Πώς οι μεγάλες φαρμακευτικές εταιρείες κατέλαβαν την ιατρική που βασίζεται σε στοιχεία

ΚΟΙΝΟΠΟΙΗΣΗ | ΕΚΤΥΠΩΣΗ | ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ

Ι. Εισαγωγή

Η Ιατρική Βασισμένη σε Αποδεικτικά Στοιχεία (EBM) είναι ένα σχετικά πρόσφατο φαινόμενο. Ο ίδιος ο όρος δεν επινοήθηκε μέχρι το 1991. Ξεκίνησε με τις καλύτερες προθέσεις - να δώσει στους γιατρούς πρώτης γραμμής τα εργαλεία από την κλινική επιδημιολογία για να λαμβάνουν επιστημονικά τεκμηριωμένες αποφάσεις που θα βελτίωναν τα αποτελέσματα των ασθενών. Ωστόσο, τις τελευταίες τρεις δεκαετίες, η EBM έχει καταληφθεί από τη φαρμακευτική βιομηχανία για να εξυπηρετήσει τα συμφέροντα των μετόχων και όχι των ασθενών.

Σήμερα, η EBM δίνει προτίμηση σε επιστημολογίες που ευνοούν τα εταιρικά συμφέροντα, ενώ παράλληλα καθοδηγεί τους γιατρούς να αγνοούν άλλες έγκυρες μορφές γνώσης και την επαγγελματική τους εμπειρία. Αυτή η μετατόπιση αποδυναμώνει τους γιατρούς και υποβιβάζει τους ασθενείς σε αντικείμενα, ενώ παράλληλα συγκεντρώνει την εξουσία στα χέρια των φαρμακευτικών εταιρειών. Η EBM αφήνει επίσης τους γιατρούς ανεπαρκώς εξοπλισμένους για να ανταποκριθούν στην επιδημία του αυτισμού και ανίκανους να παράγουν τα είδη των αλλαγών παραδείγματος που θα ήταν απαραίτητες για την αντιμετώπιση αυτής της κρίσης.

Σε αυτό το άρθρο θα:

δώστε μια σύντομη ιστορία της EBM·
εξηγήστε πώς λειτουργούν οι ιεραρχίες αποδεικτικών στοιχείων·
να διερευνήσετε δέκα γενικές και τεχνικές κριτικές σχετικά με την EBM και τις ιεραρχίες αποδεικτικών στοιχείων·
εξετάστε τις ιεραρχίες αποδεικτικών στοιχείων της Αμερικανικής Ιατρικής Ένωσης για τα έτη 2002, 2008 και 2015·
να τονίσει την εταιρική εξαγορά της EBM· και
διερευνήστε τις επιπτώσεις αυτών των δυναμικών στην επιδημία του αυτισμού.

ΙΙ. Ιστορία της Ιατρικής που Βασίζεται σε Αποδεικτικά Στοιχεία

Η ιατρική αντιμετωπίζει τις ίδιες προκλήσεις με κάθε άλλο κλάδο της γνώσης — να αποφασίσει τι είναι «αληθινό» (ή τουλάχιστον «λιγότερο λάθος»). Από την εμφάνισή της το 1992, η EBM έχει γίνει το κυρίαρχο παράδειγμα στη φιλοσοφία της ιατρικής στις Ηνωμένες Πολιτείες και ο αντίκτυπός της είναι αισθητός σε όλο τον κόσμο (Upshur, 2003 και 2005. Reilly, 2004Μπέργουικ, 2005Ιωαννίδης, 2016Μέσω της χρήσης ιεραρχιών αποδεικτικών στοιχείων, η EBM δίνει προτεραιότητα σε ορισμένες μορφές αποδεικτικών στοιχείων έναντι άλλων.

Χανέμααϊερ (2016) παρέχει μια χρήσιμη γενεαλογία της EBM. Η επιδημιολογία — «ο κλάδος της ιατρικής επιστήμης που ασχολείται με τη συχνότητα εμφάνισης, την κατανομή και τον έλεγχο των ασθενειών σε έναν πληθυσμό» — αποτελεί αναγνωρισμένο πεδίο εδώ και εκατοντάδες χρόνια. Αλλά η κλινική επιδημιολογία, που ορίζεται ως «η εφαρμογή επιδημιολογικών αρχών και μεθόδων σε προβλήματα που αντιμετωπίζονται στην κλινική ιατρική», εμφανίστηκε για πρώτη φορά τη δεκαετία του 1960 (Fletcher, Fletcher, and Wagner, 1982). Feinstein (1967) πιστώνεται ως ο καταλύτης για την εμφάνιση και την ανάπτυξη αυτού του νέου κλάδου. Ο Φάινσταϊν, στο βιβλίο του Κλινική κρίση (1967) έγραψε: «Οι έντιμοι, αφοσιωμένοι κλινικοί γιατροί σήμερα διαφωνούν σχετικά με τη θεραπεία σχεδόν κάθε ασθένειας, από το κοινό κρυολόγημα έως τον μεταστατικό καρκίνο. Τα πειράματά μας στη θεραπεία ήταν αποδεκτά από τα πρότυπα της κοινότητας, αλλά δεν ήταν αναπαραγώγιμα από τα πρότυπα της επιστήμης». Έτσι, ο Φάινσταϊν πρότεινε μια μέθοδο για την εφαρμογή επιστημονικών κριτηρίων σε κλινικές κρίσεις σε κλινικές καταστάσεις.

Σύμφωνα με τον Χανέμααϊερ (2016), περίπου την ίδια εποχή, ο David Sackett ηγούνταν του πρώτου τμήματος κλινικής επιδημιολογίας στο Πανεπιστήμιο McMaster στον Καναδά. Ο Sackett επηρεάστηκε από τον Feinstein και εκπαίδευσε μια ολόκληρη γενιά μελλοντικών γιατρών στην κλινική επιδημιολογία. Τη δεκαετία του 1970, ο Archibald Cochrane επέκτεινε τη χρήση τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δοκιμών σε ένα ευρύτερο φάσμα ιατρικών θεραπειών. Το 1980, το Ίδρυμα Rockefeller χρηματοδότησε το Διεθνές Δίκτυο Κλινικής Επιδημιολογίας (INCLEN), το οποίο μετέφερε τις μεθόδους και τη φιλοσοφία της κλινικής επιδημιολογίας παγκοσμίως. Οι προσπάθειες του INCLEN αργότερα θα λάβουν την υποστήριξη του Οργανισμού των ΗΠΑ για τη Διεθνή Ανάπτυξη, του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας και του Διεθνούς Κέντρου Έρευνας για την Ανάπτυξη.

Διάφοροι όροι έχουν χρησιμοποιηθεί για να περιγράψουν τις μεθόδους της κλινικής επιδημιολογίας. Eddy (1990) χρησιμοποίησε τον όρο «βασισμένο σε τεκμήρια». Περίπου την ίδια εποχή, ο συντονιστής της ειδικότητας στο Πανεπιστήμιο McMaster, Δρ. Gordon Guyatt, αναφερόταν σε αυτόν τον αναπτυσσόμενο κλάδο ως «επιστημονική ιατρική», αλλά προφανώς αυτός ο όρος δεν έγινε ποτέ αποδεκτός από τους ειδικευόμενους (Sur και Dahm, 2011Τελικά, ο Guyatt κατέληξε στον όρο «ιατρική βασισμένη σε στοιχεία» σε ένα άρθρο του το 1991 (Sur και Dahm, 2011).

Σχηματίστηκε μια Ομάδα Εργασίας για την Ιατρική Βασισμένη σε Αποδεικτικά Στοιχεία (EBMWG), η οποία αποτελούνταν από 32 μέλη ΔΕΠ ιατρικής, κυρίως από το Πανεπιστήμιο McMaster, αλλά και από πανεπιστήμια των Ηνωμένων Πολιτειών. 1992, η EBMWG έθεσε μια σημαία για την ιδιαίτερη προσέγγισή της στη φιλοσοφία της ιατρικής με ένα άρθρο στο JAMA με τίτλο «Ιατρική Βασισμένη σε Αποδεικτικά Στοιχεία: Μια Νέα Προσέγγιση στη Διδασκαλία της Ιατρικής Πρακτικής». Το άρθρο μοιάζει λιγότερο με παραδοσιακό άρθρο επιστημονικού περιοδικού και περισσότερο με πολιτικό μανιφέστο. Στην πρώτη παράγραφο ανακοίνωσαν την πρόθεσή τους να αντικαταστήσουν τις παραδοσιακές πρακτικές των γιατρών με τις μεθόδους και τα αποτελέσματα της κλινικής επιδημιολογίας.

Ένα ΝΕΟ παράδειγμα για την ιατρική πρακτική αναδύεται. Η ιατρική που βασίζεται σε στοιχεία υποβαθμίζει τη διαίσθηση, τη μη συστηματική κλινική εμπειρία και την παθοφυσιολογική λογική ως επαρκείς βάσεις για τη λήψη κλινικών αποφάσεων και δίνει έμφαση στην εξέταση στοιχείων από την κλινική έρευνα. Η ιατρική που βασίζεται σε στοιχεία απαιτεί νέες δεξιότητες από τον γιατρό, συμπεριλαμβανομένης της αποτελεσματικής αναζήτησης βιβλιογραφίας και της εφαρμογής τυπικών κανόνων αποδεικτικών στοιχείων [στην] αξιολόγηση της κλινικής βιβλιογραφίας (EBMWG, 1992).

Το άρθρο αποτελείται κυρίως από συστάσεις για την αναζήτηση συμβουλών στην επιδημιολογική βιβλιογραφία, σύμφωνα με «ορισμένους κανόνες αποδεικτικών στοιχείων», οι οποίοι δεν έχουν καθοριστεί πριν από τη λήψη οποιασδήποτε κλινικής απόφασης (EBMWG, 1992). Οι συγγραφείς παρέχουν επίσης μια φόρμα αξιολόγησης για «αυστηρότερη αξιολόγηση των θεράποντων ιατρών» με βάση το πόσο σταθερά «τεκμηριώνουν τις αποφάσεις» συμβουλευόμενοι την ιατρική βιβλιογραφία (EBMWG, 1992). Αλλά το σημαντικό σημείο δεν ήταν τα βήματα αυτά καθαυτά, αλλά ποιος είχε την τελική εξουσία λήψης αποφάσεων εντός του ιατρικού επαγγέλματος. Η EBMWG (1992) το άρθρο ήταν μια ανακοίνωση ότι εφεξής, η κλινική επιδημιολογία βρισκόταν στην κορυφή της πυραμίδας εξουσίας (αυτό που μένει να εξηγηθεί είναι γιατί οι γιατροί ακολουθούσαν την ίδια γραμμή). Κατά τα επόμενα δέκα χρόνια, η EBMWG δημοσίευσε είκοσι πέντε άρθρα για την EBM στο JAMA (Ντέιλι, 2005).

Πολλοί έχουν αμφισβητήσει τον τόνο και την προσέγγιση της πρώιμης πρωτοπορίας του EBMWG (βλ.: Upshur, 2005Γκόλντενμπεργκ, 2005και Στεγένγκα, 2011 και 2014). Αλλά το άρθρο, μαζί με την εκτεταμένη οργάνωση εντός της ιατρικής κοινότητας, είχε το επιθυμητό αποτέλεσμα. EBMWG (1992) έχει έκτοτε αναφερθεί πάνω από 6,900 φορές και η EBM έχει γίνει ηγεμονική σε όλη την ιατρική — αναδιαμορφώνοντας πλήρως τις πρακτικές των γιατρών, των κλινικών, των ιατρικών σχολών, των νοσοκομείων και των κυβερνήσεων.

Το 1994, ο Sackett έφυγε από το Πανεπιστήμιο McMaster για να ιδρύσει το Κέντρο Ιατρικής Βασισμένης σε Αποδεικτικά Στοιχεία στο Πανεπιστήμιο της Οξφόρδης, το οποίο γρήγορα έγινε κυρίαρχη δύναμη στο κίνημα της EBM (Hanemaayer, 2016). Sackett et al. (1997) συστηματοποιημένη EBM ώστε να περιλαμβάνει τα ακόλουθα πέντε βήματα:

Διατυπώστε μια ερώτηση που μπορεί να απαντηθεί.
Εντοπίστε τα καλύτερα διαθέσιμα στοιχεία για τα αποτελέσματα.
Αξιολογήστε κριτικά τα στοιχεία (δηλαδή, μάθετε πόσο καλά είναι).
Εφαρμογή των αποδεικτικών στοιχείων (ενσωμάτωση των αποτελεσμάτων με την κλινική εμπειρογνωμοσύνη και τις αξίες των ασθενών)· και
Αξιολογήστε την αποτελεσματικότητα και την αποδοτικότητα της διαδικασίας (για βελτίωση την επόμενη φορά).

Μέχρι στιγμής όλα καλά, αλλά ο διάβολος κρύβεται πάντα στις λεπτομέρειες.

III. Ιεραρχίες Αποδεικτικών Στοιχείων

Με την πρώτη ματιά, η EBM φαίνεται απλή και χρήσιμη. Τα προβλήματα εμφανίζονται μόλις κάποιος προσπαθήσει να την εφαρμόσει λειτουργικά. Στην καρδιά της ιατρικής που βασίζεται σε στοιχεία βρίσκονται οι ιεραρχίες στοιχείων (Stegenga, 2014). Οι ιεραρχίες αποδεικτικών στοιχείων, όπως υποδηλώνει το όνομα, είναι κατηγορικές κατατάξεις που δίνουν προτίμηση σε ορισμένους τρόπους γνώσης έναντι άλλων. Rawlins (2008) διαπίστωσε ότι είχαν αναπτυχθεί 60 διαφορετικές ιεραρχίες αποδεικτικών στοιχείων από το 2006. Μερικές από τις πιο γνωστές ιεραρχίες αποδεικτικών στοιχείων περιλαμβάνουν το Κέντρο Ιατρικής Βασισμένης σε Αποδεικτικά Στοιχεία της Οξφόρδης (CEBM), το Δίκτυο Διαπανεπιστημιακών Κατευθυντήριων Γραμμών της Σκωτίας (SIGN) και το Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) (Stegenga, 2014).

Για τους σκοπούς αυτής της αρχικής συζήτησης, θα επικεντρωθώ στο CEBM της Οξφόρδης, επειδή ήταν το πρώτο σε ευρεία χρήση και είναι αντιπροσωπευτικό του ευρύτερου πεδίου (Stegenga, 2014).

**Πίνακας 1,** απλοποιημένη έκδοση της Ιεραρχίας Αποδεικτικών Στοιχείων, Κέντρο Οξφόρδης για Ιατρική Βασισμένη σε Αποδεικτικά Στοιχεία, τελευταία ενημέρωση από τον Howick, 2009.

*Ο ορισμός του CEBM για τις «συστηματικές ανασκοπήσεις» περιλαμβάνει μερικές φορές και μετα-ανάλυση.

Πηγή: Stegenga (2014). Διατίθεται από το Κέντρο Ιατρικής Βασισμένης σε Αποδεικτικά Στοιχεία (2009).

Θεωρητικά, η EBM και οι ιεραρχίες αποδεικτικών στοιχείων θα μπορούσαν να είναι δύο ξεχωριστά πράγματα. Στην πράξη, οι ιεραρχίες αποδεικτικών στοιχείων είναι ο τρόπος με τον οποίο κάποιος «αξιολογεί κριτικά τα αποδεικτικά στοιχεία» — Βήμα 3 στο Sackett et al. 1997 που περιγράφεται παραπάνω (Stegenga, 2014).

IV. Δέκα γενικές και τεχνικές κριτικές της ιατρικής που βασίζεται σε στοιχεία και των ιεραρχιών στοιχείων

Σε αυτήν την ενότητα θα εξετάσω δέκα γενικές και τεχνικές κριτικές για την EBM. Τα επιχειρήματα είναι ότι:

1. Η EBM έχει γίνει ηγεμονική με τρόπους που παραγκωνίζουν άλλες έγκυρες μορφές γνώσης.

2. Οι ιεραρχίες αποδεικτικών στοιχείων δεν ταξινομούν απλώς τα δεδομένα, αλλά νομιμοποιούν ορισμένες μορφές δεδομένων και ακυρώνουν άλλες μορφές δεδομένων.

3. Οι μετα-αναλύσεις και οι συστηματικές ανασκοπήσεις των τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δοκιμών (RCT) αντιμετωπίζουν επιστημολογικά προβλήματα.

4. Οι περισσότερες τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές έχουν σχεδιαστεί για τον εντοπισμό οφελών, αλλά δεν αποτελούν το κατάλληλο εργαλείο για τον εντοπισμό βλαβών.

5. Οι τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές έχουν σχεδιαστεί για να αντιμετωπίζουν την προκατάληψη επιλογής, αλλά εξακολουθούν να υπάρχουν και άλλες μορφές προκατάληψης.

6. Οι αναφορές περιστατικών και οι παρατηρητικές μελέτες είναι συχνά εξίσου ακριβείς με τις τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές.

7. Η EBM δεν βασίζεται σε στοιχεία που να αποδεικνύουν ότι βελτιώνει τα αποτελέσματα για την υγεία.

8. Η EBM και οι ιεραρχίες των αποδεικτικών στοιχείων αντανακλούν αυταρχικές τάσεις στην ιατρική.

9. Οι ιεραρχίες των αποδεικτικών στοιχείων έχουν αναδιαμορφώσει την πρακτική της ιατρικής προς το χειρότερο· και

10. Οι ιεραρχίες των αποδεικτικών στοιχείων αντικειμενοποιούν ή/και παραβλέπουν τους ασθενείς.

1. Η EBM έχει γίνει ηγεμονική με τρόπους που παραγκωνίζουν άλλες έγκυρες μορφές γνώσης.

Υπάρχει ευρεία συμφωνία ότι η EBM έχει γίνει το κυρίαρχο παράδειγμα στην κλινική ιατρική. Upshur (2005) γράφει:

Τώρα, σχεδόν κάθε διάσταση της υγειονομικής περίθαλψης — από τη νοσηλευτική έως την ψυχική υγεία, τη χάραξη πολιτικής και την ανθρωπιστική ιατρική παρέμβαση — προσπαθεί να βασίζεται σε τεκμηριωμένα στοιχεία. PubMed έχει αυτή τη στιγμή πάνω από 20,000 αναφορές σε «βασισμένο σε στοιχεία».

Ράιλι (2004) δεν ενδιαφέρεται για τις αδυναμίες της EBM και είναι κατηγορηματική στην αξιολόγηση της κυριαρχίας της στην ιατρική σήμερα (αυτό το απόσπασμα επισημαίνεται από επικριτές της EBM, συμπεριλαμβανομένου του Goldenberg, 2009, και Στεγένγκα, 2014 για την οξύτητά του):

Λίγοι θα απέρριπταν την υπόθεση της EBM — η παροχή κλινικών παρεμβάσεων βασισμένων σε τεκμήρια θα οδηγήσει σε καλύτερα αποτελέσματα για τους ασθενείς, κατά μέσο όρο, από την παροχή παρεμβάσεων που δεν βασίζονται σε τεκμήρια. Αυτό παραμένει υποθετικό μόνο και μόνο επειδή, ως γενική πρόταση, δεν μπορεί να αποδειχθεί εμπειρικά. Αλλά όποιος στην ιατρική σήμερα δεν το πιστεύει αυτό, κάνει λάθος (Reilly 2004).

Μπέργουικ (2005) παρέχει μια ιστορία των πολλά υποσχόμενων πρώιμων απαρχών της EBM, αλλά στη συνέχεια προειδοποιεί ότι τα πράγματα έχουν ξεπεράσει τα όρια. Γράφει:

...έχουμε ξεπεράσει τον στόχο. Έχουμε μετατρέψει τη δέσμευση στην «ιατρική που βασίζεται σε στοιχεία» ενός συγκεκριμένου είδους σε μια πνευματική ηγεμονία που μπορεί να μας κοστίσει ακριβά αν δεν την αποτιμήσουμε και δεν την τροποποιήσουμε. Και επειδή η δημοσίευση που έχει αξιολογηθεί από ομότιμους είναι η sine qua non της επιστημονικής ανακάλυψης, είναι αναμφισβήτητα αλήθεια ότι η ηγεμονία ασκείται από το φίλτρο που επιβάλλεται από τη διαδικασία δημοσίευσης...

Μπέργουικ (2005) στη συνέχεια εφιστά την προσοχή σε τρόπους γνώσης με κοινή λογική, όπως η πρακτική, η εμπειρία και η περιέργεια, που αποκλείονται από την EBM (μου αρέσει πολύ αυτό το απόσπασμα!):

Πόση από τη γνώση που χρησιμοποιείτε στην επιτυχημένη διαπραγμάτευση της καθημερινής ζωής αποκτήσατε από επίσημη επιστημονική έρευνα — τη δική σας ή κάποιου άλλου; Μάθατε ισπανικά διεξάγοντας πειράματα; Κατακτήσατε το ποδήλατό σας ή τα σκι σας χρησιμοποιώντας τυχαιοποιημένες δοκιμές; Είστε καλύτερος γονέας επειδή κάνατε μια εργαστηριακή μελέτη για τη γονική μέριμνα; Φυσικά και όχι. Κι όμως, αμφιβάλλετε για όσα έχετε μάθει;

Αντί να δίνει στους γιατρούς την ελευθερία να ασκούν την τέχνη τους στο υψηλότερο επίπεδο, ο Μπέργουικ (2005) θεωρεί ότι η EBM ενθαρρύνει τους γιατρούς να αποκλείσουν πολύτιμους τρόπους γνώσης:

... η ίδια η επιτυχία του κινήματος προς τις επίσημες επιστημονικές μεθόδους, που έχει ωριμάσει στη σύγχρονη δέσμευση για την ιατρική που βασίζεται σε στοιχεία, δημιουργεί τώρα ένα τείχος που αποκλείει πάρα πολλές από τις γνώσεις και την πρακτική που μπορούν να συλλεχθούν από την ίδια την εμπειρία, μετά από αναστοχασμό.

2. Οι ιεραρχίες αποδεικτικών στοιχείων δεν ταξινομούν απλώς τα δεδομένα. νομιμοποιούν ορισμένες μορφές δεδομένων και αποκλείουν άλλες μορφές δεδομένων.

Παρόλο που η EBM στα πρώτα χρόνια αναφερόταν στο σύνολο των στοιχείων, σύντομα η EBM έγινε ένας τρόπος αποκλεισμού όλων των μελετών εκτός από τις διπλά τυφλές, τυχαιοποιημένες, ελεγχόμενες δοκιμές (RCTs) από την ανάλυση. Stegenga (2014) γράφει: «Ο τρόπος με τον οποίο εφαρμόζονται συνήθως οι ιεραρχίες των αποδεικτικών στοιχείων είναι απλώς αγνοώντας τα αποδεικτικά στοιχεία που θεωρούνται χαμηλότερα στις ιεραρχίες και λαμβάνοντας υπόψη μόνο τα αποδεικτικά στοιχεία από τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές (ή μετα-αναλύσεις τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δοκιμών)».

Συχνά αυτό δεν είναι απλώς έμμεσο αλλά σαφές:

Σε ένα άρθρο που υποτίθεται ότι παρείχε τον καλύτερο τρόπο για να διακρίνουμε τις αποτελεσματικές ιατρικές παρεμβάσεις από εκείνες που είναι αναποτελεσματικές ή επιβλαβείς, το άρθρο ανέφερε ότι θα πρέπει να «απορρίπτονται αμέσως όλα τα άρθρα σχετικά με τη θεραπεία που δεν αφορούν τυχαιοποιημένες δοκιμές» (Τμήμα Κλινικής Επιδημιολογίας και Βιοστατιστικής, 1981, στο Stegenga, 2014).

Στράους κ.ά. (2005), σε ένα εγχειρίδιο σχετικά με την πρακτική και τη διδασκαλία της EBM, υποδηλώνει επίσης ότι ορισμένες μορφές αποδεικτικών στοιχείων μπορούν να απορριφθούν:

Εάν η μελέτη δεν ήταν τυχαιοποιημένη, σας προτείνουμε να σταματήσετε να την διαβάζετε και να προχωρήσετε στο επόμενο άρθρο της αναζήτησής σας. (Σημείωση: Μπορούμε να αρχίσουμε να αξιολογούμε γρήγορα τα άρθρα σαρώνοντας τις περιλήψεις για να διαπιστώσουμε εάν η μελέτη είναι τυχαιοποιημένη. Εάν δεν είναι, μπορούμε να την βάλουμε στον κάδο.) Μόνο εάν δεν μπορείτε να βρείτε καμία τυχαιοποιημένη δοκιμή θα πρέπει να επιστρέψετε σε αυτήν (Strauss et al. 2005 στο Borgerson, 2009).

Οι μετα-αναλύσεις των τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δοκιμών (RCT) ή/και οι συστηματικές ανασκοπήσεις των τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δοκιμών (RCT) βρίσκονται σταθερά στην κορυφή των περισσότερων ιεραρχιών των αποδεικτικών στοιχείων. Η ιδέα της συγκέντρωσης των ευρημάτων από διάφορες μελέτες φαίνεται αδιαμφισβήτητη. Αλλά η κατανόηση του τρόπου με τον οποίο λειτουργεί στην πράξη αποκαλύπτει ότι έχει την εμφάνιση ακρίβειας και αντικειμενικότητας μόνο παραλείποντας την υποκειμενικότητα στον πυρήνα της τεχνικής. Οι μετα-αναλύσεις τείνουν να αντιμετωπίζουν τα αποδεικτικά στοιχεία ως ένα αγαθό όπως το σιτάρι, ο χαλκός ή η ζάχαρη που απλώς χρειάζεται να ταξινομηθεί και να ζυγιστεί. Stegenga (2011) εξηγεί ότι:

Η μετα-ανάλυση πραγματοποιείται με (i) την επιλογή των πρωτογενών μελετών που θα συμπεριληφθούν στη μετα-ανάλυση, (ii) τον υπολογισμό του μεγέθους της επίδρασης που οφείλεται σε μια υποτιθέμενη αιτία για κάθε μελέτη, (iii) την απόδοση ενός βάρους σε κάθε μελέτη, το οποίο συχνά καθορίζεται από το μέγεθος και την ποιότητα της μελέτης, και στη συνέχεια (iv) τον υπολογισμό ενός σταθμισμένου μέσου όρου των μεγεθών της επίδρασης (σελ. 498)... [Μ]ε τη συγκέντρωση δεδομένων από πολλαπλές μελέτες, το μέγεθος του δείγματος της ανάλυσης αυξάνεται, γεγονός που τείνει να μειώσει το πλάτος των διαστημάτων εμπιστοσύνης, καθιστώντας έτσι ενδεχομένως τις εκτιμήσεις του μεγέθους μιας επίδρασης παρέμβασης πιο ακριβείς και ίσως στατιστικά σημαντικές.

Ενώ η μετα-ανάλυση στοχεύει σε μεγαλύτερη αντικειμενικότητα, στην πραγματικότητα, εξακολουθεί να αποτελεί μια υποκειμενική άσκηση. Stegenga (2011) γράφει: «Οι επιδημιολόγοι έχουν πρόσφατα παρατηρήσει ότι πολλαπλές μετα-αναλύσεις σχετικά με τις ίδιες υποθέσεις, που πραγματοποιούνται από διαφορετικούς αναλυτές, μπορούν να καταλήξουν σε αντιφατικά συμπεράσματα».

Επιπλέον, πολλές μετα-αναλύσεις μαστίζονται από τις ίδιες οικονομικές συγκρούσεις συμφερόντων με τις τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές (RCT) και άλλους τρόπους συλλογής αποδεικτικών στοιχείων:

Οι Barnes και Bero (1998) πραγματοποίησαν μια ποσοτική αξιολόγηση πολλαπλών μετα-αναλύσεων, οι οποίες κατέληξαν σε αντιφατικά συμπεράσματα σχετικά με την ίδια υπόθεση και βρήκαν μια συσχέτιση μεταξύ των αποτελεσμάτων των μετα-αναλύσεων και των σχέσεων των αναλυτών με τη βιομηχανία... Σε ένα άλλο παράδειγμα, έχουν γίνει 124 μετα-αναλύσεις αντιυπερτασικών φαρμάκων. Οι μετα-αναλύσεις αυτών των φαρμάκων ήταν πέντε φορές πιο πιθανό να καταλήξουν σε θετικά συμπεράσματα σχετικά με τα φάρμακα, εάν ο κριτικός είχε οικονομικούς δεσμούς με μια φαρμακευτική εταιρεία (Yank, Rennie, & Bero, 2007 στο Stegenga, 2011).

Οι μετα-αναλύσεις δεν είναι τόσο ακριβείς όσο θα ήθελαν να πιστέψει κανείς οι υποστηρικτές τους.

Διαφορετικά σχήματα στάθμισης μπορούν να δώσουν αντιφατικά αποτελέσματα όταν συγχωνεύονται στοιχεία. Μια εμπειρική απόδειξη αυτού δόθηκε από τους Jüni, Witschi, Bloch και Egger (1999). Συγχώνευσαν δεδομένα από 17 δοκιμές που εξέταζαν μια συγκεκριμένη ιατρική παρέμβαση, χρησιμοποιώντας 25 διαφορετικές κλίμακες για την αξιολόγηση της ποιότητας της μελέτης (εκτελώντας έτσι αποτελεσματικά 25 μετα-αναλύσεις)... Τα αποτελέσματά τους ήταν ανησυχητικά: τα συνδυασμένα μεγέθη των αποτελεσμάτων μεταξύ αυτών των 25 μετα-αναλύσεων διέφεραν έως και 117% — χρησιμοποιώντας ακριβώς τα ίδια πρωτογενή στοιχεία. Οι συγγραφείς κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι «ο τύπος της κλίμακας που χρησιμοποιείται για την αξιολόγηση της ποιότητας της δοκιμής μπορεί να επηρεάσει δραματικά την ερμηνεία των μετα-αναλυτικών μελετών» (Jüni et al. 1999 στο Stegenga, 2011).

Οι μετα-αναλύσεις πάσχουν επίσης από χαμηλή αξιοπιστία μεταξύ των αξιολογητών.

Όχι μόνο η επιλογή της κλίμακας αξιολόγησης ποιότητας επηρεάζει δραματικά τα αποτελέσματα της μετα-ανάλυσης, αλλά και η επιλογή του αναλυτή. Μια κλίμακα αξιολόγησης ποιότητας, γνωστή ως «εργαλείο κινδύνου μεροληψίας», επινοήθηκε από την ομάδα Cochrane για να αξιολογήσει τον βαθμό στον οποίο «θα πρέπει να γίνουν πιστευτά» τα αποτελέσματα μιας μελέτης. Ερευνητές από την Αλμπέρτα διένειμαν 163 χειρόγραφα τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δοκιμών (RCTs) σε πέντε κριτές, οι οποίοι αξιολόγησαν τις τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές με αυτό το εργαλείο, και διαπίστωσαν ότι η συμφωνία μεταξύ των αξιολογητών στις αξιολογήσεις ποιότητας ήταν πολύ χαμηλή (Hartling et al., 2009). Με άλλα λόγια, ακόμη και όταν δόθηκε ένα μόνο εργαλείο αξιολόγησης ποιότητας, εκπαίδευση σχετικά με τον τρόπο χρήσης του, και ένα στενό εύρος μεθοδολογικής ποικιλομορφίας, υπήρχε μεγάλη μεταβλητότητα στις αξιολογήσεις της ποιότητας της μελέτης (Stegenga, 2011).

Δεν είναι ότι η ίδια η υποκειμενικότητα αποτελεί απαραίτητα πρόβλημα. Η υποκειμενική σοφία που προέρχεται από χρόνια εμπειρίας θα μπορούσε να είναι αρκετά χρήσιμη στην αξιολόγηση των στοιχείων. Το πρόβλημα με τις μετα-αναλύσεις όπως εφαρμόζονται σήμερα είναι ότι όσοι εμπλέκονται συνήθως δεν αναγνωρίζουν τη δική τους υποκειμενικότητα, ενώ ταυτόχρονα αποκλείουν το είδος της αιτιολογημένης υποκειμενικής ανάλυσης (από γιατρούς, ασθενείς ή ίσως ακόμη και φιλοσόφους) που θα μπορούσε να είναι χρήσιμη. Πράγματι, οι μετα-αναλύσεις όπως εφαρμόζονται σήμερα παραλείπουν τους πολιτικούς και οικονομικούς παράγοντες που είναι πιθανό να διαφθείρουν τα αποτελέσματα μιας μελέτης:

Μια καλή ανασκόπηση βασίζεται σε βαθιά προσωπική γνώση του πεδίου, των συμμετεχόντων, των προβλημάτων που προκύπτουν, της φήμης των διαφόρων εργαστηρίων, της πιθανής αξιοπιστίας των μεμονωμένων επιστημόνων και άλλων εν μέρει υποκειμενικών αλλά εξαιρετικά σχετικών παραγόντων. Η μετα-ανάλυση αποκλείει οποιονδήποτε τέτοιο υποκειμενικό παράγοντα (Eysenck, 1994 στο Stegenga, 2011).

Στεγένγκα (2011) καταλήγει στο συμπέρασμα ότι «η επιστημολογική προβολή που δίνεται στη μετα-ανάλυση είναι αδικαιολόγητη».

Άπσουρ (2005) γράφει ότι:

Οι τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές (RCTs) μπορούν να εξυπηρετήσουν ισχυρά οικονομικά συμφέροντα, και η άνοδος της τυχαιοποιημένης δοκιμής ως η πιο αξιόπιστη μορφή αποδεικτικών στοιχείων μειώνει την πιθανότητα να θεωρηθούν άλλες, εξίσου πειστικές μορφές αποδεικτικών στοιχείων ως ενημερωτικές ή να έχουν κύρος σε συζητήσεις σχετικά με την ασφάλεια και τη βλάβη των θεραπειών. Οι τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές (RCTs) έχουν επίσης φειδωλή ισχύ για να λαμβάνουν απαντήσεις αποτελεσματικά, συνήθως στο συντομότερο χρονικό διάστημα, κυρίως επειδή η φαρμακευτική εταιρεία που χρηματοδοτεί τη δοκιμή χρειάζεται τα δεδομένα για κανονιστική έγκριση... Έτσι, οι τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές (RCTs) και οι μετα-αναλύσεις δεν έχουν επαρκή ισχύ για να μας πουν ποια είναι η πιθανή ακριβής αναλογία βλάβης/οφέλους της θεραπείας, και διεξάγονται και, μόλις είναι διαθέσιμες, καθίστανται «αποδεικτικές» σε πληθυσμούς ως επί το πλείστον διαφορετικούς από εκείνους που λαμβάνουν τα φάρμακα, συχνά με σημαντικά βάρη συννοσηρότητας. Επομένως, στην πραγματικότητα δεν έχουμε πλήρη «αποδεικτικά στοιχεία» για το τι είναι ικανό να κάνει ένα φάρμακο μόνο με βάση τις τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές.

Ο Michael Rawlins προήδρευσε της Επιτροπής για την Ασφάλεια των Φαρμάκων (Ηνωμένο Βασίλειο) από το 1992 έως το 1998 και ήταν ο ιδρυτικός πρόεδρος του Εθνικού Ινστιτούτου Κλινικής Αριστείας από το 1999 έως το 2013. Από το 2012 έως το 2014 ήταν Πρόεδρος της Βασιλικής Ιατρικής Εταιρείας και το 2014 διετέλεσε πρόεδρος της Ρυθμιστικής Αρχής Φαρμάκων και Προϊόντων Υγειονομικής Περίθαλψης (περίπου το αντίστοιχο του ιατρικού τμήματος της Υπηρεσίας Τροφίμων και Φαρμάκων των ΗΠΑ). Rawlins (2008) γράφει,

Οι τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές (RCTs) έχουν σχεδιαστεί για να διασφαλίζουν ότι η στατιστική ισχύς θα είναι επαρκής για να καταδείξει το κλινικό όφελος. Τέτοιοι υπολογισμοί ισχύος, ωστόσο, συνήθως δεν λαμβάνουν υπόψη τις βλάβες (Evans 2004). Κατά συνέπεια, αν και οι τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές (RCTs) μπορούν να εντοπίσουν τις πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες, αποτυγχάνουν να αναγνωρίσουν τις λιγότερο συχνές ή εκείνες με μεγάλη καθυστέρηση (όπως οι κακοήθειες). Οι περισσότερες τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές (RCTs), ακόμη και για παρεμβάσεις που είναι πιθανό να χρησιμοποιηθούν από τους ασθενείς για πολλά χρόνια, έχουν διάρκεια μόνο έξι έως 24 μήνες. Και, εάν ανιχνευθούν ανεπιθύμητα συμβάντα σε στατιστικά σημαντικό επίπεδο, είναι εύκολο να τα απορρίψουμε ως τυχαία και όχι ως πραγματική διαφορά μεταξύ των ομάδων (Rawlins, 2008).

Ρόλινς (2008) καταλήγει στο συμπέρασμα ότι «μόνο οι παρατηρητικές μελέτες μπορούν να προσφέρουν τα απαραίτητα στοιχεία για την αξιολόγηση λιγότερο συχνών ή μακροχρόνιων βλαβών».

Στεγένγκα (2014) γράφει,

Η συντριπτική πλειοψηφία των τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δοκιμών (RCTs) στην ιατρική έρευνα μεγιστοποιεί τη δύναμη ανίχνευσης οφέλους εις βάρος της δύναμης ανίχνευσης βλάβης. Η πλειονότητα των σοβαρών βλαβών που προκαλούνται από ιατρικές παρεμβάσεις ανιχνεύονται από τις λεγόμενες μετεγκριτικές μελέτες Φάσης IV, οι οποίες σχεδόν πάντα περιορίζονται σε παρατηρητικές αναλύσεις ανεπίσημων κλινικών αναφορών. Έτσι, για υποθέσεις αυτού του είδους αυτή η παρέμβαση προκαλεί βλάβη, η ιατρική έρευνα περιορίζεται σε στοιχεία από μεθόδους που συνήθως δεν τοποθετούνται κοντά στην κορυφή των κυρίαρχων ιεραρχιών στοιχείων...

Στεγένγκα (2016) εμβαθύνει την κριτική του για το πώς οι τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές (RCTs) αποτυγχάνουν να ανιχνεύσουν τις βλάβες:

Τα περισσότερα στοιχεία σχετικά με τις βλάβες των ιατρικών παρεμβάσεων προέρχονται από μελέτες που χρηματοδοτούνται και ελέγχονται από τους κατασκευαστές των υπό διερεύνηση παρεμβάσεων και των οποίων τα συμφέροντα εξυπηρετούνται καλύτερα με την υποεκτίμηση του προφίλ βλάβης τέτοιων παρεμβάσεων. Αυτό οδηγεί σε εκτεταμένο περιορισμό των στοιχείων σχετικά με τις βλάβες που διατίθενται σε ανεξάρτητους επιστήμονες και υπεύθυνους χάραξης πολιτικής και αυτό, με τη σειρά του, συμβάλλει στην υποεκτίμηση των προφίλ βλάβης των ιατρικών παρεμβάσεων. Οι ρυθμιστικές αρχές δεν έχουν την εξουσία να εκτιμούν σωστά τα προφίλ βλάβης των ιατρικών παρεμβάσεων και συχνά συμβάλλουν στην απόκρυψη των σχετικών στοιχείων σχετικά με τις βλάβες (Stegenga, 2016).

Όπως το Upshur (2005) και Ρόλινς (2008), Στεγένγκα (2016) επισημαίνει ότι οι περισσότερες τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές (RCT) είναι αρκετά μακρές για να ανιχνεύσουν οφέλη, αλλά συχνά όχι αρκετά για να ανιχνεύσουν βλάβες και το μέγεθος της δοκιμής συνήθως υπολογίζεται για να επιτευχθεί στατιστική σημαντικότητα για προφανή οφέλη, ενώ δεν είναι αρκετά μεγάλο για να καταγράψει «σοβαρές αλλά σπάνιες» βλάβες. Αλλά επισημαίνει επίσης τρόπους με τους οποίους οι τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές (RCT) χειραγωγούνται σκόπιμα για να παράγουν τα επιθυμητά αποτελέσματα:

Για να μεγιστοποιηθεί το μέγεθος του παρατηρούμενου αποτελέσματος και να ελαχιστοποιηθεί η μεταβλητότητα των δεδομένων, οι σχεδιαστές των δοκιμών χρησιμοποιούν διάφορα κριτήρια που περιορίζουν ποια άτομα περιλαμβάνονται ή εξαιρούνται από τη δοκιμή... Τα πιο κραυγαλέα από αυτά τα χαρακτηριστικά σχεδιασμού της δοκιμής ονομάζονται «στρατηγικές εμπλουτισμού»: μετά την εγγραφή των ατόμων, αλλά πριν από την έναρξη της συλλογής δεδομένων, τα άτομα εξετάζονται για το πώς ανταποκρίνονται στο εικονικό φάρμακο ή στην πειραματική παρέμβαση, και εκείνα τα άτομα που τα πάνε καλά με το εικονικό φάρμακο ή (και μερικές φορές και) εκείνα τα άτομα που τα πάνε κακά στην πειραματική παρέμβαση αποκλείονται από τη δοκιμή (Stegenga, 2016).

Η εποπτεία μετά την κυκλοφορία του FDA στην αγορά είναι υποχρηματοδοτούμενη εκ κατασκευής και δεν διαθέτει επαρκές προσωπικό για να ανταποκριθεί στο μέγεθος του έργου. Stegenga (2016) επισημαίνει τους τρόπους με τους οποίους η EBM συμβάλλει στην επιδείνωση του προβλήματος:

Υπάρχουν ισχυροί λόγοι να πιστεύουμε ότι η παθητική επιτήρηση μετά την κυκλοφορία στην αγορά υποτιμά σοβαρά τις βλάβες της ιατρικής παρέμβασης. Μια εμπειρική αξιολόγηση αυτού του γεγονότος τοποθετεί το ποσοστό υποεκτίμησης στο 94% (αυτό βασίστηκε σε μια ευρεία εμπειρική έρευνα των Hazell και Shakir). 2006Δυστυχώς, επειδή οι παρατηρητικές μελέτες και η παθητική επιτήρηση δεν περιλαμβάνουν τυχαιοποιημένο σχεδιασμό, συνήθως υποτιμώνται σε σχέση με τις τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές... Δεδομένου ότι τα περισσότερα στοιχεία σχετικά με τις βλάβες των ιατρικών παρεμβάσεων προέρχονται από μη τυχαιοποιημένες μελέτες (ειδικά σπάνιες σοβαρές βλάβες), η κυρίαρχη άποψη του κινήματος της ιατρικής που βασίζεται σε στοιχεία (EBM) υποτιμά την πλειονότητα των στοιχείων σχετικά με τις βλάβες των ιατρικών παρεμβάσεων (Stegenga, 2016, Π. 495).

Στεγένγκα (2016) καταλήγει στο συμπέρασμα ότι «Επειδή οι βλάβες των ιατρικών παρεμβάσεων υποτιμώνται συστηματικά σε όλα τα στάδια της κλινικής έρευνας, οι υπεύθυνοι χάραξης πολιτικής και οι γιατροί γενικά δεν μπορούν να αξιολογήσουν επαρκώς την ισορροπία οφέλους-βλάβης των ιατρικών παρεμβάσεων». Η συστηματική υποτίμηση των βλαβών, η έλλειψη επαρκούς πληροφόρησης για ρυθμιστικές αποφάσεις και η ανεπαρκής χρηματοδότηση για την εποπτεία μετά τη διάθεση στην αγορά αντικατοπτρίζουν τη δύναμη των φαρμακευτικών εταιρειών να διαμορφώνουν το ρυθμιστικό και πολιτικό περιβάλλον.

5. Οι τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές έχουν σχεδιαστεί για να αντιμετωπίζουν την προκατάληψη επιλογής, αλλά παραμένουν και άλλες προκαταλήψεις.

Άπσουρ και Τρέισι (2004) γράφουν ότι ο σκοπός των τυχαιοποιημένων δοκιμών είναι η ελαχιστοποίηση της μεροληψίας επιλογής. Ωστόσο, σημειώνουν ότι «αυτό αφήνει ανενόχλητες ανησυχίες σχετικά με την μεροληψία της ευημερίας, δηλαδή την ικανότητα ορισμένων συμφερόντων να αγοράζουν και να διαδίδουν αποδεικτικά στοιχεία ή την μεροληψία της συνάφειας, δηλαδή την ικανότητα των συμφερόντων να καθορίζουν την ατζέντα των αποδεικτικών στοιχείων» (Upshur και Tracy, 2004).

Το υψηλό κόστος των τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δοκιμών (RCTs) σημαίνει ότι μόνο ορισμένοι φορείς είναι σε θέση να συμμετάσχουν σε αυτό το είδος έρευνας — συνήθως φαρμακευτικές εταιρείες και ακαδημαϊκοί που εργάζονται με μεγάλες κρατικές επιχορηγήσεις. Rawlins (2008) επισημαίνει ότι το μέσο κόστος μιας τυχαιοποιημένης ελεγχόμενης δοκιμής (RCT) το 2005-2006 στο Ηνωμένο Βασίλειο ήταν 3.2 εκατομμύρια λίρες (περίπου 5.7 εκατομμύρια δολάρια δεδομένων των συναλλαγματικών ισοτιμιών της εποχής) (σελ. 583). Έτσι, η ευνοϊκή μεταχείριση των τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δοκιμών (RCT) στις ιεραρχίες των αποδεικτικών στοιχείων ευνοεί και ορισμένους παράγοντες έναντι άλλων. Οι φαρμακευτικές εταιρείες που έχουν την οικονομική δυνατότητα να εφαρμόσουν αυτές τις μεθόδους έχουν ισχυρό κίνητρο να βρουν οφέλη και να αγνοήσουν τις βλάβες από τα προϊόντα τους. Επιδεινώνοντας τα πράγματα, τα στοιχεία που παρουσιάζονται σε αυτό το άρθρο υποδηλώνουν ότι οι τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές (RCT) δεν είναι επιστημολογικά ανώτερες από άλλα επίπεδα στην ιεραρχία των αποδεικτικών στοιχείων ούτε είναι απαραίτητα ανώτερες από άλλους τρόπους γνώσης που δεν αναφέρονται στις ιεραρχίες των αποδεικτικών στοιχείων.

Η EBM κάνει τα ίδια λάθη που έκανε και ο Kuhn (1962) και άλλοι φιλόσοφοι της επιστήμης κάνουν — παραβλέπουν το πολύ πραγματικό πρόβλημα της εταιρικής επιρροής. Gupta (2003) γράφει:

Η EBM δεν ασκεί κριτική, καθώς δεν ενσωματώνει καμία στρατηγική στο σύστημα κριτικής αξιολόγησης για να εξετάσει τις πιθανές προκαταλήψεις της πηγής χρηματοδότησης, ούτε εξοπλίζει τους κλινικούς ιατρούς με τα εργαλεία για να αξιολογήσουν τον αντίκτυπό τους. Επιπλέον, δεν επιτρέπει την προκατάληψη της πηγής χρηματοδότησης. Στην αδιάκοπη αναζήτηση ολοένα και μεγαλύτερης ποσότητας στοιχείων, η EBM δεν αναγνωρίζει πώς τα συμφέροντα των ιδιωτικών χρηματοδοτών της έρευνας (όπως οι φαρμακευτικές εταιρείες) μπορεί να διαφέρουν ή ακόμη και να συγκρούονται άμεσα με τα συμφέροντα των κλινικών ιατρών και των ασθενών. Με αυτόν τον τρόπο, η EBM δημιουργεί και ενισχύει την ψευδαίσθηση ότι οι κοινωνικές διαδικασίες που συμβάλλουν στην EBM και στις κοινωνικές συνέπειες της EBM είναι ανύπαρκτες ή τουλάχιστον άσχετες.

Τζαντάντ και Ένκιν (2007) υποστηρίζουν ότι οι πηγές προκατάληψης είναι δυνητικά απεριόριστες και εντοπίζουν 60 από τους πιο συνηθισμένους τύπους. Επομένως, ο απλός έλεγχος για μεροληψία επιλογής δεν επαρκεί για να εγγυηθεί την επιστημονική ακεραιότητα. Επιπλέον, δεν είναι καν σαφές ότι οι τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές, όπως εφαρμόζονται σήμερα, αποτρέπουν στην πραγματικότητα την μεροληψία επιλογής:

Μια ερευνητική ομάδα διεξήγαγε μια συστηματική ανασκόπηση 107 τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δοκιμών (RCTs) σχετικά με μια συγκεκριμένη ιατρική παρέμβαση, χρησιμοποιώντας τρία δημοφιλή QATs [Εργαλεία Αξιολόγησης Ποιότητας] (Hartling et al. 2011). Αυτή η ομάδα διαπίστωσε ότι η απόκρυψη της κατανομής ήταν ασαφής στο 85% αυτών των τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δοκιμών και ότι η συντριπτική πλειοψηφία των τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δοκιμών (RCTs) διέτρεχε υψηλό κίνδυνο μεροληψίας. Μια άλλη ομάδα επέλεξε τυχαία έντεκα μετα-αναλύσεις που περιελάμβαναν 127 τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές (RCTs) σχετικά με ιατρικές παρεμβάσεις σε διάφορους τομείς υγείας (Moher et al. 1998). Αυτή η ομάδα αξιολόγησε την ποιότητα των 127 τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δοκιμών (RCTs) χρησιμοποιώντας QATs και διαπίστωσε ότι η συνολική ποιότητα ήταν χαμηλή: μόνο το 15% ανέφερε τη μέθοδο τυχαιοποίησης και ακόμη λιγότερα έδειξαν ότι η κατανομή των υποκειμένων ήταν απόκρυφη (Stegenga, 2015).

Ίσως οι συγγραφείς αυτών των μελετών ήταν απλώς απρόσεκτοι στην περιγραφή των μεθόδων τους. Αλλά δεδομένου ότι οι διευθυντές των Οργανισμών Έρευνας Συμβάσεων καυχιούνται για την ικανότητά τους να παρέχουν τα αποτελέσματα που επιθυμούν οι πελάτες τους (Petryna, 2007 στο Mirowski, 2011) φαίνεται λογικό να αναρωτηθούμε εάν η διπλά τυφλή τυχαιοποίηση συμβαίνει στην πραγματικότητα σε ορισμένες κλινικές δοκιμές που υποτίθεται ότι είναι τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές.

Ο ορισμός της αναφοράς περίπτωσης στο Λεξικό Επιδημιολογίας είναι αξιοσημείωτος για την εσωτερική του αντίφαση:

Αναφορές περιστατικών: Λεπτομερείς περιγραφές λίγων ασθενών ή κλινικών περιστατικών (συχνά, μόνο ενός ασθενούς) με ασυνήθιστη ασθένεια ή επιπλοκή, ασυνήθιστους συνδυασμούς ασθενειών, ασυνήθιστη ή παραπλανητική σημειολογία, αιτία ή έκβαση (ίσως μια εκπληκτική ανάρρωση). Συχνά είναι προκαταρκτικές παρατηρήσεις που αργότερα διαψεύδονται... Μπορεί επίσης να εγείρουν μια στοχαστική υποψία για ένα νέο ανεπιθύμητο συμβάν φαρμάκου και αποτελούν σημαντικό μέσο επιτήρησης για σπάνια κλινικά συμβάντα. Βοηθούν στον προβληματισμό και τη μάθηση από το ιατρικό λάθος (αναφέροντας τους Fletcher et al., 2014; Haynes et al., 2006; Koepsell and Weiss, 2003, Vandenbroucke, 2001; Pollock, 2012, και Sackett et al. 1991 στο Porta, 2014).

Έτσι, αφενός, υποστηρίζεται ότι οι αναφορές περιστατικών συχνά διαψεύδονται (ακόμα κι αν δεν παρέχεται καμία αναφορά) και αφετέρου, οι αναφορές περιστατικών «μπορεί επίσης να εγείρουν μια συνειδητή υποψία» (Porta, 2014).

Οι αναφορές περιστατικών είναι δεύτερες από το τέλος στην ιεραρχία στοιχείων του CEBM, κατατάσσονται πάνω μόνο από τη «γνώμη των ειδικών» και κάτω από το όριο που πολλοί επιδημιολόγοι θεωρούν άξιο ανάγνωσης. Οι «πρώτες αναφορές» είναι αναφορές περιστατικών της πρώτης καταγεγραμμένης εμφάνισης μιας νέας ασθένειας ή ανεπιθύμητου συμβάντος ως αντίδραση σε ένα νέο φάρμακο (ή νέα χρήση ενός υπάρχοντος φαρμάκου). Αλλά ποια είναι τα πραγματικά στοιχεία ως προς την αξιοπιστία τέτοιων αναφορών;

Βένινγκ (1982) εξέτασε 52 πρώτες αναφορές για πιθανολογούμενες ανεπιθύμητες ενέργειες φαρμάκων που δημοσιεύθηκαν στο BMJ, Νυστέρι, JAMAκαι NEJM το 1963. Παρακολούθησε καθεμία από αυτές τις αναφορές 18 χρόνια αργότερα για να αξιολογήσει εάν όντως είχαν επαληθευτεί στη συνέχεια.

«Από τις 52 πρώτες αναφορές, οι πέντε ήταν σκόπιμες έρευνες για πιθανές ή προβλέψιμες αντιδράσεις και σε κάθε περίπτωση η αιτιότητα είχε εύλογα τεκμηριωθεί.»
Οι υπόλοιπες 47 ήταν αυτό που ο Venning αποκαλεί «ανεκδοτικές» περιπτώσεις, κάτι που δεν ορίζεται ποτέ, αλλά τα συμφραζόμενα στο υπόλοιπο άρθρο υποδηλώνουν εννέα ή λιγότερες περιπτώσεις, και συχνά μόνο μία περίπτωση, χωρίς ομάδα ελέγχου. Ο Venning διαπίστωσε ότι «35 από τις 47 ανεκδοτικές αναφορές ήταν σαφώς σωστές και ότι ορισμένες από τις υπόλοιπες 12 μη επαληθευμένες αναφορές μπορεί επίσης να αντιπροσώπευαν πραγματικές ανεπιθύμητες ενέργειες...» Έτσι, το 75% αυτών των ανεκδοτικών αναφορών επιβεβαιώθηκε αργότερα ότι ήταν σωστές και δεν υπήρχαν αποδείξεις για ψευδώς θετικά αποτελέσματα.
Οι υπόλοιπες 12 ανεπιθύμητες ενέργειες συσχετίστηκαν με σύνδρομα που ήταν είτε τόσο σπάνια, που δεν υπήρχαν πολλές άλλες περιπτώσεις για να συγκριθούν, είτε τόσο συχνά που ήταν δύσκολο να διακριθεί η επίδραση του φαρμάκου έναντι της τύχης (Venning, 1982).

Όταν κάποιος συγκρίνει το ποσοστό επιτυχίας 75% των πρώτων ανεκδοτολογικών αναφορών με το γεγονός ότι το 75-80% των πιο ευρέως αναφερόμενων τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δοκιμών για τον καρκίνο δεν μπορούν να αναπαραχθούν (Prinz, Schlange και Asadullah, 2011Μπέγκλεϊ και Έλλις, 2012), η απόφαση να τοποθετηθούν οι τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές (RCT) στην κορυφή της ιεραρχίας στοιχείων του CEBM, ενώ παράλληλα υποτιμώνται οι σειρές περιστατικών, φαίνεται αδικαιολόγητη.

Τρεις μελέτες από τις αρχές της δεκαετίας του 2000 επιβεβαιώνουν ότι οι τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές (RCT) δεν είναι ανώτερες από τις παρατηρητικές μελέτες.

Μπένσον και Χαρτς (2000) βρήκε «ελάχιστα στοιχεία που να αποδεικνύουν ότι οι εκτιμήσεις των αποτελεσμάτων της θεραπείας σε παρατηρητικές μελέτες που αναφέρθηκαν μετά το 1984 είναι είτε σταθερά μεγαλύτερες είτε ποιοτικά διαφορετικές από εκείνες που ελήφθησαν σε τυχαιοποιημένες, ελεγχόμενες δοκιμές».
Κονκάτο, Σαχ και Χόρβιτς (2000) γράφουν, «[τ]α αποτελέσματα καλά σχεδιασμένων παρατηρητικών μελετών... δεν υπερεκτιμούν συστηματικά το μέγεθος των επιδράσεων της θεραπείας σε σύγκριση με εκείνα των τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δοκιμών (RCTs) για το ίδιο θέμα».
Πέτικριου και Ρόμπερτς (2003) υποστηρίζουν ότι το συγκεκριμένο ερευνητικό ερώτημα θα πρέπει να αντιστοιχίζεται με την κατάλληλη ερευνητική μεθοδολογία σε έναν πίνακα και όχι σε μια ιεραρχία. Επιπλέον, υποστηρίζουν ότι «υπό ορισμένες συνθήκες η ιεραρχία μπορεί ακόμη και να αντιστραφεί, τοποθετώντας για παράδειγμα τις ποιοτικές ερευνητικές μεθόδους στην κορυφή».

In 2017, Ο Τόμας Φρίντεν, πρώην Διευθυντής του CDC, υποστήριξε την υπόθεση στο New England Journal of Medicine ότι ένα ευρύ φάσμα διαφορετικών τύπων μελετών μπορεί να έχει θετικό αντίκτυπο στους ασθενείς και την πολιτική. Υπογραμμίζει το απλό επιχείρημα ότι κάθε τύπος μελέτης έχει δυνατά και αδύνατα σημεία και ο τύπος μελέτης θα πρέπει να ταιριάζει με το είδος του προβλήματος που προσπαθούν να αντιμετωπίσουν οι ερευνητές. Επισημαίνει ότι οι εναλλακτικές πηγές δεδομένων είναι «μερικές φορές ανώτερες» από τις τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές.

Έτσι, ένα ευρύ φάσμα διαφορετικών τύπων στοιχείων μπορεί να είναι έγκυρο και να βοηθήσει στην ενημέρωση της κλινικής λήψης αποφάσεων, ωστόσο η τρέχουσα πρακτική της EBM αποκλείει συστηματικά οτιδήποτε άλλο εκτός από τις μεγάλες τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές (RCT) που προτιμούν οι φαρμακευτικές εταιρείες.

7. Η EBM δεν βασίζεται σε στοιχεία που να αποδεικνύουν ότι βελτιώνει τα αποτελέσματα για την υγεία.

Πολυάριθμοι συγγραφείς, συμπεριλαμβανομένου του Sackett και των συναδέλφων του, έχουν αναγνωρίσει ότι η EBM παραβιάζει τους δικούς της βασισμένους σε τεκμηριωμένα δεδομένα κανόνες, επειδή «δεν υπάρχουν στοιχεία ότι η EBM είναι ένα πιο αποτελεσματικό μέσο επιδίωξης της υγείας από την ιατρική ως συνήθως» (Norman 1999 στο Gupta, 2003).

Άπσουρ (2003) σημειώνει ότι, «Κατά ειρωνικό τρόπο, η δημιουργία αυτών των ταξινομήσεων δεν έχει ακόμη βασιστεί σε έρευνα, αλλά καθοδηγείται σε μεγάλο βαθμό από τη γνώμη των ειδικών». Οι υπερασπιστές της EBM (όπως ο Reilly, 2004) δηλώνουν ότι τέτοια στοιχεία δεν παρέχονται επειδή «δεν μπορούν να αποδειχθούν εμπειρικά». Ωστόσο, αυτό δεν είναι ακριβώς αλήθεια. Κάποιος θα μπορούσε εύκολα να δημιουργήσει ένα φυσικό πείραμα που συγκρίνει τα αποτελέσματα των ασθενών μεταξύ δύο νοσοκομείων με ίση κατάταξη, όπου το ένα συνεχίζει την κανονική λειτουργία του και το άλλο εφαρμόζει την EBM. Αν και δεν είναι ακριβώς μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή (RCT), θα υπήρχαν τρόποι για να συγκριθούν τα αποτελέσματα πριν και μετά εντός και μεταξύ νοσοκομείων, ακόμη και τυφλών ερευνητών.

Άπσουρ και Τρέισι (2004) γράψε:

[Ολόκληρο το] οικοδόμημα των ιεραρχιών των αποδεικτικών στοιχείων δεν βασίζεται καθόλου σε συστηματική έρευνα, αλλά στην κρίση ή τη συναίνεση των ειδικών. Με άλλα λόγια, η εγγύηση ή η δικαιολόγηση για την εξέταση των αποδεικτικών στοιχείων σε μια τέτοια ιεραρχική δομή στηρίζεται στην κατώτερη μορφή αποδεικτικών στοιχείων, δηλαδή στις πεποιθήσεις λίγων (σελ. 200). Επίσης, το όφελος που προσφέρουν οι προσεγγίσεις που βασίζονται σε αποδεικτικά στοιχεία στους ασθενείς είναι τόσο αναπόδεικτο όσο και η ίδια η ιεραρχία των αποδεικτικών στοιχείων.

Η EBM ξεκίνησε με την υπόθεση ότι σίγουρα θα βελτίωνε τα αποτελέσματα των ασθενών, αλλά υπάρχουν λίγα στοιχεία που να υποστηρίζουν αυτή την υπόθεση.

Μια θεμελιώδης υπόθεση της EBM είναι ότι οι επαγγελματίες των οποίων η πρακτική βασίζεται στην κατανόηση των στοιχείων από την εφαρμοσμένη έρευνα στον τομέα της υγειονομικής περίθαλψης θα παρέχουν ανώτερη φροντίδα στους ασθενείς σε σύγκριση με τους επαγγελματίες που βασίζονται στην κατανόηση των βασικών μηχανισμών και στη δική τους κλινική εμπειρία. Μέχρι στιγμής, δεν υπάρχουν πειστικά άμεσα στοιχεία που να δείχνουν ότι αυτή η υπόθεση είναι σωστή (Haynes, 2002, στο Upshur, 2005).

Είναι ενδιαφέρον να σημειωθεί ότι η αύξηση των χρόνιων ασθενειών στις Ηνωμένες Πολιτείες (1986 έως σήμερα) αντιστοιχεί περίπου στην αύξηση των χρόνιων ασθενειών (EBM) στο ιατρικό επάγγελμα (1992 έως σήμερα). Η EBM δεν μπόρεσε καθόλου να σταματήσει την αύξηση των χρόνιων ασθενειών (ιδιαίτερα μεταξύ των παιδιών), αλλά η αύξηση της χρηματιστηριακής αξίας των φαρμακευτικών εταιρειών από το 1992 ήταν θεαματική.

8. Η EBM και οι ιεραρχίες αποδεικτικών στοιχείων αντανακλούν αυταρχικές τάσεις στην ιατρική.

Αρκετοί συγγραφείς έχουν επισημάνει τις αυταρχικές τάσεις της EBM.

Σαχάρ (1997) ήταν ένας από τους πρώτους κριτικούς που σημείωσε τις αυταρχικές τάσεις του κινήματος EBM:

Νομίζω ότι, λανθασμένα, αυτοί [οι υποστηρικτές της EBM] ζητούν ένα νέο είδος αυταρχισμού, κρυμμένο πίσω από μια άμορφη οντότητα που ονομάζεται ιατρική βασισμένη σε στοιχεία. Προτείνουν την αντικατάσταση των υγιών επιστημονικών συζητήσεων, στις οποίες κανείς δεν πρέπει να διεκδικεί εξουσία επί της αλήθειας, με αυθεντίες της επιστημονικής γνώσης - αναγνώστες της βιβλιογραφίας που θα ανακοινώσουν μια ετυμηγορία σχετικά με τα στοιχεία και θα διασφαλίσουν ότι η ετυμηγορία τους θα εκτελεστεί σωστά.

Ρόζενφελντ (2004) είναι γεμάτη επαίνους για τις πρώτες ημέρες του EBM:

Τη δεκαετία του 1990, η ηλεκτρομαγνητική ταχυκαρδία (EBM) απλωνόταν σαν κομήτης στους ουρανούς της ιατρικής. Η έλευση της EBM ήταν σαν τη μετάφραση της Βίβλου στα αγγλικά από τον John Wycliffe τον 15ο αιώνα ή την μεταγενέστερη δημοσίευση από τους Tyndale και Coverdale τον 16ο αιώνα. Ήταν επαναστατική. Ήταν λαϊκισμός. Ήταν μια αλλαγή. Ο ασκούμενος γιατρός θα μπορούσε να κατανοήσει τα στοιχεία πίσω από την κλινική πρακτική, ή την έλλειψή τους. Η EBM μας έδωσε τα εργαλεία για να αξιολογήσουμε την καθημερινή μας πρακτική.

Αλλά ο Ρόζενφελντ (2004) στη συνέχεια υποστηρίζει ότι αυτές οι πολλά υποσχόμενες πρώτες μέρες έχουν υποχωρήσει αποκαλύπτοντας μια πολύ πιο ανησυχητική τρέχουσα πραγματικότητα:

[Κ]ατά τη διάρκεια των τελευταίων 3 ετών, η EBM έχει μετατραπεί από εργαλείο σε θρησκευτικό δόγμα και σταθερό δόγμα. Υπάρχουν οι ιερείς της - άνδρες και γυναίκες που είναι γνωστοί για την εφαρμογή και το κήρυγμα της EBM και την αλλαγή των βιβλίων και της λογοτεχνίας. Πρέπει να έχεις έναν από αυτούς τους ιερείς σε κάθε φόρουμ και περιοδικό, αλλιώς δεν είσαι ενημερωμένος. Όποιος μιλάει εναντίον αυτών των ιερέων βλασφημεί την EBM και είναι προφανώς αντιεπιστημονικός ή οπισθοδρομικός. Υπάρχουν χιλιάδες ακόλουθοι, αυτοί που έχουν ακούσει τον λόγο και δεν θα δεχτούν τίποτα άλλο.

Ρόζενφελντ (2004) είναι ιδιαίτερα επικριτικός απέναντι στους ελεγκτές του EBM που προετοιμάζουν μετα-αναλύσεις για κατανάλωση από την ευρύτερη ιατρική κοινότητα:

Υπάρχουν μυστικοπαθείς οργανισμοί που δημιουργούν το δόγμα — όπως η ομάδα Cochrane, η «Ομάδα Εργασίας» ή η «Καλύτερη Απόδειξη». Ποιοι είναι αυτοί οι άνθρωποι; Γνωρίζουμε πού βρίσκονται και μερικές φορές τα ονόματά τους, αλλά πρέπει να πιστεύουμε τυφλά στις μεθόδους τους. Καταλήγουν σε συμπεράσματα που δημοσιεύονται και στη συνέχεια τα συμπεράσματα κωδικοποιούνται... Μόνο λίγες πηγές θεωρούνται πλέον «αληθινές» ή αξιόπιστες EBM. Ορισμένοι οργανισμοί απαριθμούν 11-15 «σωστές» και «αποδεκτές» πηγές EBM. Όλα τα άλλα, συμπεριλαμβανομένων των καλών ερευνών, των βιβλίων και των κριτικών, δεν βασίζονται σε τεκμηριωμένα στοιχεία και ενδέχεται να μην χρησιμοποιηθούν.

Ρόζενφελντ (2004) καταλήγει: «Έχουμε κάνει τον κύκλο της ιατρικής που βασίζεται στην πίστη. Μας ενθαρρύνουν, ακόμη και μας αναγκάζουν, να διαμορφώσουμε την πρακτική της ιατρικής μας σύμφωνα με την αυθεντία εκείνων των επαγγελματιών της EBM που είναι «εγκεκριμένοι» και «αποδεκτοί»».

Άπσουρ (2005) αφηγείται ομοίως τη μετατόπιση από τις χαρούμενες πρώτες μέρες της EBM στην πιο ανησυχητική παρούσα μορφή της:

[Φ]αίνουμε ότι αναδύεται μια νέα ορθοδοξία, τόσο ανθεκτική στην κριτική και τον προβληματισμό όσο και το «παράδειγμα» που επιδίωκε να αντικαταστήσει. Η χαρά της έρευνας, της αμφισβήτησης και της αποκάλυψης ασυνεπειών και παραδόξων στη δομή των πεποιθήσεων της ιατρικής έχει δώσει τη θέση της σε αυτό που φαίνεται να είναι μια προσκόλληση σε μια σχεδόν θρησκευτική πεποίθηση. Ο ισχυρισμός έχει αντικαταστήσει το επιχείρημα. Δεν είναι τυχαίο ότι το εξώφυλλο του Βρετανικό Ιατρικό Περιοδικό Ο στοχασμός για την 10η επέτειο της μελέτης της EBM παρουσιάζει μια εικόνα τριών ιερέων σε έναν ψηλό πύργο. Τα στοιχεία είναι μια έννοια που η υγειονομική περίθαλψη ασπάζεται με ζήλο, για νομιμότητα και αυθεντικότητα. Ωστόσο, έχουν καταλήξει να είναι περισσότερο σαν οικεία διαφημιστικά σλόγκαν, ένα ελκυστικό πακέτο, μια άσκηση branding, μια άσκηση που προσελκύει τους ανθρώπους με τις σαγηνευτικές υποσχέσεις της να είναι πιο αυστηρή και επιστημονική στην εφαρμογή των ιατρικών αρχών.

9. Οι ιεραρχίες των αποδεικτικών στοιχείων έχουν αναδιαμορφώσει την πρακτική της ιατρικής προς το χειρότερο.

Οι ιεραρχίες των αποδεικτικών στοιχείων έχουν αναδιαμορφώσει την πρακτική της ιατρικής με τρόπους που είναι πλεονεκτικοί για τις φαρμακευτικές εταιρείες και μειονεκτικοί για τους γιατρούς και τους ασθενείς.

Άπσουρ (2003), αφηγούμενος μια ιστορία από την ιατρική του πρακτική, δίνει μια γεύση από το πώς οι φαρμακευτικές εταιρείες χρησιμοποιούν την ηλεκτρονική μηχανική μάθηση (EBM) για να πουλήσουν τα προϊόντα τους:

Μια φαρμακευτική εταιρεία διένειμε κατευθυντήριες γραμμές βασισμένες σε τεκμηριωμένα στοιχεία στην κλινική μου. Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες γραμμές, τα τεκμήρια επιπέδου 1 (καλύτερα) απαιτούσαν μία καλά σχεδιασμένη τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή και μια σύσταση βαθμού Α απαιτούσε μία μελέτη επιπέδου 1. Οι κατευθυντήριες γραμμές συνοδεύονταν από μια έκθεση της τυχαιοποιημένης δοκιμής που χρηματοδοτήθηκε από την ίδια εταιρεία και δημοσιεύτηκε σε επιστημονικό περιοδικό με αξιολόγηση από ομοτίμους. Διαδίδοντας τις κατευθυντήριες γραμμές με την υποστηρικτική εργασία, η εταιρεία προσπάθησε να με πείσει ότι θα ακολουθούσα κατευθυντήριες γραμμές βασισμένες σε τεκμηριωμένα στοιχεία εάν μου συνταγογραφούσε το φάρμακο (σελ. 673).

Η διαδικασία που οι γιατροί διδάσκονται να χρησιμοποιούν σε σχέση με την EBM είναι μια ιδανική διαδικασία. Στον πραγματικό κόσμο, οι γιατροί σπάνια έχουν τον χρόνο να ακολουθήσουν όλα τα βήματα. Έτσι, αντ' αυτού, χρησιμοποιούν συντομεύσεις που παρέχονται από ιατρικούς εκδότες και άλλους.

Πρόσφατα, έχει αναγνωριστεί η διάκριση μεταξύ των επαγγελματιών που βασίζονται σε τεκμήρια και των χρηστών τεκμηρίων (Guyatt et al. 2000). Ιδιαίτερα στην πρωτοβάθμια περίθαλψη, υπάρχει μια τάση προς τη χρήση προ-εκτιμημένων πηγών τεκμηρίωσης. Μία από τις πιο δημοφιλείς από αυτές τις πηγές είναι το InfoPOEMs (patient-oriented evidence that matters), μια καθημερινή υπηρεσία ηλεκτρονικού ταχυδρομείου που παρέχει περιλήψεις ερευνητικών μελετών σχετικών με την πρωτοβάθμια περίθαλψη [τώρα μέρος του Essential Evidence Plus]. Κάθε περίληψη συνοδεύεται από το επίπεδο των τεκμηρίων, χρησιμοποιώντας την ονοματολογία του Κέντρου της Οξφόρδης (Upshur, 2003).

Αυτή η μετατόπιση από τον επαγγελματία που βασίζεται σε τεκμήρια σε χρήστη τεκμηρίων παρουσιάζεται από τους υποστηρικτές της EBM ως μια αποδεκτή εναλλακτική λύση στην εξιδανικευμένη διαδικασία. Ωστόσο, αν κάποιος εξετάσει αυτές τις εξελίξεις στο ευρύτερο πλαίσιό τους, είναι σαφές πόσο προβληματικές είναι. Αυτό που ξεκίνησε ως μια διαδικασία ενδυνάμωσης των γιατρών τώρα έχει ως αποτέλεσμα οι γιατροί ουσιαστικά να λαμβάνουν εντολές από τις φαρμακευτικές εταιρείες που διεξάγουν τις περισσότερες κλινικές δοκιμές. Παρόλο που πολλές από αυτές τις μελέτες δεν είναι αναπαραγώγιμες, οι βιαστικοί γιατροί με λεπτομερείς στο ιατρείο τους που τους δείχνουν την τελευταία «ιατρική που βασίζεται σε τεκμήρια» θα αισθανθούν τεράστια πίεση να συμμορφωθούν. Οι κλινικοί γιατροί που δεν ακολουθούν τις τελευταίες οδηγίες της EBM μπορεί επίσης να αναρωτιούνται εάν μια τέτοια ανεξάρτητη σκέψη θα μπορούσε να τους εκθέσει σε πρόσθετο κίνδυνο αγωγών για αμέλεια.

Γκρούπμαν (2007) στο Πώς Σκέφτονται οι Γιατροί περιγράφει τον αντίκτυπο της EBM στον χώρο εργασίας του νοσοκομείου και στη νοοτροπία των γιατρών:

Κάθε πρωί, καθώς ξεκινούσαν οι επισκέψεις, παρακολουθούσα τους φοιτητές και τους ειδικευόμενους να εξετάζουν τους αλγόριθμούς τους και στη συνέχεια να επικαλούνται στατιστικά στοιχεία από πρόσφατες μελέτες. Κατέληξα στο συμπέρασμα ότι η επόμενη γενιά γιατρών προετοιμαζόταν να λειτουργεί σαν ένας καλά προγραμματισμένος υπολογιστής που λειτουργεί μέσα σε ένα αυστηρό δυαδικό πλαίσιο.

Αυτό που πιθανότατα ξεκίνησε με καλές προθέσεις μπορεί να γίνει ένα φάρμακο που χρωματίζει με αριθμούς και περιορίζει τη σοφία και τη δημιουργικότητα μερικών από τα καλύτερα μυαλά μας:

Οι κλινικοί αλγόριθμοι μπορούν να είναι χρήσιμοι για την καθιερωμένη διάγνωση και θεραπεία... Αλλά γρήγορα καταρρέουν όταν ένας γιατρός χρειάζεται να σκεφτεί έξω από τα πλαίσια του, όταν τα συμπτώματα είναι ασαφή ή πολλαπλά και συγκεχυμένα ή όταν τα αποτελέσματα των εξετάσεων είναι ανακριβή. Σε τέτοιες περιπτώσεις - τα είδη των περιπτώσεων όπου χρειαζόμαστε περισσότερο έναν απαιτητικό γιατρό - οι αλγόριθμοι αποθαρρύνουν τους γιατρούς από το να σκέφτονται ανεξάρτητα και δημιουργικά. Αντί να διευρύνουν τη σκέψη ενός γιατρού, μπορούν να την περιορίσουν (Groopman, 2007).

Γκόλντενμπεργκ (2009) παρέχει μια εξαιρετική περιγραφή της πολιτικής οικονομίας της EBM και του πώς η EBM διαμορφώνει τον τρόπο παραγωγής στην ιατρική:

Δεδομένων των απαιτήσεων για την παρακολούθηση της βιβλιογραφίας, του χρόνου που απαιτείται για την αξιολόγηση της πληθώρας κλινικών ερευνών και της σημασίας του «να γίνει σωστά», δεν χρειάστηκε πολύς χρόνος για να αντικαταστήσει το EBM την προηγούμενη έκκλησή του για ατομική κριτική αξιολόγηση των στοιχείων από τους ασκούμενους κλινικούς ιατρούς με μια πραγματική βιομηχανία συστηματικής ανασκόπησης και μετα-ανάλυσης (διαθέσιμη έναντι αμοιβής, συνήθως μέσω ηλεκτρονικών βάσεων δεδομένων). Ενώ πολλοί θεωρούν ότι είναι επίκαιρη και χρήσιμη, η διαθεσιμότητα μετα-αναλύσεων και κλινικών περιλήψεων εκτροχιάζει αμέσως το πρώιμο αντιαυταρχικό προγραμματισμό του EBM. Το αρχικό πρόγραμμα εξοπλισμού όλων των ασκούμενων ιατρών με δεξιότητες κριτικής αξιολόγησης (και «έναν υπολογιστή σε κάθε κρεβάτι») είχε ως στόχο να εκδημοκρατίσει την ιατρική απορρίπτοντας την ιεραρχική φύση της γνώμης των ειδικών και της ληφθείσας σοφίας. Αυτός ο ίδιος ο αυταρχισμός φαίνεται να αποκαθίσταται με τη δημιουργία «ειδικών» πηγών EBM που πολλαπλασιάζουν κλινικές οδηγίες, μετα-αναλύσεις, εκπαιδευτικά προϊόντα, ηλεκτρονικά συστήματα υποστήριξης αποφάσεων και όλα όσα αξίζουν την επωνυμία «ιατρική βασισμένη σε στοιχεία» σε ένα αιχμάλωτο και πληρωμένο κοινό κλινικών ιατρών που επιθυμούν να είναι «επαγγελματίες βασισμένοι σε στοιχεία».

Το EBM είναι πλέον μια μάρκα και όλα όσα συνοδεύουν την ιδιότητα της μάρκας — μια συντόμευση για τη λήψη αποφάσεων, πολύ ισχυρή στη διαμόρφωση αποφάσεων, απαραίτητη για το μάρκετινγκ και το κέρδος, αλλά όχι ένας πολύ ακριβής δείκτης της ποιότητας του περιεχομένου.

10. Οι ιεραρχίες των αποδεικτικών στοιχείων αντικειμενοποιούν ή/και παραβλέπουν τους ασθενείς.

Η EBM αντικειμενοποιεί τους ασθενείς με τρόπους που έρχονται σε αντίθεση με την παραδοσιακή πρακτική της ιατρικής και πιο πρόσφατα παραδείγματα όπως η «ιατρική με επίκεντρο τον ασθενή». Upshur και Tracy (2004), γράφουν, «[Είναι] ενδιαφέρον να σημειωθεί ότι οι ασθενείς δεν γίνονται σχετικοί μέχρι το Βήμα 4 [στη διαδικασία EBM που περιγράφεται από τους Sackett et al., 1997, που συνοψίζεται παραπάνω]. Στην πραγματικότητα, οι ασθενείς θεωρούνται ως παθητικά αντικείμενα στα οποία εφαρμόζονται αποδεικτικά στοιχεία αφού εξαχθούν οι πληροφορίες από αυτούς».

Μια τέτοια υποτίμηση των εμπειριών των ασθενών και της εγγενούς υποκειμενικότητας θα φαινόταν να αποτελεί παραβίαση θεμελιωδών αξιών στην ιατρική, κι όμως αποτελεί την κυρίαρχη φιλοσοφία της ιατρικής σήμερα. Upshur (2005) γράφει:

Οι ασθενείς θεωρούνται σε μεγάλο βαθμό ως αντικείμενα από τα οποία πρέπει να συλλεχθούν πληροφορίες και στη συνέχεια να ελεγχθούν. Πουθενά στη διαδικασία της EBM δεν θεωρείται σημαντική η ακρόαση των ασθενών και των ανησυχιών τους, καθώς και η νομιμοποίηση των ερωτήσεών τους. Γκάνταμερ (1975) γράφει για την ερμηνευτική προτεραιότητα του ερωτήματος και πώς αυτή καθορίζει την κατεύθυνση και τη διαλογική σχέση. Ποιο ερώτημα εξετάζεται ή αναστοχάζεται καθορίζει εάν η σχέση μεταξύ γιατρού και ασθενούς είναι σχέση επιθεώρησης ή διαλόγου, αμοιβαίου σεβασμού και διαβούλευσης. Με την έννοια ότι η φωνή του ασθενούς αποκλείεται ρητά στα βήματα της EBM, εκτός από το βαθμό που είναι μια φωνή παθολογικών πληροφοριών που μπορούν να μετατραπούν σε όρους αναζήτησης, δεν είναι περίεργο που οι υποστηρικτές της EBM μπορούν ακόμα να γράφουν για την προβληματική φύση της συμπερίληψης των αξιών και των προοπτικών των ασθενών (βλ., για παράδειγμα, Haynes 2002). Παραλείπονται από τη διαδικασία εξ ορισμού.

Θα επανέλθω σε αυτό το ζήτημα παρακάτω, κατά τη συζήτησή μου σχετικά με τις επιπτώσεις στην επιδημία του αυτισμού.

V. Οι ιεραρχίες αποδεικτικών στοιχείων του AMA για τα έτη 2002, 2008 και 2015

Το 2002, η Αμερικανική Ιατρική Ένωση δημιούργησε τη δική της ιεραρχία αποδεικτικών στοιχείων, Οδηγός Χρήσης Ιατρικής Βιβλιογραφίας (Γκαγιάτ και Ρένι 2002) και περιείχε μια συναρπαστική ανατροπή. Έμοιαζε με το CEBM, εκτός από το ότι στην κορυφή της ιεραρχίας, ήταν οι τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές N-of-1 που κατατάσσονταν στην AMA.

Πίνακας 2. Πηγή: Guyatt και Rennie (2002), σελ. 7.

Μια δοκιμή N-of-1 είναι μια κλινική δοκιμή στην οποία ένας μόνο ασθενής αποτελεί ολόκληρο τον πληθυσμό του δείγματος. Οι δοκιμές N-of-1 μπορούν να είναι διπλά τυφλές (τόσο ο ασθενής όσο και ο γιατρός δεν γνωρίζουν τη θεραπεία έναντι του εικονικού φαρμάκου) και η σειρά θεραπείας και ελέγχου μπορεί να τυχαιοποιηθεί χρησιμοποιώντας διάφορα πρότυπα (Guyatt, et al., 1986, σελ. 889-890).

Η ιατρική N-of-1 αποτελεί ένα σημαντικό βήμα προς τη σωστή κατεύθυνση, επειδή αντανακλά μια φιλοσοφία της ιατρικής που συνάδει με την ετερογένεια του ανθρώπινου πληθυσμού. Ωστόσο, λίγες επίσημες δοκιμές N-of-1 διεξάγονται κάθε χρόνο. 2008, οι Kravitz et al. έγραψαν: «Τι απέγιναν ποτέ οι δοκιμές N-of-1;» σημειώνοντας ότι «Παρά τον αρχικό ενθουσιασμό, στις αρχές του εικοστού πρώτου αιώνα, λίγα ακαδημαϊκά κέντρα διεξήγαγαν δοκιμές n-of-1 σε τακτική βάση» (σελ. 533). Οι Lillie et al. (2011) γράφουν: «Παρά την προφανή ελκυστικότητά τους και την ευρεία χρήση τους σε εκπαιδευτικά περιβάλλοντα, οι δοκιμές N-of-1 έχουν χρησιμοποιηθεί με φειδώ σε ιατρικά και γενικά κλινικά περιβάλλοντα» (σελ. 161).

Περίεργος για την έλλειψη δοκιμών N-of-1, άρχισα να ερευνώ τι συνέβη. Και αυτό που ανακάλυψα με σόκαρε.

Το 2000, άρχισε να συνεδριάζει η Ομάδα Εργασίας GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation - Αξιολόγηση, Ανάπτυξη και Αξιολόγηση Συστάσεων). Ο Gordon Guyatt ήταν ένας από τους επικεφαλής της. Μέχρι το 2004 δημοσίευσαν το πλαίσιό τους, το οποίο είναι το αντίθετο της διαφάνειας — λαμβάνει τα διαφορετικά επίπεδα από την ιεραρχία των αποδεικτικών στοιχείων και τα μετατρέπει σε μια «κλίμακα ποιότητας» — «υψηλό, μέτριο, χαμηλό και πολύ χαμηλό». Στην κορυφή της ιεραρχίας των αποδεικτικών στοιχείων βρίσκονται οι τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές (RCT). Έτσι, σύμφωνα με το GRADE, εάν μια μελέτη είναι τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή (RCT), θεωρείται «υψηλής ποιότητας», η οποία ορίζεται ως «Είμαστε πολύ σίγουροι ότι το πραγματικό αποτέλεσμα βρίσκεται κοντά σε αυτό της εκτίμησης του αποτελέσματος. Περαιτέρω έρευνα είναι πολύ απίθανο να αλλάξει την εμπιστοσύνη μας στην εκτίμηση».

Το GRADE μετέτρεψε ένα σύστημα που βασίζεται σε δεδομένα σε ένα που βασίζεται σε κανονιστικές ετικέτες — «υψηλής ποιότητας», «υψηλής εμπιστοσύνης», παρόλο που, όπως έχω δείξει παραπάνω, οι τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές (RCT) δεν είναι πιο αξιόπιστες από άλλες μορφές αποδεικτικών στοιχείων. Το GRADE είναι ένα αδιαφανές περιτύλιγμα που κρύβει ό,τι υπάρχει μέσα στο μοντέλο και δίνει όλη την εξουσία στη λήψη αποφάσεων στα άτομα που προετοιμάζουν τις συστάσεις. Οι κυβερνήσεις και οι οργανισμοί δημόσιας υγείας, συμπεριλαμβανομένων του ΠΟΥ, του FDA και του CDC, αγαπούν το GRADE επειδή λέει στους ανθρώπους τι να κάνουν με σαφήνεια, χωρίς να χρειάζεται να αντιμετωπίσουν την ακαταστασία των λόγων πιθανοτήτων, των διαστημάτων εμπιστοσύνης και των τιμών p.

In 2008, η Αμερικανική Ιατρική Εταιρεία δημοσίευσε μια νέα έκδοση του Οδηγός Χρήσης Ιατρικής Βιβλιογραφίας και οι δοκιμές N-of-1 είχαν υποβαθμιστεί σε σχέση με τις συστηματικές ανασκοπήσεις των τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δοκιμών (RCT). Δεδομένου του τρόπου λειτουργίας αυτών των ιεραρχιών στοιχείων, οτιδήποτε κάτω από το πρώτο επίπεδο θεωρείται κατώτερο και αγνοείται, πράγμα που σημαίνει ότι η AMA είχε εγκαταλείψει το N-of-1 ως έγκυρη μεθοδολογία για τη λήψη κλινικών αποφάσεων.

Η τρίτη έκδοση του Οδηγός Χρήσης Ιατρικής Βιβλιογραφίας δημοσιευτηκε σε 2015 υιοθετεί πλήρως το GRADE ως το προτιμώμενο πλαίσιο του AMA για τη λήψη αποφάσεων πρόληψης και θεραπείας.

Είδα το GRADE σε χρήση όταν παρακολούθησα κάθε συνεδρίαση της Συμβουλευτικής Επιτροπής Εμβολίων και Συναφών Βιολογικών Προϊόντων (VRBPAC) του FDA και της Συμβουλευτικής Επιτροπής για τις Πρακτικές Ανοσοποίησης (ACIP) του CDC το 2022 και το 2023. Το GRADE είναι ένα εργαλείο που δίνει νομιμότητα σε ΟΠΟΙΑΔΗΠΟΤΕ ιατρική παρέμβαση, ανεξάρτητα από το πόσο άθλια ήταν τα δεδομένα. Για παράδειγμα, ο FDA και το CDC χρησιμοποίησαν το GRADE για να εγκρίνουν:

Η χρήση του εμβολίου της Pfizer κατά της Covid σε ενήλικες, παρόλο που περισσότεροι άνθρωποι πέθαναν κατά τη διάρκεια της θεραπείας σε σχέση με την ομάδα ελέγχου.
Η χρήση εμβολίων κατά της Covid σε παιδιά, παρόλο που η κλινική δοκιμή δεν έδειξε κλινικά σημαντικό όφελος για τα παιδιά· και
Ενισχυτικά εμβόλια κατά της Covid για όλες τις ηλικιακές ομάδες χωρίς καμία απολύτως δοκιμή σε ανθρώπους και μόνο 28 ημέρες αντισωμάτων έχουν ως αποτέλεσμα έξι ποντίκια.

Έτσι, μέσα σε 13 χρόνια (από την πρώτη έκδοση το 2002 στην τρίτη έκδοση του 2015) η AMA πέρασε από την καλύτερη στην κατηγορία της ιεραρχία αποδεικτικών στοιχείων που αναγνώριζε την ατομική διαφορά σε ένα καρτουνίστικο τερατούργημα, το GRADE. Αυτό είναι απλώς ένα εργαλείο για το ξέπλυμα ψευδών δεδομένων εκ μέρους της φαρμακευτικής βιομηχανίας. Κατά τη διαδικασία αυτή, η AMA πούλησε τους γιατρούς του συλλόγου της και τους ασθενείς που φρόντιζε στους φαρμακευτικούς παραγωγούς.

VI. Περισσότερες λεπτομέρειες σχετικά με την εταιρική εξαγορά της EBM

Ο Ιωαννίδης (2016) αφηγείται τις συζητήσεις και την αλληλογραφία του με τον David Sackett κατά τη διάρκεια πολλών ετών σχετικά με το πώς άλλαξε η EBM από την αρχική της σύλληψη:

Καθώς η EBM απέκτησε μεγαλύτερη επιρροή, χρησιμοποιήθηκε επίσης για να εξυπηρετήσει ατζέντες διαφορετικές από αυτές που αρχικά στόχευε. Οι σημαντικές τυχαιοποιημένες δοκιμές διεξάγονται σε μεγάλο βαθμό από και προς όφελος του κλάδου. Οι μετα-αναλύσεις και οι κατευθυντήριες γραμμές έχουν γίνει ένα εργοστάσιο, εξυπηρετώντας κυρίως και κατεστημένα συμφέροντα. Τα εθνικά και ομοσπονδιακά ερευνητικά κεφάλαια διοχετεύονται σχεδόν αποκλειστικά σε έρευνα με μικρή σχέση με τα αποτελέσματα της υγείας. Έχουμε υποστηρίξει την ανάπτυξη κύριων ερευνητών που διαπρέπουν κυρίως ως διευθυντές απορροφώντας περισσότερα χρήματα... Υπό την πίεση της αγοράς, η κλινική ιατρική έχει μετατραπεί σε ιατρική που βασίζεται στα χρηματοοικονομικά (Ιωαννίδης, 2016, Π. 82).

Ένα από τα πολλά προβλήματα με την EBM είναι ότι η εστίαση σε ασαφώς καθορισμένες έννοιες της «ποιότητας» μερικές φορές παραβλέπει σημαντικές δυναμικές και μεταβλητές.

Τώρα που η EBM και τα κύρια εργαλεία της, οι τυχαιοποιημένες δοκιμές και οι μετα-αναλύσεις, έχουν γίνει ιδιαίτερα σεβαστά, το κίνημα της EBM έχει δεχτεί σφαίρα επιρροής. Ακόμα και οι υποστηρικτές της υποψιάζονται ότι κάτι δεν πάει καλά (Greenhalgh et al. 2014 και Greenhalgh, 2012). Ο κλάδος διεξάγει ένα μεγάλο μέρος των πιο επιδραστικών τυχαιοποιημένων δοκιμών. Τις κάνουν πολύ καλά, έχουν καλύτερες βαθμολογίες στις λίστες ελέγχου «ποιότητας» (Khan et al. 2012) και είναι πιο γρήγορες από τις δοκιμές εκτός κλάδου στην ανάρτηση ή δημοσίευση αποτελεσμάτων (Anderson et al. 2015). Απλώς συχνά θέτουν λάθος ερωτήσεις με λάθος βραχυπρόθεσμα υποκατάστατα αποτελέσματα, λάθος αναλύσεις, λάθος κριτήρια επιτυχίας (π.χ. μεγάλα περιθώρια μη κατωτερότητας) και λάθος συμπεράσματα (Every-Palmer και Howick, 2014; Turner et al. 2008; και Lexchin et al. 2003)... Η βιομηχανία χρηματοδοτεί επίσης μεγάλο αριθμό μετα-αναλύσεων αυτήν τη στιγμή (Ebrahim et al. 2016). Και πάλι, καταλήγουν στα επιθυμητά συμπεράσματά τους (Jørgensen et al. 2006) (στο Ioannidis, 2016).

Όπως επεσήμανα στο κεφάλαιο 5 της διδακτορικής μου διατριβής ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ, ακόμη και οι μετα-αναλύσεις και οι συστηματικές ανασκοπήσεις, οι οποίες βρίσκονται στην κορυφή των περισσότερων ιεραρχιών αποδεικτικών στοιχείων, έχουν μολυνθεί από την εταιρική επιρροή. Ιωαννίδης (2016) σημειώνει ότι ακόμη και η ευρέως σεβαστή Συνεργασία Cochrane «μπορεί να προκαλέσει βλάβη δίνοντας αξιοπιστία σε προκατειλημμένες μελέτες κεκτημένων συμφερόντων μέσω κατά τα άλλα σεβαστών συστηματικών ανασκοπήσεων» (σελ. 84).

Ιωαννίδης (2016) παρέχει μια ζωντανή απεικόνιση του τρέχοντος τρόπου παραγωγής στην ιατρική και του πώς η EBM έχει γίνει η εταιρική ουρά που κουνάει τον σκύλο.

Στις περισσότερες ανεπτυγμένες χώρες, οι κλινικοί γιατροί δέχονται τρομερή πίεση στην αγορά. Οι περισσότερες συζητήσεις στις συνεδριάσεις των τμημάτων αφορούν τα χρήματα. Κάποιος μπορεί να αισθανθεί την πίεση για την παροχή υπηρεσιών, για την κατάκτηση του μεγαλύτερου δυνατού μεριδίου αγοράς (συνώνυμο του «ασθενείς»), για την ικανοποίηση των πελατών (συνώνυμα του «άνθρωποι»), για την επίτευξη υψηλών βαθμολογιών ικανοποίησης, για την υψηλότερη χρέωση, για την εκτέλεση περισσότερων διαδικασιών και για την επισήμανση περισσότερων στοιχείων στις φόρμες χρέωσης. (Παράλληλα, ένα ωραίο αστείο είναι ότι αυτά τα ηλεκτρονικά αρχεία υγείας που βασίζονται σε χρεώσεις χρησιμοποιούνται στη συνέχεια για έρευνα.) Δεν νόμιζα ότι αυτό θα ήταν η ιατρική, πόσο μάλλον η ηλεκτρονική βιολογία (EBM). Πρόκειται κυρίως για ιατρική που βασίζεται στα οικονομικά. Δεν θα κατηγορούσα κανέναν. Αυτοί οι γιατροί δεν έχουν άλλη επιλογή. Έτσι λειτουργεί ο κόσμος. Αγωνίζονται για να διατηρήσουν τις δουλειές τους. Ωστόσο, πόσο πιθανό είναι οι γιατροί να σχεδιάσουν μελέτες των οποίων τα αποτελέσματα μπορεί να απειλήσουν τις δουλειές τους υπονοώντας ότι χρειάζονται λιγότερες διαδικασίες, εξετάσεις, παρεμβάσεις; Πόσο πιθανό είναι, εάν σχεδιάσουν τέτοιες μελέτες, να αποδεχτούν αποτελέσματα που υποδηλώνουν ότι θα πρέπει να παραιτηθούν από την εργασία τους;... Είναι η EBM καταδικασμένη να γίνει θερμά αποδεκτή μόνο όταν οδηγεί σε περισσότερη ιατρική, ακόμη και αν αυτό σημαίνει λιγότερη υγεία (Glasziou et al. 2013; Grady and Redberg, 2010);... Σε ορισμένα περιβάλλοντα, βρισκόμαστε κοντά ή και πέρα από το σημείο καμπής όπου η ιατρική μειώνει αντί να βελτιώνει την ευημερία στην κοινωνία μας (σελ. 85).

Αυτή είναι μια εκπληκτική τροπή των γεγονότων. Οι γιατροί συχνά θεωρούνται ηρωικοί, ανιδιοτελείς και σοφοί. Η ηλεκτρονική ιατρική παρακολούθηση (EBM) σχεδιάστηκε με τις καλύτερες προθέσεις για την περαιτέρω βελτίωση της ιατρικής πρακτικής. Κι όμως, ο Ιωαννίδης (2016) δηλώνει ανοιχτά ότι ολόκληρη η προσπάθεια έχει εκμεταλλευτεί την εξυπηρέτηση εταιρικών σκοπών και όχι των αναγκών των ασθενών.

VII. Ανάλυση και επιπτώσεις στην επιδημία του αυτισμού

Θέλω να επισημάνω εννέα πτυχές της EBM και να τεκμηριώσω ιεραρχίες όπως εφαρμόζονται στην επιδημία του αυτισμού.

1. Οι ιεραρχίες CEBM, GRADE και άλλων στοιχείων αντικαθιστούν τους ποικίλους τρόπους γνώσης με ένα μόνο εργαλείο - τις τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές (RCT). Οι υποστηρικτές της EBM φαίνεται να βασίζουν το μοντέλο τους εξ ολοκλήρου σε μια εξιδανικευμένη άποψη για την επιστήμη. Μια πιο «βασισμένη σε στοιχεία» προσέγγιση θα ήταν να ερμηνεύσουμε την ιεραρχία στοιχείων της CEBM στο πλαίσιο του πώς στην πραγματικότητα διεξάγεται η επιστήμη. Οι περισσότερες τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές (RCT) διεξάγονται σε CRO του εξωτερικού (συνήθως κινεζικά) (Mirowski, 2011). Πενήντα τοις εκατό (Χόρτον, 2015) στο 80% (Prinz, Schlange και Asadullah, 2011Μπέγκλεϊ και Έλλις, 2012) από αυτά που δημοσιεύονται δεν είναι αναπαραγώγιμα. Ο ισχυρισμός ότι οι τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές (RCT) αποτελούν τα στοιχεία «υψηλότερης ποιότητας» και ότι δεν πρέπει να μπει κανείς στον κόπο να διαβάσει οτιδήποτε άλλο είναι σαφώς αβάσιμος, αντιεπιστημονικός και όχι προς το συμφέρον των ασθενών.

2. Είναι εντυπωσιακό το πόσο η ιεραρχία στοιχείων του CEBM, το GRADE και άλλες ιεραρχίες στοιχείων υποβαθμίζουν τη συμβολή των γιατρών. Starr (1982, 1997) και άλλοι έχουν επισημάνει ότι οι γιατροί χάνουν σταδιακά την εξουσία τους, καθώς το κεφάλαιο και οι εταιρείες έχουν αρχίσει να διαδραματίζουν ολοένα και μεγαλύτερο ρόλο στην ιατρική. Αλλά το να τοποθετούμε την «γνώμη του ειδικού» ενός γιατρού στο κάτω μέρος της ιεραρχίας, ακόμη και κάτω από «μελέτες κοόρτης και ελέγχου περιπτώσεων κακής ποιότητας», είναι ένα παράδειγμα επιδημιολόγων που βάζουν το δικό τους έργο πάνω από εκείνους που ασκούν πραγματικά το επάγγελμά τους και αλληλεπιδρούν με τους ασθενείς στον πραγματικό κόσμο. Αντί να βλέπουν τους γιατρούς ως αξιόπιστους συμβούλους των οποίων τα ένστικτα, η εμπειρία και η διαίσθηση είναι το κλειδί για την επιτυχή έκβαση, οι ιεραρχίες αποδεικτικών στοιχείων CEBM, GRADE και άλλες θεωρούν τους γιατρούς ως τη λιγότερο αξιόπιστη μορφή αποδεικτικών στοιχείων. Στη διαδικασία αυτή, ο ρόλος του γιατρού συρρικνώνεται από την διακριτική ικανότητα στην υπακοή.

3. Οι μεμονωμένοι ασθενείς δεν εμφανίζονται πουθενά στην ιεραρχία στοιχείων του CEBM, στο GRADE ή σε άλλες ιεραρχίες στοιχείων. Η προσωπική οπτική γωνία και οι γνώσεις κάποιου για την κατάσταση της νόσου του δεν εμφανίζονται καν στο διάγραμμα. Οι εμπειρίες και οι γνώσεις των ασθενών, οι απόψεις των γιατρών και οι εναλλακτικές μορφές στοιχείων μπορούν να παράσχουν τα δεδομένα που αμφισβητούν τα παραδείγματα. Η υποτίμηση αυτών των τρόπων γνώσης αφήνει τα υπάρχοντα παραδείγματα στη θέση τους, ακόμη και όταν αυτά δεν έχουν εξυπηρετήσει το κοινό.

4. Η EBM έχει αλλάξει την πρακτική της ιατρικής. «Το 2023, οι Ηνωμένες Πολιτείες είχαν 1,010,892 ενεργούς γιατρούς, εκ των οποίων οι 851,282 ήταν γιατροί άμεσης φροντίδας ασθενών» (Ένωση Αμερικανικών Ιατρικών Κολλεγίων, 2024). Υπάρχουν πολλοί τρόποι γνώσης, συμπεριλαμβανομένων των τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δοκιμών (RCT), των μετα-αναλύσεων και των συστηματικών ανασκοπήσεων, των προοπτικών και αναδρομικών μελετών κοόρτης, των μελετών περιπτώσεων-ελέγχου, των διατομεακών μελετών, των οικολογικών μελετών, των παρατηρησιακών μελετών, των αναφορών και των σειρών περιπτώσεων, των μητρώων, της συγκριτικής έρευνας και άλλων. Σε μια κρίση όπως ο αυτισμός, φαίνεται ότι όλοι οι διαθέσιμοι πόροι - τα ταλέντα πάνω από ένα εκατομμύριο εκπαιδευμένων επαγγελματιών και οι πολλαπλοί τρόποι γνώσης - θα αξιοποιηθούν για την αναχαίτιση της επιδημίας. Αντίθετα, η EBM αντιπροσωπεύει μια υποβάθμιση και περιορισμό της πρακτικής των γιατρών, έναν αποκλεισμό πολλαπλών ροών αποδεικτικών στοιχείων και μια ανάθεση της διαδικασίας ανακάλυψης σε μικρότερο αριθμό ειδικών, συχνά στην υπηρεσία φαρμακευτικών εταιρειών. Το αποτέλεσμα είναι μια ασβεστοποιημένη πρακτική της ιατρικής, ανεπαρκώς εξοπλισμένη για να ανταποκριθεί στις κρίσεις που αντιμετωπίζει και στις κρίσεις στις οποίες συμβάλλει.

5. Από τις μελέτες που χρηματοδοτούνται από εταιρείες και παράγουν τα αποτελέσματα που επιθυμούν οι χορηγοί τους, μέχρι τις μελέτες που δεν χρηματοδοτούνται ποτέ, μέχρι τις μελέτες που χρηματοδοτούνται μόνο και μόνο για να ακυρωθούν, μέχρι τις μελέτες που ολοκληρώνονται αλλά δεν οδηγούν ποτέ σε ρύθμιση, μέχρι τους κανόνες των «επιστημονικών» στοιχείων στα δικαστήρια που προστατεύουν τις εταιρείες και βλάπτουν τους ενάγοντες, μέχρι τη φιλοσοφία της ιατρικής που υποτιμά τις μεθόδους ανίχνευσης βλαβών και ευνοεί τους εταιρικούς τρόπους γνώσης έναντι άλλων έγκυρων επιστημολογιών — η ιατρική στις ΗΠΑ είναι ένα σύστημα που είναι περισσότερο ηγεμονικό παρά επιστημονικό. περισσότερο μια έκφραση σχέσεων εξουσίας παρά μια μέθοδος για την παραγωγή καλών δεδομένων ή βελτιωμένων αποτελεσμάτων υγείας για τους ασθενείς. Είναι ένα σύστημα που είναι αρκετά καλό στην προστασία του κερδοφόρου status quo, αλλά όχι πολύ καλό στην παραγωγή του είδους της ανοιχτής έρευνας που μπορεί να οδηγήσει στις απαραίτητες αλλαγές παραδείγματος για να σταματήσει η επιδημία του αυτισμού.

6. Δεδομένης μιας φιλοσοφίας της ιατρικής που δίνει προτεραιότητα σε ένα συγκεκριμένο είδος επιδημιολογίας αποκλείοντας όλες τις άλλες μορφές γνώσης, είναι λοιπόν περίεργο που οι γιατροί απορρίπτουν συστηματικά τις χιλιάδες γονείς που προσπαθούν να εξηγήσουν στους γιατρούς τους την προέλευση των συμπτωμάτων αυτισμού του παιδιού τους (Campbell, 2010Χάμπακους και Χόλαντ, 2011Χάντλεϊ, 2018); Οι εμπειρίες αυτών των γονέων απορρίφθηκαν πολύ πριν καν η οικογένεια μπει στην πόρτα — αποκλείστηκαν από την ιατρική σχολή όταν ο μελλοντικός γιατρός σπούδαζε ιατρική βασισμένη σε τεκμήρια και μάθαινε να ακολουθεί μια επιστημολογία που ευνοεί τα εταιρικά συμφέροντα και αποκλείει άλλους τρόπους γνώσης.

7. Είναι εξαιρετικά εξοργιστικό το γεγονός ότι η ιατρική που βασίζεται σε τεκμήρια έχει αφιερώσει περισσότερες από τρεις δεκαετίες εξυμνώντας τα πλεονεκτήματα των διπλά τυφλών, τυχαιοποιημένων, ελεγχόμενων δοκιμών, και όμως όλες οι λεγόμενες τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές (RCTs) που σχετίζονται με τα εμβόλια είναι δόλιες. Όλοι γνωρίζουν ότι είναι δόλιες (παρόλο που το κυρίαρχο ιατρικό επάγγελμα προσπαθεί να δικαιολογήσει αυτήν την απάτη). Στις κλινικές δοκιμές για εμβόλια, στην ομάδα ελέγχου δεν χορηγείται αδρανές αλατούχο εικονικό φάρμακο και αντ' αυτού χορηγείται ένα άλλο τοξικό εμβόλιο ή τα τοξικά ανοσοενισχυτικά από το εμβόλιο της δοκιμής. Το Δίκτυο Δράσης Ενημέρωσης για τη Συναίνεση (Informed Consent Action Network)2023) έχει τα έσοδα. Έτσι, στο τέλος της ημέρας, ολόκληρο το ιατρικό σύστημα που βασίζεται σε τεκμηριωμένα στοιχεία — συμπεριλαμβανομένων των δεκάδων χιλιάδων δημοσιευμένων εργασιών και των χιλιάδων σταδιοδρομιών που αφιερώθηκαν στην προώθηση της EBM — είναι ένας γιγάντιος θεατρική παραγωγή να ενδυναμώσουν τους επιδημιολόγους και να εμπλουτίσουν τη φαρμακευτική βιομηχανία. Οι επαγγελματίες που εμπλέκονται δεν πιστεύουν στις δικές τους δηλωμένες αξίες και συμμετέχουν ενεργά στη μαζική δηλητηρίαση του πληθυσμού και στην καταστροφή του πολιτισμού. Αυτό είναι ένα από τα πιο ακραία παραδείγματα αποτυχίας ηθικού θάρρους και παραμέλησης του επιστημονικού καθήκοντος στην ιστορία του κόσμου.

8. Αν κάποιος θέλει να είναι επιστημονικός, θα έπρεπε πρώτα να στραφεί σε εκείνους που κάνουν σημαντικές ανακαλύψεις. Η ομάδα γονέων, η Εθνική Εταιρεία για Αυτιστικά Παιδιά (ιδρύθηκε από τον Bernard Rimland, τώρα η Εταιρεία Αυτισμού της Αμερικής) πρότεινε μια περιβαλλοντική επίδραση στον αυτισμό το 1974 (Olmsted και Blaxill, 2010), 42 χρόνια πριν το Project TENDR καταλήξει στο ίδιο συμπέρασμα (Bennett et al., 2016). Μέχρι τα μέσα της δεκαετίας του 1990, ήταν κοινή γνώση μεταξύ των γονέων παιδιών με αυτισμό ότι ο αυτισμός είχε μια γαστρεντερική συνιστώσα (Kirby, 2005) — δύο δεκαετίες πριν το μικροβίωμα γίνει το «νέο σύνορο στην έρευνα για τον αυτισμό» (Mulle, Sharp και Cubells, 2013). Γνωρίζουμε ότι η EBM είναι απάτη επειδή κατατάσσει τις στημένες εταιρικές μελέτες πάνω από τις επαναστατικές ανακαλύψεις που ανακαλύπτουν γονείς και οι οποίες στην πραγματικότητα βοηθούν αυτιστικά παιδιά.

9. Προχωρώντας, οποιοδήποτε σύστημα ιατρικής που σχετίζεται με τον αυτισμό πρέπει να ξεκινά με το κάθε παιδί και την οικογένειά του ως την υψηλότερη μορφή αποδεικτικού στοιχείου (γιατί προφανώς είναι). Όλες οι μορφές δεδομένων, ανεξάρτητα από το πόσο αντισυμβατικές ή «έξω από τα συνηθισμένα» είναι, πρέπει να αξιοποιούνται για την υποστήριξη της ανάρρωσης και την αποτροπή αυτού του τραυματισμού σε άλλους. Οι στημένες εταιρικές τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές (RCT) δεν έχουν θέση στην πραγματική ιατρική. Η μόνη κατάλληλη χρήση τους είναι ως αποδεικτικά στοιχεία για εγκλήματα κατά της ανθρωπότητας σε μελλοντικές δίκες της Νυρεμβέργης κατά στελεχών της φαρμακευτικής βιομηχανίας και των παραγόντων που τους υποστηρίζουν στην κυβέρνηση. Η επανάσταση που επιδιώκουμε είναι επομένως η επιστροφή στην πραγματική επιστήμη αντί για τις γενοκτονικές εταιρικές ανοησίες που παρουσιάζονται ως ιατρική βασισμένη σε αποδεικτικά στοιχεία σήμερα.

Αναφορές

Ένωση Αμερικανικών Ιατρικών Κολλεγίων (2024). «Πίνακας ελέγχου δεδομένων εργατικού δυναμικού ιατρών των ΗΠΑ». https://www.aamc.org/data-reports/data/2024-key-findings-and-definitions

Begley, C. G., & Ellis, L. M. (2012 Μαρτίου 28). Αύξηση των προτύπων για την προκλινική έρευνα για τον καρκίνο. Φύση, 483 (7391), 531-533. https://doi.org/10.1038/483531a

Bennett D, et al. (2016). Έργο TENDR: Στόχευση των περιβαλλοντικών νευροαναπτυξιακών κινδύνων. Η Δήλωση Ομοφωνίας του TENDR. Προοπτικές Περιβαλλοντικής Υγείας, 124, Α118-Α122. http://doi.org/10.1289/EHP358

Benson, K. & Hartz, AJ (Ιούνιος 2000). Σύγκριση παρατηρητικών μελετών και τυχαιοποιημένων, ελεγχόμενων δοκιμών. NEJM;342(25):1878–1886. https://doi.org/10.1056/nejm200006223422506

Berwick, DM (2005). Διεύρυνση της άποψης για την ιατρική που βασίζεται σε στοιχεία. Ποιότητα και Ασφάλεια στην Υγειονομική Περίθαλψη, 14, 315-316. http://doi.org/10.1136/qshc.2005.015669

Borgerson, K. (2009). Αξιολόγηση Αποδεικτικών Στοιχείων: Προκατάληψη και η Ιεραρχία Αποδεικτικών Στοιχείων της Ιατρικής που Βασίζεται σε Αποδεικτικά Στοιχεία. Προοπτικές στη Βιολογία και την Ιατρική, 52 (2), 218-233. http://doi.org/10.1353/pbm.0.0086

Campbell, J. (2010). Η φωνή των γονέων: Ανεπιθύμητες ενέργειες των παιδιών μετά τον εμβολιασμό. http://www.followingvaccinations.com/

Concato, J., Shah, N., & Horwitz, RI (2000 Ιουνίου 22). Τυχαιοποιημένες, ελεγχόμενες δοκιμές, παρατηρητικές μελέτες και η ιεραρχία των ερευνητικών σχεδίων. NEJM;342(25):1887–1892. https://doi.org/10.1056/nejm200006223422507

Ντέιλι, Τζ. (2005). Η Ιατρική Βασισμένη σε Αποδεικτικά Στοιχεία και η Αναζήτηση μιας Επιστήμης Κλινικής Φροντίδας. Μπέρκλεϊ: Πανεπιστήμιο Καλιφόρνιας Τύπου.

Eddy, DM (1990). Πολιτικές Πρακτικής: Κατευθυντήριες Γραμμές για Μεθόδους. JAMA, 263 (13), 1839-1841. http://doi.org/10.1001/jama.1990.03440130133041

επιδημιολογία. (nd). Merriam-Webster.com. https://www.merriam-webster.com/dictionary/epidemiology

Ομάδα Εργασίας Ιατρικής Βασισμένης σε Αποδεικτικά Στοιχεία, (1992 Νοεμβρίου 4). Ιατρική Βασισμένη σε Αποδεικτικά Στοιχεία: Μια Νέα Προσέγγιση στη Διδασκαλία της Ιατρικής Πρακτικής. JAMA, 268 (17), 2420-2425. http://doi.org/10.1001/jama.1992.03490170092032

Φάινσταϊν, AR (1967). Κλινική Κρίση: Η Θεωρία και η Πράξη των Ιατρικών ΑποφάσεωνΝέα Υόρκη, Νέα Υόρκη.

Φλέτσερ, Ρ.Χ., Φλέτσερ, Σ.Β., και Βάγκνερ, Ε.Η. (1982). Κλινική επιδημιολογία: Τα βασικά. Βαλτιμόρη, Μέριλαντ: Williams & Wilkins.

Frieden, TR (2017 Αυγούστου 3). Στοιχεία για τη λήψη αποφάσεων στον τομέα της υγείας — Πέρα από τις τυχαιοποιημένες, ελεγχόμενες δοκιμές. NEJM; 377: 465-475. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1614394

Γκάνταμερ, Χανς-Γκέοργκ. (1975). Αλήθεια και ΜέθοδοςΝέα Υόρκη: Seabury Press.

Goldenberg, MJ (Άνοιξη 2009). Εικονομάχος ή Δόγμα;: Αντικειμενισμός, Πραγματισμός και η Ιεραρχία των Αποδεικτικών Στοιχείων. Προοπτικές στη Βιολογία και την Ιατρική, 52 (2). http://doi.org/10.1353/pbm.0.0080

Γκρούπμαν, Τζ. (2007). Πώς Σκέφτονται οι ΓιατροίΒοστώνη: Εταιρεία Houghton Mifflin.

Gupta, M. (2003). Κριτική αξιολόγηση της ιατρικής που βασίζεται σε στοιχεία: Ορισμένες ηθικές σκέψεις. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 9 (2), 111-121. https://doi.org/10.1046/j.1365-2753.2003.00382.x  

Guyatt, G., Sackett, D., Taylor, DW, Ghong, J., Roberts, R., & Pugsley, S. (1986). Προσδιορισμός βέλτιστης θεραπείας—τυχαιοποιημένες δοκιμές σε μεμονωμένους ασθενείς. New England Journal of Medicine, 314 (14), 889-892. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJM198604033141406

Guyatt, GH, & Rennie, D. (Επιμ.). (2002). Οδηγοί χρήστη για την ιατρική βιβλιογραφία: Ένα εγχειρίδιο για κλινική πρακτική βασισμένη σε τεκμήριαΑμερικανική Ιατρική Ένωση.

Guyatt, GH, Rennie, D., Meade, MO, & Cook, DJ (Επιμ.). (2008). Οδηγοί χρήστη για την ιατρική βιβλιογραφία: Ένα εγχειρίδιο για κλινική πρακτική βασισμένη σε τεκμήρια (2η έκδ.). McGraw-Hill.

Guyatt, GH, Rennie, D., Meade, MO, & Cook, DJ (Επιμ.). (2015). Οδηγοί χρήστη για την ιατρική βιβλιογραφία: Ένα εγχειρίδιο για κλινική πρακτική βασισμένη σε τεκμήρια (3η έκδ.). Εκπαίδευση McGraw-Hill.

Habakus, LK, και Holland, M. (Επιμελητές). (2011). Εμβόλια επιδημίαςΝέα Υόρκη: Εκδόσεις Skyhorse.

Χάντλεϊ, Τζ. Μπ. (2018). Πώς να τερματιστεί η επιδημία του αυτισμούΕκδόσεις Chelsea Green.

Hanemaayer, A. J (Δεκέμβριος 2016). Ιατρική Βασισμένη σε Αποδεικτικά Στοιχεία: Μια Γενεαλογία της Κυρίαρχης Επιστήμης της Ιατρικής Εκπαίδευσης. Περιοδικό Ιατρικών Ανθρωπιστικών Επιστημών, 37 (4), 449-473. http://doi.org/10.1007/s10912-016-9398-0

Haynes, R. 2002. Τι είδους στοιχεία είναι αυτά στα οποία οι υποστηρικτές της βασισμένης σε στοιχεία ιατρικής θέλουν να δώσουν προσοχή οι πάροχοι υγειονομικής περίθαλψης και οι καταναλωτές; Έρευνα Υπηρεσιών Υγείας BMC 2: 3. https://doi.org/10.1186/1472-6963-2-3

Hazell, L., & Shakir, SAW (2006). Αναφορά Ανεπιθύμητων Ενεργειών Φαρμάκων: Μια Συστηματική Ανασκόπηση. Ασφάλεια ναρκωτικών, 29 (5), 385-396. https://link.springer.com/article/10.2165/00002018-200629050-00003

Horton, R. (2015). Εκτός σύνδεσης: Τι είναι το 5 σίγμα της ιατρικής; Νυστέρι, 385 (9976), 1380. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)60696-1

Χόουικ, Τζ. Χ. (2011). Η Φιλοσοφία της Ιατρικής που Βασίζεται σε Αποδεικτικά ΣτοιχείαΟξφόρδη: Wiley-Blackwell.

Δίκτυο Δράσης Ενημέρωσης για τη Συναίνεση (2023 Οκτωβρίου 18). Συνοπτικός Πίνακας Δοκιμών Εμβολίων Παιδικής Ηλικίας. https://icandecide.org/article/childhood-vaccine-trials-summary-chart/

Ιωαννίδης, JPA (2016). Η ιατρική που βασίζεται σε στοιχεία έχει γίνει αντικείμενο απαγωγής: μια έκθεση προς τον David Sackett. Εφημερίδα της Κλινικής Επιδημιολογίας, 73, 82-86. http://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2016.02.012

Jadad, AR and Enkin, MW (2007). Τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές: Ερωτήσεις, απαντήσεις και στοχασμοί, 2η Έκδοση. Μάλντεν, Μασαχουσέτη: BMJ Books.

Kesselheim, AS, Mello, MM, & Studdert, DM (2011). Στρατηγικές και πρακτικές στο μάρκετινγκ φαρμακευτικών προϊόντων εκτός ενδείξεων: μια αναδρομική ανάλυση των καταγγελιών των καταγγελλόντων. PLoS Med, 8 (4), http://doi.org/10.1371/journal.pmed.1000431

Κίρμπι, Δ. (2005). Αποδεικτικά στοιχεία βλάβης: Υδράργυρος στα εμβόλια και η επιδημία αυτισμού: Μια ιατρική διαμάχη. Νέα Υόρκη: Τύπος του Αγίου Μάρτιν.

Kravitz, RL, Duan, N., Niedzinski, EJ, Hay, MC, Subramanian, SK, & Weisner, TS (2008). Τι απέγιναν ποτέ οι δοκιμές N-of-1; Οι προοπτικές των εμπλεκομένων και μια ματιά στο μέλλον. Το τριμηνιαίο περιοδικό Milbank, 86 (4), 533-555. http://doi.org/10.1111/j.1468-0009.2008.00533.x

Lillie, EO, Patay, B., Diamant, J., Issell, B., Topol, EJ, & Schork, NJ (2011). Η κλινική δοκιμή n-of-1: η απόλυτη στρατηγική για την εξατομίκευση της ιατρικής; Εξατομικευμένη ιατρική, 8 (2), 161-173. http://doi.org/10.2217/pme.11.7

Ρυθμιστική Αρχή Φαρμάκων και Προϊόντων Υγείας. (2014 Νοεμβρίου 3). Ο καθηγητής Sir Michael Rawlins διορίστηκε Πρόεδρος της Ρυθμιστικής Αρχής Φαρμάκων και Προϊόντων Υγείας. Δελτίο τύπου. https://www.gov.uk/government/news/professor-sir-michael-rawlins-appointed-chair-of-medicines-and-healthcare-products-regulatory-agency

Μιρόφσκι, Π. (2011). Science-Mart: Ιδιωτικοποίηση της Αμερικανικής Επιστήμης. Harvard University Press.

Mulle, JG, Sharp, WG, και Cubells, JF (2013). Το Μικροβίωμα του Εντέρου: Ένα Νέο Σύνορο στην Έρευνα για τον Αυτισμό. Current Psychiatry Reports, 15(2), 337. http://doi.org/10.1007/s11920-012-0337-0

Olmsted, D. και Blaxill, M. (2010). Η Εποχή του Αυτισμού: Ο Ερμής, η Ιατρική και μια Ανθρωπογενής Επιδημία. Νέα Υόρκη: St. Martin's Press.

Petticrew, M. & Roberts, H. (2003). Αποδεικτικά στοιχεία, ιεραρχίες και τυπολογίες: άλογα για πίστες. Περιοδικό Επιδημιολογίας & Κοινοτικής Υγείας. 2003 Jul;57(7):527–529. https://doi.org/10.1136/jech.57.7.527

Πόρτα, Μ. (2014). Λεξικό Επιδημιολογίας, 6η έκδοση. Οξφόρδη: Oxford University Press.

Prinz, F., Schlange, T., & Asadullah, K. (2011). Πιστέψτε το ή όχι: πόσο μπορούμε να βασιστούμε σε δημοσιευμένα δεδομένα σχετικά με πιθανούς στόχους φαρμάκων; Φύση Ανακάλυψη φαρμάκων, 10, 712. https://doi.org/10.1038/nrd3439-c1https://www.amazon.com/Dictionary-Epidemiology-Miquel-Porta/dp/0199976732/ref=sr_1_1?crid=EZ0I0L7T77YV&dib=eyJ2IjoiMSJ9.bFFVgm_B5d2r0e2M15OmF1cLlKZR9DU8-Qw4Nek2NE-X4em7K6cT3IGJHDhr2iVX.8wF0Zfowt6XTt4g_5YhZztQePUjSDPwIs9XYBid2lLY&dib_tag=se&keywords=porta+Dictionary+of+Epidemiology&qid=1752874408&s=books&sprefix=porta+dictionary+of+epidemiology%2Cstripbooks%2C90&sr=1-1

Rawlins, M. (Δεκέμβριος 2008). De Testimonio: σχετικά με τα στοιχεία που υποστηρίζουν αποφάσεις σχετικά με τη χρήση θεραπευτικών παρεμβάσεων. Κλινικό φάρμακο, 8 (6). http://doi.org/10.7861/clinmedicine.8-6-579

Reilly, BM (2004). Η ουσία της EBM. BMJ, 329 (7473), 991-992. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC524538

Rosenfeld, JA (2004), Η άποψη της ιατρικής που βασίζεται σε στοιχεία από τα χαρακώματα: απελευθερωτική ή αυταρχική; Journal of Evaluation in Clinical Practice, 10, 153-155. http://doi.org/10.1111/j.1365-2753.2003.00472.x

Sackett, DL, Richardson, WS, Rosenberg, WMC, και Haynes, RB (1997). Ιατρική βασισμένη σε τεκμήρια: πώς να ασκείτε και να διδάσκετε την EBM. Λονδίνο: Τσώρτσιλ Λίβινγκστον.

Shahar, E. (1997). Μια Ποππεριανή οπτική του όρου «ιατρική βασισμένη σε στοιχεία». Journal of Evaluation in Clinical Practice, 3, 109-116. http://doi.org/10.1046/j.1365-2753.1997.00092.x

Σταρ, Π. (1982, 1997). Ο Κοινωνικός Μετασχηματισμός της Αμερικανικής Ιατρικής. Νέα Υόρκη: Βασικά βιβλία.

Stegenga, J. (2011). Είναι η Μετα-Ανάλυση το Πλατινένιο Πρότυπο Αποδεικτικών Στοιχείων; Studies in History and Philosophy of Science, 42, 497-507. https://doi.org/10.1016/j.shpsc.2011.07.003

Stegenga, J. (Οκτώβριος 2014). Κατάργηση των Ιεραρχιών. Τοπόι, 33 (2), 313-322. http://doi.org/10.1007/s11245-013-9189-4

Stegenga, J. (2015). Συγκέντρωση QAT: Εργαλεία Αξιολόγησης Ποιότητας για Αποδεικτικά Στοιχεία στην Ιατρική. Στο Huneman, P. et al. (επιμ.), Ταξινόμηση, Ασθένειες και Αποδεικτικά Στοιχεία, Ιστορία, Φιλοσοφία και Θεωρία των Βιοεπιστημών 7. http://doi.org/10.1007/978-94-017-8887-8

Stegenga, J. (2016). Κενό κυνήγι για βλάβες. Προοπτικές για την Επιστήμη, 24 (5), 481-504. http://doi.org/10.1162/POSC_a_00220

Straus, SE, Glasziou, P., Richardson, WS και Haynes, RB (2005). Ιατρική Βασισμένη σε Αποδεικτικά Στοιχεία: Πώς να την Εξασκήσετε και να την ΔιδάξετεΛονδίνο: Τσώρτσιλ Λίβινγκστον.

Sur, RL, & Dahm, P. (2011). Ιστορία της ιατρικής που βασίζεται σε στοιχεία. Ινδικό Περιοδικό Ουρολογίας: IJU: Περιοδικό της Ουρολογικής Εταιρείας της Ινδίας, 27 (4), 487-489. http://doi.org/10.4103/0970-1591.91438

Upshur, REG (2003 Σεπτεμβρίου 30). Είναι όλες οι πρακτικές που βασίζονται σε αποδεικτικά στοιχεία ίδιες; Προβλήματα στην κατάταξη των αποδεικτικών στοιχείων. Εφημερίδα Καναδικής Ιατρικής Ένωσης, 169 (70), 672-673. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC202284/

Upshur, REG (Φθινόπωρο 2005). Αναζητώντας κανόνες σε έναν κόσμο εξαιρέσεων: στοχασμοί πάνω στην πρακτική που βασίζεται σε στοιχεία. Προοπτικές στη Βιολογία και την Ιατρική, 48 (4), 477-489. http://doi.org/10.1353/pbm.2005.0098

Upshur, REG και Tracy, CS (Φθινόπωρο 2004). Νομιμότητα, Εξουσία και Ιεραρχία: Κρίσιμες Προκλήσεις για την Ιατρική που Βασίζεται σε Αποδεικτικά Στοιχεία. Βραχεία Θεραπεία και Παρέμβαση σε Κρίσεις, 4 (3), 197-204. http://doi.org/10.1093/brief-treatment/mhh018

Venning, GR (1982 Ιανουαρίου 23). Εγκυρότητα ανεπίσημων αναφορών για ύποπτες ανεπιθύμητες ενέργειες φαρμάκων: το πρόβλημα των ψευδών συναγερμών. BMJ, 284 (6311), 249-252. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC1495801/

Αναδημοσίευση από τον συγγραφέα Υποκατάστημα

Μπές στην κουβέντα:

Δημοσιεύτηκε υπό την αιγίδα Creative Commons Attribution 4.0 Διεθνής άδεια
Για ανατυπώσεις, παρακαλούμε ορίστε τον κανονικό σύνδεσμο πίσω στο πρωτότυπο Ινστιτούτο Brownstone Άρθρο και Συγγραφέας.

Μουσικός

Toby Rogers

Ο Τόμπι Ρότζερς έχει διδακτορικό στην πολιτική οικονομία από το Πανεπιστήμιο του Σίδνεϊ στην Αυστραλία και μεταπτυχιακό στη Δημόσια Πολιτική από το Πανεπιστήμιο της Καλιφόρνια στο Μπέρκλεϊ. Η έρευνά του επικεντρώνεται στην κανονιστική κατάληψη και τη διαφθορά στη φαρμακευτική βιομηχανία. Ο Δρ. Ρότζερς οργανώνει πολιτικές ομάδες για την ιατρική ελευθερία σε όλη τη χώρα, οι οποίες εργάζονται για να σταματήσουν την επιδημία χρόνιων ασθενειών στα παιδιά. Γράφει για την πολιτική οικονομία της δημόσιας υγείας στο Substack.

Προβολή όλων των μηνυμάτων