Πριν από λίγους μήνες, ήμουν ένας από τους αρκετούς υποψηφίους που εξετάζονταν για τη θέση του Διευθυντή των Κέντρων Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (CDC). Ενώ δεν προκρίθηκα στην τελική επιλογή, ήταν τιμή μου που με έλαβαν υπόψη για μια τόσο σημαντική θέση. Η κυβέρνηση έχει προτείνει έναν... ομάδα με υψηλά προσόντα να ηγηθούν του CDC και τους εύχομαι τα καλύτερα. Η εμπειρία αυτή μου έδωσε την ευκαιρία να σκεφτώ ποιες μεταρρυθμίσεις θα ήθελα να δω στο CDC, καθώς αντιμετωπίζει ένα σημείο καμπής στην ιστορία της ιατρικής και της δημόσιας υγείας. Ακολουθούν έξι θέματα που θεωρώ πιο σημαντικά και επείγοντα.
- Ανάπτυξη ενός νέου δεοντολογικού πλαισίου για την πρακτική της δημόσιας υγείαςΠολύ συχνά κατά τη διάρκεια της πανδημίας, οι πολιτικές δικαιολογούνταν από τα επιδιωκόμενα αποτελέσματα, δίνοντας ελάχιστη προσοχή στα μέσα που χρησιμοποιήθηκαν για την επίτευξη αυτών των σκοπών. Όρκος του Ιπποκράτη και τα σύγχρονα παράγωγά του έχουν χρησιμεύσει ως αυτό το ηθικό πλαίσιο για την ιατρική πρακτική για πάνω από 2,000 χρόνια και έχουν καταστήσει τα επαγγέλματα υγείας (μέχρι πρόσφατα) έναν από τους πιο αξιόπιστους θεσμούς στην κοινωνία μας. Η δημόσια υγεία χρειάζεται τη δική της εκδοχή και θα πρέπει να υιοθετήσει πολλές από τις αρχές της, όπως:
- Σεβασμός των ατομικών δικαιωμάτων: Οι ΗΠΑ μόλις γιόρτασαν τα 250...th Επέτειος της υιοθέτησης της Διακήρυξης της Ανεξαρτησίας. Η Αμερική είναι η «Γη των Ελεύθερων και η Πατρίδα των Γενναίων». Η πρακτική της δημόσιας υγείας στις ΗΠΑ πρέπει να είναι σύμφωνη με το νομικό μας πλαίσιο, τις παραδόσεις και το Σύνταγμά μας, συμπεριλαμβανομένου του Χάρτη των Δικαιωμάτων.
- ΕπικουρικότηταΤα προβλήματα λύνονται καλύτερα από εκείνους που βρίσκονται πιο κοντά στο πρόβλημα. Αυτή η ιδέα έχει ήδη υιοθετηθεί από το CDC στο νέα δήλωση προτεραιοτήτων. Οι ΗΠΑ είναι μια τεράστια και ποικιλόμορφη χώρα με πάνω από 50 πολιτειακές και εδαφικές δικαιοδοσίες, καθεμία με το δικό της σύνταγμα και ξεχωριστές αστυνομικές εξουσίες. Μια πολιτική δημόσιας υγείας «ενιαίας εφαρμογής» που υπαγορεύεται από την Ουάσινγκτον ή την Ατλάντα σπάνια θα είναι επιτυχής. Ενώ ορισμένοι ηγέτες της δημόσιας υγείας θρήνησαν την έλλειψη ομοιομορφίας στην αντιμετώπιση της πανδημίας Covid, ο φεντεραλισμός μας εξυπηρέτησε καλά και επέτρεψε στις πολιτείες με λιγότερο περιοριστικές πολιτικές πανδημίας να οδηγήσουν τη χώρα μακριά από τις χειρότερες πολιτικές άλλων πολιτειών. Τα τρέχοντα κρούσματα ιλαράς στις ΗΠΑ έχουν επίσης δείξει ότι οι τοπικοί αξιωματούχοι δημόσιας υγείας με τοπικές γνώσεις είναι σε καλύτερη θέση να κερδίσουν την εμπιστοσύνη των κοινοτήτων που επηρεάζονται από τα κρούσματα για να τα θέσουν υπό έλεγχο.
- Μη κακοήθειαΗ αποφυγή της βλάβης είναι μια βασική Ιπποκρατική αρχή στην ιατρική, η οποία αγνοήθηκε σε μεγάλο βαθμό κατά τη διάρκεια της πανδημίας. Ο πρώην διευθυντής των NIH, Φράνσις Κόλινς, αναγνώρισε καθυστερημένα ότι οι ηγέτες της πανδημίας στις ΗΠΑ... έδωσε ελάχιστη ή καθόλου προσοχή στις τεράστιες παράπλευρες απώλειες που προκαλείται από πολιτικές που επικεντρώνονται αποκλειστικά στην πρόληψη κάθε πιθανής μόλυνσης από Covid. Το «Πρώτον, μην κάνεις κακό» είναι ένα ρητό που θα πρέπει να ισχύει τόσο για την πρακτική της δημόσιας υγείας όσο και για την ιατρική.
- Λαμβάνοντας υπόψη την εμπειρογνωμοσύνη άλλων: Η δημόσια υγεία είναι επίσης δημόσια πολιτική, όχι μόνο επιστήμη. Ένα πρόγραμμα δημόσιας υγείας πρέπει να περιλαμβάνει εξειδίκευση στα οικονομικά, την ανάπτυξη της παιδικής ηλικίας, την ψυχολογία και άλλους τομείς που δεν αποτελούν μέρος της επίσημης εκπαίδευσης δημόσιας υγείας. Ο Δρ. Φάουτσι αποποίησε, όπως είναι γνωστό, την ευθύνη για την κατανόηση των οικονομικών και κοινωνικών συνεπειών των πολιτικών για την πανδημία, θεωρώντας ότι αυτό δεν εμπίπτει στο πεδίο ενασχόλησής του. Αυτή η στάση δεν είναι αποδεκτή στην ιατρική ή τη χειρουργική, όπου οι επαγγελματίες υγείας αναμένεται να κατανοούν πλήρως τις συνέπειες των θεραπειών που προτείνουν. Δεν θα πρέπει να είναι αποδεκτή στην πρακτική της δημόσιας υγείας.
- Χρήση των λιγότερο περιοριστικών μέσων για την επίτευξη των στόχων δημόσιας υγείαςΑυτή είναι ήδη μια αναγνωρισμένη αρχή της πολιτικής δημόσιας υγείας, αλλά αγνοήθηκε κατά τη διάρκεια της πανδημίας υπέρ μιας λανθασμένης προσέγγισης της «αρχής της προφύλαξης» και της «προστασίας με στρώσεις ελβετικού τυριού» που προωθούσε μαξιμαλιστικές πολιτικές σε όλες σχεδόν τις περιπτώσεις. Η αυτοσυγκράτηση πρέπει να εφαρμοστεί ξανά.
- Απόρριψη μηνυμάτων που βασίζονται στον φόβοΑναγνωρίζουμε ότι η χειραγώγηση των ασθενών μέσω του φόβου είναι ανήθικη στην άσκηση της ιατρικής. Θα έπρεπε να ισχύει και στην άσκηση της δημόσιας υγείας. Ο φόβος αναδεικνύει τα χειρότερα στην ανθρώπινη φύση. Ενώ ένα κοινό που βρίσκεται στα όριά του από τον φόβο μπορεί να ελέγχεται και να συμμορφώνεται πιο εύκολα με τις οδηγίες δημόσιας υγείας, ο φόβος μακροπρόθεσμα διαβρώνει την κοινωνική συνοχή και την εμπιστοσύνη στην ηγεσία. Η καλή ηγεσία εμπνέει θάρρος και σθένος. Κατά τη διάρκεια της πανδημίας, ορισμένες έρευνες έδειξαν ότι τα μέλη του κοινού υπερεκτίμησαν τον δικό τους κίνδυνο σοβαρής ασθένειας και θανάτου από Covid κατά 100 φορές ή και περισσότερο, ωστόσο υπήρξε μικρή προσπάθεια για την καταπολέμηση αυτής της παρεξήγησης. Το CDC θα πρέπει να ηγείται με θάρρος και αυτοπεποίθηση και ποτέ με φόβο.
- Αναγνώριση της αβεβαιότητας. Η επιστήμη δεν είναι ένα σύνολο αμετάβλητων γεγονότων. Αντίθετα, είναι μια συνεχής και επαναληπτική διαδικασία δημιουργίας και δοκιμής υποθέσεων για την αποκάλυψη αληθειών σχετικά με τον φυσικό κόσμο. Όλες οι βιοϊατρικές ερευνητικές μελέτες σε ανθρώπους έχουν ελαττώματα και περιορισμούς, και οι καλοί επιστήμονες είναι προσεκτικοί ώστε να μην εξάγουν υπερβολικά γενικά ή οριστικά συμπεράσματα, ειδικά από μελέτες με ασθενέστερο σχεδιασμό. Όταν αντιμετωπίζουν αβεβαιότητα, οι ηγέτες της δημόσιας υγείας θα πρέπει πάντα να εκμεταλλεύονται την ευκαιρία να πουν: «Δεν ξέρω, αλλά να τι πιστεύω και γιατί».
- Αποκήρυξη και καταπολέμηση της λογοκρισίας. Για να εμπιστευτεί το κοινό τις δηλώσεις των αξιωματούχων της δημόσιας υγείας, πρέπει να πιστεύει ότι οι αντίθετες απόψεις μπορούν να εκφραστούν δημόσια και να συζητηθούν στην αγορά ιδεών. Η καταστολή αυτών των απόψεων από κυβερνητικούς παράγοντες μπορεί να τροφοδοτήσει την δυσπιστία του κοινού και να υποδηλώνει ότι λαμβάνουν μια απατηλή συναίνεση και προπαγάνδα αντί για τις καλύτερες διαθέσιμες πληροφορίες. Μια προηγούμενη κυβέρνηση ασπάστηκε την αμφίβολη ιδέα ότι η «παραπληροφόρηση» αποτελούσε «απειλή για τη δημόσια υγεία» και «κύρια αιτία θανάτου». Το νέο πλαίσιο δημόσιας υγείας πρέπει να αντιμετωπίζει τις αντίθετες απόψεις με σεβασμό και να ενθαρρύνει τον ανοιχτό διάλογο.
- Ελεύθερη, εθελοντική και πλήρως ενημερωμένη συγκατάθεση για οποιαδήποτε ιατρική ή προληπτική θεραπείαΑυτή είναι μια θεμελιώδης αρχή της ιατρικής δεοντολογίας και πρέπει να επιβεβαιωθεί στην πρακτική της δημόσιας υγείας.
Η αποδοχή αυτού του νέου ηθικού πλαισίου δημόσιας υγείας θα πρέπει να οδηγήσει το CDC να αποκηρύξει τη μαζική καραντίνα/lockdown ως εργαλείο δημόσιας υγείας. Ενώ η καραντίνα έχει γίνει από καιρό αποδεκτή ως εργαλείο που εφαρμόζεται σε συγκεκριμένα άτομα που εκτίθενται σε μολυσματική ασθένεια για μια συγκεκριμένη και περιορισμένη χρονική περίοδο χρησιμοποιώντας τα λιγότερο περιοριστικά δυνατά μέσα, δεν έχει εφαρμοστεί ποτέ πριν σε ένα ολόκληρο έθνος για αόριστο χρονικό διάστημα. Είναι υπερβολικά καταστροφική, ειδικά για τους φτωχότερους ανάμεσά μας, και έχει αποδειχθεί αναποτελεσματική όπως εφαρμόζεται στις δυτικές χώρες. Υπονομεύει την δημόσια υποστήριξη για άλλες απαραίτητες δράσεις δημόσιας υγείας. Τέλος, ακόμη και αν ήταν θεωρητικά αποτελεσματική, είναι ανήθικη βάσει του νέου πλαισίου. Στην ιατρική, δεν εκτελούμε ανήθικα πειράματα σε ανθρώπους, ακόμη και αν αυτά θα μπορούσαν να «σώσουν ζωές».
- Μάθετε τα λάθη της αντιμετώπισης της πανδημίας Covid. Κατά την άσκηση της ιατρικής, δεν θεωρείται αποδεκτό να αγνοούμε λάθη και αποτυχίες. Τα αναλύουμε και μαθαίνουμε από αυτά. Στις χειρουργικές και διαδικαστικές ειδικότητες, χρησιμοποιούμε συνέδρια νοσηρότητας και θνησιμότητας, στα οποία κάνουμε μια εκτενή ανασκόπηση κάθε περίπτωσης που πήγε άσχημα ή για την οποία εντοπίστηκε σφάλμα. Όταν εμφανίζεται μια σειρά παρόμοιων επιπλοκών ή υπάρχει κακή απόδοση σε μια μέτρηση ποιότητας, κάνουμε μια ανάλυση της βασικής αιτίας. Το CDC μπορεί να ηγηθεί αυτής της διαδικασίας επανεξέτασης της αντίδρασης στην Covid μέσω μεγάλων γύρων και σεμιναρίων. Αυτό συμβαίνει πολύ λίγο στις πανεπιστημιουπόλεις. Το CDC θα μπορούσε να δώσει το παράδειγμα για το πώς να διεξάγεται αυτό το είδος επανεξέτασης, ανοίγοντας την πόρτα για πιο ανοιχτή συζήτηση και διάλογο σε πανεπιστήμια και άλλους επιστημονικούς χώρους.
- Αγκαλιάστε την ποικιλομορφία στις πολιτικές απόψεις. A Ουάσιγκτον εξεταστή στήλη λίγο πριν την πανδημία έδειχνε ότι >99% των πολιτικών δωρεών από υπαλλήλους του CDC πήγε σε ένα πολιτικό κόμμα. Αυτό είναι ένα σημαντικό πρόβλημα. Ένα CDC που είναι υπερβολικά προκατειλημμένο προς μια πολιτική φιλοσοφία ή ένα σύνολο απόψεων δεν θα είναι σε θέση να διατηρήσει μακροπρόθεσμη δημόσια υποστήριξη. Ενώ το 50% + 1 μπορεί να χρησιμεύσει ως μια επιτυχημένη φόρμουλα για την εκλογική πολιτική, αποτελεί συνταγή για αποτυχία στην πολιτική δημόσιας υγείας, η οποία αναγκαστικά συνδυάζει την επιστήμη με τη δημόσια πολιτική. Μια προσέγγιση δημόσιας υγείας που δεν λαμβάνει υπόψη ένα εύρος πολιτικών απόψεων δεν θα είναι σε θέση να συγκεντρώσει την ευρεία δημόσια υγεία που είναι απαραίτητη για την επιτυχή εφαρμογή της, ιδίως σε περιόδους κρίσης. Η ηγεσία του CDC πρέπει να εξετάσει πώς ορισμένες πολιτικές απόψεις έχουν αποκλειστεί συστηματικά από το CDC και τον τομέα της δημόσιας υγείας και να εργαστεί για να διευρύνει τη βάση των πολιτικών προοπτικών στον τομέα.
- Βελτίωση της αυστηρότητας της επιστήμης και της ποιότητας των δεδομένων. Το CDC έχει μια μακρά και ιστορική ιστορία και παράδοση στην επιστήμη της δημόσιας υγείας, αλλά αυτή η φήμη υπέστη σοβαρό πλήγμα από τις οδηγίες για την πανδημία Covid που βασίζονταν σε αδύναμες μελέτες, εικασίες και πολιτικές. Αυτό περιελάμβανε αυθαίρετους κανόνες απόστασης 6 μέτρων, υφασμάτινες μάσκες προσώπου για μικρά παιδιά, υπερβολικά περιοριστικά σχέδια επαναλειτουργίας σχολείων, μη επιστημονικά μορατόριουμ εξώσεων και συμβουλές σχετικά με τη διεξαγωγή εκλογών. Το CDC πρέπει να ανακαλύψει ξανά τα καλύτερα της επιστημονικής του κληρονομιάς και να αποφύγει πολιτικές που βασίζονται στην πολιτική και όχι στην επιστήμη.
Το CDC θα πρέπει να αναλάβει ηγετικό ρόλο στην αναθεώρηση της ποιότητας της βάσης τεκμηρίωσης για την πρακτική της δημόσιας υγείας, επισημαίνοντας τους περιορισμούς των υφιστάμενων μεθόδων που φαίνεται να έχουν σχεδιαστεί για να καταλήξουν σε συγκεκριμένα συμπεράσματα. Οι αναδρομικές μελέτες εμβολίων που δεν λαμβάνουν επαρκώς υπόψη την προκατάληψη των υγιών εμβολιασμένων, δεν αναφέρουν κλινικά σημαντικά αποτελέσματα και δεν διαθέτουν επαρκείς αρνητικούς ελέγχους μπορεί να οδηγήσουν σε εσφαλμένα συμπεράσματα που μειώνουν την εμπιστοσύνη του κοινού στις συστάσεις για τα εμβόλια. Τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές νέα εμβόλια modRNA έχουν αμαυρωθεί από την επιλεκτική αναφορά αποτελεσμάτων, την υπερβολή των αποτελεσμάτων της θεραπείας, την υποτίμηση των κινδύνων και την αδυναμία συμπερίληψης ουσιαστικών κλινικών τελικών σημείων όπως η συνολική θνησιμότητα, η νοσηλεία και το καθαρό κλινικό όφελος στη συνολική γριπώδη νόσο. Το CDC θα μπορούσε να αναλάβει σημαντικό ρόλο στην εξέταση των μεθόδων σχεδιασμού μελέτης που χρησιμοποιούνται για τη λήψη σημαντικών αποφάσεων για τη δημόσια υγεία, οδηγώντας μας σε μια πιο ισχυρή βάση τεκμηρίωσης.
- Υιοθετήστε τις λεπτές αποχρώσεις στις οδηγίες για τη δημόσια υγεία. Η χρήση μιας διαβαθμισμένης κατηγορίας συστάσεων και επιπέδου αποδεικτικών στοιχείων είναι τυποποιημένη πρακτική για τις κατευθυντήριες γραμμές στην καρδιαγγειακή ιατρική και σε πολλούς άλλους ιατρικούς τομείς. Οι συστάσεις βαθμολογούνται με βάση την ισχύ τους, κυμαινόμενες από I - ισχυρότερη, έως IIb - αμφίσημη. Οι συστάσεις βαθμολογούνται επίσης με βάση το επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων, που κυμαίνονται από A, όπου υπάρχουν πολλαπλές τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες υψηλής ποιότητας, έως C-EO, οι οποίες βασίζονται μόνο σε γνώμες ειδικών. Κατά τη διάρκεια της πανδημίας Covid, οι οδηγίες του CDC ήταν υπερβολικά δογματικές και κανονιστικές. Ένα μέγεθος ταιριάζει σε όλους. Μια ενέργεια είτε συνιστούσε είτε όχι, χωρίς να δίνεται κανένα επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων. Ενώ υπάρχει κάποια αξία στην απλή, σαφή ενημέρωση του κοινού, η απλότητα δεν μπορεί να γίνει εις βάρος της αλήθειας. Έχω διαπιστώσει στη δική μου ιατρική πρακτική ότι οι ασθενείς μπορούν να διαχειριστούν τις λεπτές αποχρώσεις και μπορούν να τους εμπιστευτούν ότι θα λάβουν συνετές αποφάσεις, ακόμη και όταν τους παρέχονται αντικρουόμενες πληροφορίες.
- Βάλτε τις μολυσματικές ασθένειες στο σωστό πλαίσιο και αγκαλιάστε το MAHAΤα περισσότερα χρόνια, οι μολυσματικές ασθένειες μόλις που συγκαταλέγονται στις 10 κορυφαίες αιτίες θανάτου στις ΗΠΑ, αλλά διαδραματίζουν τεράστιο ρόλο στην πολιτική και την πρακτική της δημόσιας υγείας. Κίνημα «Κάντε την Αμερική ξανά υγιή» (MAHA) έχει αμφισβητήσει ένα ιατρικό και δημόσιο ίδρυμα υγείας που έχει επικεντρωθεί εμμονικά στην πρόληψη μερικών σπάνιων μολυσματικών ασθενειών, αγνοώντας σε μεγάλο βαθμό τις περιβαλλοντικές αιτίες της επιδείνωσης της υγείας του πληθυσμού. Η συμφιλίωση μπορεί να επιτευχθεί μέσω της υιοθέτησης των βασικών στοιχείων του κινήματος MAHA και της ενσωμάτωσής τους στην πρακτική δημόσιας υγείας και στην πολιτική του CDC. Η οικοδόμηση ενός υγιέστερου πληθυσμού αποτελεί σημαντικό στοιχείο της πρόληψης και του μετριασμού των πανδημιών. Το CDC έχει μια υποαξιοποιημένη Εθνικό Κέντρο Πρόληψης Χρονίων Νοσημάτων και Προαγωγής ΥγείαςΤο Κέντρο θα μπορούσε να επαναχρησιμοποιηθεί, να αναζωογονηθεί και να ανακατευθυνθεί για να διευκολύνει αυτή τη νέα ατζέντα προληπτικής υγείας.
Αυτά είναι μερικά βασικά θέματα που πρέπει να λάβουν υπόψη οι ηγέτες της δημόσιας υγείας στο CDC, στις σχολές δημόσιας υγείας και αλλού, καθώς προσπαθούμε συλλογικά να οικοδομήσουμε τη συμφιλίωση και την ανάκαμψη από τα καταστροφικά γεγονότα του παρελθόντος. Μια καλύτερη πολιτική πρέπει να αναγνωρίζει τα λάθη του παρελθόντος, ενώ παράλληλα να προσπαθεί να είναι προοδευτική και αισιόδοξη. Θα υποστηρίζω τη νέα ηγεσία του CDC να επιτύχει σε αυτήν την τρομακτική και ιστορική πρόκληση.
Μπές στην κουβέντα:
Δημοσιεύτηκε υπό την αιγίδα Creative Commons Attribution 4.0 Διεθνής άδεια
Για ανατυπώσεις, παρακαλούμε ορίστε τον κανονικό σύνδεσμο πίσω στο πρωτότυπο Ινστιτούτο Brownstone Άρθρο και Συγγραφέας.
