Στη σύγχρονη ιατρική, το πνεύμα της εποχής σήμερα φαίνεται να αποτυπώνεται σε μία λέξη: «περισσότερα». Χρειαζόμαστε περισσότερα μηχανήματα μαγνητικής τομογραφίας, περισσότερους ελέγχους, περισσότερες χειρουργικές επεμβάσεις, περισσότερα φάρμακα, περισσότερους γιατρούς. Περισσότερο. Περισσότερο. Περισσότερο. Όπως η εσωτερική λογική του καπιταλισμού που βασίζεται στην αέναη ανάπτυξη, έτσι είναι και το σύστημα υγειονομικής περίθαλψης.
Δεδομένης αυτής της συνεχώς αυξανόμενης ζήτησης, πρέπει να θέσουμε ορισμένα δύσκολα ερωτήματα σχετικά με το εάν η διοχέτευση ακόμη μεγαλύτερου μέρους του συλλογικού μας πλούτου στο σύστημα υγειονομικής περίθαλψης αποφέρει καλές αποδόσεις. Θα μπορούσαμε να περιμένουμε ότι οτιδήποτε δαπανάται για την υγειονομική περίθαλψη αποφέρει καλές αποδόσεις, αλλά τι γίνεται αν, συχνά, αυτές οι επενδύσεις καταλήγουν σε ζημίες;
Έχουν σημειωθεί σημαντικά βήματα προόδου κατά των ασθενειών τα τελευταία 30 χρόνια, αλλά για πολλές από τις κοινές ασθένειες που αντιμετωπίζουμε όλοι, βλέπουμε πολύ μικρή πρόοδο. Αυτό, παρά την αυξανόμενη τιμή. Οι Αμερικανοί δαπάνησαν περίπου 3.2 τρισεκατομμύρια δολάρια το 2015 για την υγειονομική περίθαλψη, και αυτό το ποσό εκτοξεύτηκε σε περίπου 4.8 τρισεκατομμύρια δολάρια το 2023, αντιπροσωπεύοντας μια αύξηση περίπου 50%. Αντίθετα, το ΑΕΠ αυξήθηκε μόνο κατά 25% κατά τη διάρκεια αυτής της χρονικής περιόδου.
Τι μας αγοράζουν όλα αυτά τα επιπλέον χρήματα;
Σε πράγματα που έχουν σημασία, όπως το προσδόκιμο ζωής, πηγαίνουμε προς τα πίσω. Το μέσο προσδόκιμο ζωής των Αμερικανών έχει μειωθεί 2-3 χρόνια από την πανδημία και αυτή τη στιγμή έχουμε ένα από τα χαμηλότερα προσδόκιμα ζωής μεταξύ των ανεπτυγμένων χωρών του κόσμου. Η ψυχική υγεία των παιδιών και πολλών ενηλίκων βρίσκεται σε δραματική πτώση, παρά τα βουνά ακριβών φαρμάκων που πετάμε για αυτά τα προβλήματα. Οποιαδήποτε πρόοδος στη μείωση της θνησιμότητας λόγω καρδιαγγειακών παθήσεων ή καρκίνου - των δύο μεγαλύτερων αιτιών θανάτου των Αμερικανών - είναι ως επί το πλείστον απογοητευτική, μικρή και σταδιακή. Και πάνω απ 'όλα, σε ορισμένους βασικούς τομείς της υγειονομικής περίθαλψης, όσο περισσότερα χρήματα ξοδεύουμε τόσο χειρότερα αποτελέσματα φαίνεται να έχουμε, μια πρακτική που πολιτισμικά και οικονομικά απειλεί να μας χρεοκοπήσει.
Παρά την ορμή του «όλο και περισσότερο, όλο και περισσότερο», υπάρχει μια μικρή αλλά αυξανόμενη φωνή εκείνων που λένε ότι ήρθε η ώρα να πατήσουμε φρένο, και μάλιστα γρήγορα. Ανεξάρτητα από τον τομέα που εξετάζετε: νοσοκομεία, ιατρικές εξετάσεις, φαρμακευτικές αγωγές, ορθοπεδικές χειρουργικές επεμβάσεις, θεραπείες καρκίνου, ό,τι θέλετε, σχεδόν παντού μπορεί να διατυπωθεί η άποψη ότι πρέπει να επιβραδύνουμε τη δραστηριότητα στον τομέα της υγειονομικής περίθαλψης, ειδικά σε τομείς όπου είναι σαφές ότι μας αποφέρει αρνητικά κέρδη.
Θα υποστήριζα ότι επιτρέπουμε ολοένα και περισσότερο τα φυσιολογικά σκαμπανεβάσματα της γήρανσης να θεωρούνται ιατρικά, όπου τα τυπικά σημάδια μιας καλής ζωής επαναπροσδιορίζονται ως ασθένεια και ως ανάγκη ιατρικής παρέμβασης. Επομένως, ένας γηράσκων πληθυσμός γίνεται μια ολοένα και πιο επικερδής αγορά προς διεκδίκηση.
Ιατρικοποίηση του Κανονικού: Τα «Γκρίζα Μαλλιά» των Αρθρώσεων
Ας πάρουμε ένα παράδειγμα, την ορθοπεδική χειρουργική—για να εξετάσουμε τι εννοώ με τον όρο ιατρικοποίηση της κανονικότηταςΟι ορθοπεδικοί χειρουργοί συνήθως χειρουργούν σε ισχία, γόνατα, αγκώνες, ώμους, σπονδυλική στήλη και χέρια, παρέχοντας συχνά μια σημαντική και ουσιαστική υπηρεσία.
Κανείς δεν θα αμφισβητούσε την αξία της χειρουργικής επέμβασης αντικατάστασης ισχίου σε άτομα που υποφέρουν από αφόρητο πόνο λόγω φθαρμένων αρθρώσεων ισχίου. Αλλά δεν είναι απαραίτητες όλες οι χειρουργικές επεμβάσεις ή οι ιατρικές απεικονίσεις που σχετίζονται με τις αρθρώσεις μας. Και μερικές από αυτές είναι επιβλαβείς. Εξετάζοντας προσεκτικά τα στοιχεία πίσω από τις μαγνητικές τομογραφίες ή τις αξονικές τομογραφίες, τις ακτινογραφίες και τις χειρουργικές επεμβάσεις γόνατος, ώμου ή αγκώνα, θα διαπιστώσετε ότι πολλές από τις σαρώσεις ή τις χειρουργικές επεμβάσεις στις οποίες υποβάλλουμε δεν κάνουν σχεδόν τίποτα για να βελτιώσουν τη διάρκεια και την ποιότητα της ζωής μας.
Η χρήση μηχανημάτων μαγνητικής τομογραφίας αποτελεί ένα εξαιρετικό παράδειγμα. Όλοι φαίνεται να πιστεύουν ότι δεν υπάρχουν αρκετά μηχανήματα μαγνητικής τομογραφίας, παρόλο που ο συνολικός όγκος των μηχανημάτων μαγνητικής τομογραφίας έχει αυξηθεί δραματικά. Την τελευταία δεκαετία, ο αριθμός των μηχανημάτων μαγνητικής τομογραφίας έχει αυξηθεί κατά 35% σε ορισμένες πολιτείες και τα συνολικά έσοδα που σχετίζονται με την μαγνητική τομογραφία έχουν αυξηθεί έως και 40%.
Οι μαγνητικές τομογραφίες είναι σαφώς πολύτιμες για τα νοσοκομεία, αλλά τι κάνουν πραγματικά αυτά τα μηχανήματα; Προειδοποίηση για spoiler: συχνά δεν κάνουν τίποτα περισσότερο από το να ανιχνεύουν τα φυσικά φυσιολογικά σημάδια γήρανσης.
Νωρίτερα φέτος, το Φινλανδικό Κέντρο Ορθοπεδικής Βασισμένης σε Αποδεικτικά Στοιχεία (FICEBO) έκανε κάτι τόσο εκπληκτικό, που είναι δύσκολο να πιστέψει κανείς ότι κανείς άλλος δεν το είχε σκεφτεί. Πήραν περίπου 600 υγιείς Φινλανδούς μέσης ηλικίας και τους πραγματοποίησαν μαγνητικές τομογραφίες στους ώμους. Αυτοί ήταν άνθρωποι που δεν είχαν πόνο ή συμπτώματα. Ήταν ακριβώς όπως εσείς και εγώ, καθημερινοί άνθρωποι.
Το αποτέλεσμα; Ενενήντα εννέα τοις εκατό αυτών των υγιών ενηλίκων ηλικίας 41 έως 76 ετών είχε τουλάχιστον μία ανωμαλία του περιστροφικού μανικετίου σε μαγνητική τομογραφία. Χωρίς συμπτώματα. Χωρίς πόνο. Χωρίς παραμόρφωση. Αλλά μια μηχανή υψηλής τεχνολογίας τους έλεγε ότι ήταν άρρωστοι. Αυτή η αποκαλυπτική μελέτη δημοσιεύθηκε τον Φεβρουάριο το JAMA ΠαθολογίαςΘα έπρεπε να είχε συγκλονίσει τον ιατρικό κόσμο, αλλά δεν προκάλεσε σχεδόν καμία αίσθηση.
Ας σκεφτούμε τις συνέπειες αυτού. Τι πρέπει να συμπεράνουμε από το γεγονός ότι οι μαγνητικές τομογραφίες εντοπίζουν «ανωμαλίες» στους ώμους μας; σχεδόν όλοι μας που δεν έχουμε καθόλου συμπτώματαΔεν υπήρξε διαφορά στην επικράτηση ρήξεων πλήρους πάχους μεταξύ συμπτωματικών και ασυμπτωματικών ασθενών. Παρά τις αμέτρητες ακριβές μαγνητικές τομογραφίες που υποβάλλονται οι Αμερικανοί κάθε χρόνο, τα ευρήματα αυτής της μελέτης υποδηλώνουν ότι στην περίπτωση των αλλαγών στο στροφικό μανικέτι μετά τη μέση ηλικία, είναι τόσο φυσιολογικές όσο τα γκρίζα μαλλιά και οι ρυτίδες σε ηλικιωμένους. Όταν χρησιμοποιούμε αυτά τα τυχαία ευρήματα για να δικαιολογήσουμε χειρουργική επέμβαση, δεν θεραπεύουμε μια ασθένεια. Εκτελούμε δαπανηρές, επεμβατικές διαδικασίες στη φυσική διαδικασία της γήρανσης.
Τώρα, ας το υπολογίσουμε αυτό στα γόνατα. Το ίδιο ισχύει: πολλοί άνθρωποι με «φυσιολογικά» γόνατα θα έχουν μια «ρήξη μηνίσκου» που θα βρεθεί σε μια μαγνητική τομογραφία.
Υποστηρίζοντας την «Απο-εφαρμογή»: Γιατί ορισμένες χειρουργικές επεμβάσεις πρέπει να σταματήσουν
Στον κόσμο της συνταγογράφησης, υπάρχει μεγάλο ενδιαφέρον τελευταία για την «κατάργηση της συνταγογράφησης», η οποία αφορά την ενεργή περικοπή, μείωση και μερικές φορές την κατάργηση των συνταγών με σκοπό τη βελτίωση της φροντίδας των ασθενών. Στον κόσμο των ιατρικών διαδικασιών, αυτό αποτελεί ισχυρό επιχείρημα υπέρ της «κατάργησης της εφαρμογής», η οποία αφορά την επανεξέταση της αξίας των διαδικασιών και την επαναδιατύπωση των κανόνων σχετικά με το πότε πρέπει να γίνονται αυτές οι διαδικασίες. Δεν πρόκειται μόνο για την αποφυγή περιττών σαρώσεων· πρόκειται για την αποφυγή κοινών χειρουργικών επεμβάσεων που η υψηλής ποιότητας επιστήμη έχει αποδειχθεί αναποτελεσματική. Δύο μεγάλες δοκιμές, που διεξήχθησαν και πάλι από Φινλανδούς ερευνητές, έχουν καταρρίψει βαθιά ριζωμένες ιατρικές πεποιθήσεις σχετικά με ώμος πόνος στο γόνατο.
Αρθροσκοπική υποακρωμιακή αποσυμπίεση (ASD)— η πράξη της αφαίρεσης ενός τμήματος οστού στον ώμο γίνεται θεωρητικά για να «αυξηθεί ο χώρος» για τους τένοντες για όσους υποφέρουν από αυτό που είναι γνωστό στην καθομιλουμένη ως «πρόσκρουση ώμου».
Είναι μια από τις πιο συχνά εκτελούμενες ορθοπεδικές επεμβάσεις παγκοσμίως. Ωστόσο, έρευνα υψηλής ποιότητας όπως αυτή η δίκη διαπίστωσε ότι η διαδικασία ASD προσέφερε κανένα σχετικό όφελος σε σύγκριση με μια χειρουργική επέμβαση με εικονικό φάρμακο (όπου επισκέπτονται την άρθρωση για να εξετάσουν αλλά δεν αφαιρέθηκε οστό). Ακόμα και μετά από 10ετής παρακολούθηση, τα αποτελέσματα παρέμειναν αμετάβλητα. British Medical Journal έκανε μια «ισχυρή σύσταση» κατά της εκτέλεσης αυτής της χειρουργικής επέμβασης, δεδομένου ότι δεν είναι πιο αποτελεσματική από το να μην κάνεις τίποτα. Παρά τα στοιχεία αυτά, οι χειρουργικές επεμβάσεις για τον αυτισμό γίνονται ευρέως παγκοσμίως και συχνά.
Αλλά αυτό δεν είναι το χειρότερο παράδειγμα.
Το παιδί-αφίσα για περιττές χειρουργικές επεμβάσεις είναι το APM ή αρθροσκοπική μερική μηνισκεκτομή (APM) για εκφυλιστικές ρήξεις γόνατος. Αυτή η χειρουργική επέμβαση «εκτομής μηνίσκου» που χρησιμοποιείται εδώ και πολύ καιρό για ρήξη μηνίσκου στο γόνατο έχει μελετηθεί εδώ και πολλά χρόνια. Η καλύτερη και μεγαλύτερη σε διάρκεια δίκη ήταν πιθανώς η Δίκη της Πιστότητας (δημοσιεύτηκε τον περασμένο μήνα στο New England Journal of Medicine) η οποία περιελάμβανε την παρακολούθηση ασθενών για δέκα χρόνια, ένα χρονικό διάστημα σχεδόν ανήκουστο στον κόσμο της ορθοπεδικής χειρουργικής. Τα αποτελέσματα είναι οριστικά: Η APM παρέχει ελάχιστη έως καθόλου βελτίωση στα συμπτώματα σε σύγκριση με την χειρουργική επέμβαση με εικονικό φάρμακο. Πέρα από την κλινική της ματαιότητα, οι οικονομικές αξιολογήσεις καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι η APM για εκφυλιστικές ρήξεις είναι δεν είναι οικονομικά αποδοτικήΓιατί; Μακροπρόθεσμα, οι ασθενείς είναι γενικά σε χειρότερη θέση, επειδή αυτές οι χειρουργικές επεμβάσεις είναι πιο πιθανό να επιταχύνουν την ανάπτυξη της οστεοαρθρίτιδας του γόνατος.
Το οικονομικό κόστος: Η βορειοαμερικανική «αγελάδα μετρητών»
Ενώ χώρες όπως η Φινλανδία είναι παγκόσμιοι ηγέτες στην «αποκατάσταση» ορθοπεδικών διαδικασιών χαμηλής αξίας, τα νοσοκομεία της Βόρειας Αμερικής επενδύουν σε μεγάλο βαθμό σε αυτές τις διαδικασίες «αμοιβής μετρητών». Στις Ηνωμένες Πολιτείες, περίπου 750,000 μηνισκεκτομές ή επεμβάσεις αποκατάστασης γόνατος πραγματοποιούνται ετησίως. Το οικονομικό βάρος είναι τεράστιο, φτάνοντας σε αρκετά δισεκατομμύρια ετησίως μόνο στις ΗΠΑ. Το μέσο κόστος ενός APM κυμαίνεται από 3,800 έως 4,300 δολάρια, αλλά χωρίς ασφάλιση, το κόστος μπορεί να φτάσει τα 10,000 έως 15,000 δολάρια.
Μόνο στις ΗΠΑ, οι περιττές προεγχειρητικές εξετάσεις και απεικονιστικές εξετάσεις για αυτά τα γόνατα αντιπροσώπευαν περίπου 9.5 δισεκατομμύρια δολάρια σε δαπάνες που θα μπορούσαν να αποφευχθούν σε ένα χρόνο.
Ένας βασικός δείκτης φροντίδας χαμηλής αξίας είναι η διακύμανση μεταξύ των δικαιοδοσιών. Συγκρίνετε δύο παρόμοια μέρη και ρωτήστε: γιατί υπάρχει τόσο μεγάλη διαφορά στη συχνότητα με την οποία εκτελούνται ορισμένες επεμβάσεις; Για παράδειγμα, τι θα πρέπει να συμπεράνουμε από το γεγονός ότι οι χειρουργοί στη Φλόριντα ή το Τέξας εκτελούν διπλάσιες επεμβάσεις μηνισκεκτομής, κατά κεφαλήν, από εκείνους στην Ουάσινγκτον ή το Όρεγκον; Λαμβάνουν οι Τεξανοί και οι Φλοριδιανοί καλύτερη φροντίδα; Μεγάλο όχι. Τώρα συγκρίνετε τη Φινλανδία, η οποία ουσιαστικά δεν κάνει μηνισκεκτομές, με τις ΗΠΑ, οι οποίες κάνουν μισό εκατομμύριο ετησίως. Μπορούμε να πούμε ότι τα γόνατα στις ΗΠΑ είναι σε καλύτερη κατάσταση; Καθόλου. Το κλειδί εδώ είναι ότι όταν έχετε μια διαδικασία χαμηλής αξίας, βλέπετε μεγάλα εύρη διακύμανσης και αυτό... αδικαιολόγητη παραλλαγή—οι διαφορές στα ποσοστά θεραπείας με βάση τη γεωγραφία και όχι την κλινική ανάγκη— είναι ένα χαρακτηριστικό γνώρισμα ενός συστήματος που επιβραβεύει τον όγκο έναντι της αξίας.
Μια συστημική και ηθική επιταγή: Πρέπει να διεξάγουμε πόλεμο κατά των αποβλήτων υγειονομικής περίθαλψης
Υπάρχουν αρκετές αξιοσημείωτες ομάδες στις ΗΠΑ που προσπαθούν να αντιμετωπίσουν την αδιάκοπη ζήτηση για όλο και περισσότερα φάρμακα, ομάδες όπως το Choosing Wisely, το Ινστιτούτο Βελτίωσης της Υγειονομικής Περίθαλψης ή το Ινστιτούτο Lown. Είναι καλοί στη μελέτη της ματαιότητας και της σπατάλης που χαρακτηρίζει μεγάλο μέρος της σύγχρονης αμερικανικής ιατρικής. Ωστόσο, είναι σαν ηρωικοί Δαβίδ που μάχονται ενάντια στους Γολιάθ του Ιατρικού Βιομηχανικού Συγκροτήματος.
Ωστόσο, αυτό για το οποίο αγωνίζονται είναι μια ευγενής άσκηση με δημόσιο πνεύμα, όπου εγκαταλείπονται ιατρικές πρακτικές ή παρεμβάσεις που έχουν κριθεί αναποτελεσματικές ή επιβλαβείς. Αναφορές από το Ινστιτούτο Ιατρικής υποδηλώνουν ότι όσο Το 30% όλων των παροχών υγειονομικής περίθαλψης θεωρείται χαμηλής αξίας, χωρίς να παρέχουν κανένα όφελος στον ασθενή ή, χειρότερα, προκαλώντας βλάβη βασισμένη σε στοιχεία. Εκτός εάν τα συστήματα υγείας διαχειριστούν το ρεύμα του «περισσότερου», θα στερούμε τους απαραίτητους πόρους για την παροχή φροντίδας υψηλής αξίας σε όσους την χρειάζονται πραγματικά.
Η κατάργηση της εφαρμογής δεν είναι απλώς μια άσκηση εξοικονόμησης κόστους· είναι κεντρικής σημασίας για ισότητα στην υγεία και βιωσιμότηταΗ φροντίδα χαμηλής αξίας έχει σωματικές, ψυχολογικές και οικονομικές συνέπειες που επηρεάζουν το εργατικό δυναμικό στον τομέα της υγειονομικής περίθαλψης και το περιβάλλον. Η φροντίδα χαμηλής αξίας, όπου οι δημόσιοι φορείς αποφασίζουν ότι ορισμένες διαδικασίες δεν αξίζουν δημόσια χρηματοδότηση, συχνά οδηγεί τους ανθρώπους στην ιδιωτική αγορά, όπου πληρώνουν για τη φροντίδα χαμηλής αξίας από την τσέπη τους. Είναι τρελό. Ειδικά αν σκεφτεί κανείς ότι έχουμε επίσης το πρόβλημα των υποεξυπηρετούμενων πληθυσμών που διατρέχουν τον υψηλότερο κίνδυνο να λάβουν φροντίδα χαμηλής αξίας, διευρύνοντας περαιτέρω τις ανισότητες στα αποτελέσματα της υγείας.
Οι ΗΠΑ πρέπει να φτάσουν το χαμένο έδαφος με τον υπόλοιπο κόσμο και να εντοπίσουν συστηματικά τομείς υπερβολικής χρήσης, εμπόδια στην αλλαγή και στη συνέχεια να δημιουργήσουν και να διαδώσουν αποτελεσματικά προγράμματα μείωσης και «απομάκρυνσης» από την εφαρμογή.
Η πορεία προς ένα βιώσιμο σύστημα υγειονομικής περίθαλψης απαιτεί να σταματήσουμε να αντιμετωπίζουμε τα «γκρίζα μαλλιά» των αρθρώσεών μας ως χειρουργική επείγουσα ανάγκη. Όσο συνεχίζουμε να ξοδεύουμε δισεκατομμύρια σε χειρουργικές επεμβάσεις για πονεμένους ώμους ή γόνατα, οι οποίες έχουν αποδειχθεί ότι δεν είναι καλύτερες από ένα εικονικό φάρμακο, εξαντλούμε τους πόρους που είναι απαραίτητοι για φροντίδα που σώζει ζωές.
Μπές στην κουβέντα:
Δημοσιεύτηκε υπό την αιγίδα Creative Commons Attribution 4.0 Διεθνής άδεια
Για ανατυπώσεις, παρακαλούμε ορίστε τον κανονικό σύνδεσμο πίσω στο πρωτότυπο Ινστιτούτο Brownstone Άρθρο και Συγγραφέας.
