Κύκλοι Ενθουσιασμού, Αντιστροφής και Αναβίωσης στην Ιατρική Πράξη

Θυμάσαι αυτό που λέγαμε ότι ήταν καλό για σένα, και μετά αλλάξαμε γνώμη λέγοντάς σου ότι τώρα είναι κακό για σένα. Και τώρα; Αλλάζουμε ξανά γνώμη... εεε, ίσως είναι πάλι καλό για σένα. 

Η ιατρική που ισχυρίζεται ότι «βασίζεται σε τεκμήρια» δεν είναι ποτέ στατική. Αλλάζει. Άλλοτε γρήγορα και άλλοτε αργά, όπως και οι προτάσεις των γιατρών μας σχετικά με το τι πιστεύουν ότι είναι σωστό για να μας διατηρήσουν υγιείς. 

Υπό αυτό το πρίσμα, μερικές φορές οι ιατρικές συστάσεις σχετικά με τον έλεγχο, τη χειρουργική επέμβαση ή θεραπείες όπως φάρμακα ή εμβόλια ακολουθούν ένα συγκεκριμένο μοτίβο: ευρέως διαδεδομένο Ενθουσιασμός βασισμένο σε πολλά υποσχόμενα πρώιμα στοιχεία, ένα Αντιστροφή όταν οι αυστηρές δοκιμές αποκαλύπτουν περιορισμένα οφέλη ή απροσδόκητες βλάβες, και στη συνέχεια ένα Αναβίωση καθοδηγούμενοι από νέες ερμηνείες, τεχνολογικές τροποποιήσεις, απληστία κατασκευαστών ή παλιά καλή υποστήριξη. Ακολουθούν έξι παραδείγματα ERRing, το οποίο αναμφίβολα μπερδεύει τόσο τους ασθενείς όσο και τους κλινικούς ιατρούς:

Αμυγδαλεκτομή (ειδικά σε παιδιά)

ΕνθουσιασμόςΓια περίπου 40 χρόνια, από τη δεκαετία του 1930 έως τη δεκαετία του 1970, εκατομμύρια αμυγδαλεκτομές γίνονταν ετησίως, συχνά σε συνδυασμό με αδενοειδεκτομή και θεωρούνταν μια σχεδόν τυπική παιδική ιεροτελεστία. Είμαι αρκετά μεγάλη για να θυμάμαι ότι ένιωθα ζήλια όταν πολλοί από τους φίλους μου στο δημοτικό σχολείο αφαιρούσαν τις αμυγδαλές τους. Ήταν στις αρχές της δεκαετίας του '70 όπου η αμυγδαλεκτομή ήταν μια από τις πιο συχνές χειρουργικές επεμβάσεις παγκοσμίως, που εκτελούνταν συστηματικά για επαναλαμβανόμενο πονόλαιμο, διευρυμένες αμυγδαλές ή ακόμα και για προληπτικούς λόγους. Άλλωστε, καλύτερα να το μετανιώσουμε παρά να το μετανιώσουμε, σωστά; Σίγουρα, ο αδερφός μου, οι αδερφές μου και εγώ περάσαμε περιόδους πονόλαιμου, αλλά η μητέρα μου, νοσοκόμα, δεν πίστεψε στη διαφημιστική εκστρατεία για την αμυγδαλεκτομή, οπότε όλοι εξακολουθούμε να τις έχουμε. Δείτε πώς έγινε αυτό...

Αντιστροφή: Μόλις η μελέτη PARADISE (Έρευνα αποτελεσμάτων με επίκεντρο τον ασθενή και προηγμένη παρέμβαση για τη χειρουργική θεραπεία ασθενειών αυτιών, μύτης και λαιμού), μια τυχαιοποιημένη δοκιμή που δημοσιεύτηκε στο New England Journal of Medicine Το 1984 διαπίστωσαν ότι η χειρουργική επέμβαση μπορεί να έχει κάποιο όφελος για παιδιά που πάσχουν από υποτροπιάζουσες και σοβαρές λοιμώξεις, αλλά συνολικά τα περισσότερα παιδιά βελτιώνονται αυθόρμητα. Οι επιπλοκές που σχετίζονται με τη χειρουργική επέμβαση, οι οποίες είναι σπάνιες, ήταν διαχειρίσιμες. Σύντομα οι αμυγδαλεκτομές αποτελούν παρελθόν, μειώνοντας τον αριθμό τους κατά περισσότερο από 50% σε πολλές χώρες και οι κατευθυντήριες γραμμές έγιναν ιδιαίτερα περιοριστικές.

Αναβίωση: Τη δεκαετία του 2000 αναγνωρίστηκε ότι η αποφρακτική υπνική άπνοια μπορούσε να αντιμετωπιστεί με αμυγδαλεκτομή, οπότε υπήρξε μια σημαντική αναβίωση. Σήμερα, περίπου 500,000 αμυγδαλεκτομές πραγματοποιούνται ετησίως μόνο σε παιδιά στις ΗΠΑ και προωθούνται ευρέως για τα οφέλη που προσφέρουν στην ποιότητα ζωής και τα νευρογνωστικά οφέλη. Ας πούμε απλώς ότι ακόμη και σήμερα, η διενέργεια αμυγδαλεκτομών μπορεί να είναι επικερδής για όσους τις κάνουν, είτε δικαιολογούνται είτε όχι. 

Θεραπεία Ορμονικής Υποκατάστασης (HRT) για γυναίκες στην εμμηνόπαυση

Ενθουσιασμός: Από τη δεκαετία του 1980 έως τις αρχές της δεκαετίας του 2000, η ​​συστηματική χορήγηση οιστρογόνων (συχνά με προγεστερόνη) συνταγογραφούνταν ευρέως για τις εξάψεις της εμμηνόπαυσης. Εκστρατείες που χρηματοδοτούνταν από φαρμακευτικές εταιρείες προώθησαν την ορμονοθεραπεία ως ελιξίριο αντιγήρανσης που θα μπορούσε επίσης να βοηθήσει στην πρόληψη καρδιακών παθήσεων, οστεοπόρωσης και άνοιας. Μελέτες παρατήρησης και έντονο φαρμακευτικό μάρκετινγκ κατέστησαν την ορμονοθεραπεία απαραίτητη για την υγεία των γυναικών. Αυτό συνέβαινε μέχρι που παρενέβη η πραγματική επιστήμη. 

Αντιστροφή: Μία από τις μεγαλύτερες και καλύτερες τυχαιοποιημένες δοκιμές που έχουν διεξαχθεί ποτέ για την ορμονοθεραπεία, η Πρωτοβουλία για την Υγεία των Γυναικών (WHI), δημοσιεύθηκε το 2002 και διαπίστωσε αυξημένους κινδύνους καρκίνου του μαστού, καρδιακής προσβολής, εγκεφαλικού επεισοδίου και θρόμβων αίματος, χωρίς καθαρό προληπτικό όφελος σε μεγαλύτερες μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, με εξαίρεση τα ελαφρώς μειωμένα οστεοπορωτικά κατάγματα. Οι συνταγές μειώθηκαν κατακόρυφα περισσότερο από 50% και οι οδηγίες μετατοπίστηκαν έναντι της ρουτίνας χρήσης. Υπήρξαν πολλές σημαντικές επικρίσεις και κατηγορίες στους κύκλους των φαρμακευτικών εταιρειών, αλλά τουλάχιστον είχαμε κάποια υψηλής ποιότητας επιστήμη να επισημάνουμε. 

Αναβίωση: Τα τελευταία πέντε χρόνια, αναμφίβολα με τη βοήθεια των μεγάλων φαρμακευτικών εταιρειών που προσπαθούν να αναδιαμορφώσουν τις αγορές, ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (WHI) «αναλύθηκε ξανά» και οι γυναίκες τώρα ενημερώνονται ότι τα οφέλη της ορμονοθεραπείας (HRT) μπορεί να υπερτερούν των κινδύνων εάν ξεκινήσουν κοντά στην εμμηνόπαυση για μέτρια έως σοβαρά συμπτώματα. Οι νεότερες κατευθυντήριες γραμμές και οι υποστηρικτές της γυναικείας υγείας προωθούν τώρα την εξατομικευμένη χαμηλή δόση, βραχείας διάρκειας, ορμονοθεραπεία ως πρώτη γραμμή για την ανακούφιση των συμπτωμάτων. Δίκαιο, αλλά μήπως αυτός ο ανανεωμένος ενθουσιασμός πάει πολύ μακριά; Συμφωνώ με όσους γνωρίζουν τη σημασία μιας υψηλής ποιότητας τυχαιοποιημένης ελεγχόμενης δοκιμής (RCT) όπως η WHI και πιστεύουν ότι αυτή η αναβίωση είναι ανοησία. Σαφώς υπάρχει μια ανεκμετάλλευτη αγορά, όμως οι υποστηρικτές των οιστρογόνων απλώς βάζουν περισσότερο κραγιόν σε μια γουρουνίτσα. Οι πολύ πραγματικές βλάβες που σχετίζονται με τον καρκίνο του μαστού, τους θρόμβους αίματος και τις καρδιακές προσβολές δεν πρέπει να αγνοούνται και οι δημοσιογράφοι που ασχολούνται με την αναβίωση της ορμονοθεραπείας θα πρέπει να κάνουν την έρευνά τους και να «ακολουθήσουν τα χρήματα, αγάπη μου».

Προληπτικός έλεγχος καρκίνου του μαστού με μαστογραφία

Ενθουσιασμός: Από τη δεκαετία του 1970 έως τη δεκαετία του 2000, ο εκτεταμένος προληπτικός έλεγχος για τον καρκίνο του μαστού προωθήθηκε ως σωτήριος τρόπος, με εκστρατείες που προέτρεπαν για ετήσιες μαστογραφίες ξεκινώντας από την ηλικία των 40 ετών ή νωρίτερα. Οι πρώτες δοκιμές και τα δεδομένα παρατήρησης υπέδειξαν σημαντική μείωση της θνησιμότητας. Μια αξιοσημείωτη διαφήμιση της Αμερικανικής Αντικαρκινικής Εταιρείας έγραφε: «Αν δεν έχετε κάνει μαστογραφία, χρειάζεστε περισσότερα από την απλή εξέταση του στήθους σας. ουσιαστικά χρησιμοποιώντας άμεσα μηνύματα που βασίζονται στον φόβο για να ενθαρρύνουν τις γυναίκες να υποβάλλονται σε τακτικό έλεγχο για τον καρκίνο του μαστού. 

Αντιστροφή: Καλύτερες τυχαιοποιημένες δοκιμές και ανασκοπήσεις στις δεκαετίες 2000-2010 ανέδειξαν σημαντικά ψευδώς θετικά αποτελέσματα και πολύ μέτρια οφέλη θνησιμότητας για υγιείς γυναίκες μέσης ηλικίας. Οι εκτιμήσεις είναι ότι το ένα τρίτο έως το ήμισυ όλων των καρκίνων του μαστού υπερδιαγιγνώσκονται και οι κατευθυντήριες γραμμές (π.χ., USPSTF 2009/2016) συνιστούν μεταγενέστερο και λιγότερο συχνό έλεγχο, ξεκινώντας από 50 κάθε δύο χρόνια. Ορισμένες χώρες ακύρωσαν εντελώς τα προγράμματα μαστογραφίας τους λόγω του υψηλού ποσοστού υπερδιάγνωσης. 

Αναβίωση: Ας πούμε απλώς ότι η βιομηχανία του προληπτικού ελέγχου για τον καρκίνο του μαστού είναι μεγάλη, επικερδής και δεν θα εξαφανιστεί σύντομα. Από το 2015 περίπου, ομάδες υπεράσπισης και σύλλογοι για τον καρκίνο του μαστού διπλασίασαν τις προσπάθειές τους για ευρύτερη και πιο έγκαιρη πρόσβαση, επικαλούμενοι βελτιωμένη τεχνολογία (π.χ., τρισδιάστατη τομοσύνθεση) και πολιτικά υποστηρικτικές δράσεις πιέζοντας για τον έλεγχο σε όλο και νεότερες ηλικίες. Η επιστήμη, ωστόσο, δεν έχει αλλάξει και η μαστογραφία, παρά τις μαρτυρίες που υποστηρίζουν το αντίθετο, έχει εξαιρετικά χαμηλή απόδοση. Οι υγιείς, ασυμπτωματικές γυναίκες που υποβάλλονται σε τακτικό έλεγχο μαστογραφίας έχουν δέκα φορές περισσότερες πιθανότητες να υπερδιαγνωστούν παρά να σωθούν οι ζωές τους από τον έλεγχο. Η υπερδιάγνωση οδηγεί σε περιττές χειρουργικές επεμβάσεις, φάρμακα και ψυχολογικές επιπτώσεις που μπορούν να αποφευχθούν. 

Εκλεκτικοί αναστολείς COX-2 (Celebrex, Vioxx, Bextra)

Ενθουσιασμός: Τα φάρμακα για τον πόνο της αρθρίτιδας είναι γνωστά για την επιβάρυνση του εντέρου, επομένως η εύρεση ενός φαρμάκου που θα ήταν πιο ωφέλιμο για το στομάχι θα μπορούσε να αποτελέσει σημαντική πηγή εσόδων. Στα τέλη της δεκαετίας του 1990, οι αναστολείς COX-2 (Celebrex, Vioxx και Bextra) κυκλοφόρησαν ως σημαντικές εξελίξεις, υπόσχοντας ισοδύναμη ανακούφιση από τον πόνο και δραματικά χαμηλότερους κινδύνους γαστρεντερικής αιμορραγίας. Το επιθετικό μάρκετινγκ οδήγησε τις COX-2 στην αγορά των φαρμάκων που χρησιμοποιούνται ευρέως, και συνιστώνται ευρέως ως θεραπεία πρώτης γραμμής για την αρθρίτιδα και τον χρόνιο πόνο.

Αντιστροφή: Το Vioxx αποσύρθηκε το 2004 και το Bextra το 2005, αφού δοκιμές και μετα-αναλύσεις επιβεβαίωσαν αυξημένους καρδιαγγειακούς κινδύνους. Προστέθηκαν προειδοποιήσεις «μαύρου κουτιού» σε όλες τις κατηγορίες και οι γιατροί παροτρύνθηκαν να επιστρέψουν στα παραδοσιακά ΜΣΑΦ. Το 2007, η Merck πλήρωσε 4.85 δισεκατομμύρια δολάρια για να διευθετήσει χιλιάδες αγωγές που σχετίζονταν με το Vioxx, το οποίο διατέθηκε παράνομα στην αγορά με τη χρήση χειραγωγημένων δοκιμών. Υπολογίζεται ότι 60,000 Αμερικανοί πέθαναν από καρδιακές προσβολές στα πέντε χρόνια που το Vioxx ήταν στην αγορά (περίπου ο ίδιος αριθμός Αμερικανών που σκοτώθηκαν στον πόλεμο του Βιετνάμ). Αυτό, ωστόσο, δεν ήταν το τέλος των COX-II. 

Αναβίωση: Η δοκιμή PRECISION του 2016 ανέφερε ότι η σελεκοξίμπη (η γενική ονομασία του Celebrex) είχε παρόμοιους καρδιαγγειακούς κινδύνους με άλλα φάρμακα για την αρθρίτιδα, αλλά λιγότερο επιβλαβείς επιδράσεις στο στομάχι σε ασθενείς υψηλού κινδύνου. Αυτό χρησιμοποιήθηκε για να αναβαθμιστεί η φήμη του Celebrex ως ασφαλέστερου, παρόλο που οι ισχυροί περιορισμοί σε αυτήν τη μελέτη και οι μακροχρόνιοι καρδιαγγειακοί κίνδυνοι των COX-II υποδηλώνουν προσοχή. Παρόλο που η σελεκοξίμπη είναι γενόσημη, η εμπορική ισχύς της Pfizer εξακολουθεί να υφίσταται και πιθανότατα συμβάλλει σημαντικά στην αναβίωση του Celebrex.

Διαδερμική στεφανιαία παρέμβαση (PCI/Stent) για σταθερή στηθάγχη

Ενθουσιασμός: Από τη δεκαετία του 1990 έως τα μέσα της δεκαετίας του 2010, η PCI με τοποθέτηση stent γινόταν συστηματικά για τη μείωση των συμπτωμάτων σε άτομα με σταθερή στεφανιαία νόσο. Θεωρούνταν ανώτερη από την ιατρική θεραπεία, όπως τα φάρμακα και οι αλλαγές στον τρόπο ζωής μόνο, και έγινε μια από τις πιο συνηθισμένες επεμβάσεις, που αποδίδονται σε καλύτερη ποιότητα ζωής και καλύτερα αποτελέσματα. 

Αντιστροφή: Στη συνέχεια, το παπούτσι έπεσε. Η ελεγχόμενη με εικονική θεραπεία δοκιμή ORBITA του 2017 δεν έδειξε σημαντική βελτίωση στον χρόνο άσκησης ή στα συμπτώματα σε σχέση με τη διαδικασία εικονικού φαρμάκου. Αυτά τα αποτελέσματα, σε συνδυασμό με προηγούμενες δοκιμές (COURAGE, ISCHEMIA), δεν έδειξαν πλεονεκτήματα σε δύσκολα αποτελέσματα, προκαλώντας έτσι μια επανεξέταση της συνολικής αξίας της τοποθέτησης stent. 

Αναβίωση: Σε ορισμένους κύκλους, η τοποθέτηση stent εξακολουθούσε να κυριαρχεί. Οι κατασκευαστές συσκευών PCI χρηματοδότησαν μεγάλες διαφημιστικές καμπάνιες που απευθύνονταν τόσο σε παρόχους υγειονομικής περίθαλψης όσο και σε ασθενείς, προωθώντας τα οφέλη των stent. Αυτό το μάρκετινγκ, σε συνδυασμό με την εισαγωγή stent που διαφεύγουν της φαρμακευτικής αγωγής, αναμφίβολα τόνισε τη δυνατότητα αποκατάστασης της ροής του αίματος και ανακούφισης των συμπτωμάτων. Ας το παραδεχτούμε, στον ανταγωνισμό μεταξύ της μικρής και της μεγάλης προσπάθειας (δηλαδή, συντηρητική ιατρική αντιμετώπιση έναντι τοποθέτησης stent), η ιατρική δραστηριότητα πληρώνει τον λογαριασμό. Σήμερα, η PCI εξακολουθεί να εφαρμόζεται ευρέως για συμπτώματα σταθερής στηθάγχης, παρόλο που η τοποθέτηση stent δεν είναι χωρίς κινδύνους, ειδικά θρόμβωση stent (θρόμβοι), στένωση των αρτηριών και λοιμώξεις που πιθανότατα οδηγούν σε χιλιάδες ανεπιθύμητα συμβάντα και θανάτους ετησίως.

Εμβολιασμός κατά του ροταϊού σε βρέφη

Ναι, το εμβόλιο κατά του ροταϊού ταιριάζει αρκετά καλά στο πρότυπο ERR, αν και με μια λεπτή απόχρωση: το αρχικό εμβόλιο (RotaShield) υπέστη σαφή αναστροφή και υποχώρηση, ενώ η έννοια του εμβολιασμού κατά του ροταϊού αναζωογονήθηκε με νέες συνθέσεις εμβολίων (RotaTeq και Rotarix). 

Ενθουσιασμός: Το 1998–1999, το πρώτο από του στόματος εμβόλιο κατά του ροταϊού (RotaShield) κυκλοφόρησε με ενθουσιασμό και συνιστάται από το CDC των ΗΠΑ για όλα τα βρέφη στις ΗΠΑ για την πρόληψη σοβαρής γαστρεντερίτιδας. Χαιρετίστηκε ως σημαντική πρόοδος, η οποία αναμένεται να μειώσει δραματικά τις νοσηλείες και τους θανάτους από διάρροια από ροταϊό παγκοσμίως. Στις αναπτυσσόμενες χώρες όπου υπάρχουν ελλείψεις καθαρού νερού και κακή υγιεινή, ο ροταϊός είναι πιο ενδημικός. Αλλά πόσο σοβαρό είναι το πρόβλημα στις σύγχρονες, ανεπτυγμένες χώρες; 

Αντιστροφή: Στα τέλη του 1999, το RotaShield αποσύρθηκε από την αγορά, αφού διαπιστώθηκε ότι αύξανε τον κίνδυνο εγκολεασμού (μια σπάνια αλλά σοβαρή εντερική απόφραξη). Για αρκετά χρόνια, δεν υπήρχε διαθέσιμο εμβόλιο κατά του ροταϊού στη Βόρεια Αμερική. Οι σκεπτικιστές δικαίως αναρωτήθηκαν: Είναι όντως απαραίτητος ο καθολικός εμβολιασμός για τον ροταϊό, δεδομένης της απίστευτα χαμηλής θνησιμότητας σε συστήματα υγειονομικής περίθαλψης υψηλής λειτουργίας; 

Αναβίωση: Κυκλοφόρησαν νεότερα εμβόλια (RotaTeq το 2006, Rotarix το 2008) τα οποία παρουσίασαν καλύτερα προφίλ ασφάλειας. Πλέον, συνιστώνται και χορηγούνται συστηματικά σε σχεδόν όλα τα βρέφη στις ΗΠΑ, τον Καναδά και τις περισσότερες ανεπτυγμένες χώρες. Υπήρξε ένα σύντομο πρόβλημα το 2013, όταν η μόλυνση των εμβολίων κατά του ροταϊού σταμάτησε προσωρινά τα προγράμματα εμβολιασμού. Ενώ οι αρχές δημόσιας υγείας ισχυρίζονται ότι τα εμβόλια κατά του ροταϊού έχουν ουσιαστικά εξαλείψει τις νοσηλείες λόγω ροταϊού, παραμένει το πιθανό πρόβλημα της εγκολεασμού, το οποίο μπορεί να είναι θανατηφόρο. Όλα τα εμβόλια έχουν κάποιο επίπεδο βλάβης και ενώ το προφίλ βλάβης/οφέλους των εμβολίων κατά του ροταϊού φαίνεται πολλά υποσχόμενο, τίποτα δεν είναι εγγυημένο.

Εκεί το έχετε. Ενθουσιασμός, Αντιστροφή και ΑναβίωσηΕίναι δύσκολο να γενικεύσουμε εδώ, αλλά όταν οι ανατροπές και οι αναβιώσεις βασίζονται σε στοιχεία καλύτερης ποιότητας και σε σαφέστερη κατανόηση των βλαβών και των οφελών, θα πρέπει να υποθέσουμε ότι είναι προς το δημόσιο συμφέρον. Ωστόσο, όταν βασίζονται σε κατασκευαστές που πιέζουν για μια νέα αγορά ή σε υποστηρικτές και άλλους οικονομικά επενδυμένους φορείς, που επιθυμούν νέους πελάτες, μπορούμε να είμαστε πραγματικά σίγουροι; 

Αν σας προσφέρεται ένα νέο φάρμακο, μια χειρουργική επέμβαση ή ένα πρόγραμμα ελέγχου, ίσως θελήσετε να σκεφτείτε την ιστορία του. Πού βρίσκεται στο συνεχές του Ενθουσιασμού, της Αντιστροφής ή της Αναβίωσης;