Στο τελευταίο μου άρθρο για το Brownstone: Η άνοδος της ασθένειας των μιμιδίων, Απεικονίζω το επάγγελμα του τομέα της υγειονομικής περίθαλψης στο οποίο έχω αφιερώσει τη ζωή μου με πολύ αρνητικό τρόπο. Ωστόσο, πριν όλοι χαρακτηρίσουν τον κλάδο της υγειονομικής περίθαλψης ως μια ολοκληρωτική απάτη, επιτρέψτε μου να σας διαβεβαιώσω ότι υπάρχουν περιπτώσεις όπου οι ιατρικές εξελίξεις έχουν αποδειχθεί πολύτιμες. Στην πραγματικότητα, ο λόγος που έχω ζήσει περισσότερο από στενά μέλη της οικογένειάς μου κατά 20-30+ χρόνια είναι σχεδόν βέβαιο ότι οφείλεται σε θεραπείες που ήταν διαθέσιμες σε εμένα και δεν ήταν διαθέσιμες σε αυτούς.
Κατά τη διάρκεια της δεκαετίας του 1970, όταν φοιτούσα στην ιατρική σχολή και έκανα την ειδικότητά μου, η μηχανική ως επάγγελμα ήταν εντελώς νεκρή. Κατά συνέπεια, ένας μεγάλος αριθμός φοιτητών που προηγούνταν της μηχανικής μεταπήδησε σε προ-ιατρικούς φοιτητές. Για δεκαετίες, πίστευα ότι η εποχή από τα μέσα της δεκαετίας του 1970 έως τα μέσα της δεκαετίας του 1990 είδε τις μεγαλύτερες τεχνολογικές εξελίξεις στην ιατρική που έχουν παρατηρηθεί ποτέ πριν ή έκτοτε, κυρίως λόγω του αριθμού των φοιτητών μηχανικής που σπούδασαν ιατρική.
Παραδείγματα προόδων που σημειώθηκαν κατά τη διάρκεια αυτής της εποχής περιλάμβαναν την προσθήκη στο διαγνωστικό μας οπλοστάσιο αξονικής τομογραφίας, μαγνητικής τομογραφίας και ραδιοϊσοτοπικής σάρωσης, υπερηχογραφίας, αγγειογραφίας, εύκαμπτων σκοπευτικών και προηγμένων εξετάσεων αίματος. Επιπλέον, η ανάπτυξη φαρμακευτικών προϊόντων απογειώθηκε, με μία από τις πιο σημαντικές προσθήκες, κατά τη γνώμη μου, να είναι οι καλύτερες θεραπείες για την υπέρταση.
Ενώ το τελευταίο μου άρθρο στο Brownstone επικεντρώθηκε στο πώς ορισμένες από αυτές τις εξελίξεις προκάλεσαν βλάβη, τώρα θα επικεντρωθώ σε ορισμένες από τις εξελίξεις στη θεραπεία των καρδιακών παθήσεων που βελτίωσαν σημαντικά τη ζωή των ασθενών. Θα συμπεριλάβω επίσης ορισμένα από τα σημαντικά λάθη και παρακάμψεις που σημειώθηκαν στην πορεία. Επιπλέον, θα συζητήσω τις προκλήσεις που πρέπει να ξεπεραστούν, μερικές από τις οποίες κινδυνεύουν να θέσουν σε κίνδυνο τα οφέλη που έχουν επιτευχθεί. Θα το κάνω αυτό από την οπτική μου γωνία τόσο ως επαγγελματία υγείας όσο και ως ασθενή.
Μέχρι τη δεκαετία του 1970, υπήρχαν βασικά δύο κατηγορίες από του στόματος φαρμάκων που χρησιμοποιούνταν για τη θεραπεία της υπέρτασης: τα διουρητικά και μια χημική ουσία που δρα στο κεντρικό νευρικό σύστημα (εμπορική ονομασία Aldomet). Ήταν κάπως αποτελεσματικά στη μείωση της αρτηριακής πίεσης. Ωστόσο, δεν υπήρχαν στοιχεία ότι η χρήση τους καθυστέρησε την έναρξη ή μείωσε τη σοβαρότητα καρδιακών παθήσεων ή άλλων αγγειακών παθήσεων.
Μια άλλη κατηγορία από του στόματος αντιυπερτασικών φαρμάκων, οι βήτα-αναστολείς, που αναπτύχθηκαν για πρώτη φορά τη δεκαετία του 1960, γνώρισαν αυξανόμενη χρήση κατά τη δεκαετία του 1970. Οι βήτα-αναστολείς ακολουθήθηκαν γρήγορα από τους άλφα-αναστολείς, τους αναστολείς διαύλων ασβεστίου, τους αναστολείς ΜΕΑ (μετατρεπτικό ένζυμο αγγειοτασίνης), τους ARB (αναστολείς των υποδοχέων αγγειοτασίνης) και άλλα λιγότερο συχνά χρησιμοποιούμενα φάρμακα.
Ταυτόχρονα, η ικανότητά μας να μελετάμε την ανατομία των στεφανιαίων αρτηριών χρησιμοποιώντας αγγειογραφία και η δυνατότητα παρέμβασης μέσω παράκαμψης στεφανιαίας αρτηρίας (CABG) και, ξεκινώντας από τη δεκαετία του 1980, αγγειοπλαστικής, μας έδωσε τη δυνατότητα να καθυστερήσουμε την εμφάνιση καρδιακών παθήσεων (χρησιμοποιώντας αντιυπερτασικά φάρμακα) και να μετριάσουμε τη βλάβη όταν αυτή εμφανιζόταν (χρησιμοποιώντας CABG και αγγειοπλαστική).
Ενώ η διαθεσιμότητα αυτών των πρόσθετων κατηγοριών αντιυπερτασικών φαρμάκων κατέστησε δυνατή τη μείωση της αρτηριακής πίεσης σε όλους σχεδόν τους ασθενείς, χρειάστηκαν αρκετά χρόνια για να ληφθούν αξιόπιστα δεδομένα που να καταδεικνύουν ποιος συνδυασμός κατηγοριών απέδωσε τα καλύτερα αποτελέσματα όσον αφορά την καθυστερημένη ή τη μειωμένη συχνότητα εμφάνισης καρδιακών παθήσεων ή άλλων αγγειακών επεισοδίων, όπως το εγκεφαλικό επεισόδιο. Συνολικά, πιστεύω ότι μέχρι τη δεκαετία του 1980, φτάσαμε στο σημείο όπου τα οφέλη της θεραπείας είχαν βελτιστοποιηθεί.
Εδώ μπαίνει στο παιχνίδι η προσωπική μου ιστορία. Έχω σοβαρή υπέρταση για περισσότερα από 30 χρόνια, σε σημείο που απαιτεί 3 φάρμακα με 4 δραστικά συστατικά για καλό έλεγχο (διουρητικό, βήτα-αναστολείς, άλφα-αναστολείς και ARB). Χρειάστηκε περισσότερο από ένας χρόνος για να καταλήξω σε ένα σχήμα που να ελέγχει την αρτηριακή μου πίεση με ελάχιστες παρενέργειες και έκτοτε παρέμεινα σε αυτό το σχήμα, αμετάβλητο. Στις λίγες περιπτώσεις που έπρεπε να μειώσω ελάχιστα τη δόση του φαρμάκου μου για μια συγκεκριμένη διαδικασία (όπως ένα τεστ κοπώσεως), η αρτηριακή μου πίεση αυξανόταν από 120s/70s σε 180s/110s μέσα σε μία ή δύο ημέρες! Αυτό είναι σημαντικό, επειδή στην οικογένειά μου, πρόωρος θάνατος από καρδιακή νόσο ή εγκεφαλικό επεισόδιο είχε συμβεί σε δύο στενούς συγγενείς με σοβαρή υπέρταση, δηλαδή τον πατέρα μου και τη μητέρα του. Όταν ήταν ζωντανοί, οι μόνοι αντιυπερτασικοί παράγοντες που είχαν στη διάθεσή τους ήταν τα διουρητικά.
Ο πατέρας μου πέθανε ξαφνικά το 1969 σε ηλικία 42 ετών από αυτό που διαπιστώθηκε στην νεκροψία ότι ήταν το τρίτο έμφραγμα του μυοκαρδίου που υπέστη. Ενώ ήταν γνωστό ότι είχε σοβαρή υπέρταση, με βάση τις λίγες φορές που επέτρεψε να μετρηθεί η αρτηριακή του πίεση, δεν έλαβε ποτέ θεραπεία. Η ειρωνεία είναι ότι ενώ ήθελε να γίνω γιατρός, δεν τους εμπιστεύτηκε ποτέ. Η μητέρα του, η οποία ήταν γνωστό ότι είχε σοβαρή υπέρταση, μπορεί να έπαιρνε διουρητικά όταν πέθανε ξαφνικά το 1954 σε ηλικία 56 ετών από αιμορραγικό εγκεφαλικό επεισόδιο. Θα γίνω 75 σε λίγους μήνες και, ενώ έχω ενδείξεις καρδιακής νόσου, δεν έχω καμία σωματική αναπηρία από αυτήν. Δεν έχω καμία αμφιβολία ότι ο καλός έλεγχος της αρτηριακής πίεσης ήταν ένας σημαντικός παράγοντας σε αυτό το αποτέλεσμα, όπως έχει συμβεί για εκατομμύρια εκατομμύρια ανθρώπους τα τελευταία 30-40 χρόνια.
Από την άλλη πλευρά, οι συστάσεις για τον προσδιορισμό του επιπέδου της αρτηριακής πίεσης στο οποίο πρέπει να ξεκινήσει η θεραπεία συνεχίζουν να μειώνονται, παρόλο που η ισχύς των αποδεικτικών στοιχείων που υποστηρίζουν αυτές τις συστάσεις δεν ήταν η βέλτιστη. Αυτές οι συστάσεις έχουν βασιστεί υπερβολικά σε δηλώσεις συναίνεσης από ομάδες «ειδικών» ή σε υπεράσπιση από τη φαρμακευτική βιομηχανία, οι οποίες έχουν ιστορικό μη αξιοπιστίας. Ως εκ τούτου, πρέπει να είμαστε πολύ προσεκτικοί ώστε να μην επιλέξουμε μια μέθοδο που έχει λειτουργήσει για σωστά επιλεγμένους ασθενείς και να την επεκτείνουμε σε σημείο όπου τα οφέλη αρχίζουν να εξαφανίζονται.
Ένας άλλος τομέας όπου χρειάστηκε χρόνος για να προσδιοριστούν οι κατάλληλες ενδείξεις για μια επέμβαση αφορούσε την αορτοστεφανιαία παράκαμψη (CABG) και την αγγειοπλαστική. Για χρόνια, αυτές οι επεμβάσεις γίνονταν αποκλειστικά με βάση την ανατομία των στεφανιαίων αρτηριών. Τώρα γνωρίζουμε ότι, ελλείψει συμπτωμάτων, αυτές οι επεμβάσεις δεν προσφέρουν κανένα όφελος. Μόλις αναγνωρίστηκε αυτή η διάκριση, κατέστη σαφές ότι περίπου το 60% των επεμβάσεων που είχαν γίνει δεν ήταν απαραίτητες. Στην περίπτωση της αορτοστεφανιαίας παράκαμψης (CABG), η οποία έγινε σε πολύ μεγάλο αριθμό κατά τη δεκαετία του 1970 και στις αρχές της δεκαετίας του 1980 (μετά την οποία, η αγγειοπλαστική έγινε διαθέσιμη), υπήρξαν καταστροφικές συνέπειες. Αυτό συμβαίνει επειδή η επέμβαση, κατά μέσο όρο, απαιτούσε μετάγγιση περίπου δώδεκα μονάδων αίματος.
Δεδομένου ότι δεν ήμασταν σε θέση να ελέγξουμε την παροχή αίματος για HIV και ηπατίτιδα C μέχρι τις αρχές της δεκαετίας του 1990, υπήρχε σημαντική συχνότητα θανάτου από λοίμωξη HIV ή/και ηπατική ανεπάρκεια από ηπατίτιδα C σε ασθενείς με αορτοστεφανιαία παράκαμψη (CABG). Δεδομένου ότι το 60% των διαδικασιών ήταν περιττές, αυτό σημαίνει ότι υπάρχουν πολλές περιπτώσεις HIV ή/και ηπατίτιδας C που δεν ήταν απαραίτητο να έχουν συμβεί. Ο πιο διάσημος ασθενής που πέθανε από HIV μετά από αορτοστεφανιαία παράκαμψη ήταν ο αστέρας του τένις Arthur Ashe. Στην περίπτωσή του, ωστόσο, είχε υποστεί καρδιακή προσβολή πριν από τη διαδικασία και συνέχιζε να έχει συμπτώματα, επομένως οι ενδείξεις για την εκτέλεση της διαδικασίας ήταν παρούσες.
Αυτό με έχει επηρεάσει προσωπικά, καθώς τα τελευταία 5 χρόνια έχω καταγράψει μερικές αποφράξεις στεφανιαίων αρτηριών, οι οποίες θα με είχαν καταστήσει επιλέξιμο για αγγειοπλαστική με βάση τις αρχικές ενδείξεις. Ωστόσο, λόγω απουσίας συμπτωμάτων, η επέμβαση δεν έχει συστηθεί και δεν έχω υποβληθεί σε αυτήν.
Να μια άλλη παράκαμψη. Κατά τη διάρκεια της δεκαετίας του 1970 και του 1980, παράλληλα με τα προβλήματα της αορτοστεφανιαίας παράκαμψης/αγγειοπλαστικής, ο τύπος προσωπικότητας Α (σκληρή οδήγηση, προσανατολισμός σε προθεσμίες) θεωρούνταν ότι αύξανε τον κίνδυνο στεφανιαίας νόσου. Αποδείχθηκε ότι αυτό ήταν ένα τυχαίο εύρημα από έναν ερευνητή του Ινστιτούτου Καπνού. Τα ευρήματα χρησιμοποιήθηκαν στη συνέχεια από την καπνοβιομηχανία για να αποσπάσει την προσοχή από τις καταστροφές του καπνίσματος. Αυτό είχε ως αποτέλεσμα μεγάλες επενδύσεις σε κλινικές θεραπείας που ασχολούνταν σχεδόν αποκλειστικά με αυτό το ζήτημα. Τελικά, το προπέτασμα καπνού (συγχωρήστε το λογοπαίγνιο) αποκαλύφθηκε και αυτές οι κλινικές εξαφανίστηκαν γρήγορα.
Το Type A Personality αποδείχθηκε απλώς ένα ακόμη meme!
Ένα βασικό στοιχείο για την ορθή αντιμετώπιση οποιουδήποτε προβλήματος, και σύμφωνα με το ρητό: πρώτον, μην βλάπτετε, είναι να αντιστοιχίζετε την κλινική εικόνα του ασθενούς με τις διαθέσιμες θεραπείες. Ένας ηλικιωμένος γενικός ιατρός μου είπε νωρίς στην πρακτική μου ότι το 90% των ασθενών που έρχονται στο ιατρείο μου θα βελτιωθούν αν δεν κάνουν τίποτα, το 5% θα πεθάνει ό,τι και να κάνω και το 5% θα επηρεαστεί σημαντικά από αυτά που κάνω ή δεν κάνω.
Ως εκ τούτου, το τέχνη ιατρικής πρακτική είναι να προσδιοριστεί σε ποια ομάδα εμπίπτει ένας μεμονωμένος ασθενής. Η χρήση αλγορίθμων που παρέχουν μια ενιαία μέτρηση είναι η εντελώς αντίθετη προσέγγιση, αλλά έχει γίνει το πρότυπο στην τρέχουσα ιατρική πρακτική. Προσθέστε τα κίνητρα από τη φαρμακευτική βιομηχανία για τη δημιουργία ολοένα και διευρυνόμενων παραμέτρων για τη θεραπεία και έχετε μια κοινωνία με υπερβολική φαρμακευτική αγωγή που φαίνεται να γίνεται όλο και πιο άρρωστη. Έχω δηλώσει συχνά (μόνο κατά το ήμισυ αστειευόμενος) ότι όταν η μητέρα μου πέθανε ένα μήνα πριν τα 93 τηςrd στα γενέθλιά του, η τελευταία γυναίκα στη χώρα άνω των 12 ετών, η οποία δεν έπαιρνε φαρμακευτική αγωγή, είχε πεθάνει.
Έχουμε φτάσει σε σημείο όπου οι περισσότεροι Αμερικανοί με καρδιακές παθήσεις φτάνουν πλέον σε ένα μέσο προσδόκιμο ζωής. Πιστεύω ότι το επάγγελμα του υγειονομικού προσωπικού έχει διαδραματίσει σημαντικό ρόλο σε αυτό το αποτέλεσμα, όπως έχω περιγράψει. Η εστίαση θα πρέπει τώρα να είναι στην εύρεση τρόπων βελτίωσης, στο βαθμό που είναι δυνατόν, της ποιότητας ζωής κατά τη διάρκεια αυτών των επιπλέον ετών. Κατά την ταπεινή μου γνώμη, αυτό δεν συμβαίνει. Αντίθετα, μας κατακλύζουν κάθε είδους χάπια, φάρμακα και τρόποι ζωής που υπόσχονται να μας κρατήσουν ζωντανούς και σε τέλεια σωματική και ψυχική ισορροπία μέχρι τουλάχιστον τα 100 χρόνια... και το κοινό, σε γενικές γραμμές, έχει πιστέψει σε αυτόν τον τρόπο σκέψης.
Δεδομένου ότι το προσδόκιμο ζωής σε αυτή τη χώρα έχει παραμείνει στάσιμο τα τελευταία 12-15 χρόνια, και είναι παγκοσμίως αναγνωρισμένο ότι οι χρόνιες ασθένειες έχουν αυξηθεί, είναι καιρός να κάνουμε ένα βήμα πίσω και να εξετάσουμε προσεκτικά τι έχουμε κάνει, τόσο τα καλά όσο και τα κακά. Πιστεύω ότι έχουμε τα απαραίτητα δεδομένα για να κάνουμε τις σωστές επιλογές. Ίσως ένα πρόγραμμα τεχνητής νοημοσύνης που λειτουργεί σωστά, απαλλαγμένο από τα ειδικά συμφέροντα που έχουν επηρεάσει αρνητικά το επάγγελμα του υγειονομικού προσωπικού, να μας οδηγήσει εκεί που πρέπει να πάμε. Ή μήπως αυτό είναι υπερβολικό;
Μπές στην κουβέντα:
Δημοσιεύτηκε υπό την αιγίδα Creative Commons Attribution 4.0 Διεθνής άδεια
Για ανατυπώσεις, παρακαλούμε ορίστε τον κανονικό σύνδεσμο πίσω στο πρωτότυπο Ινστιτούτο Brownstone Άρθρο και Συγγραφέας.
