ΚΟΙΝΟΠΟΙΗΣΗ | ΕΚΤΥΠΩΣΗ | ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ
Η ψηφοφορία σχετικά με το εάν θα συνεχιστεί η καθολική πολιτική εμβολιασμού κατά της ηπατίτιδας Β των νεογνών αναβλήθηκε, αλλά η συζήτηση στο ACIP αποκάλυψε πώς, για δεκαετίες, η γενική οδηγία για τον εμβολιασμό των βρεφών αμέσως μετά τη γέννηση βασιζόταν σε υποθέσεις, θεωρητικά μοντέλα και μερικά δεδομένα και όχι σε μια στέρεη επιστημονική βάση.
«Ως πατέρας και επιστήμονας, δεν καταλαβαίνω πώς έχουμε το θάρρος να ζητάμε από τους γονείς να εμβολιάσουν ένα υγιές νεογέννητο κατά τη γέννηση, όταν ο κίνδυνος για το παιδί είναι τόσο χαμηλός και τα στοιχεία τόσο λίγα. Ειλικρινά δεν ξέρω από πού προέρχεται αυτό το θάρρος.»
Αυτή η δήλωση του καθηγητή Retsef Levi κατά τη χθεσινή συνεδρίαση του ACIP αποτύπωσε, με τη χαρακτηριστική του σαφήνεια και αμεσότητα, το βασικό θέμα που προέκυψε από ολόκληρη τη συνεδρίαση: σημαντικά επιστημονικά κενά σε μια καθολική πολιτική εμβολιασμού που ισχύει εδώ και περισσότερες από τρεις δεκαετίες στις Ηνωμένες Πολιτείες.
Η επιτροπή είχε προγραμματιστεί να ψηφίσει για ζητήματα που φαινόταν να είναι τεχνικά: εάν θα καταργηθεί ο καθολικός εμβολιασμός για τα νεογνά και θα χορηγηθεί το εμβόλιο για την ηπατίτιδα Β μόνο σε βρέφη των οποίων οι μητέρες έχουν θετικό αποτέλεσμα, και εάν θα αντικατασταθεί η τρέχουσα πολιτική, η οποία δεν επιτρέπει την πλήρη ενημερωμένη συναίνεση, με ένα κοινό μοντέλο λήψης αποφάσεων μεταξύ γονέων και γιατρών σχετικά με τον εμβολιασμό αργότερα στη βρεφική ηλικία.
Αυτό που αναδύθηκε κατά τη διάρκεια της συνόδου μπορεί να ήταν ακόμη πιο σημαντικό από την ίδια την ψηφοφορία: για πρώτη φορά, το επιστημονικό προσωπικό του ACIP παρουσίασε, ανοιχτά και συστηματικά, το βαθύ χάσμα μεταξύ της θεσμικής αφήγησης και της βάσης τεκμηρίωσης, ή μάλλον της έλλειψής της, που στήριζε μια εκτεταμένη πολιτική για 30 χρόνια. Περιέγραψαν λεπτομερώς πώς μια σημαντική, εκτεταμένη οδηγία για τη δημόσια υγεία είχε κατασκευαστεί με βάση υποθέσεις, θεωρητικά πλαίσια και μερικά σύνολα δεδομένων, ελλείψει αυστηρής θεμελιώδους έρευνας.
Μείωσε η δόση γέννησης τη μόλυνση από ηπατίτιδα Β; Τα δεδομένα λένε το αντίθετο
Μία από τις κεντρικές αφηγήσεις που χρησιμοποιήθηκαν για να δικαιολογήσουν την καθολική πολιτική εμβολιασμού κατά της ηπατίτιδας Β στα νεογνά ήταν απλή και πειστική: η δόση γέννησης μείωσε δραματικά τη μετάδοση της ηπατίτιδας Β στις Ηνωμένες Πολιτείες.
Αυτή η αφήγηση εμφανιζόταν επανειλημμένα σε έγγραφα του CDC, σε επίσημες παρουσιάσεις και σε ανακοινώσεις δημόσιας υγείας.
Αλλά χθες, ίσως για πρώτη φορά τόσο ρητά, παρουσιάστηκαν δεδομένα που υπονομεύουν αυτή την αφήγηση στον πυρήνα της.
- Η πιο απότομη και ουσιαστική μείωση της επίπτωσης της ηπατίτιδας Β σημειώθηκε μεταξύ 1990 και 2007 σε ενήλικες ηλικίας 20 έως 49 ετών, όχι σε βρέφη.
- Μεταξύ των βρεφών και των μικρών παιδιών, τα ποσοστά κρουσμάτων ήταν εξαιρετικά χαμηλά εξαρχής, καθιστώντας δύσκολο να αποδοθεί οποιαδήποτε μείωση στο εμβόλιο.
- Πολλές χώρες χωρίς δόση γέννησης εμφανίζουν παρόμοια ή και χαμηλότερα ποσοστά εμφάνισης από τις Ηνωμένες Πολιτείες.
- Οι πληθυσμοί που συνέβαλαν περισσότερο στη μείωση ήταν ενήλικες υψηλού κινδύνου, συμπεριλαμβανομένων των ατόμων που κάνουν ενέσιμη χρήση ναρκωτικών και των ατόμων που εκτίθενται μέσω του αίματος.
- Η πτωτική τάση ξεκίνησε πριν από την εισαγωγή της καθολικής δόσης κατά τη γέννηση το 1991.
Τι συνέβαλε στην παρακμή;
Αρκετοί παράγοντες παρουσιάστηκαν ως πολύ πιο σημαντικοί από τη δόση γέννησης:
- Προγεννητικός έλεγχος και στοχευμένη παρέμβαση: Όταν μια έγκυος γυναίκα διαγνωστεί ως θετική στην ηπατίτιδα Β, η στοχευμένη προφύλαξη αποτρέπει σχεδόν πλήρως τη μετάδοση στα νεογνά. Αυτός ο μηχανισμός βασίζεται σε στοιχεία και είναι πολύ πιο αποτελεσματικός από τον καθολικό εμβολιασμό των νεογνών.
- Αλλαγή συμπεριφοράς μεταξύ ομάδων υψηλού κινδύνου: Οι αυξημένες εκστρατείες δημόσιας υγείας, τα προγράμματα μείωσης του κινδύνου και η ευρύτερη πρόσβαση στη θεραπεία μείωσαν σημαντικά τις πρωτογενείς πηγές μετάδοσης.
- Βελτιωμένα πρωτόκολλα αιματολογικού ελέγχου.
- Εμβολιασμός αργότερα στην παιδική ηλικία ή την εφηβεία: Τα περισσότερα άτομα εμβολιάστηκαν στην πρώιμη παιδική ηλικία ή την εφηβεία, όχι κατά τη γέννηση. Αυτές οι δόσεις είναι πολύ πιο σημαντικές για τη μείωση του κινδύνου μόλυνσης στην ενήλικη ζωή, καθώς η ανοσία από μια δόση γέννησης εξασθενεί ακριβώς στις ηλικίες που αυξάνεται ο κίνδυνος έκθεσης.
Όπως σημείωσε ο καθηγητής Λέβι, «Η αφήγηση ότι η πολιτική δεν πρέπει να θιγεί επειδή ήταν επιτυχημένη απλώς δεν υποστηρίζεται από τα δεδομένα. Ούτε ο ισχυρισμός, που διατυπώθηκε πρόσφατα στα μέσα ενημέρωσης, ότι τώρα εισάγουμε ad hoc ιδέες για την κατάργηση μιας πολιτικής τριάντα ετών, υποστηρίζεται από την πραγματικότητα».
Το χάσμα μεταξύ της αφήγησης και των στοιχείων δεν είχε παρουσιαστεί ποτέ στο κοινό τόσο ξεκάθαρα. Όταν ολόκληρη η λογική για μια καθολική ιατρική παρέμβαση βασίζεται σε ένα υποτιθέμενο όφελος για τη δημόσια υγεία, αλλά τα δεδομένα δείχνουν ότι αυτό το όφελος είναι ελάχιστο έως ανύπαρκτο, το κεντρικό ερώτημα καθίσταται αναπόφευκτο: Δικαιολογείται να συνεχίζεται ο εμβολιασμός κάθε υγιούς νεογέννητου εντός ωρών από τη γέννηση, όταν το αποδεδειγμένο όφελος για τη δημόσια υγεία είναι σχεδόν μηδενικό;
Πέρα από αυτό το κενό, ο Λέβι αναφέρθηκε επίσης στον τόνο απόλυτης εμπιστοσύνης που περιβάλλει εδώ και καιρό την πολιτική για τη δόση γέννησης. Σημείωσε ότι πολλές χώρες που δεν εφαρμόζουν μια καθολική δόση γέννησης «νοιάζονται για τα παιδιά τους όσο κι εμείς» και ότι «πιθανώς δεν έχουν πειστεί από τα πολύ σίγουρα επιχειρήματα που εσείς και άλλοι προβάλλετε... σχετικά με την ασφάλεια και την ανάγκη και τα οφέλη της χορήγησης δόσης γέννησης για μωρά που γεννιούνται από μητέρες που βρέθηκαν αρνητικές για ηπατίτιδα Β».
Ο Λέβι συνέχισε επισημαίνοντας ένα ευρύτερο μοτίβο. «Οι ίδιοι ομιλητές... ήταν πολύ ανένδοτοι στο ότι τα εμβόλια mRNA είναι πολύ ασφαλή για παιδιά και νέους», σημείωσε. «Ακούσαμε πρόσφατα κάποιες ενδείξεις ότι ίσως αυτή η πεποίθηση να μην ήταν απαραίτητα σωστή».
Γιατί να εμβολιαστούμε κατά τη γέννηση;
Η αναντιστοιχία μεταξύ των δεδομένων και της πολιτικής οδήγησε στο πιο βασικό κλινικό ερώτημα: Γιατί το εμβόλιο κατά της ηπατίτιδας Β χορηγείται ειδικά κατά τη γέννηση; Ποια είναι η ιατρική λογική για αυτό το χρονοδιάγραμμα;
Η χθεσινή συζήτηση αποκάλυψε ότι η καθολική πολιτική δεν προέκυψε από κλινική ανάγκη αλλά από διοικητικές ανησυχίες σχετικά με συστημικές βλάβες. Η συλλογιστική του CDC τη δεκαετία του 1990 επικεντρώθηκε στους φόβους ότι ο προγεννητικός έλεγχος ενδέχεται να μην διενεργείται σωστά, ότι ορισμένες γυναίκες δεν θα υποβάλλονται σε εξετάσεις, ότι τα αποτελέσματα δεν θα διαβιβάζονται εγκαίρως ή ότι θα προκύπτουν σφάλματα τήρησης αρχείων.
Με άλλα λόγια, αντί να διορθώσουν τα αδύνατα σημεία του συστήματος υγειονομικής περίθαλψης, οι υπεύθυνοι χάραξης πολιτικής επέλεξαν να τα παρακάμψουν μέσω μιας γενικής οδηγίας: εμβολιασμός κάθε νεογέννητου, ανεξάρτητα από την μητρική κατάσταση.
Η Δρ. Έβελιν Γκρίφιν, παιδίατρος και ειδικός δημόσιας υγείας στην επιτροπή, το διατύπωσε συνοπτικά: οι αποτυχίες ανήκαν στο σύστημα, όχι στις οικογένειες, και ήταν παράλογο να επιβαρύνουν τα νεογέννητα. «Αυτά είναι προβλήματα που πρέπει να λύσουν οι ενήλικες. Δεν μπορούμε να ζητήσουμε από τα νεογέννητα να τα λύσουν για εμάς».
Η Γκρίφιν τόνισε επίσης το χάσμα μεταξύ των υποθέσεων της πολιτικής και της πραγματικότητας στις αίθουσες τοκετού. Οι γυναίκες που έρχονται στον τοκετό αντιμετωπίζουν σωματικό πόνο, άγχος και τους ζητείται να υπογράψουν πολλά έγγραφα. Σε τέτοιες περιπτώσεις, σπάνια γίνεται γνήσια συζήτηση σχετικά με τις παρεμβάσεις στα νεογνά. Οι περισσότεροι γονείς που πήρε συνέντευξη δεν γνώριζαν καν ότι το βρέφος τους είχε λάβει το εμβόλιο κατά της ηπατίτιδας Β τις πρώτες ώρες της ζωής του.
Στην πράξη, μια πολιτική που για καιρό παρουσιαζόταν ως λειτουργούσα βάσει ενημερωμένης συναίνεσης είχε μετατραπεί σε μια πολιτική στην οποία πολλά βρέφη εμβολιάζονταν αντίθετα με τις επιθυμίες των γονέων, απλώς και μόνο επειδή οι γονείς δεν είχαν ενημερωθεί ποτέ.
Ο καθηγητής Λέβι πρόσθεσε μια προσωπική αφήγηση: «Τέσσερα από τα παιδιά μου γεννήθηκαν εδώ στις Ηνωμένες Πολιτείες και έλαβαν το εμβόλιο κατά της ηπατίτιδας Β κατά τη γέννησή τους χωρίς καμία προηγούμενη συζήτηση μαζί μου ή με τη σύζυγό μου. Μπορώ προσωπικά να βεβαιώσω ότι δεν υπήρξε ενημερωμένη συναίνεση».
Αυτή η αποσύνδεση υπογραμμίζει πόσο πολύ η πολιτική απομακρύνθηκε από την βασική ηθική αρχή της ενημερωμένης επιλογής. Ο Λέβι σημείωσε ότι η προσέγγιση «ένα μέγεθος για όλους» αγνόησε την ευρεία ποικιλομορφία των γονικών προτιμήσεων, των προφίλ ιατρικού κινδύνου και της υπεύθυνης λήψης αποφάσεων.
Για χρόνια, το ζήτημα αυτό παρέμενε εκτός δημόσιου διαλόγου. Το πρόβλημα δεν ήταν μόνο η έλλειψη επιστημονικής αιτιολόγησης, αλλά και το γεγονός ότι η πολιτική αυτή δημιούργησε μια μακροχρόνια ιατρική πρακτική ασύμβατη με τη διαφάνεια, τη λήψη τεκμηριωμένων αποφάσεων και την εξατομικευμένη φροντίδα.
Τριάντα χρόνια αδιαμφισβήτητων υποθέσεων: Τι γνωρίζαμε πραγματικά για την ασφάλεια της δόσης γέννησης;
Για τρεις δεκαετίες, η καθολική δόση του εμβολίου κατά της ηπατίτιδας Β κατά τη γέννηση βασιζόταν σε μια υπόθεση που σταδιακά εδραιώθηκε σε ιατρικό αξίωμα: η πρακτική είναι ασφαλής και αποτελεί ένα αυτονόητο προληπτικό μέτρο για όλα τα νεογνά, ανεξάρτητα από τον πραγματικό κίνδυνο μόλυνσης. Η χθεσινή συζήτηση στο ACIP αποκάλυψε ένα βαθύ χάσμα μεταξύ αυτής της αφήγησης και της επιστημονικής βάσης που στηρίζει την πολιτική από τις αρχές της δεκαετίας του 1990.
Τα αρχικά έγγραφα που χρησιμοποιήθηκαν για την αδειοδότηση των Engerix-B και Recombivax δεν περιελάμβαναν ούτε μία ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο δοκιμή σε νεογνά. Οι μελέτες ήταν εξαιρετικά σύντομες, με περιόδους παρακολούθησης μόνο λίγων ημερών, και οι ομάδες ελέγχου έλαβαν άλλο εμβόλιο αντί για εικονικό φάρμακο. Αρκετές μελέτες ήταν παρατηρητικές και χρηματοδοτήθηκαν από τους ίδιους τους κατασκευαστές. Δεν διεξήχθησαν μακροπρόθεσμες δοκιμές που θα μπορούσαν να καταγράψουν νευρολογικές, αναπτυξιακές ή αυτοάνοσες επιδράσεις που εμφανίζονται κατά τα πρώτα χρόνια της ζωής.
Σε αυτούς τους περιορισμούς προστέθηκε η «προκατάληψη των υγιών εμβολιασμένων»: τα βρέφη που δεν είχαν εμβολιαστεί καθόλου ήταν συνήθως πρόωρα, με χαμηλό βάρος γέννησης ή ιατρικά εύθραυστα και επομένως μη επιλέξιμα για εμβολιασμό. Στην πραγματικότητα, οι αξιολογήσεις ασφάλειας συνέκριναν υγιή βρέφη με ιδιαίτερα ευάλωτα, δημιουργώντας την ψευδαίσθηση της ασφάλειας αντί για μια σαφή αξιολόγηση του πραγματικού κινδύνου.
Όπως συνόψισε η Δρ. Tracy Beth Hoeg, κλινική ερευνήτρια και ανώτερη αξιωματούχος του FDA: «Πρόκειται για μελέτες που δεν θα πληρούσαν ούτε το ελάχιστο όριο για την έγκριση ενός εμβολίου για νεογέννητα σήμερα». Το πρόβλημα, διευκρίνισε ο Hoeg, εκτείνεται πολύ πέρα από την απουσία εικονικού εμβολίου ελέγχου. Η ανίχνευση ενός ανεπιθύμητου συμβάντος που εμφανίζεται με ρυθμό 1 στα 1,000 απαιτεί μια δοκιμή με δεκάδες χιλιάδες βρέφη. Στην πράξη, ούτε ένα Μια μελέτη προσεγγίζει αυτήν την απαίτηση. Όταν ο Δρ. Robert Malone ρώτησε αν υπάρχουν δεδομένα που θα μπορούσαν να ανιχνεύσουν έστω και έναν κίνδυνο 1 στα 100, ο Hoeg απάντησε: «Δεν έχουμε ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο τυχαιοποιημένες δοκιμές. Δεν έχουμε ούτε μία τυχαιοποιημένη δοκιμή που θα μας επέτρεπε να ανιχνεύσουμε ένα τέτοιο σήμα».
Το συμπέρασμα είναι σαφές: ένα μεγάλο μέρος των πιθανών κινδύνων για την ασφάλεια δεν θα μπορούσε ποτέ να εντοπιστεί, επειδή οι δοκιμές δεν σχεδιάστηκαν ποτέ για την ανίχνευσή τους.
Παρά τα κενά αυτά, δεν έχει διεξαχθεί καμία ανεξάρτητη, ελεγχόμενη ή μεθοδολογικά επαρκής μελέτη τις επόμενες δεκαετίες. Ελλείψει κατάλληλης έρευνας, ο ισχυρισμός ότι «δεν υπάρχουν ενδείξεις βλάβης» καθίσταται άνευ νοήματος. Όπως τόνισε ο Levi, η ασφάλεια δεν μπορεί να διαχωριστεί από την ποιότητα των μελετών που έχουν σχεδιαστεί για να την αξιολογήσουν. Οι δοκιμές χωρίς εικονικά φάρμακα, χωρίς μακροχρόνια παρακολούθηση και με ασύγκριτες ομάδες απλώς δεν μπορούν να ανιχνεύσουν σήματα ασφάλειας. Η απουσία ευρημάτων δεν αποτελεί απόδειξη ασφάλειας, αλλά απόδειξη ότι δεν τέθηκαν ποτέ τα σωστά ερωτήματα.
Σε αυτό το πλαίσιο, η Hoeg τόνισε ότι η εφαρμογή μιας πολιτικής καθολικής δόσης γέννησης σε έναν πληθυσμό του οποίου η συντριπτική πλειοψηφία διατρέχει εξαιρετικά χαμηλό βασικό κίνδυνο, έγινε χωρίς τα επιστημονικά δεδομένα που απαιτούνται για την επαρκή αξιολόγηση της ασφάλειας. Η καταληκτική της ερώτηση προς την επιτροπή ήταν άμεση:
Αν καμία τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο δοκιμή δεν έχει εξετάσει ποτέ την ασφάλεια της δόσης γέννησης, σε ποια βάση μπορούμε να ισχυριστούμε με βεβαιότητα ότι αυτή η πολιτική είναι απαραίτητη για κάθε νεογέννητο;
Εμφανίστηκαν σημάδια κινδύνου αλλά δεν μελετήθηκαν ποτέ
Παρά την έλλειψη βασικής έρευνας για την ασφάλεια, συστήματα παρακολούθησης όπως το VSD και το VAERS έδειξαν επανειλημμένα συνεπή πρότυπα με την πάροδο των ετών: αυξήσεις στις νευροκινητικές διαταραχές, αναπτυξιακές καθυστερήσεις, τικ και συναισθηματικές ή συμπεριφορικές αλλαγές. Ορισμένες αναφορές ανέφεραν επίσης πρόωρη εφηβεία. Τα μεγέθη των επιδράσεων συχνά κυμαίνονταν από 1.5 έως 1.8, μερικές φορές υψηλότερα. Κανένα από αυτά τα σήματα δεν υποβλήθηκε ποτέ σε ελεγχόμενη μελέτη παρακολούθησης.
Στην περίπτωση της νεογνικής θνησιμότητας και του SIDS, για παράδειγμα, η μελέτη Eriksen διαπίστωσε θανάτους μόνο στην εμβολιασμένη ομάδα. Αλλά λόγω της μεροληψίας των υγιών εμβολιασμένων και της άνισης σύνθεσης της ομάδας, το σήμα απορρίφθηκε αντί να διερευνηθεί. Και πάλι, επικρατούσαν δομικά ζητήματα: τα δεδομένα έδειχναν προς μια κατεύθυνση, ωστόσο δεν διεξήχθη έρευνα για να προσδιοριστεί εάν αυτή η κατεύθυνση αντανακλούσε έναν υποκείμενο βιολογικό μηχανισμό.
Ένα σημείο καμπής στην πολιτική εμβολιασμού νεογνών
Η χθεσινή συζήτηση σηματοδότησε ένα σημείο καμπής πολύ πέρα από το εμβόλιο κατά της ηπατίτιδας Β. Για πρώτη φορά από τότε που εισήχθη ο καθολικός εμβολιασμός των νεογνών τη δεκαετία του 1990, η θεμελιώδης υπόθεση πίσω από τέτοιες πολιτικές επανεξετάζεται: κατά πόσον δικαιολογείται η χορήγηση εμβολίου σε κάθε νεογέννητο ανεξάρτητα από τον ατομικό κίνδυνο και χωρίς προηγούμενη συζήτηση με τους γονείς.
Εάν τελικά προταθούν αλλαγές πολιτικής, αυτές μπορεί να δημιουργήσουν ένα σημαντικό προηγούμενο για άλλες αποφάσεις εμβολιασμού, ιδίως σε περιπτώσεις όπου ο ατομικός κίνδυνος είναι χαμηλός και απαιτούνται ισχυρά στοιχεία για να δικαιολογηθεί η καθολική παρέμβαση. Το μήνυμα που προέκυψε από τη συνεδρία ήταν σαφές: η πολιτική εμβολιασμού δεν μπορεί να συνεχίσει να βασίζεται σε κληρονομημένες υποθέσεις και ιστορικά μοντέλα. Απαιτεί επανεξέταση, πλήρη διαφάνεια και αναγνώριση ότι η εμπιστοσύνη του κοινού ξεκινά με την παρουσίαση όλων των στοιχείων, ακόμη και όταν εγείρουν δύσκολα ερωτήματα.
Σε αυτό το πλαίσιο, ο Λέβι πρότεινε μια τελική σκέψη σχετικά με τον τόνο που θα πρέπει να καθοδηγεί τις μελλοντικές συζητήσεις. «Ίσως να είμαστε λίγο πιο ταπεινοί και λιγότερο σίγουροι... και να μην παρουσιάσουμε τη συζήτηση ως κάτι που έχει να κάνει με το να είμαστε κακοί ή ανεύθυνοι», είπε, προσθέτοντας ότι μια τέτοια διατύπωση «δεν αποτελεί τη βάση για μια επιστημονική συζήτηση».
-
Η Yaffa Shir-Raz, PhD, είναι ερευνήτρια επικοινωνίας κινδύνου και διδάσκουσα στο Πανεπιστήμιο της Χάιφα και στο Πανεπιστήμιο Reichman. Το ερευνητικό της πεδίο επικεντρώνεται στην υγεία και την επικοινωνία κινδύνου, συμπεριλαμβανομένης της επικοινωνίας για αναδυόμενες λοιμώδεις νόσους (EID), όπως οι επιδημίες H1N1 και COVID-19. Εξετάζει τις πρακτικές που χρησιμοποιούνται από τις φαρμακευτικές βιομηχανίες και από τις υγειονομικές αρχές και οργανισμούς για την προώθηση ζητημάτων υγείας και επώνυμων ιατρικών θεραπειών, καθώς και τις πρακτικές λογοκρισίας που χρησιμοποιούνται από εταιρείες και από οργανισμούς υγείας για την καταστολή των διαφωνούντων φωνών στον επιστημονικό διάλογο. Είναι επίσης δημοσιογράφος υγείας, συντάκτρια του Israeli Real-Time Magazine και μέλος της γενικής συνέλευσης του PECC.
Προβολή όλων των μηνυμάτων
