Μια Ωδή στη Μνήμη την Ημέρα Προβλεπόμενης Βλάβης

Αυτό το άρθρο είναι προς τιμήν του Προβλεπόμενη Ημέρα Βλάβης (γνωστή και ως Ημέρα Ευαισθητοποίησης για την Βλάβη στις Συνταγογραφούμενες Ασθένειες) που γιορτάζεται κάθε χρόνο Ιούλιος 29 προς τιμήν ατόμων που έχουν υποστεί βλάβη ή έχουν χάσει τη ζωή τους εξαιτίας συνταγογραφούμενων ψυχιατρικών και φαρμακευτικών φαρμάκων.

«Μια καθαρή συνείδηση ​​είναι το σίγουρο σημάδι μιας κακής μνήμης.»

—Μαρκ Τουέιν

Τι θα γινόταν αν σου έλεγα ότι ο πόλεμος του Βιετνάμ δεν έγινε ποτέ; 

Θα με έλεγες τρελό, θα έλεγες ότι έκανα λάθος και ότι έχω απόλυτη άγνοια ιστορίας. 

Κάποιος που αρνείται τον πόλεμο του Βιετνάμ είναι αδιάφορος για τον προφανή αντίκτυπο που είχε αυτός ο τρομερός πόλεμος στις ζωές εκατομμυρίων ανθρώπων και στη θέση της Αμερικής σε αυτόν τον κόσμο.  

Τι θα γινόταν αν σου έλεγα ότι το Vioxx δεν υπήρξε ποτέ; 

Στο οποίο πιθανότατα θα απαντούσατε, «Τι είναι το Vioxx;»

Οι ερωτήσεις ξεκίνησαν αρκετά αθώα. Τυχαίνει να αστειεύομαι με μια χούφτα παλιούς φίλους του Ναυτικού, τύπους με τους οποίους είχα υπηρετήσει μαζί πριν από 30 χρόνια στο ναυτικό του Καναδά. Γνωριστήκαμε σε μια μίνι συνάντηση σε μια παμπ. Μιλούσαμε για τις δουλειές μας, τα παιδιά μας και ούτω καθεξής. Ένας τύπος με ρώτησε τι δουλειά κάνω και αποφάσισα να απαντήσω στην ερώτησή του με μια ερώτηση: 

«Έχετε ακούσει ποτέ για το Vioxx;»

Με κοιτούσαν άπονα, χωρίς εξαίρεση. Έξι άντρες και κανείς δεν είχε ακούσει για αυτό το φάρμακο. 

Αυτοί οι φίλοι είναι, χωρίς εξαίρεση, πολύ διαβασμένοι, με καλές διασυνδέσεις και σε μεγάλο βαθμό επιτυχημένοι στην επαγγελματική τους ζωή. Πολλοί από εμάς εγκαταλείψαμε το Ναυτικό πριν από δεκαετίες και έχουμε γίνει επιτυχημένοι επιχειρηματίες, καθηγητές πανεπιστημίου, επιχειρηματίες. Ένας από τους πρώην φίλους μου στο Ναυτικό είναι δικαστής. Όλοι μας έχουμε τουλάχιστον μεταπτυχιακό τίτλο σπουδών και μερικοί από εμάς έχουμε διδακτορικά. Έχουμε επίσης όλοι την ίδια ηλικία - 61 - έχοντας ζήσει αρκετά γεμάτες και πλούσιες ζωές. 

Για μένα, το Vioxx ήταν ένα ορόσημο. Όπως η προσσελήνωση. Κάτι που έχει χαραχτεί στη μνήμη μου και έχει διαμορφώσει ένα μεγάλο μέρος του τρόπου που σκέφτομαι για την εμπιστοσύνη στους θεσμούς, για την ασφάλεια των φαρμάκων και για τον ηγεμονικό έλεγχο στην υγεία που ασκούν μεγάλες, σε μεγάλο βαθμό ανεξάρτητες εταιρείες. Κυρίως για το πώς τα ναρκωτικά μπορούν να βλάψουν και να σκοτώσουν για κάτι τόσο αθώο όσο ένα αρθριτικό γόνατο. 

Αυτά τα άδεια βλέμματα με άφησαν άναυδο. Πώς γίνεται όλοι να έχουν ακούσει για το Βιετνάμ αλλά κανείς, τουλάχιστον όχι μεταξύ των μορφωμένων, μεσήλικων φίλων μου, να μην έχει ακούσει για το Vioxx; Ξέρεις τι κοινό έχουν το Vioxx και το Βιετνάμ, ρώτησα;  

Εξήντα χιλιάδες νεκροί Αμερικανοί. 

Εκεί είναι που τα δύο γεγονότα μοιάζουν. 

Το Vioxx (ροφεκοξίμπη) ήταν ένα επιτυχημένο παυσίπονο από την Merck, το οποίο συνταγογραφήθηκε μόνο σε πάνω από 20 εκατομμύρια Αμερικανούς και αποσύρθηκε από την αγορά το 2004, αφού στοιχεία έδειξαν ότι διπλασίαζε τον κίνδυνο καρδιακών προσβολών και εγκεφαλικών επεισοδίων. Προκάλεσε 140,000 επιπλέον καρδιαγγειακά επεισόδια στις ΗΠΑ και έως και 55,000 επιπλέον θανάτους (συχνά στρογγυλοποιημένους σε περίπου 60,000 όταν λαμβάνονται υπόψη οι σχετικές επιπλοκές). 

Ήταν η μεγαλύτερη ανάκληση φαρμακευτικών προϊόντων στην ιστορία εκείνη την εποχή, οδηγώντας σε δισεκατομμύρια σε διακανονισμούς και ακροάσεις του Κογκρέσου. 

Αντιθέτως, ο πόλεμος του Βιετνάμ, για την Αμερική, διήρκεσε περίπου 12 χρόνια και ο αριθμός των νεκρών και εκεί ήταν περίπου 60,000 Αμερικανοί. 

Όπως είπα κάποτε σε μια διάλεξη: το Vioxx είναι πολύ αποτελεσματικό. Σκότωσε 60,000 Αμερικανούς σε λίγο περισσότερο από τέσσερα χρόνια. Χρειάστηκε στους Βιετκόνγκ τρεις φορές περισσότερος χρόνος για να το πετύχουν αυτό. 

Σε μια υπερφορτωμένη αγορά φαρμάκων, κάθε κατασκευαστής που θέλει να πάρει ένα κομμάτι της πίτας χρειάζεται ένα εξειδικευμένο χαρακτηριστικό από το οποίο θα επωφεληθεί. Ένα από τα προβλήματα με την καθιερωμένη αγορά αυτών που ονομάζουμε ΜΣΑΦ - ή μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα - ήταν ότι ήταν γνωστά για την έντονη δυσφορία τους για το στομάχι, με αποτέλεσμα συχνά πόνο στο στομάχι και αιμορραγία. 

Για να κατακτήσει αυτήν την εξειδίκευση, το Vioxx της Merck (γνωστό ως αναστολέας COX-2) εγκρίθηκε από τον FDA τον Μάιο του 1999 για την ανακούφιση από τον πόνο, ιδιαίτερα στην αρθρίτιδα. Το να πούμε ότι το φάρμακο εγκρίθηκε γρήγορα δεν είναι αμφισβητήσιμο. Έτυχε μιας γρήγορης ανάκαμψης από τον FDA, μιας εξάμηνης «αναθεώρησης κατά προτεραιότητα» λόγω του αντιληπτού θεραπευτικού πλεονεκτήματός του στη μείωση των γαστρεντερικών (ΓΕ) παρενεργειών σε σύγκριση με παλαιότερα ΜΣΑΦ όπως η ναπροξένη. Βασικά, αν η Merck μπορούσε να αποδείξει ότι το φάρμακό της ήταν καλύτερο από το παλαιότερο υπόδειγμα και ασφαλέστερο για το στομάχι, τότε η Merck θα έβρισκε ένα απροσδόκητο κέρδος, επειδή η αγορά για την ανακούφιση από τον πόνο στην αρθρίτιδα είναι γιγαντιαία. 

Οι κλινικές δοκιμές πριν από την έγκριση περιελάμβαναν περίπου 5,000 ασθενείς σε οκτώ έως εννέα μελέτες, οι οποίες επικεντρώνονταν κυρίως στην αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια του γαστρεντερικού σωλήνα, με σύντομη διάρκεια (συνήθως 3-6 μήνες) και στις οποίες συμμετείχαν κυρίως συμμετέχοντες χαμηλού κινδύνου. 

Σε καμία μελέτη, ο διάβολος κρύβεται στις λεπτομέρειες. Οι μελέτες δεν χρησιμοποίησαν τυποποιημένες διαδικασίες για την ανίχνευση ή την αξιολόγηση καρδιαγγειακών (ΚΑ) συμβάντων και, ως εκ τούτου, δεν αποτελεί έκπληξη το γεγονός ότι οι δοκιμές δεν έδειξαν αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο στην αρχική βάση δεδομένων ασφάλειας. Ο λόγος για αυτό οφείλεται σε βασικά μαθηματικά: οι δοκιμές δεν είχαν σχεδιαστεί για να αξιολογούν αυστηρά τα καρδιακά αποτελέσματα. Δεν περιλάμβαναν καρδιολόγους στα συμβούλια ασφάλειας και έτσι σημειώθηκαν πρώιμες εσωτερικές ανησυχίες της Merck σχετικά με πιθανές καρδιαγγειακές επιπτώσεις, αλλά δεν αντιμετωπίστηκαν επαρκώς στον σχεδιασμό της δοκιμής. Δεν βρίσκεις αυτό που δεν ψάχνεις. 

Συνήθως μπορεί κανείς να βασιστεί στον FDA ότι θα αποφύγει να κάνει το σωστό και το ίδιο δεν συνέβη και με το Vioxx. Η ταχεία αξιολόγηση της οδού προτεραιότητας του FDA βασίστηκε στα οφέλη του γαστρεντερικού σωλήνα, παρόλο που οι δοκιμές είχαν περιορισμένη ικανότητα αξιολόγησης ευρύτερων κινδύνων. Επίσης, οι στατιστικολόγοι της Merck συγκέντρωσαν δεδομένα από μελέτες με τρόπους που ο FDA αμφισβήτησε αλλά τελικά αποδέχτηκε. 

Το 2000 περίπου, όσοι από εμάς είχαμε το νου μας στην ασφάλεια των φαρμάκων παραπονιόμασταν ο ένας στον άλλον ότι οι αξιωματούχοι του FDA ενέδιδαν στις πιέσεις της βιομηχανίας και επιτάχυναν την έγκριση του Vioxx χωρίς να απαιτούν εκ των προτέρων δεδομένα μακροπρόθεσμης καρδιαγγειακής ασφάλειας. Όσοι από εμάς παραπονιόμασταν ότι το φάρμακο απλώς δεν είχε μελετηθεί για αρκετό καιρό ή αρκετά διεξοδικά, αγνοηθήκαμε. 

Δυστυχώς, όμως, το φάρμακο εγκρίθηκε στις ΗΠΑ στις 21 Μαΐου 1999 και σύντομα κυκλοφόρησε, με ένα από τα μεγαλύτερα ποσά δαπανών για μάρκετινγκ φαρμάκων στην ιστορία του κόσμου. Με προϋπολογισμό τηλεοπτικών διαφημίσεων που ξεπερνούσε τα 100 εκατομμύρια δολάρια ετησίως, έγινε μια εν μία νυκτί επιτυχία, μια επιτυχία που σύντομα χρησιμοποιήθηκε από πάνω από 20 εκατομμύρια Αμερικανούς.

Τότε άρχισαν να φτάνουν τα άσχημα νέα. 

Οι ανησυχίες μετά την κυκλοφορία στην αγορά εμφανίστηκαν γρήγορα, αλλά υποβαθμίστηκαν. Η μελέτη VIGOR ξεκίνησε πριν από την έγκριση τον Ιανουάριο του 1999, αλλά τα αποτελέσματα δεν δημοσιεύθηκαν μέχρι το 2000. Αυτή η δοκιμή επιβεβαίωσε ορισμένα οφέλη για το γαστρεντερικό σωλήνα, αλλά αποκάλυψε ένα τετραπλάσια έως πενταπλάσια αύξηση καρδιακών προσβολών και σοβαρών καρδιαγγειακών συμβαμάτων σε σύγκριση με τη ναπροξένη. 

Αντί να πει ότι ίσως υπήρχε κάποιο πρόβλημα με το Vioxx, η Merck επινόησε μια εναλλακτική εξήγηση, λέγοντας ότι η ναπροξένη είχε «προστατευτική» επίδραση στην καρδιά. Αυτό ισοδυναμούσε με το να πει «Το φάρμακό μας δεν είναι τόσο κακό, αλλά το εικονικό φάρμακο είναι πραγματικά, πραγματικά καλό».

Τα δεδομένα σχετικά με τη βλάβη του Vioxx δημοσιεύθηκαν τελικά στο New England Journal of Medicine, αλλά αυτό το άρθρο ήταν προβληματικό. Παρέλειψε τρία καρδιακά επεισόδια από τα αποτελέσματα και δημοσίευσε ακανόνιστες ημερομηνίες αποκοπής που έκαναν το φάρμακο να φαίνεται πολύ ασφαλέστερο από ό,τι ήταν στην πραγματικότητα. 

Στη συνέχεια ήρθαν οι προειδοποιήσεις, που απαιτήθηκαν από τον FDA καθώς εφάρμοζε «επιτελεστική ρύθμιση». Πρόσθεσαν μια προειδοποίηση στην ετικέτα το 2002, αλλά δεν έλαβαν κανένα ισχυρότερο μέτρο. 

Όπως λένε, η απληστία τελικά θα σε καταφέρει. Τότε ήταν που η Merck σταμάτησε την αγορά του Vioxx, καθώς προσπαθούσε να επεκτείνει ακόμη περισσότερο την αγορά. Αναρωτώμενη αν το Vioxx μπορούσε να αποτρέψει την ανάπτυξη εντερικών πολυπόδων, η μελέτη πρόληψης πολυπόδων APPROVe δημοσιεύθηκε τον Σεπτέμβριο του 2004 και έβαλε τέλος στο όνειρο του Vioxx. Έδειξε σχεδόν διπλασιασμό του κινδύνου καρδιακών προσβολών και εγκεφαλικών επεισοδίων μετά από 18 μήνες — και η Merck απέσυρε οικειοθελώς το Vioxx παγκοσμίως.

Η καθυστέρηση—πάνω από τέσσερα χρόνια από τα πρώτα σήματα—προήλθε από πολλαπλούς παράγοντες: τον έλεγχο της Merck στην ανάλυση δεδομένων και την παρακολούθηση της ασφάλειας (π.χ. συγκρούσεις συμφερόντων στα διοικητικά συμβούλια, μελέτες που συγγράφονται από τρίτους, εξαπάτηση ρευματολόγων και πιέσεις σε επικριτές), το επιθετικό μάρκετινγκ που ελαχιστοποίησε τους κινδύνους και τα υψηλά οικονομικά διακυβεύματα (η Vioxx δημιούργησε δισεκατομμύρια σε πωλήσεις). 

Η άλλη κύρια αιτία για την εξέλιξη αυτού του φιάσκου ήταν απλώς η κανονιστική αδράνεια, συμπεριλαμβανομένης της ανεπαρκούς εποπτείας μετά την κυκλοφορία στην αγορά και της εξάρτησης από δεδομένα που αναφέρθηκαν από τις εταιρείες. Ο αριθμός των νεκρών ήταν μοναδικός σε σχέση με οτιδήποτε είχαμε δει στον σύγχρονο κόσμο. 

Σεισμική Μετατόπιση στην Ασφάλεια των Φαρμάκων... Ή μήπως όχι...;

Είναι κατανοητό γιατί το σκάνδαλο Vioxx μοιάζει με ένα μνημειώδες γεγονός για κάποιον που ασχολείται με την ασφάλεια των φαρμάκων - σαν μια σεισμική μετατόπιση στην πολιτική δημόσιας υγείας, την ηθική και την εταιρική λογοδοσία. 

Όπως καταδεικνύει η ιστορία της επανένωσης των φίλων μου στο Ναυτικό, όχι μόνο έχει ουσιαστικά ξεθωριάσει από τη συλλογική μνήμη εκτός των εξειδικευμένων κύκλων, αλλά ακόμη και οι καλά διαβασμένοι, ενημερωμένοι και μορφωμένοι άνθρωποι δεν έχουν ακούσει ποτέ για το Vioxx. Έχουμε συλλογική αμνησία για το μεγαλύτερο φιάσκο των ναρκωτικών στη ζωή μας. 

Πώς εξηγεί κανείς αυτό; 

Σε αντίθεση με τον πόλεμο του Βιετνάμ (με την επιστράτευση, τις διαμαρτυρίες και τις εμβληματικές εικόνες όπως γυμνά παιδιά που τρέχουν να ξεφύγουν από τις επιθέσεις ναπάλμ) ή την 11η Σεπτεμβρίου (μια συγκλονιστική ανθρώπινη τραγωδία που εκτυλίσσεται στην τηλεόραση και στα κινητά όλων), η ζημιά του Vioxx εξαπλώθηκε σε χρόνια, κυρίως μακριά από τα μάτια και το μυαλό.

Το Vioxx μπορεί να σκότωσε πολλούς ανθρώπους, αλλά κυρίως αθόρυβα και σταδιακά. Θάνατοι και καρδιακές προσβολές σημειώθηκαν σε σπίτια και νοσοκομεία, πιθανώς κυρίως μεταξύ ηλικιωμένων, και όχι σε δραματικές συγκεντρώσεις. Η έλλειψη ενός μοναδικού γεγονότος με αντίκτυπο για το κοινό, ώστε να το οπτικοποιήσει ή να το συναισθηματικοποιήσει, σημαίνει ότι είχε ελάχιστες πιθανότητες να διαπεράσει τη δημόσια συνείδηση ​​με καυστικό τρόπο. 

Από το 2012, οι σχολιαστές είχαν ήδη σημειώσει πώς η ιστορία είχε «βυθιστεί στον απέραντο βάλτο των σχεδόν ξεχασμένων διεθνών φαρμακευτικών σκανδάλων», καθώς οι νεότερες και πιο σημαντικές κρίσεις ανέκαμψαν (όπως η οικονομική κατάρρευση του 2008 και οι πόλεμοι στο Ιράκ και το Αφγανιστάν). 

Για τους καλά ενημερωμένους φίλους μου στο Ναυτικό, οι οποίοι πιθανότατα παρακολουθούν ειδήσεις για γεωπολιτική, οικονομία ή τεχνολογία, το Vioxx πιθανότατα δεν ήταν καν μια μικρή στιγμή στο ραντάρ τους μετά το 2005, επειδή δεν τέμνεται με τον επαγγελματικό ή προσωπικό τους κόσμο. 

Παρόλο που στον κόσμο μου, το Vioxx αιωρούνταν στον αέρα σαν μια άσχημη μυρωδιά για χρόνια, για άλλους σαφώς δεν ήταν ένα θέμα «ψύξης νερού» όπως μια τρομοκρατική επίθεση. Αυτό μπορεί να ήταν διαφορετικό αν βλέπαμε μια μεγάλη ταινία του Χόλιγουντ όπως Erin Brockovich για να το ωθήσει στην τροχιά του κοινού. Καθώς περνούν οι μέρες, το Vioxx χάνεται ακόμη περισσότερο στην αφάνεια.

Οι φαρμακευτικοί γίγαντες όπως η Merck ή η Pfizer ασκούν τεράστια επιρροή στις αφηγήσεις. Απασχολούν μερικούς από τους πιο εξελιγμένους στρατηγικούς συμβούλους δημοσίων σχέσεων και νομικών στον κόσμο και, μέσω των στρατηγικών χρήσεων των προϋπολογισμών διαφήμισης και μάρκετινγκ, μπορούν αποτελεσματικά να δημιουργήσουν σκάνδαλα «μνήμης» για να προστατεύσουν τη φήμη της επωνυμίας τους. Η Merc δαπάνησε εκατομμύρια για τον έλεγχο των ζημιών μετά το Vioxx, συμπεριλαμβανομένης της άσκησης πιέσεων κατά των αυστηρότερων μεταρρυθμίσεων του FDA και της χρηματοδότησης «εκπαιδευτικών» καμπανιών που μετέφεραν την ευθύνη στους «μεμονωμένους κινδύνους των ασθενών» αντί για τις συστημικές αποτυχίες. 

Είναι πιθανό οι μορφωμένοι επαγγελματίες όπως οι φίλοι μου να παραβλέπουν τους τίτλους αλλά να μην δίνουν σημασία στην πολιτική για την υγεία, εκτός αν τους επηρεάζει άμεσα. Τα φαρμακευτικά σκάνδαλα συχνά ομαδοποιούνται σε στερεότυπα της «εταιρικής απληστίας» και έχουν μικρή επιρροή ως μοναδικά γεγονότα. 

Στους κύκλους της πολιτικής για τα ναρκωτικά, το Vioxx παραμένει σημείο αναφοράς επειδή αποκάλυψε ατέλειες στην παρακολούθηση μετά την κυκλοφορία του στην αγορά και στην άνεση της βιομηχανίας με τον FDA, αλλά για το ευρύ κοινό, είναι απλώς ένα μικρό στιγμιότυπο σε μια θάλασσα ξεχασμένων αγανακτισμένων περιστατικών.

Σήμερα 29 Ιουλίου^th είναι η Ημέρα Προβλεπόμενης Βλάβης. Θα ήταν καλό όλοι να θυμόμαστε απλώς την ιστορία του Vioxx και πώς μπορεί να χρησιμεύσει ως μια σύγχρονη παραβολή για την απληστία, τις αποτυχίες εποπτείας και το ανθρώπινο κόστος. 

Υπάρχουν πολλά περισσότερα κρυμμένα Vioxxes στα φαρμακεία μας, τα οποία υπάρχουν λόγω συστημικών ελαττωμάτων στη ρύθμιση των φαρμάκων που επιτρέπουν σε επικίνδυνα φάρμακα να κατακλύσουν την αγορά, να βλάψουν εκατομμύρια και να παραμείνουν για πολύ καιρό πριν οι απρόθυμες ρυθμιστικές αρχές τραβήξουν την πρίζα.