυφαία ιατρικά περιοδικά. Για πάνω από μια δεκαετία, παρήγαγε τηλεοπτικά ντοκιμαντέρ για το Australian Broadcasting Corporation (ABC) και εργάστηκε ως συγγραφέας λόγων και πολιτική σύμβουλος του Υπουργού Επιστημών της Νότιας Αυστραλίας.
Προβολή όλων των μηνυμάτων
