Πριν προετοιμαστούμε για πανδημίες, χρειαζόμαστε καλύτερα στοιχεία για τον κίνδυνο

[Η πλήρης αναφορά σε μορφή PDF είναι διαθέσιμη παρακάτω]

Αντιλήψεις για απειλή

Ο κόσμος αναπροσανατολίζει αυτή τη στιγμή τις προτεραιότητές του στον τομέα της υγείας και της κοινωνίας για να αντιμετωπίσει την αντιληπτή απειλή αυξημένου κινδύνου πανδημίας. Με επικεφαλής τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας ( ΠΟΥ ), την Παγκόσμια Τράπεζα και την Ομάδα των 20 κυβερνήσεων ( G20 ), αυτή η ατζέντα βασίζεται σε ισχυρισμούς για ταχέως αυξανόμενες επιδημίες μολυσματικών ασθενειών, οι οποίες οφείλονται σε μεγάλο βαθμό στον κλιμακούμενο κίνδυνο σημαντικής «διασποράς» παθογόνων από ζώα (ζωονόσος). Για να είναι παγκοσμίως προετοιμασμένοι για έναν τέτοιο κίνδυνο πανδημίας, πολλοί έχουν πιέσει για ολοκληρωμένη και επείγουσα δράση, ώστε να αποτραπεί μια «υπαρξιακή απειλή» για την ανθρωπότητα.

Η G20 έχει διαδραματίσει κεντρικό ρόλο στην προώθηση αυτής της αίσθησης επείγοντος. Όπως αναφέρεται στην έκθεση της Ανεξάρτητης Επιτροπής Υψηλού Επιπέδου της G20 με τίτλο « Μια Παγκόσμια Συμφωνία για την Εποχή της Πανδημίας μας »:

« Χωρίς σημαντικά ενισχυμένες προληπτικές στρατηγικές, οι παγκόσμιες απειλές για την υγεία θα εμφανίζονται πιο συχνά, θα εξαπλώνονται πιο γρήγορα, θα αφαιρούν περισσότερες ζωές, θα διαταράσσουν περισσότερα μέσα διαβίωσης και θα επηρεάζουν τον κόσμο περισσότερο από πριν ».

Εξάλλου, 

«...η αντιμετώπιση της υπαρξιακής απειλής των θανατηφόρων και δαπανηρών πανδημιών πρέπει να είναι το ζήτημα της ανθρώπινης ασφάλειας της εποχής μας. Υπάρχει μεγάλη πιθανότητα η επόμενη πανδημία να έρθει μέσα σε μια δεκαετία... »

Με άλλα λόγια, η έκθεση της G20 υποδηλώνει ότι οι πανδημίες θα αυξηθούν ραγδαία τόσο σε συχνότητα όσο και σε σοβαρότητα, εκτός εάν ληφθούν επείγοντα μέτρα.

Σε απάντηση, η διεθνής κοινότητα δημόσιας υγείας, υποστηριζόμενη από επιστημονικά περιοδικά και μεγάλα μέσα ενημέρωσης, επικεντρώνεται πλέον στο έργο της πρόληψης, της προετοιμασίας και της αντιμετώπισης πανδημιών και της απειλής τους. Προτείνεται να δαπανηθούν πάνω από 30 δισεκατομμύρια δολάρια ετησίως για αυτό το ζήτημα, με πάνω από 10 δισεκατομμύρια δολάρια σε νέα χρηματοδότηση - τρεις φορές τον τρέχοντα ετήσιο παγκόσμιο προϋπολογισμό του ΠΟΥ.

Αντανακλώντας την αίσθηση του επείγοντος της ζωής σε μια «εποχή πανδημίας», οι χώρες θα ψηφίσουν για νέες δεσμευτικές συμφωνίες στην Παγκόσμια Συνέλευση Υγείας τον Μάιο του 2024. Αυτές περιλαμβάνουν μια σειρά τροποποιήσεων στους Διεθνείς Κανονισμούς Υγείας ( ΔΚΥ ), καθώς και μια νέα Συμφωνία για την Πανδημία (παλαιότερα γνωστή ως Συνθήκη για την Πανδημία). Στόχος αυτών των συμφωνιών είναι η αύξηση του συντονισμού και της συμμόρφωσης των πολιτικών μεταξύ των κρατών μελών, ιδίως όταν ο ΠΟΥ δηλώνει ότι μια Έκτακτη Ανάγκη Δημόσιας Υγείας Διεθνούς Ανησυχίας (PHEIC) αποτελεί απειλή πανδημίας.

Είναι συνετό να προετοιμαζόμαστε για καταστάσεις έκτακτης ανάγκης δημόσιας υγείας και κίνδυνο πανδημίας. Είναι επίσης λογικό να διασφαλίσουμε ότι αυτές οι προετοιμασίες αντικατοπτρίζουν τα καλύτερα διαθέσιμα στοιχεία σχετικά με τον κίνδυνο πανδημίας και ότι οποιαδήποτε πολιτική αντίδραση είναι ανάλογη με αυτήν την απειλή. Ένα χαρακτηριστικό γνώρισμα της πολιτικής που βασίζεται σε στοιχεία είναι ότι οι πολιτικές αποφάσεις θα πρέπει να τεκμηριώνονται από αυστηρά τεκμηριωμένα αντικειμενικά στοιχεία και όχι απλώς να βασίζονται σε ιδεολογία ή κοινή πεποίθηση. Αυτό επιτρέπει την κατάλληλη κατανομή των πόρων μεταξύ ανταγωνιστικών προτεραιοτήτων στον τομέα της υγείας και της οικονομίας. Οι παγκόσμιοι πόροι υγείας είναι ήδη σπάνιοι και περιορισμένοι. Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι οι αποφάσεις σχετικά με την ετοιμότητα για πανδημίες θα έχουν σημαντικές επιπτώσεις στις παγκόσμιες και τοπικές οικονομίες, τα συστήματα υγείας και την ευημερία.

Λοιπόν, ποια είναι τα στοιχεία για την απειλή μιας πανδημίας; 

Οι δηλώσεις της G20 από το 2022 (Ινδονησία) και το 2023 (Νέο Δελχί) βασίζονται στα ευρήματα της Ανεξάρτητης Επιτροπής Υψηλού Επιπέδου ( HLIP ), τα οποία παρουσιάζονται σε έκθεση του 2022, η οποία βασίστηκε στην Παγκόσμια Τράπεζα και τον ΠΟΥ, και σε ανάλυση που ανατέθηκε σε μια ιδιωτική εταιρεία δεδομένων, την Metabiota, και την εταιρεία συμβούλων McKinsey & Company. Η έκθεση συνοψίζει τα στοιχεία σε δύο παραρτήματα (Σχήμα 1 παρακάτω), σημειώνοντας στην Επισκόπησή της ότι:

« Ακόμα και καθώς καταπολεμούμε αυτήν την πανδημία [Covid-19], πρέπει να αντιμετωπίσουμε την πραγματικότητα ενός κόσμου που κινδυνεύει από πιο συχνές πανδημίες ».

ενώ στη σελίδα 20:

« Τις τελευταίες δύο δεκαετίες έχουν σημειωθεί μεγάλα παγκόσμια ξεσπάσματα μολυσματικών ασθενειών κάθε τέσσερα έως πέντε χρόνια, συμπεριλαμβανομένων των SARS, H1N1, MERS και Covid-19. (Βλέπε Παράρτημα Δ.) »

« Τις τελευταίες τρεις δεκαετίες έχει σημειωθεί επιτάχυνση των ζωονόσων που έχουν εξαπλωθεί. (Βλέπε Παράρτημα Ε .)»

Με τον όρο «ζωονόσοι που προκαλούν διαρροές», η έκθεση αναφέρεται στη μετάδοση παθογόνων από ζώα-ξενιστές στον ανθρώπινο πληθυσμό. Αυτή είναι η γενικά αποδεκτή προέλευση του HIV/AIDS, της επιδημίας SARS του 2003 και της εποχικής γρίπης. Η ζωονόσος θεωρείται η κύρια πηγή μελλοντικών πανδημιών, με εξαίρεση τις εργαστηριακές απελευθερώσεις παθογόνων που τροποποιήθηκαν από τον άνθρωπο. Η βάση της αίσθησης επείγοντος της έκθεσης G20 HLIP είναι αυτά τα παραρτήματα (D και E) και τα υποκείμενα δεδομένα τους. Με άλλα λόγια, αυτή η βάση στοιχείων υποστηρίζει τόσο τον επείγοντα χαρακτήρα της θέσπισης ισχυρών παγκόσμιων πολιτικών για την πανδημία όσο και το επίπεδο επενδύσεων που θα πρέπει να περιλαμβάνουν αυτές οι πολιτικές.

Λοιπόν, ποια είναι η ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων;

Παρά τη σημασία που αποδίδει η έκθεση HLIP στα δεδομένα του Παραρτήματος Δ, στην πραγματικότητα υπάρχουν λίγα δεδομένα προς αξιολόγηση. Το Παράρτημα παρουσιάζει έναν πίνακα με τις επιδημίες και τα έτη που εμφανίστηκαν, χωρίς να παρέχεται αναφορά ή πηγή. Ενώ η Metabiota και η McKinsey αναφέρονται αλλού ως πρωτογενείς πηγές, η σχετική έκθεση της McKinsey δεν περιλαμβάνει αυτά τα δεδομένα και τα δεδομένα δεν ήταν δυνατό να βρεθούν κατά τη διεξαγωγή αναζητήσεων σε δημόσια διαθέσιμο υλικό της Metabiota.

Για να κατανοήσουμε καλύτερα τις επιπτώσεις από τα δεδομένα στο Παράρτημα Δ, δημιουργήσαμε έναν αντίστοιχο πίνακα «βέλτιστης προσαρμογής» των κρουσμάτων παθογόνων και του έτους (Σχήμα 1), με επίσημα δεδομένα θνησιμότητας για ολόκληρη την έξαρση ανά παθογόνο (ορισμένα εκτείνονται πέραν του 1 έτους – βλ. πηγές στον Πίνακα 1). 

Προκειμένου να αντιμετωπίσουμε μια προφανή παράλειψη στον πίνακα του Παραρτήματος Δ, συμπεριλάβαμε επίσης στην ανάλυσή μας τα κρούσματα Έμπολα του 2018 και 2018-2020 στη Λαϊκή Δημοκρατία του Κονγκό, καθώς δεν αναφέρθηκαν μεγάλα κρούσματα Έμπολα το 2017. Αυτό πιθανότατα υποδήλωνε ο όρος «Έμπολα 2017» στον πίνακα του Παραρτήματος Δ. Στην ανάλυσή μας (Σχήμα 1) εξαιρούμε την Covid-19, καθώς η θνησιμότητα που σχετίζεται με αυτήν παραμένει ασαφής και η προέλευσή της (εργαστηριακά τροποποιημένη ή φυσική), όπως συζητείται αργότερα.

Όταν γίνονται συγκρίσεις μεταξύ του πίνακα επιδημιών HLIP και του δικού μας πίνακα των τελευταίων δύο δεκαετιών, ένα γεγονός θνησιμότητας κυριαρχεί - το ξέσπασμα της γρίπης των χοίρων του 2009 που είχε ως αποτέλεσμα περίπου 163,000 θανάτους . Το επόμενο υψηλότερο, το ξέσπασμα του Έμπολα στη Δυτική Αφρική, είχε ως αποτέλεσμα 11,325 θανάτους.

Αν και αυτοί οι απόλυτοι αριθμοί είναι ανησυχητικοί, όσον αφορά τον κίνδυνο πανδημίας, είναι απαραίτητο να σημειωθεί ότι ο ιός Έμπολα απαιτεί άμεση επαφή για να εξαπλωθεί και περιορίζεται στην Κεντρική και Δυτική Αφρική, όπου εμφανίζονται επιδημίες κάθε λίγα χρόνια και αντιμετωπίζονται τοπικά. Επιπλέον, σε σχετικούς όρους, λάβετε υπόψη ότι η ελονοσία σκοτώνει πάνω από 600,000 παιδιά κάθε χρόνο, η φυματίωση σκοτώνει 1.3 εκατομμύρια ανθρώπους, ενώ η εποχική γρίπη σκοτώνει μεταξύ 290,000 και 650,000. Έτσι, βάζοντας το Παράρτημα Δ στο πλαίσιο, η επιδημία Έμπολα στη Δυτική Αφρική , η μεγαλύτερη στην ιστορία, είχε ως αποτέλεσμα το ισοδύναμο 4 ημερών παγκόσμιας θνησιμότητας από φυματίωση, ενώ η επιδημία της γρίπης των χοίρων του 2009 σκότωσε λιγότερους από ό,τι συνήθως η γρίπη.

Η τρίτη μεγαλύτερη επιδημία που καταγράφηκε από την G20 HLIP ήταν η επιδημία χολέρας το 2010 , η οποία περιορίστηκε στην Αϊτή και πιστεύεται ότι προήλθε από κακές συνθήκες υγιεινής σε μια εγκατάσταση των Ηνωμένων Εθνών. Η χολέρα κάποτε προκάλεσε μεγάλες επιδημίες (με κορύφωση μεταξύ 1852-1859) και αποτέλεσε το αντικείμενο των πρώτων διεθνών συμφωνιών για πανδημίες. Η βελτιωμένη αποχέτευση ύδρευσης και αποχέτευσης έχει μειωθεί σημαντικά σε σημείο όπου η επιδημία στην Αϊτή ήταν ασυνήθιστη και υπάρχει μια συνεπής συνολική πτωτική τάση από το 1859.

Όσον αφορά την απειλή, καμία άλλη επιδημία που καταγράφηκε από το HLIP κατά την περίοδο 2000-2020 δεν σκότωσε πάνω από 1,000 ανθρώπους. Το HLIP θεωρεί ότι αυτός ο πίνακας δείχνει μεγάλες παγκόσμιες επιδημίες κάθε 4-5 χρόνια, ενώ στην πραγματικότητα δείχνει κυρίως μικρές, τοπικές επιδημίες που επισκιάζονται από τις καθημερινές μολυσματικές και μη μολυσματικές ασθένειες που αντιμετωπίζουν όλες οι χώρες. Υπήρξαν μόνο 25,629 θάνατοι εκτός από τη γρίπη των χοίρων και εκτός Covid-19 σε διάστημα δύο δεκαετιών από τις επιδημίες που θεωρήθηκαν από το HLIP σοβαρές (σημειώνεται ότι σημειώθηκαν άλλες επιδημίες κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου τις οποίες το HLIP δεν θεώρησε αρκετά σημαντικές).

Η Covid-19 φυσικά έχει παρέμβει – η πρώτη έξαρση από το 1969 που οδηγεί σε μεγαλύτερη θνησιμότητα από ό,τι η εποχική γρίπη κάθε χρόνο. Αυτή η θνησιμότητα έχει εμφανιστεί κυρίως σε ασθενείς ηλικιωμένους, με μέση ηλικία άνω των 75 ετών σε χώρες με υψηλό εισόδημα και υψηλότερη θνησιμότητα, και σε άτομα με σημαντικές συννοσηρότητες , σε αντίθεση με τους κυρίως παιδικούς θανάτους από ελονοσία και τους νέους έως μεσήλικες ενήλικες που πεθαίνουν από φυματίωση. Η υπερβολική θνησιμότητα αυξήθηκε σε σχέση με την αρχική τιμή, αλλά ο διαχωρισμός της θνησιμότητας από την Covid-19 από τη θνησιμότητα που προκύπτει από τα μέτρα «lockdown», τη μείωση του ελέγχου και της διαχείρισης ασθενειών σε χώρες με υψηλό εισόδημα και την προώθηση ασθενειών που σχετίζονται με τη φτώχεια σε χώρες με χαμηλό εισόδημα, δυσχεραίνει τις πραγματικές εκτιμήσεις του φόρτου.

Ωστόσο, αν δεχτούμε την Covid-19 (για λόγους συζήτησης) ως φυσικό γεγονός, τότε προφανώς θα πρέπει να συμπεριληφθεί στον προσδιορισμό του κινδύνου. Υπάρχουν ουσιαστικές συζητήσεις σχετικά με την ακρίβεια του τρόπου καταγραφής και απόδοσης των θανάτων στην Covid-19, ωστόσο, υποθέτοντας ότι ο ΠΟΥ έχει δίκιο στις εκτιμήσεις του, τότε ο ΠΟΥ καταγράφει 7,010,568 θανάτους που αποδίδονται (ή σχετίζονται) με τον ιό SARS-CoV-2 σε διάστημα 4 ετών, με τους περισσότερους να συμβαίνουν τα πρώτα 2 χρόνια (Σχήμα 2).

Λαμβάνοντας υπόψη την αύξηση του πληθυσμού, αυτός ο αριθμός εξακολουθεί να είναι υψηλότερος από τους 1.0 έως 1.1 εκατομμύριο θανάτους που αποδίδονται στις επιδημίες γρίπης το 1957-58 και το 1968-69, και ο μεγαλύτερος από την ισπανική γρίπη που προκάλεσε θνησιμότητα πολλαπλάσια σε σχέση με έναν αιώνα νωρίτερα. Με μέση θνησιμότητα 1.7 εκατομμυρίων ετησίως σε διάστημα 4 ετών, η Covid-19 δεν διαφέρει πολύ από τη φυματίωση ( 1.3 εκατομμύρια ), αλλά επικεντρώνεται σε μια σημαντικά μεγαλύτερη ηλικιακή ομάδα.

Ωστόσο, η φυματίωση συνεχίζεται πριν και θα συνεχιστεί και μετά την Covid-19, ενώ το Σχήμα 2 δείχνει μια ταχέως φθίνουσα έξαρση της Covid-19. Ως το πρώτο συμβάν αυτού του μεγέθους σε 100 χρόνια, αν και ελάχιστα διαφορετικό από τη μείζονα ενδημική φυματίωση, και σε ένα πλαίσιο που δεν καταδεικνύει συνολική αύξηση της θνησιμότητας από επεισόδια έξαρσης, φαίνεται να αποτελεί μάλλον εξαίρεση παρά απόδειξη μιας τάσης.

Σχήμα 2. Θνησιμότητα από Covid-19, από τον Ιανουάριο του 2024 (Πηγή: ΠΟΥ). https://data.who.int/dashboards/covid19/deaths?n=c

Το δεύτερο αποδεικτικό στοιχείο που χρησιμοποίησε το HLIP για να τεκμηριώσει τον ισχυρισμό του ότι ζούμε σε μια «εποχή πανδημιών» είναι η έρευνα που διεξήγαγε η Metabiota Inc., μια ανεξάρτητη εταιρεία της οποίας η ομάδα επιδημιολογίας έχει έκτοτε απορροφηθεί από την Ginkgo Bioworks . Τα δεδομένα της Metabiota αποτελούν το Παράρτημα Ε της έκθεσης HLIP (βλ. Σχήμα 3), το οποίο δείχνει τη συχνότητα εμφάνισης ζωονόσων μη γρίπης παθογόνων σε διάστημα 60 ετών έως το 2020, καθώς και τα συμβάντα «διάχυσης» της γρίπης για 25 χρόνια.

Παρόλο που η Metabiota αναφέρεται ως πηγή, τα ίδια τα δεδομένα δεν αναφέρονται περαιτέρω. Ωστόσο, ένα πανομοιότυπο σύνολο δεδομένων που δεν αφορούν τη γρίπη εμφανίζεται σε μια διαδικτυακή παρουσίαση της Metabiota στο Κέντρο Παγκόσμιας Ανάπτυξης (CGD) στις 25 Αυγούστου ²⁰²¹ (Σχήμα 4). Αυτό το σύνολο δεδομένων εμφανίζεται επίσης σε ένα πιο πρόσφατο ακαδημαϊκό άρθρο στο British Medical Journal το 2023, το οποίο συνυπέγραψαν το προσωπικό της Metabiota ( Meadows et al., 2023 ). Οι συγγραφείς ανέλυσαν τη βάση δεδομένων Metabiota με 3,150 επιδημίες, συμπεριλαμβανομένων όλων των επιδημιών που καταγράφηκαν από τον ΠΟΥ από το 1963, καθώς και «ιστορικά σημαντικών» προηγούμενων επιδημιών (Σχήμα 5). Τα δεδομένα που χρησιμοποιήθηκαν στο Meadows et al. (2023) είναι διαθέσιμα στις συμπληρωματικές πληροφορίες του άρθρου, και πρώην μέλη του προσωπικού της Metabiota επιβεβαίωσαν στο REPPARE ότι το σύνολο δεδομένων που χρησιμοποιήθηκε σε αυτό το άρθρο, όπως και στις προηγούμενες αναλύσεις, είναι πλέον εμπορικά διαθέσιμο μέσω του Concentric by Ginkgo Bioworks.

Τα σημεία δεδομένων συνοψίζονται στο Παράρτημα Ε του HLIP μέσω δύο αντίστοιχων ισχυρισμών. Πρώτον, ότι υπάρχει μια «εκθετική» αύξηση στη συχνότητα των επιδημιών που δεν οφείλονται σε γρίπη. Δεύτερον, ότι η «εξάπλωση» της γρίπης (μεταφορά από ζώα) έχει αυξηθεί από «σχεδόν μηδενική» το 1995 σε περίπου 10 συμβάντα το 2020. Και οι δύο ισχυρισμοί απαιτούν εξέταση.

Το άνω διάγραμμα στο Παράρτημα Ε (Διάγραμμα 1), εάν ληφθεί ως ένδειξη της πραγματικής συχνότητας των κρουσμάτων, δείχνει πράγματι μια εκθετική αύξηση από το 1960. Ωστόσο, όπως επιβεβαιώνουν ο Meadows και οι συν-συγγραφείς στην μεταγενέστερη εργασία τους, αυτή η αύξηση στη συχνότητα αναφοράς δεν λαμβάνει υπόψη την ανάπτυξη νέων τεχνολογιών επιτήρησης και διάγνωσης, οι οποίες έχουν επιτρέψει καλύτερη (ή σε ορισμένες περιπτώσεις οποιαδήποτε) ανίχνευση. Η δοκιμή PCR εφευρέθηκε μόλις το 1983 και έχει γίνει σταθερά πιο προσιτή στα εργαστήρια τα τελευταία 30 χρόνια. Οι δοκιμασίες αντιγόνου και ορολογίας στο σημείο φροντίδας ήταν ευρέως διαθέσιμες μόνο τις τελευταίες δύο δεκαετίες, και η γενετική αλληλούχιση μόνο πολύ πρόσφατα.

Από το 1960, έχουμε επίσης σημειώσει σημαντικές βελτιώσεις στις οδικές μεταφορές, την πρόσβαση στις κλινικές και την ανταλλαγή ψηφιακών πληροφοριών. Ως αποτέλεσμα, αυτός ο περιορισμός στη μελέτη Meadows εγείρει ένα βασικό ζήτημα. Συγκεκριμένα, ότι οι εξελίξεις στην τεχνολογία ανίχνευσης μπορεί να ευθύνονται για τη μεγάλη αύξηση των αναφερόμενων επιδημιών, καθώς οι περισσότερες μικρές και τοπικές επιδημίες θα έχουν διαφύγει της προσοχής πριν από 60 χρόνια. Για παράδειγμα, ο HIV/AIDS διαφεύγει της προσοχής για τουλάχιστον 20 χρόνια πριν από την ταυτοποίηση τη δεκαετία του 1980.

Αυτό που υποδηλώνουν τα παραπάνω είναι ότι υπάρχουν σίγουρα γνωστές δευτερογενείς επιπτώσεις και ότι αυτές εμφανίζονται με κάποια συχνότητα και θανατηφόρες συνέπειες. Αυτό που είναι λιγότερο αξιόπιστο είναι ο ισχυρισμός ότι υπάρχει αυξημένη συχνότητα ζωονόσων ή/και ότι η αύξηση των αναφορών δεν μπορεί να εξηγηθεί πλήρως ή εν μέρει από τις εξελίξεις στις τεχνολογίες ανίχνευσης. Ο προσδιορισμός του πρώτου θα απαιτούσε περαιτέρω έρευνα που θα μπορούσε να ελέγξει αυτή τη δεύτερη μεταβλητή.

Στο δικό τους παρουσίαση Στο CGD (Σχήμα 4), η Metabiota συμπεριέλαβε τα ίδια δεδομένα συχνότητας παραπάνω, αλλά συμπεριέλαβε και τη θνησιμότητα ως μέτρο σοβαρότητας. Αυτό είναι σημαντικό, καθώς δείχνει μια εμφανή συνοδευτική εκθετική αύξηση της θνησιμότητας που οφείλεται αποκλειστικά σε δύο πρόσφατα αφρικανικά ξεσπάσματα Έμπολα. Και πάλι, ο Έμπολα είναι μια εντοπισμένη ασθένεια και συνήθως περιορίζεται ταχέως. Εάν αυτή η μεμονωμένη ασθένεια αφαιρεθεί ως απειλή πανδημίας, τα δεδομένα δείχνουν ότι, μετά από μερικά ξεσπάσματα με λιγότερους από 1,000 θανάτους πριν από 20 χρόνια (SARS1, ιός Marburg και ιός Nipah), η θνησιμότητα έχει μειωθεί (Σχήμα 5). Ο κόσμος φαίνεται να έχει βελτιωθεί πολύ στην ανίχνευση και τη διαχείριση ξεσπασμάτων (και των επακόλουθων ασθενειών) υπό τις τρέχουσες ρυθμίσεις. Η τάση της θνησιμότητας κατά τα 20 χρόνια πριν από την Covid ήταν πτωτική. Μια σημαντική μελέτη μιας μεγαλύτερης βάσης δεδομένων που δημοσιεύθηκε το 2014, από Σμιθ κ.ά.., διαπίστωσε το ίδιο, δηλαδή ότι υπήρξε αυξημένη αναφορά δευτερογενών γεγονότων, αλλά με μείωση των πραγματικών κρουσμάτων (δηλαδή του φορτίου) με βάση το μέγεθος του πληθυσμού.

Το δεύτερο διάγραμμα στο Παράρτημα Ε της έκθεσης HLIP, που αφορά τα συμβάντα «εξάπλωσης» της γρίπης, είναι δύσκολο να ερμηνευτεί. Οι θάνατοι από γρίπη παρουσιάζουν πτωτική τάση στις Ηνωμένες Πολιτείες (όπου τα δεδομένα είναι σχετικά καλά) τις τελευταίες δεκαετίες. Επιπλέον, οι διαθέσιμες παγκόσμιες εκτιμήσεις είναι σχετικά σταθερές, με περίπου 600,000 θανάτους ετησίως τις τελευταίες δεκαετίες και παρά την αύξηση του πληθυσμού.

Έτσι, ο ισχυρισμός της Metabiota για αύξηση από 1 σε 10 περιστατικά διάχυσης ετησίως από το 1995 έως το 2000 φαίνεται απίθανο να αναφέρεται σε μια πραγματική αλλαγή στην εποχική γρίπη. Είναι πιθανό η αύξηση να αναφέρεται σε πρόοδο στην ανίχνευση. Επιπλέον, εάν ληφθούν υπόψη μόνο λιγότερο σοβαρές κοινές παραλλαγές της γρίπης, όπως οι υψηλής παθογονικότητας γρίπη των πτηνών ( HPAI ) τύποι H5 και H7, τότε η θνησιμότητα έχει μειωθεί σημαντικά τον τελευταίο αιώνα (βλ. γράφημα από τον ιστότοπο Our World in Data). Ο ΠΟΥ σημειώνει επίσης ότι η θνησιμότητα από τη «γρίπη των πτηνών», για την οποία ακούμε συχνότερα, έχει μειωθεί (Σχήμα 6).

Όπως υποδεικνύουν τα παραρτήματα της έκθεσης HLIP, ο ισχυρισμός για αύξηση του κινδύνου επιδημίας πριν από την Covid φαίνεται αβάσιμος. Αυτά είναι καλά νέα από την άποψη της παγκόσμιας υγείας, αλλά εγείρουν ανησυχίες σε σχέση με τις τρέχουσες συστάσεις της G20, καθώς στοχεύουν στην επένδυση σημαντικών νέων πόρων σε πολιτικές για την πανδημία, ενώ ενδεχομένως αποκλίνουν από τα υπάρχοντα προγράμματα.

Δυστυχώς, η έκθεση της McKinsey & Company που επικαλείται το HLIP δεν ρίχνει περαιτέρω φως σχετικά με τον κίνδυνο. Με επίκεντρο τη χρηματοδότηση, η έκθεση της McKinsey απλώς συνιστά μια επένδυση ύψους 15 έως 25 δισεκατομμυρίων δολαρίων για δύο χρόνια και στη συνέχεια 3 έως 6 δισεκατομμυρίων δολαρίων ετησίως, συνοψίζοντας την αιτιολόγηση αυτής της επένδυσης ως εξής:

«Τα ζωονόσοι, κατά τα οποία οι μολυσματικές ασθένειες μεταδίδονται από τα ζώα στον άνθρωπο, πυροδότησαν μερικές από τις πιο επικίνδυνες πρόσφατες επιδημίες, συμπεριλαμβανομένων των Covid-19, Έμπολα, MERS και SARS».

Ωστόσο, τα στοιχεία για αυτόν τον ισχυρισμό είναι αδύναμα. Όπως φαίνεται παραπάνω, ο Έμπολα, ο MERS και ο SARS προκάλεσαν λιγότερους από 20,000 θανάτους παγκοσμίως τα τελευταία 20 χρόνια. Αυτό είναι το ποσοστό θνησιμότητας από φυματίωση κάθε 5 ημέρες. Ενώ η Covid-19 είχε πολύ υψηλότερη θνησιμότητα όσον αφορά το σχετικό φορτίο ασθενειών, δεν είναι η «πιο επικίνδυνη» απειλή για την υγεία με σημαντικό περιθώριο. Επιπλέον, ο διαχωρισμός των κινδύνων από τον ιό SARS-CoV-2 από τους κινδύνους που προκύπτουν από τις πολιτικές αντιδράσεις είναι δύσκολος και η έρευνα σε αυτόν τον τομέα παραμένει περιορισμένη. Ωστόσο, η κατανόηση αυτού του διαχωρισμού του κινδύνου Covid-19 θα ήταν κρίσιμη για τον προσδιορισμό του τι είναι ή δεν είναι «πιο επικίνδυνο» σε μια έξαρση, καθώς και ποιοι πόροι και πολιτικές θα ήταν οι καταλληλότεροι για να μας προστατεύσουν από αυτούς τους μελλοντικούς κινδύνους.

Αλλού, δημοσιεύσεις σχετικά με τον κίνδυνο πανδημίας έχουν αναφέρει περισσότερους από 3 εκατομμύρια θανάτους ετησίως. Αυτοί οι αριθμοί επιτυγχάνονται συμπεριλαμβάνοντας την ισπανική γρίπη, η οποία εμφανίστηκε πριν από την έλευση των σύγχρονων αντιβιοτικών και κυρίως σκοτώθηκε μέσω δευτερογενών βακτηριακών λοιμώξεων , και συμπεριλαμβάνοντας τον ιό HIV/AIDS, ένα συμβάν πολλών δεκαετιών, ως ξέσπασμα. Τόσο η γρίπη όσο και το HIV/AIDS διαθέτουν ήδη καθιερωμένους διεθνείς μηχανισμούς επιτήρησης και διαχείρισης (αν και θα μπορούσαν να υπάρξουν βελτιώσεις). Όπως φαίνεται παραπάνω, η θνησιμότητα από γρίπη μειώνεται, χωρίς να σημειωθούν ξέσπασματα πάνω από το εποχικό υπόβαθρο εδώ και 50 χρόνια. Ο τύπος περιβάλλοντος στο οποίο εμφανίστηκε ο ιός HIV/AIDS και μπόρεσε να μεταδοθεί ευρέως μη αναγνωρισμένος για δεκαετίες δεν μπορεί πλέον να βρεθεί.

Υπάρχει, λοιπόν, υπαρξιακός κίνδυνος;

Μια υπαρξιακή απειλή νοείται ως κάτι που θα μπορούσε να προκαλέσει την εξαφάνιση της ανθρωπότητας ή θα περιόριζε δραστικά και μόνιμα τις δυνατότητες επιβίωσης της ανθρωπότητας. Από αυτή την άποψη, όταν σκεφτόμαστε μια υπαρξιακή απειλή, σκεφτόμαστε γενικά ένα καταστροφικό γεγονός, όπως ένας αστεροειδής που θα αλλοιώσει τον πλανήτη ή ένας θερμοπυρηνικός πόλεμος. Αν και συμφωνούμε ότι είναι απερίσκεπτο να υποστηρίζουμε ότι δεν υπάρχει κίνδυνος πανδημίας, πιστεύουμε επίσης ότι η βάση στοιχείων που υποστηρίζει τον ισχυρισμό μιας υπαρξιακής απειλής πανδημίας παραμένει σε μεγάλο βαθμό απογοητευτική. 

Όπως δείχνει η ανάλυσή μας, τα δεδομένα βάσει των οποίων η G20 έχει δικαιολογήσει τον κίνδυνο πανδημίας είναι αδύναμα. Οι υποθέσεις μιας ταχέως αυξανόμενης απειλής που προκύπτουν από αυτά τα δεδομένα, τα οποία χρησιμοποιούνται στη συνέχεια για να δικαιολογήσουν τεράστιες επενδύσεις στην ετοιμότητα για πανδημίες και μια σημαντική αναδιάταξη της διεθνούς δημόσιας υγείας, δεν βασίζονται σε στέρεα βάση. Επιπλέον, πρέπει επίσης να αμφισβητηθεί ο πιθανός αντίκτυπος των δομών επιτήρησης που εφαρμόζονται για την ανίχνευση φυσικών απειλών, καθώς οι ισχυριζόμενες εξοικονομήσεις βασίζονται κυρίως στην ιστορική γρίπη και τον ιό HIV/AIDS, για τις οποίες υπάρχουν ήδη μηχανισμοί και οι κίνδυνοι μειώνονται, ενώ η θνησιμότητα από συμβάντα διάχυσης από ζωικές δεξαμενές, η βάση των ισχυρισμών της G20 για αυξανόμενο κίνδυνο, είναι επίσης χαμηλή.

Η Covid-19 από μόνη της παρουσιάζει επίσης μια κακή δικαιολογία σε διάφορα επίπεδα. Εάν είναι φυσικής προέλευσης, τότε, με βάση τα δεδομένα της G20, θα μπορούσε να θεωρηθεί ως ένα μεμονωμένο συμβάν και όχι μέρος μιας τάσης. Επιπλέον, η θνησιμότητα από Covid-19 αφορά κυρίως τους ηλικιωμένους και τους ήδη ασθενείς, και περιπλέκεται από τους μεταβαλλόμενους ορισμούς της αποδιδόμενης θνησιμότητας (από, σε αντίθεση με, τον παθογόνο παράγοντα). Εάν ο SARS-CoV-2 τροποποιηθεί εργαστηριακά , όπως έχουν υποστηρίξει ορισμένοι , τότε η μαζική προσπάθεια που καταβάλλεται για την ανάπτυξη επιτήρησης για φυσικές απειλές δεν θα ήταν δικαιολογημένη ούτε κατάλληλη για το έργο.

Ως εκ τούτου, πρέπει να αναρωτηθούμε εάν αυτή αποτελεί επαρκή δικαιολογία για την βιαστική σύναψη νέων διεθνών νομικών συμφωνιών που θα μπορούσαν να εκτρέψουν σημαντικούς πόρους από μεγαλύτερα βάρη ασθενειών που θέτουν καθημερινούς κινδύνους. Η G20 βασίζει τη σύστασή της για χρηματοδότηση άνω των 31 δισεκατομμυρίων δολαρίων ετησίως για νέες πανδημίες σε στοιχεία θνησιμότητας που ωχριούν μπροστά στους καθημερινούς κινδύνους για την υγεία που αντιμετωπίζουν οι περισσότεροι άνθρωποι. Στην πραγματικότητα, η G20 ζητά από χώρες με ενδημικά βάρη μολυσματικών ασθενειών τάξεις μεγέθους υψηλότερα από αυτά τα μικρά ξεσπάσματα να εκτρέψουν τους περιορισμένους πόρους σε διαλείποντες κινδύνους που σε μεγάλο βαθμό θεωρούνται απειλές από τις πλουσιότερες κυβερνήσεις.

Όπως έχουμε υποστηρίξει, οι σημαντικές αλλαγές στην πολιτική και τη χρηματοδότηση θα πρέπει να βασίζονται σε στοιχεία. Αυτό είναι δύσκολο επί του παρόντος εντός της διεθνούς κοινότητας δημόσιας υγείας, καθώς μεγάλο μέρος της χρηματοδότησης και των ευκαιριών σταδιοδρομίας συνδέονται πλέον με την αυξανόμενη ατζέντα ετοιμότητας για πανδημίες. Επιπλέον, υπάρχει μια γενική αίσθηση στους κύκλους της παγκόσμιας πολιτικής υγείας ότι είναι απαραίτητο να αξιοποιηθεί η «στιγμή μετά την Covid» χωρίς καθυστέρηση, καθώς η προσοχή στις πανδημίες είναι υψηλή και οι ευκαιρίες για συμφωνία πολιτικής είναι πιο πιθανές. 

Ωστόσο, για να διατηρηθεί η αξιοπιστία, η ευθύνη είναι να παρέχονται ορθολογικά και αξιόπιστα στοιχεία για τον κίνδυνο εμφάνισης κρουσμάτων στο πλαίσιο των συνολικών κινδύνων και επιβαρύνσεων για την υγεία. Αυτό δεν αντικατοπτρίζεται στις δηλώσεις της G20, γεγονός που υποδηλώνει ότι οι συμβουλές στις οποίες βασίζουν τους ισχυρισμούς τους είναι είτε κακές, είτε βιαστικές ή/και αγνοούνται. 

Θα πρέπει να υπάρχει χρόνος και επείγον περιστατικό για να καλυφθεί αυτό το κενό στοιχείων. Όχι επειδή η επόμενη πανδημία είναι προ των πυλών, αλλά επειδή το κόστος των σφαλμάτων θα έχει μακροπρόθεσμες επιπτώσεις που μπορεί να είναι πολύ πιο δύσκολο να αντιμετωπιστούν μόλις ξεκινήσουν οι συνολικές αλλαγές. Ως αποτέλεσμα, αυτό που είναι συνετό είναι να δοθεί μια παύση στα στοιχεία για σκέψη, να εντοπιστούν τα κενά γνώσης, να αντιμετωπιστούν και να ακολουθηθεί καλύτερη πολιτική βασισμένη σε στοιχεία. 

α Υποτίθεται ότι αναφέρεται στην επιδημία του 2016-2017. Η θνησιμότητα δεν καταγράφηκε, αλλά προέκυψε εδώ από την αποδιδόμενη παιδική θνησιμότητα με βάση δεδομένα από τη Βραζιλία (0 Ζίκα, 0.1203 υπόβαθρο, 0.0105 αποδιδόμενο, σε 0.1098 θετικές στον Ζίκα εγκυμοσύνες), που προέκυψε από Paixao et al. (3308); https://www.nejm.org/doi/pdf/2022/NEJMoa10.1056

β Η έκθεση HLIP ενδέχεται να είχε σκοπό να αναφερθεί στο 2018 (στ).

γ Η θνησιμότητα που αποδίδεται στον ιό chikungunya είναι συνήθως ελάχιστη, και σχετίζεται κυρίως με τη θνησιμότητα των ασθενών ηλικιωμένων. Το WebArchive περιλαμβάνει μια πλέον διαγραμμένη έκθεση PAHO που περιλαμβάνει 194 θανάτους στην Καραϊβική σε δύο μικρά νησιωτικά κράτη, κάτι που μπορεί να οφείλεται σε σφάλμα απόδοσης. https://web.archive.org/web/20220202150633/https://www.paho.org/hq/dmdocuments/2015/2015-may-15-cha-CHIKV-casos-acumulados.pdf

δ Διάμεσος του εύρους που προκύπτει από τον ΠΟΥ.

Η γρίπη των πτηνών έχει χαμηλή θνησιμότητα καθ' όλη τη διάρκεια της 20ετούς περιόδου – βλ. Σχήμα 6.

f Περιλαμβάνει δύο επιδημίες εκείνο το έτος: 45 στην Ινδία και 8 στο Μπαγκλαντές.

Δύο κρούσματα Έμπολα το 2018 προστέθηκαν στον πίνακα, καθώς αυτό μπορεί να ήταν η πρόθεση του HLIP όταν αναφερόταν σε ένα ξέσπασμα του 2017.