Ο τίτλος αυτής της ανάρτησης θα έπρεπε να είχε δοθεί σε μια μελέτη που δημοσιεύτηκε το 2022. Μου είχε διαφύγει αυτή η δημοσίευση μέχρι πρόσφατα, ίσως λόγω του μη ενημερωτικού τίτλου της: «Ποιότητα οίκων ευγηρίας, θάνατοι από COVID-19 και υπερβολική θνησιμότητα». Δεν υπάρχει τίποτα που να υποδηλώνει συγκλονιστικά ευρήματα.
Το συμπέρασμα από την εκτενή εργασία είναι το αντίθετο από αυτό που θα πίστευαν πολλοί: όσο μεγαλύτερες είναι οι προσπάθειες μετριασμού στα γηροκομεία των ΗΠΑ, τόσο υψηλότερα τον αριθμό των θανάτων κατά τη διάρκεια της πανδημίας. Αυτές οι προσπάθειες όχι μόνο απέτυχαν σε μεγάλο βαθμό να μειώσουν τη θνησιμότητα από Covid, αλλά πρόσθεσαν και θανάτους που δεν οφείλονταν σε Covid. Όσο περισσότερο προσπαθούσαν να μετριάσουν, τόσο χειρότερο ήταν το αποτέλεσμα.
Μια λειτουργική έκδοση της εργασίας κυκλοφόρησε τον Οκτώβριο του 2020. Το πρώτο χειρόγραφο υποβλήθηκε στο περιοδικό τον Μάρτιο του 2021 και οι συγγραφείς χρειάστηκαν δέκα μήνες για να υποβάλουν την τελική έκδοση, πολύ περισσότερο από το τυπικό χρονοδιάγραμμα. Υποθέτω ότι οι συγγραφείς δεν περίμεναν τα αποτελέσματα, αλλά τα αποδέχτηκαν με θάρρος. Για να διασφαλίσουν την εγκυρότητά τους, πρόσθεσαν περισσότερα δεδομένα και πραγματοποίησαν εξαιρετική «ανάλυση ανθεκτικότητας». Φαίνεται ότι οι συγγραφείς εργάστηκαν σκληρά για να ευχαριστήσουν τους κριτές (πιθανώς ανώνυμους) που πιθανώς προτιμούσαν να θαφτεί το χειρόγραφο.
Κατασκεύασα τρία δείγματα βασικών αποτελεσμάτων από τον Πίνακα 3, επισήμανα αριθμούς και πρόσθεσα βέλη.
Χωρίς να επεκταθούμε σε τεχνικές εξηγήσεις, οι επισημασμένοι αριθμοί παραπάνω μας λένε ότι η συνολική θνησιμότητα σε οίκους ευγηρίας των ΗΠΑ συσχετίστηκε με την κατάταξή τους σε ποιότητα: όσο υψηλότερη ήταν η ποιότητα, τόσο υψηλότερα τον αριθμό των θανάτων. Αυτά τα αποτελέσματα είναι συνεπή σε τρεις διαδοχικές περιόδους: Μάιο έως Σεπτέμβριο 2020, Σεπτέμβριο έως Δεκέμβριο 2020 και Δεκέμβριο 2020 έως Απρίλιο 2021. Επιπλέον, η σχέση μεταξύ της ποιοτικής κατάταξης και της θνησιμότητας έγινε ισχυρότερη με την πάροδο του χρόνου. Είναι επίσης «μονότονη», δηλαδή, παρατηρείται σε κάθε διαδοχικό ζεύγος ποιοτικής κατάταξης. (Η ομάδα κατάταξης 1 αστεριού λείπει επειδή χρησιμεύει ως αναφορά για άλλες.)
Γιατί η κατάταξη ποιότητας ενός γηροκομείου ήταν σχετική κατευθείαν, αντί για το αντίστροφο, σε σχέση με τη θνησιμότητα από κάθε αιτία κατά τη διάρκεια της πανδημίας; Η απάντηση φαίνεται επίσης στον Πίνακα 3: όσο υψηλότερη είναι η κατάταξη, τόσο μεγαλύτερος είναι ο αριθμός των μη-Covid θανάτους.
Ήταν η ποιοτική κατάταξη ενός γηροκομείου αντιστρόφως ανάλογη με τη θνησιμότητα από την Covid;
Μόνο στην πρώτη περίοδο παρατηρούμε μια αντίστροφη συσχέτιση (τρεις συνεχόμενοι αρνητικοί αριθμοί). Και αυτή δεν ήταν αρκετή για να αναιρέσει την άμεση συσχέτιση με τη θνησιμότητα εκτός Covid.
Γιατί αυξήθηκε η θνησιμότητα εκτός Covid όταν η ποιότητα ενός γηροκομείου ήταν υψηλότερη;
Οι συγγραφείς προτείνουν την πιο πιθανή αιτιώδη εξήγηση. Η κατάταξη ποιότητας ήταν ένα υποκατάστατο της τήρησης των κατευθυντήριων γραμμών μετριασμούΌσο υψηλότερη ήταν η ποιότητα ενός γηροκομείου, τόσο πιο αυστηρά ακολουθούνταν οι επίσημες οδηγίες. Και αυτές οι οδηγίες είχαν ένα ευρύ φάσμα αρνητικών συνεπειών, τις οποίες οι συγγραφείς περιγράφουν ως «δυστυχή μειονεκτήματα αυτών των πρώιμων πολιτικών που θα μπορούσαν να έχουν επηρεάσει αρνητικά την υγεία των ενοίκων του γηροκομείου».
Επικαλούμενοι σχετικές μελέτες, καθορίζουν ορισμένους από τους μηχανισμούς: ακραία απομόνωση, η οποία μπορεί να είναι θανατηφόρα στη νόσο Αλτσχάιμερ· γεύματα χωρίς επίβλεψη που οδηγούν σε απώλεια βάρους· έλλειψη κοινών δραστηριοτήτων, η οποία μείωσε την άσκηση και αύξησε τον χρόνο που περνούν στο κρεβάτι· και μεγάλη μείωση της τακτικής ιατρικής περίθαλψης των ευάλωτων, ηλικιωμένων κατοίκων. Αυτοί οι εύλογοι μηχανισμοί έχουν τεκμηριωθεί με φρικιαστικές συνέπειες. προσωπικές ιστορίες.
Διαφωνώ με τους συγγραφείς σε δύο κύρια σημεία. Πρώτον, δεν λένε τίποτα για την ουσιαστική λανθασμένη απόδοση των θανάτων στην Covid. Δεύτερον, και πιο σημαντικό, πιστεύουν ότι ο εμβολιασμός των ενοίκων των γηροκομείων έπαιξε σημαντικό ρόλο στις αρχές του 2021.
Αφιέρωσα αρκετά δοκίμια σε αυτό το θέμα (Η πανδημία της Covid: Αντισυμβατικά αναλυτικά δοκίμια). Η αποτελεσματικότητα των εμβολίων Covid κατά του θανάτου από Covid ήταν προσωρινή και μέτρια στην καλύτερη περίπτωση. Το πιθανότερο είναι ότι ήταν κοντά στο μηδέν or αρνητικός στους αδύναμους ηλικιωμένους.
Μέχρι τώρα, είναι ευρέως αποδεκτό ότι τα εμβόλια κατά της Covid δεν μείωσαν τον κίνδυνο μόλυνσης, αλλά οι αξιωματούχοι εξακολουθούν να ισχυρίζονται ότι μείωσαν τον κίνδυνο θανάτου σε περίπτωση μόλυνσης. Χρησιμοποιώντας δεδομένα από τον Πίνακα 1 του άρθρου, θα δείξω ότι το ποσοστό θνησιμότητας (CFR) δεν μειώθηκε κατά τη διάρκεια της εκστρατείας εμβολιασμού. Ούτε τα εμβόλια κατά της Covid μείωσαν τη θνησιμότητα από Covid και τη θνησιμότητα από κάθε αιτία σε αυτόν τον ευάλωτο πληθυσμό. Τέλος, θα χρησιμοποιήσω τα δεδομένα της εργασίας για να υπολογίσω κατά προσέγγιση εκτιμήσεις της υπερβολικής θνησιμότητας σε οίκους ευγηρίας των ΗΠΑ και το μερίδιο που θα πρέπει να αποδοθεί σε επιζήμιες προσπάθειες μετριασμού.
Οι συγγραφείς ανέφεραν μόνο αθροιστικά ποσοστά σε τέσσερα χρονικά σημεία, με άνισα διαστήματα. Η τελευταία περίοδος περιελάμβανε την εκστρατεία εμβολιασμού (από τον Ιανουάριο του 2021). Ο παρακάτω πίνακας δείχνει τα ποσοστά κρουσμάτων και θανάτων από Covid σε κάθε περίοδο και συνολικά (σχεδόν ένα έτος).
Ο Δείκτης Εμβολιασμού (CFR), όπως υπολογίστηκε από τα δεδομένα της εργασίας, δεν μειώθηκε κατά την τελευταία περίοδο, παρά το υψηλό ποσοστό εμβολιασμού σε οίκους ευγηρίας. Ήταν ουσιαστικά πανομοιότυπος με τον CFR της πρώτης περιόδου και υψηλότερος από τον CFR της δεύτερης περιόδου.
Με βάση τα στοιχεία του CDC, περίπου το 25% των θανάτων από Covid στις ΗΠΑ ήταν... λανθασμένα αποδοθέντες κατά τους πρώτους πέντε μήνες του 2021Αυτοί οι θάνατοι προκλήθηκαν από άλλες υποκείμενες παθήσεις και θα είχαν συμβεί ακόμη και αν δεν υπήρχε πανδημία. Δεν συνέβαλαν στην υπερβολική θνησιμότητα. Εάν εφαρμόσουμε τη διόρθωση στην τελευταία περίοδο (χειμώνας/άνοιξη), το ποσοστό πραγματικών θανάτων από Covid ήταν 2.3 (αντί για 3.1) και ο Συνολικός Δείκτης Θνησιμότητας (CFR) ήταν 16.2% (2.3/14.22), παρόμοιος με τον Συνολικό Δείκτη Θνησιμότητας (CFR) στην περίοδο αμέσως πριν από τον εμβολιασμό.
Και οι δύο υπολογισμοί οδηγούν στο ίδιο συμπέρασμα. Ο CFR κατά την περίοδο εμβολιασμού ήταν παρόμοιος με τον CFR σε μια προηγούμενη περίοδο, είτε την πρώτη είτε τη δεύτερη.
Ο επόμενος πίνακας δείχνει τα μηνιαία ποσοστά θανάτων (Covid, μη Covid και από κάθε αιτία) στις ίδιες περιόδους. Αυτά τα ποσοστά (ανά 100 κλίνες) υπολογίστηκαν διαιρώντας το ποσοστό της περιόδου με τον αριθμό των ημερών της περιόδου και πολλαπλασιάζοντας επί 30.
Στην τελευταία σειρά, εκτίμησα το ποσοστό θανάτων από κάθε αιτία ανά 100 κατοίκους (%) λαμβάνοντας υπόψη εκτιμήσεις πληρότητας σε κάθε περίοδο.
Αν εφαρμόσουμε την προηγούμενη διόρθωση στην τρίτη περίοδο (χειμώνας/άνοιξη), το ποσοστό των πραγματικών θανάτων από Covid ήταν 0.49 αντί για 0.66, και το ποσοστό των θανάτων που δεν οφείλονταν σε Covid ήταν 1.81 αντί για 1.64. Αυτά τα ποσοστά (ανά 100 κλίνες) είναι παρόμοια με τα αντίστοιχα ποσοστά της πρώτης περιόδου (0.46 και 1.76). Είναι κάπως υψηλότερα όταν λαμβάνεται υπόψη η χαμηλότερη πληρότητα. Σε κάθε περίπτωση, το μηνιαίο ποσοστό θανάτων από Covid κατά την περίοδο εμβολιασμού δεν ήταν χαμηλότερο από το ποσοστό της πρώτης περιόδου χωρίς εμβόλια.
Η ενδιάμεση περίοδος ήταν η συντομότερη. Όπως αναμενόταν κάθε χρόνο, η μηνιαία θνησιμότητα από κάθε αιτία ήταν υψηλότερη το φθινόπωρο από ό,τι το καλοκαίρι, αλλά φαίνεται ότι οφείλεται μόνο στην υψηλότερη θνησιμότητα από Covid. Αυτό μπορεί να μην ισχύει, ωστόσο, καθώς η λανθασμένη απόδοση των θανάτων στην Covid πιθανότατα συνεχίστηκε καθ' όλη τη διάρκεια της πανδημίας με ποικίλο ρυθμό. Η χρονικά εξαρτώμενη διακύμανση στην λανθασμένη απόδοση, η οποία είναι δύσκολο να εκτιμηθεί, προσθέτει κάποια αβεβαιότητα σε οποιαδήποτε μελέτη των τάσεων στη θνησιμότητα από Covid.
Ανεξάρτητα από αυτό, η θνησιμότητα από κάθε αιτία ανά 100 κατοίκους δεν διέφερε ουσιαστικά μεταξύ χειμώνα/άνοιξη και φθινοπώρου (τελευταία σειρά). Ούτε το όφελος των εμβολίων κατά της Covid, εάν υπάρχει, ούτε η (αναμφισβήτητη) βραχυπρόθεσμη θνησιμότητα τους αντικατοπτρίζονται στη θνησιμότητα από κάθε αιτία. Οι συχνότητες ήταν χαμηλές.
Συνολικά, περίπου το 3.2% των κατοίκων πεθαίνουν κάθε μήνα. Αυτό αντιστοιχεί σε σχεδόν 40% σε ένα χρόνο. Μπορούμε να εκτιμήσουμε την υπερβολική θνησιμότητα σε αυτόν τον ευάλωτο πληθυσμό;
Παρακάτω παρατίθενται πρόχειροι υπολογισμοί, μαζί με ευρετικά επιχειρήματα.
Το υψηλό ποσοστό θνησιμότητας των ατόμων που εισάγονται σε γηροκομείο είναι γνωστό, αλλά τα δεδομένα είναι ελάχιστα. Μια μελέτη των ΗΠΑ που χρονολογούνται από το 2012–2013 και ανέφεραν 35% ετήσια θνησιμότητα πρόσφατα εισαχθέντες κάτοικοι. Ωστόσο, οι κάτοικοι που παρακολουθούνται κατά τη διάρκεια ενός έτους έχουν εισαχθεί σε διάφορες προηγούμενες χρονικές στιγμές. Μερικοί από αυτούς είναι μεγαλύτεροι σε ηλικία αλλά ίσως υγιέστεροι (επιζώντες). Νορβηγική μελέτη των νεοεισαχθέντων κατοίκων διαπίστωσαν σταθερή θνησιμότητα της επιζώσας ομάδας κατά τη διάρκεια τριών ετών παρακολούθησης. Περίπου το ένα τρίτο της υπόλοιπης ομάδας πέθαινε κάθε χρόνο.
Αν η αναμενόμενη («φυσιολογική») θνησιμότητα σε οίκους ευγηρίας των ΗΠΑ ήταν 33% κατά τη διάρκεια της πανδημίας, η επιπλέον θνησιμότητα σε διάστημα 12 μηνών ήταν περίπου 20%. Και αν η αναμενόμενη θνησιμότητα ήταν μόνο 30%, η επιπλέον θνησιμότητα ήταν περίπου 30%.
Αν και ο αριθμός των νεκρών ήταν πολύ υψηλός, πολλές ζωές πιθανότατα μειώθηκαν κατά μήνες, όχι κατά χρόνια.
Πόσο από την υπερβολική θνησιμότητα μπορεί να αποδοθεί σε μάταιες και επιβλαβείς προσπάθειες μετριασμού, όπως αποκαλύπτεται στην εργασία; Προσφέρω ένα ενδεικτικό εύρος εκτιμήσεων.
Ο Πίνακας 3 δείχνει εκτιμήσεις της υπερβολικής θνησιμότητας σε κάθε περίοδο για μια κατάταξη ποιότητας 2 αστέρων ή υψηλότερη, σε σχέση με τα γηροκομεία με κατάταξη 1 αστέρα. Ο συνδυασμός αυτών των αριθμών με απλά μαθηματικά αποτελέσματα αποδίδει περίπου 10% επιπλέον θνησιμότητα σε οίκους ευγηρίας 2-5 αστέρων σε διάστημα σχεδόν ενός έτους.
Εάν τα γηροκομεία με τη χαμηλότερη κατάταξη (1 αστέρι) εκτιμήσουν κατά προσέγγιση την αναμενόμενη θνησιμότητα χωρίς καμία απολύτως ελάφρυνση, το κόστος των προσπαθειών μετριασμού (10%) αντιπροσώπευε το ένα τρίτο (10/30) έως το ήμισυ (10/20) της επιπλέον θνησιμότητας σε 12 μήνες.
Είναι εύλογο το εύρος των εκτιμήσεών μου; Μπορούμε να αποδώσουμε τουλάχιστον το ένα τρίτο της υπερβολικής θνησιμότητας σε οίκους ευγηρίας στις προσπάθειες μετριασμού; Θα μπορούσε να ήταν ακόμη υψηλότερη;
Νομίζω ότι οι συγγραφείς του άρθρου δεν θα εκπλαγούν. Για παράδειγμα, γράφουν (σελίδα 14):
Στην τελευταία από αυτές τις τρεις περιόδους (σειρά 21), τα πεντάστερα σπίτια παρουσίασαν 17.5% περισσότερους συνολικούς θανάτους από τα σπίτια ενός αστέρα... Σύμφωνα με τις εκτιμήσεις μας, όλοι αυτοί οι υπερβολικοί θάνατοι οφείλονται σε αιτίες που δεν σχετίζονται με την Covid.
Ένας ανώνυμος εμπειρογνώμονας σε γηροκομεία, ο οποίος ανέλυσε δεδομένα από τις 15,000 εγκαταστάσεις της χώρας, ήταν αναφέρθηκε τον Νοέμβριο του 2020: «...για κάθε δύο θύματα της COVID-19 που βρίσκονται σε μακροχρόνια περίθαλψη, υπάρχει ένα άλλο που πέθανε πρόωρα από άλλες αιτίες». Και τα πράγματα χειροτέρεψαν εκείνο τον χειμώνα.
έχω διαβάσει το μερίδιο των υπερβολικών θανάτων που δεν οφείλονται στην Covid στις ΗΠΑ, στην Αριζόνα, στην κομητεία μου στην Αριζόνα και στο Ισραήλ. Τα αποτελέσματα ήταν συνεπή. Τουλάχιστον το 15%, και έως το ένα τρίτο, της υπερβολικής θνησιμότητας μπορεί να αποδοθεί στην αντίδραση πανικού σε όλες τις μορφές της, συμπεριλαμβανομένων των μάταιων προσπαθειών μετριασμού. Αυτό το μερίδιο πρέπει να ήταν υψηλότερο στον ευάλωτο πληθυσμό των γηροκομείων. Σίγουρα δεν ήταν χαμηλότερο.
Η μελέτη που ανέλυσα εδώ θα έπρεπε να είχε δημοσιευτεί στα μέσα ενημέρωσης. Τα ευρήματα είναι αδιάσειστα και συντριπτικά. Υποψιάζομαι ότι λίγοι την έχουν ακούσει. Αυτό δεν αποτελεί έκπληξη, ωστόσο.
Μπές στην κουβέντα:
Δημοσιεύτηκε υπό την αιγίδα Creative Commons Attribution 4.0 Διεθνής άδεια
Για ανατυπώσεις, παρακαλούμε ορίστε τον κανονικό σύνδεσμο πίσω στο πρωτότυπο Ινστιτούτο Brownstone Άρθρο και Συγγραφέας.
