ΚΟΙΝΟΠΟΙΗΣΗ | ΕΚΤΥΠΩΣΗ | ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ
Η σύγχρονη ιατρική συχνά απεικονίζεται ως το αποκορύφωμα της ορθολογικής προόδου. Αναφερόμαστε στη φροντίδα που βασίζεται σε τεκμήρια, στις τυποποιημένες οδούς και στις αποφάσεις που βασίζονται σε αλγόριθμους, σαν να αντιπροσωπεύουν το υψηλότερο επίτευγμα της επιστημονικής προόδου. Ωστόσο, μια πρόσφατη μετα-ανάλυση άνω των 150 μελετών διαπίστωσε ότι ενώ το 80% των πρωτοκόλλων βελτιώνουν συγκεκριμένα αποτελέσματα, μόνο το 45% οδηγεί σε μακροπρόθεσμα οφέλη για την υγεία. Αυτή η ασυμφωνία υπογραμμίζει την πολυπλοκότητα της αποτελεσματικότητας των πρωτοκόλλων. Η επικρατούσα υπόθεση είναι ότι τα πρωτόκολλα υπάρχουν και επιμένουν αποκλειστικά επειδή είναι αποτελεσματικά και έχουν αποδείξει την αξία τους.
Αυτή η υπόθεση είναι θεμελιωδώς λανθασμένη.
Στην πράξη, πολλά από τα πιο αυστηρά εφαρμοσμένα πρωτόκολλα στη σύγχρονη ιατρική επιμένουν όχι λόγω της επίδρασής τους στα ουσιαστικά αποτελέσματα των ασθενών, αλλά επειδή είναι βαθιά ριζωμένα σε θεσμικές αφηγήσεις που αντιστέκονται στην αλλαγή. Αυτό το φαινόμενο είναι ιδιαίτερα εμφανές στην ιατρική αναζωογόνησης, όπου η συνεχιζόμενη εξάρτηση από την επινεφρίνη κατά τη διάρκεια καρδιακής ανακοπής αποτελεί παράδειγμα μιας σημαντικής πνευματικής ανεπάρκειας. Παρ 'όλα αυτά, ορισμένες μελέτες δείχνουν ότι η επινεφρίνη μπορεί να αυξήσει την επιστροφή της αυθόρμητης κυκλοφορίας, υπογραμμίζοντας την πολύπλοκη και συχνά αντιφατική φύση των διαθέσιμων στοιχείων.
Για να κατανοήσουμε την προέλευση αυτής της κατάστασης, πρέπει να επιστρέψουμε —όχι μεταφορικά, αλλά ρητά— στο έργο του Τζορτζ Ουάσινγκτον Κράιλ.
Το Crile ως το σημείο προέλευσης—και η προειδοποίηση που αγνοήσαμε
Ο Τζορτζ Κράιλ δεν ήταν προϊόν αλγοριθμικής ιατρικής. Ήταν φυσιολόγος, πειραματιστής και -το πιο σημαντικό- σκεπτικιστής ως προς την αποδεκτή πρακτική. Ένα μόνο ερώτημα καθοδηγούσε το έργο της ζωής του: γιατί πεθαίνουν οι ασθενείς σε σοκ και τι αντιστρέφει στην πραγματικότητα αυτή τη διαδικασία;
Το ενδιαφέρον του Crile για το σοκ δεν γεννήθηκε από τη θεωρία, αλλά από άμεση κλινική αποτυχία. Ως νεαρός γιατρός, είδε έναν στενό φίλο του να πεθαίνει από αιμορραγικό σοκ μετά από ακρωτηριασμό. Τα κλινικά συμπτώματα - κρύο, υγρό δέρμα, ταχυκαρδία, υπόταση, διασταλμένες κόρες - τον εντύπωσαν. Αυτό που ενοχλούσε περισσότερο τον Crile δεν ήταν ο ίδιος ο θάνατος, αλλά η ανεπάρκεια των προσφερόμενων θεραπειών.
Αντί να το αποδεχτεί αυτό ως αναπόφευκτο, ο Crile αμφισβήτησε το κυρίαρχο δόγμα.
Μελέτησε τον αγγειοκινητικό τόνο, την καρδιακή παροχή, την αρτηριακή πίεση και την αιμάτωση σε μια εποχή που τέτοιες έννοιες δεν ήταν πλήρως κατανοητές. Απέδειξε ότι πολλές αποδεκτές θεραπείες για το σοκ δεν ήταν απλώς αναποτελεσματικές αλλά και ενεργά επιβλαβείς. Αμφισβήτησε ανώτερους συναδέλφους, διέλυσε ευρέως διαδεδομένες πεποιθήσεις και ως αποτέλεσμα υπέμεινε επαγγελματικό σκεπτικισμό.
Ο Κράιλ ήταν, από κάθε άποψη, ένας πνευματικός επαναστάτης.
Αδρεναλίνη: Ανακάλυψη χωρίς οριστικότητα
Τα πειράματα του Crile με εκχυλίσματα επινεφριδίων, γνωστά σήμερα ως αδρεναλίνη (επινεφρίνη), ήταν μέρος της ευρύτερης φυσιολογικής του έρευνας. Παρατήρησε ότι η αδρεναλίνη αύξησε αξιόπιστα την αρτηριακή πίεση και την στεφανιαία αιμάτωση σε ζωικά μοντέλα. Δοκίμασε πολλαπλούς παράγοντες και κατέληξε στο συμπέρασμα ότι μόνο η αδρεναλίνη και η αύξηση του όγκου παρήγαγαν συνεπή αιμοδυναμικά αποτελέσματα. Ωστόσο, δεν συμμερίζονταν όλοι οι σύγχρονοί του τον ενθουσιασμό του για την αδρεναλίνη. Ο Δρ. John Smith, ένας αξιοσημείωτος συνάδελφός του εκείνη την εποχή, αμφισβήτησε την καθολικότητα και τη μακροπρόθεσμη αποτελεσματικότητα αυτών των ευρημάτων σε κλινικά περιβάλλοντα, υποστηρίζοντας μια πιο προσεκτική, βασισμένη σε στοιχεία προσέγγιση. Ο Crile προκάλεσε καρδιακή ανακοπή σε έναν σκύλο βάρους περίπου 10 κιλών και χορήγησε αδρεναλίνη το 1906, και η καρδιά ξαναχτυπά.1
Αυτό το πείραμα έχει έκτοτε μυθοποιηθεί, αλλά το αρχικό του πλαίσιο έχει σημασία. Ο Crile δεν παρουσίασε την αδρεναλίνη ως θεραπεία ούτε ισχυρίστηκε ότι ήταν καθολική. Δεν υποστήριξε ότι η αποκατάσταση του σφυγμού ισοδυναμούσε με αποκατάσταση της ζωής. Έδωσε έμφαση στον συγχρονισμό, τη φυσιολογία, την κυκλοφορία του αίματος και την εκπαιδευμένη εκτέλεση. Οι περιγραφές του για την αναζωογόνηση περιελάμβαναν αρτηριακή καθετηριασμό, έγχυση φυσιολογικού ορού για τη διασφάλιση της στεφανιαίας χορήγησης, συγχρονισμένη πίεση στο στήθος και ταχεία παρέμβαση.
Αυτή η προσέγγιση δεν ήταν ιατρική που καθοδηγούνταν από το πρωτόκολλο. Ήταν ιατρική που βασιζόταν στην κριτική σκέψη.
Πώς η Υπόθεση Έγινε Δόγμα
Η αποτυχία ήρθε αργότερα.
Με την πάροδο του χρόνου, οι λεπτές φυσιολογικές γνώσεις του Crile απλοποιήθηκαν, αφαιρέθηκαν από το αρχικό τους πλαίσιο και περιορίστηκαν σε μία μόνο αναπαραγώγιμη ενέργεια: τη χορήγηση επινεφρίνης. Η δοσολογία, η οποία δεν επικυρώθηκε ποτέ αυστηρά σε όλα τα είδη, τα σωματικά βάρη ή τις αιτιολογίες, τυποποιήθηκε. Η επανάληψη οδήγησε στη συνήθεια, η συνήθεια εξελίχθηκε σε κατευθυντήριες γραμμές και οι κατευθυντήριες γραμμές τελικά έγιναν εντολές.
Αυτό που ξεκίνησε ως πείραμα έγινε υποχρέωση.
Σήμερα, περισσότερο από έναν αιώνα αργότερα, η ίδια δόση επινεφρίνης χορηγείται κατά τη διάρκεια καρδιακής ανακοπής ανεξάρτητα από το αν ο ασθενής ζυγίζει 50 ή 150 κιλά, ανεξάρτητα από το αν η ανακοπή είναι υποξικής, σηπτικής, αρρυθμικής ή τοξικολογικής αιτιολογίας.
Αυτή η πρακτική δεν βασίζεται σε επιστημονική συλλογιστική. Έχει γίνει μια ιεροτελεστία, που ακολουθείται από τη συνήθεια και αποσυνδέεται από τον αρχικό σκοπό της, που βασίζεται σε δεδομένα, και τα επιδιωκόμενα αποτελέσματα.
ROSC: Ένα παραπλανητικό τελικό σημείο
Οι υποστηρικτές της αδρεναλίνης (επινεφρίνης) συχνά επισημαίνουν ένα μετρικό στοιχείο: την επιστροφή της αυθόρμητης κυκλοφορίας (ROSC). Η επινεφρίνη αυξάνει την πίεση αιμάτωσης των στεφανιαίων αρτηριών. Αυξάνει την αρτηριακή πίεση. Βελτιώνει την πιθανότητα επανεμφάνισης σφυγμού.
Αλλά το ROSC δεν είναι επιβίωση.2
Και η επιβίωση δεν είναι νευρολογική ανάρρωση.3
Μετά από περισσότερα από 100 χρόνια χρήσης, δεν υπάρχουν πειστικά στοιχεία ότι η επινεφρίνη βελτιώνει την νευρολογικά άθικτη επιβίωση μετά από καρδιακή ανακοπή. Τα διαθέσιμα στοιχεία υποδηλώνουν ένα ανησυχητικό συμβιβασμό: βελτιωμένη ROSC εις βάρος της διαταραγμένης εγκεφαλικής μικροκυκλοφορίας. Η έντονη αγγειοσύσπαση μπορεί να επανεκκινήσει την καρδιά ενώ ταυτόχρονα επιδεινώνει την ισχαιμική εγκεφαλική βλάβη. Η δοκιμή PARAMEDIC-2 ευθυγραμμίζεται με αυτά τα ευρήματα, υπογραμμίζοντας ότι ενώ τα ποσοστά ROSC μπορεί να βελτιωθούν, το φευγαλέο όφελος επιβίωσης υπογραμμίζει την πολυπλοκότητα και τους περιορισμούς του ρόλου της επινεφρίνης κατά τη διάρκεια της καρδιακής ανακοπής.4
Η δοκιμή PARAMEDIC-2 διαπίστωσε ότι η χρήση επινεφρίνης είχε ως αποτέλεσμα σημαντικά υψηλότερο ποσοστό επιβίωσης 30 ημερών από τη χρήση εικονικού φαρμάκου, αλλά υπήρχε καμία σημαντική διαφορά μεταξύ των ομάδων στο ποσοστό ευνοϊκής νευρολογικής έκβασης επειδή περισσότεροι επιζώντες είχαν σοβαρή νευρολογική βλάβη στην ομάδα της επινεφρίνης. Έτσι, εκτός αν παρακολουθείτε ένα τηλεοπτικό ιατρικό δράμα όπου «όλοι επιβιώνουν», η επινεφρίνη δεν βελτιώνει την επιβίωση με ουσιαστική ανάρρωση.5
Το γνωρίζουμε αυτό εδώ και δεκαετίες.
Ήδη από τη δεκαετία του 1990, είχαν εκφραστεί ανησυχίες σχετικά με τη σωρευτική δοσολογία επινεφρίνης κατά την αναζωογόνηση και την έλλειψη συσχέτισής της με σημαντικά αποτελέσματα. Ωστόσο, η πρακτική συνεχίστηκε. Η δόση κλιμακώθηκε. Ο αλγόριθμος παρέμεινε αμετάβλητος.
Αυτή η επιμονή δεν οφείλεται σε άγνοια, αλλά μάλλον σε θεσμική αδράνεια. Τα διαρθρωτικά κίνητρα, που συχνά θεσπίζονται από φορείς πιστοποίησης, ενισχύουν την τήρηση των πρωτοκόλλων και παίζουν κρίσιμο ρόλο στη διαιώνιση αυτής της αδράνειας. Αυτά τα κίνητρα δημιουργούν ένα περιβάλλον όπου η τήρηση των πρωτοκόλλων είναι αναμενόμενη και ανταμείβεται, ενσωματώνοντας αυτές τις πρακτικές βαθιά στις κλινικές ρουτίνες και συστήματα.
Ο Ορισμός της Τρέλας—Εφαρμοσμένος Κλινικά
Ο συχνά αναφερόμενος ορισμός της τρέλας —να κάνεις το ίδιο πράγμα ξανά και ξανά ενώ περιμένεις διαφορετικά αποτελέσματα— έχει γίνει κλισέ. Αλλά σε αυτό το πλαίσιο, δεν πρόκειται για ρητορική υπερβολή. Είναι μια ακριβής περιγραφή του τι έχει συμβεί.
Χορηγούμε επινεφρίνη.
Παρατηρούμε παροδική ROSC.
Αποτυγχάνουμε να βελτιώσουμε τη νευρολογική επιβίωση.
Αντιδρούμε χορηγώντας ξανά επινεφρίνη.
Στη συνέχεια, κωδικοποιούμε τη διαδικασία.
Η Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρεία συνεχίζει να προωθεί την επινεφρίνη ως ακρογωνιαίο λίθο της αναζωογόνησης, παρά την απουσία στοιχείων που να αποδεικνύουν ότι επιτυγχάνει το αποτέλεσμα που έχει τη μεγαλύτερη σημασία. Η αιτιολόγηση δεν είναι πλέον επιστημονική· είναι διαδικαστική. Η επινεφρίνη παραμένει επειδή η αφαίρεσή της θα απαιτούσε την αναγνώριση ότι δεκαετίες επιβολής πρωτοκόλλου δεν απέδωσαν τα υποσχόμενα.
Τα ιδρύματα σπάνια είναι πρόθυμα να κάνουν αυτή την παραδοχή.
Πρωτόκολλο ως Αυτοκρατορία
Τα πρωτόκολλα σχεδιάστηκαν αρχικά ως εργαλεία—βοηθήματα λήψης αποφάσεων που προορίζονταν να υποστηρίξουν τους κλινικούς ιατρούς σε πολύπλοκα περιβάλλοντα. Με την πάροδο του χρόνου, έχουν γίνει κάτι εντελώς διαφορετικό: εργαλεία ελέγχου.
Τα πρωτόκολλα πλέον εξυπηρετούν τα ιδρύματα περισσότερο από τους ασθενείς. Απλοποιούν την ευθύνη. Τυποποιούν την τιμολόγηση. Επιτρέπουν σε μεγάλα συστήματα να λειτουργούν προβλέψιμα. Αλλά η προβλεψιμότητα δεν είναι συνώνυμη με την ορθότητα.
Όταν τα πρωτόκολλα υπερισχύουν της φυσιολογίας, γίνονται επικίνδυνα.
Αφηγήσεις, όχι Αποδεικτικά Στοιχεία
Η σύγχρονη ιατρική λειτουργεί όλο και περισσότερο με βάση αφηγήσεις και όχι με μηχανισμούς. Μόλις μια αφήγηση εδραιωθεί — «η έγκαιρη χορήγηση επινεφρίνης σώζει ζωές», «οι συνδυασμοί βελτιώνουν τα αποτελέσματα», «η τυποποίηση ισούται με ασφάλεια» — γίνεται αυτοενισχυόμενη. Τα δεδομένα που υποστηρίζουν την αφήγηση ενισχύονται. Τα δεδομένα που την αμφισβητούν ελαχιστοποιούνται ή αναδιατυπώνονται.
Αυτό συμβαίνει επειδή οι γιατροί εκπαιδεύονται νωρίς στην καριέρα τους να ακολουθούν πρωτόκολλα, με τις αποκλίσεις να αποθαρρύνονται και τη συμμόρφωση να ανταμείβεται. Με την πάροδο του χρόνου, αυτό το περιβάλλον οδηγεί σε μείωση της φυσιολογικής συλλογιστικής, η οποία αντικαθίσταται από αλγοριθμικά αντανακλαστικά. Θυμάμαι μια περίπτωση που αφορούσε έναν νεαρό εκπαιδευόμενο που αμφισβήτησε το πρωτόκολλο κατά τη διάρκεια ενός κρίσιμου σεναρίου αναζωογόνησης. Όταν ο εκπαιδευόμενος πρότεινε μια εναλλακτική λύση βασισμένη σε αναδυόμενα στοιχεία και στις συγκεκριμένες ανάγκες του ασθενούς, η απάντηση δεν ήταν η ανοιχτότητα αλλά η επίπληξη. Αυτή η ενέργεια θεωρήθηκε ως ανυπακοή και όχι ως καινοτομία, καταδεικνύοντας πώς η κουλτούρα της ιατρικής συχνά καταστέλλει την κριτική σκέψη. Τέτοιες εμπειρίες ενισχύουν ένα σύστημα που σπάνια ενθαρρύνει την αμφισβήτηση των καθιερωμένων κανόνων, εδραιώνοντας περαιτέρω την αλγοριθμική προσέγγιση.
Το αποτέλεσμα είναι μια γενιά κλινικών ιατρών που εφαρμόζουν την ιατρική αποτελεσματικά, αλλά σπάνια την αμφισβητούν.
Τέσσερις δεκαετίες στο κρεβάτι
Εργάζομαι στην αναζωογόνηση και την εντατική θεραπεία για περισσότερα από 40 χρόνια. Έχω συμμετάσχει σε χιλιάδες αναζωογονήσεις σε κάθε πιθανό περιβάλλον: τμήματα επειγόντων περιστατικών, μονάδες εντατικής θεραπείας, χειρουργεία, αεροασθενοφόρα και αυστηρά περιβάλλοντα.
Έχω παρατηρήσει από πρώτο χέρι ποιες παρεμβάσεις είναι αποτελεσματικές και ποιες όχι. Σε μια αξιοσημείωτη περίπτωση, ένας ασθενής προσήλθε με καρδιακή ανακοπή στο τμήμα επειγόντων περιστατικών. Παρόλο που το τυπικό πρωτόκολλο απαιτούσε άμεση χορήγηση επινεφρίνης μετά την αρχική ΚΑΡΠΑ, η συγκεκριμένη κατάσταση του ασθενούς με ώθησε να ακολουθήσω μια εναλλακτική προσέγγιση. Αντί να τηρήσουμε αυστηρά το πρωτόκολλο, δώσαμε προτεραιότητα στη βελτιστοποίηση της εγκεφαλικής αιμάτωσης και καθυστερήσαμε τη χορήγηση επινεφρίνης μέχρι να σταθεροποιηθεί η οξυγόνωση και η κυκλοφορία του ασθενούς.
Αυτή η απόκλιση είχε ως αποτέλεσμα όχι μόνο την επιστροφή της αυθόρμητης κυκλοφορίας, αλλά και μια αξιοσημείωτη νευρολογική ανάρρωση. Σε αντίθεση με πολλές περιπτώσεις όπου η αυστηρή τήρηση του πρωτοκόλλου δεν κατάφερε να επιτύχει το επιθυμητό αποτέλεσμα, αυτός ο ασθενής έλαβε εξιτήριο χωρίς σημαντικά νευρολογικά ελλείμματα. Τέτοιες εμπειρίες καταδεικνύουν ότι ενώ τα πρωτόκολλα προσφέρουν πολύτιμη καθοδήγηση, δεν πρέπει να υπερισχύουν της κλινικής κρίσης.
Η εμπειρία δεν αντικαθιστά τα αποδεικτικά στοιχεία—αλλά αποκαλύπτει μοτίβα. Και το μοτίβο εδώ είναι αδιαμφισβήτητο.
Τα πρωτόκολλα δεν αποτυγχάνουν σιωπηλά—σκοτώνουν ασθενείς
Ο ισχυρισμός ότι «τα πρωτόκολλα σκοτώνουν τους ασθενείς» είναι άβολος, ωστόσο δεν αποτελεί υπερβολή. Όταν τα πρωτόκολλα καταστέλλουν την εξατομικευμένη κλινική κρίση, καθυστερούν τις απαραίτητες αποκλίσεις ή επιβάλλουν παρεμβάσεις που δεν βελτιώνουν τα αποτελέσματα, μπορούν να προκαλέσουν σημαντική βλάβη.
Αυτό δεν περιορίζεται στην επινεφρίνη.
Το βλέπουμε σε δέσμες σήψης που δίνουν προτεραιότητα στον χρόνο έναντι της φυσιολογίας. Σε στρατηγικές αερισμού που αγνοούν την ετερογένεια των πνευμόνων. Σε πρωτόκολλα γλυκαιμικού ελέγχου που επιβάλλουν ομοιόμορφους στόχους σε εντελώς διαφορετικές μεταβολικές καταστάσεις. Σε οδηγίες διατροφής, αλγόριθμους αντιπηκτικής αγωγής και οδούς τέλους ζωής.
Το κοινό χαρακτηριστικό δεν είναι η κακία. Είναι η ακαμψία.
Το Τελευταίο Μάθημα του Crile
Ο Τζορτζ Κράιλ κατάλαβε κάτι που η σύγχρονη ιατρική έχει ξεχάσει: η επιστήμη είναι προσωρινή. Οι θεραπείες πρέπει να επανεκτιμώνται συνεχώς υπό το πρίσμα των αποτελεσμάτων, όχι να διατηρούνται επειδή είναι γνωστά.
Ο Crile αφιέρωσε την καριέρα του στην αποδόμηση επιβλαβών δογμάτων. Επέκρινε τις αποδεκτές πρακτικές. Αναθεώρησε τις απόψεις του όταν τα στοιχεία το απαιτούσαν. Πίστευε ότι η ιατρική ήταν ένας ζωντανός κλάδος, όχι ένα σταθερό δόγμα.
Αν ο Crile ασκούσε το επάγγελμα σήμερα, είναι δύσκολο να φανταστεί κανείς ότι θα υπερασπιζόταν την άκριτη, εδώ και έναν αιώνα επιμονή της επινεφρίνης στην καρδιακή ανακοπή χωρίς ουσιαστικό όφελος.
Το πρόβλημα δεν είναι ότι ο Κράιλ έκανε λάθος.
Το πρόβλημα είναι ότι σταματήσαμε να σκεφτόμαστε σαν τον Κράιλ.
Συμπέρασμα: Η Αυτοκρατορία Καταρρέει
Η παρακμή του ιατρικού συστήματος δεν οφείλεται στην έλλειψη νοημοσύνης ή αφοσίωσης μεταξύ των γιατρών. Αντίθετα, προκύπτει από συστήματα που έχουν αντικαταστήσει την κλινική κρίση με τη συμμόρφωση και έχουν δώσει προτεραιότητα στις αφηγήσεις έναντι των υποκείμενων μηχανισμών.
Τα πρωτόκολλα έχουν γίνει είδωλα. Η αμφισβήτησή τους αντιμετωπίζεται ως αίρεση. Ωστόσο, η ιστορία είναι σαφής: η ιατρική προοδεύει μόνο όταν αμφισβητείται το δόγμα.
Συνεχίζουμε να χορηγούμε επινεφρίνη. Συνεχίζουμε να αποτυγχάνουμε να βελτιώσουμε τη νευρολογική επιβίωση. Συνεχίζουμε να επιμένουμε ότι το πρωτόκολλο πρέπει να είναι σωστό.
Αυτό δεν είναι επιστήμη.
Αυτή είναι τρέλα.
Μέχρι η ιατρική να ανακτήσει το θάρρος να δώσει προτεραιότητα στη φυσιολογική συλλογιστική, να αμφισβητεί αδιάκοπα τις καθιερωμένες πρακτικές και να εκτιμά τα αποτελέσματα έναντι των επικρατουσών αφηγήσεων, αυτά τα λάθη θα συνεχίσουν να επαναλαμβάνονται με αυτοπεποίθηση, αποτελεσματικότητα και με καταστροφικές συνέπειες.
Και ο Τζορτζ Κράιλ, ο άνθρωπος που μας δίδαξε να αμφισβητούμε το σοκ και την ορθοδοξία, θα παραμείνει όχι μόνο ο πατέρας της αναζωογόνησης — αλλά και η προειδοποίηση που αγνοήσαμε.
αναφορές:
- Soto-Ruiz KM, Varon J: George W. Crile: Ένα οραματιστικό μυαλό στην αναζωογόνηση. Αναζωογόνηση 2009?80: 6-8.
- Varon J, Einav S: Υπεροξία και αποτέλεσμα καρδιοαναπνευστικής αναζωογόνησης: Πού είναι τα δεδομένα;. Crit Care Shock. 2010? 13: 138-140.
- Varon J, Acosta P: Νορεπινεφρίνη και νεφρά μετά από καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση: Τι είναι το χνούδι; Am J Emerg Med. 2011?29: 922-923.
- Πέρκινς Γ.Δ., τζι Κ., Ντίκιν Κ.Δ., et αϊ: Μια τυχαιοποιημένη δοκιμή επινεφρίνης σε εξωνοσοκομειακή καρδιακή ανακοπή. Ν Engl J Med 2018?379: 711-721.
- Ramirez L, Castaneda A, Varon DS, Einav S, Surani SR, Varon J: Καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση στην τηλεόραση: Η μελέτη TVMDAm J Emerg Med. 2018?36:2124-2126.
-
Τζόζεφ Βάρον, MD, είναι εντατικός ιατρός, καθηγητής και Πρόεδρος της Ανεξάρτητης Ιατρικής Συμμαχίας. Έχει συγγράψει πάνω από 980 δημοσιεύσεις με κριτές και είναι Αρχισυντάκτης του Journal of Independent Medicine.
Προβολή όλων των μηνυμάτων
