Ιατρική Εκπαίδευση: Ένα κρίσιμο σταυροδρόμι

Πριν από είκοσι χρόνια, ως Διευθυντής Εκπαίδευσης Ειδικευόμενων στο Τμήμα Οφθαλμολογίας μιας ιατρικής σχολής της μεσοδυτικής Αμερικής, μου ανατέθηκε ένα νέο καθήκον: να μετατρέψω το πρόγραμμα εκπαίδευσής μας από δομημένο σε βασισμένο στις ικανότητες . Είχε σημειωθεί μια ριζική αλλαγή στην ιατρική εκπαίδευση. Μέχρι τότε, οι ειδικευόμενοί μας αφιέρωναν ένα καθορισμένο χρονικό διάστημα σε ορισμένους τομείς της οφθαλμολογίας. Υποτίθεται ότι κάθε ειδικευόμενος θα μάθαινε ό,τι χρειαζόταν σε αυτό το χρονικό διάστημα . Υπήρχαν αξιολογήσεις της προόδου στο πρόγραμμα ειδικότητας και γραπτές και προφορικές εξετάσεις για την απόκτηση πιστοποίησης, αλλά η εκπαίδευση βασιζόταν αποκλειστικά στον χρόνο που αφιερωνόταν στο θέμα.

Όλα αυτά άλλαξαν όταν προτάθηκε και τέθηκε σε ισχύ ένα σύστημα αναμενόμενων Κλινικών Ικανοτήτων . Τον Φεβρουάριο του 1999, το Συμβούλιο Πιστοποίησης για την Μεταπτυχιακή Ιατρική Εκπαίδευση (ACGME) ενέκρινε έξι γενικές Κλινικές Ικανότητες που θα χρησιμοποιούσαν όλα τα προγράμματα κατάρτισης στη διδασκαλία και την αξιολόγησή τους:

• Φροντίδα ασθενούς
• Ιατρικές γνώσεις
• Επαγγελματισμός
• Πρακτική που βασίζεται σε συστήματα
• Μάθηση βασισμένη στην πράξη
• Διαπροσωπικές δεξιότητες και δεξιότητες επικοινωνίας

Ήταν ένα μνημειώδες έργο. Έπρεπε να προσδιορίσουμε πώς σχεδιάσαμε και δοκιμάσαμε το πρόγραμμα σπουδών μας για να ανταποκριθούμε σε κάθε έναν από αυτούς τους τομείς. Παρόλο που αυτό αντιπροσώπευε μια σημαντική βελτίωση σε σχέση με το πρόγραμμα σπουδών που βασιζόταν σε δομές του παρελθόντος, δεν ήταν χωρίς προβλήματα. Ουσιαστικά, έβλεπε προς τα πίσω , ελέγχοντας πόσο καλά θα ανταποκρινόταν ένας μεμονωμένος γιατρός σε αυτά στα οποία είχε εκτεθεί κατά την εκπαίδευσή του. Το πρόβλημα έγινε εμφανές στις 25 Σεπτεμβρίου 2014 στο Ντάλας του Τέξας.

Ο Τόμας Έρικ Ντάνκαν έφτασε στο Πρεσβυτεριανό Νοσοκομείο Texas Health Dallas και στάλθηκε σπίτι με τη διάγνωση της ιγμορίτιδας. Δυστυχώς, η πραγματική διάγνωση ήταν ο Έμπολα. Αν και ήταν ένας αστερισμός λαθών που μετέτρεψε την κατάσταση από τον κίνδυνο σε καταστροφή ( Το μοντέλο του «Ελβετικού Τυριού» του James Reason ), σε γενικές γραμμές έδειξε ότι η απλή ικανότητα δεν εξασφάλιζε την ικανότητα.

Η ικανότητα κοιτάζει μπροστά, όχι απλώς προς τα πίσω. Είναι η ικανότητα αξιοποίησης της προηγούμενης μάθησης για την επίλυση μελλοντικών προβλημάτων. Με όρους Θεωρίας Πολυπλοκότητας, επιτρέπει σε ένα άτομο να αντιμετωπίσει τα Άγνωστα Άγνωστα του Σύνθετου Τομέα στο Πλαίσιο Cynefin των Snowden και Boone . Σε αυτό το πλαίσιο, χρησιμοποιούνται ορισμένα στοιχεία για τον προσδιορισμό των τομέων στους οποίους εμφανίζεται η κατάσταση: Απλή, Περίπλοκη, Σύνθετη, Χαοτική ή Άγνωστη. Ένα τέτοιο τεστ είναι η σχέση αιτίας και αποτελέσματος.

Στον Απλό Τομέα, όλοι μπορούν να δουν τη σχέση. Στον Πολύπλοκο Τομέα, μόνο οι ειδικοί μπορούν να τη δουν. Στον Χαοτικό Τομέα, η αιτία και το αποτέλεσμα δεν σχετίζονται πλέον. Στον Σύνθετο Τομέα, εξακολουθούν να σχετίζονται, αλλά η σχέση μπορεί να εκτιμηθεί μόνο εκ των υστέρων: η λεγόμενη αναδρομική συνοχή. Φανταστείτε ένα παζλ Sudoku. Μπορεί να είναι δύσκολο να βρείτε την απάντηση, αλλά αφού ολοκληρωθεί το παζλ, μπορεί να ελεγχθεί σε δευτερόλεπτα. Μια άλλη δοκιμή είναι το Διάγραμμα Stacey όπου ο Βαθμός Συμφωνίας και η Βεβαιότητα του Αποτελέσματος απεικονίζονται σε ένα δισδιάστατο διάγραμμα (προσαρμοσμένο από τους Zimmerman B, Lindberg C, Plsek P. Edgeware: Μαθήματα από την Επιστήμη της Πολυπλοκότητας για τους Ηγέτες Υγειονομικής Περίθαλψης . Irving, TX: VHA Press; 2008; 136–143.):

Το 1955, οι Joseph Luft και Harrington Ingham το περιέγραψαν ως το κάτω δεξί παράθυρο στο παράθυρο Johari , παίζοντας με τα μικρά τους ονόματα. Αυτή είναι η περιοχή στην οποία το άτομο επιχειρεί να εισέλθει στο άγνωστο, και οι ειδικοί δεν βοηθούν ιδιαίτερα, επειδή είναι άγνωστο και σε αυτό. Τρομακτική, αλλά η κατάσταση δεν είναι καθόλου απελπιστική! Απαιτεί, ωστόσο, ένα διαφορετικό σύνολο εργαλείων. Ο ορίζοντας προβλεψιμότητας είναι σύντομος και η σχέση μεταξύ αιτίας και αποτελέσματος δεν θα γίνει κατανοητή μέχρι την τελική επίτευξη της λύσης. Απαιτούνται πολλαπλές ενέργειες ασφαλούς-αποτυχίας (σε αντίθεση με ένα σχέδιο ασφαλούς-αποτυχίας ). Με λίγα λόγια, χρειάζεται Ικανότητα !

Στο βιβλίο τους με τίτλο «Ικανότητα για Σύνθετα Συστήματα: Πέρα από την Ικανότητα» , οι Stewart Hase και Boon Hou Tay συζητούν την προέλευση του «Κινήματος Ικανοτήτων» τη δεκαετία του 1980 ως έναν τρόπο για τη βιομηχανία στο Ηνωμένο Βασίλειο να ανταγωνιστεί σε μια συρρικνούμενη αγορά. Η ικανότητα ήταν το ελάχιστο πρότυπο για την αντιμετώπιση γραμμικών, ορθολογικών συστημάτων. Ωστόσο, η επιτυχία στον Σύνθετο Τομέα, το παράθυρο «άγνωστο άγνωστο» στο Παράθυρο Johari, απαιτεί ένα νέο σύνολο εργαλείων. Η ικανότητα καθίσταται απαραίτητο συστατικό.

Για την ανάπτυξη ικανοτήτων, απαιτούνται δύο στοιχεία: 1) δέσμευση για δια βίου μάθηση και 2) προθυμία αξιοποίησης της έρευνας δράσης. Αυτή η έρευνα δράσης συνεπάγεται την εκτέλεση των πολλαπλών πιλοτικών έργων ασφαλούς αποτυχίας που περιγράφονται από τους Snowden και Boone και τα Little Bets του Peter Sims.

Αυτό ακριβώς έκαναν με την Covid οραματιστές όπως οι Derwand, Scholz και Zelenko , McCullough, Alexander, Armstrong κ.ά. , Tyson και Fareed , Kory, Meduri, Varon κ.ά. και άλλοι. Είναι ατυχές το γεγονός ότι φαίνεται ότι μια συντονισμένη προσπάθεια κατευθυνόταν στην απόκρυψη της ευρείας διάδοσης αυτών των πληροφοριών. Πολλές ζωές θα μπορούσαν διαφορετικά να είχαν σωθεί. Κάποια μέρα, θα αναγνωριστεί το πραγματικό εύρος της ζημιάς που προκλήθηκε από τη μη αναγνώριση της Covid ως γεγονότος στον Σύνθετο Τομέα.

Η Τεχνητή Νοημοσύνη έχει χαρακτηριστεί από πολλούς ως η σωτηρία της σύγχρονης ιατρικής. Αυτό έχει οδηγήσει σε πληθώρα άρθρων σχετικά με το θέμα . Μερικά από αυτά προέρχονται από οργανισμούς που μπορεί να έχουν σημαντικό οικονομικό συμφέρον από την ευρεία υιοθέτηση αυτής της μεθόδου. Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι η Τεχνητή Νοημοσύνη θα διαδραματίσει σημαντικό ρόλο στην υγειονομική περίθαλψη στο μέλλον, αλλά είναι σημαντικό η πραγματική χρησιμότητα, καθώς και οι περιορισμοί της, να γίνουν κατανοητοί, όχι μόνο από τους επαγγελματίες υγείας αλλά και από τους ασθενείς. Ιδιαίτερα ανησυχητική είναι η αυξανόμενη ικανότητα της Τεχνητής Νοημοσύνης να εξαπατά τους ανθρώπους.

Διετέλεσα Γραμματέας Εκπαίδευσης της Αμερικανικής Εταιρείας Οφθαλμολογικής Πλαστικής και Επανορθωτικής Χειρουργικής. Ήμασταν υπεύθυνοι για την εποπτεία όλων των εκπαιδευτικών προγραμμάτων στις Ηνωμένες Πολιτείες και τον Καναδά. Επί δεκαετίες, είχαμε αναπτύξει ένα ισχυρό πρόγραμμα σπουδών και προσδοκίες για την εκπαίδευση των εκπαιδευόμενων στα προγράμματά μας. Απαιτούνταν να γράψουν μια αποδεκτή διατριβή και να περάσουν γραπτές και προφορικές εξετάσεις προκειμένου να τους απονεμηθεί η υποτροφία στην Εταιρεία. 

Μέχρι να φτάσουν οι υπόλοιποι υποψήφιοι στο στάδιο της προφορικής εξέτασης, είχαν ουσιαστικά κριθεί ως ικανοί. Όταν έδινα προφορική εξέταση, έψαχνα απλώς για εκείνο το πολύ σπάνιο άτομο που με κάποιο τρόπο δεν είχε αναπτύξει αίσθημα ευθύνης - κάποιον που θα μπορούσε να είναι επικίνδυνος. Έκανα ερωτήσεις για διάφορα θέματα, φτάνοντας τελικά σε εκείνα που πραγματικά δεν είχαν απάντηση. Είτε ήταν πέρα ​​από την εμπειρία του εξεταζόμενου είτε ήταν ερωτήσεις που παρέμεναν αναπάντητες. Ήθελα ο εξεταζόμενος να πει «Δεν ξέρω» και μετά τον ρωτούσα τι θα έκανε στη συνέχεια. Αυτό συνέβαινε στις μέρες που δεν είχα καταλάβει ακόμα τη διαφορά μεταξύ απλώς περίπλοκου και πραγματικά πολύπλοκου. Ένα άτομο στο οποίο απέτυχα (μπορεί στην πραγματικότητα να είναι ο μόνος) ήταν κάποιος που επέμενε ότι γνώριζε μια απάντηση σε ένα πρόβλημα που ήταν αναπάντητο εκείνη την εποχή.

Με ανησυχεί το γεγονός ότι η Τεχνητή Νοημοσύνη θα μπορούσε να αποδώσει με τον ίδιο τρόπο αλλά σε τεράστια κλίμακα. Αν δεν γνωρίζει την απάντηση, θα την «προσποιηθεί».

Η Melanie Mitchell και ο David Krakauer του Ινστιτούτου Santa Fe είναι πραγματικοί ειδικοί στην Τεχνητή Νοημοσύνη. Περιγράφουν την Τεχνητή Νοημοσύνη περισσότερο ως μια εκτεταμένη βιβλιοθήκη παρά ως μια οντότητα με πραγματική νοημοσύνη. Η Τεχνητή Νοημοσύνη δεν κατανοεί τα συμφραζόμενα . Νομίζω ότι η Melanie ήταν αυτή που είπε: Μπορεί να είναι σε θέση να σε νικήσει στο σκάκι, αλλά θα αποτύχει στο νηπιαγωγείο.

Οι Mark Quirk , Trisha Greenhalgh , Malcolm Gladwell και Daniel Kahneman περιγράφουν όλοι την αλληλεπίδραση μεταξύ μεταγνώσης και διαίσθησης, αν και μπορεί να την αποκαλούν με ελαφρώς διαφορετικά ονόματα. Η μεταγνώση και η «βασισμένη σε τεκμήρια» μπορεί να λειτουργούν πολύ καλά στον απλώς περίπλοκο τομέα, αλλά η διαίσθηση ή η «γρήγορη σκέψη» μπορεί να διαδραματίσουν ρόλο όταν το πρόβλημα είναι πραγματικά περίπλοκο. Για να θολώσουν περαιτέρω τα νερά, ένα μέρος του προβλήματος μπορεί να είναι περίπλοκο ή ακόμα και απλό, και ένα μέρος πολύπλοκο. Η δυσκολία έγκειται στο να ξεκαθαρίσουμε ποια εργαλεία χρειάζονται και πότε να τα χρησιμοποιήσουμε.

Είναι σαφές ότι η ιατρική, όπως και ο ακαδημαϊκός κόσμος, η πολιτική και οι επιχειρήσεις, απέτυχαν την κοινωνία στη «Μεγάλη Ηθική Κατάρρευση» των τελευταίων τεσσάρων ετών. Θα αναζητούμε τους λόγους για αυτό για αρκετό καιρό, αλλά ψηλά στη λίστα θα βρίσκεται η πλήρης αποτυχία της ηγεσίας σε όλους αυτούς τους τομείς. Το άρθρο των Leonard J. Markus και Eric J. McNulty της Σχολής Δημόσιας Υγείας TH Chan στο Χάρβαρντ το έχει εν μέρει δίκιο αναφέροντας την ανάγκη για ηγέτες που είναι έτοιμοι να αποδεχτούν την πολυπλοκότητα, να λάβουν δύσκολες αποφάσεις εν μέσω μεγάλης ασάφειας και να δώσουν προτεραιότητα στην προσωπική και οργανωτική ανθεκτικότητα . Ωστόσο, οι συγγραφείς δεν κατάφεραν να αντιμετωπίσουν τις ανεπάρκειες των μοντέλων ηγεσίας του παρελθόντος και το γεγονός ότι σχεδόν όλοι οι σημερινοί ηγέτες, τουλάχιστον στην υγειονομική περίθαλψη, δεν είχαν ποτέ εκπαιδευτεί στην προσέγγιση που προτείνουν! Θα είναι δυνατόν να «γυρίσουν τον διακόπτη» και τώρα να κάνουν το σωστό;

Προκειμένου να υπάρξει μια ουσιαστική αλλαγή στον τρόπο άσκησης της ιατρικής και της δημόσιας υγείας, η ιατρική εκπαίδευση και η εκπαίδευση δημόσιας υγείας πρέπει να μεταρρυθμιστούν ριζικά. Αυτή είναι η ίδια συλλογιστική της Έκθεσης Φλέξνερ του 1910. Αν και υπόκειται σε αρκετή αναθεωρητική σκέψη, δεν υπάρχει αμφιβολία ότι αυτή η έκθεση άλλαξε δραστικά την ιατρική εκπαίδευση, ευθυγραμμίζοντάς την με το πανεπιστημιακό μοντέλο της Ευρώπης. Επέτρεψε τεράστια βελτίωση στην αντιμετώπιση των περίπλοκων προβλημάτων των μολυσματικών ασθενειών, αλλά εις βάρος των περίπλοκων προβλημάτων των χρόνιων ασθενειών. Μετέτρεψε την ιατρική από τη βελτίωση της υγείας στη θεραπεία ασθενειών.

Οι νέες μεταρρυθμίσεις πρέπει να διασφαλίσουν ότι η είσοδος και η ανέλιξη σε επαγγέλματα υγειονομικής περίθαλψης αναγνωρίζουν ότι, ενώ η διευκόλυνση στα μαθήματα STEM είναι απαραίτητη, δεν επαρκεί για να αποτρέψει την καταστροφή των τελευταίων τεσσάρων ετών. Η κριτική σκέψη, το θάρρος, η ηθική και η ηθική ευθύνη πρέπει να εκτιμώνται εξίσου. Πρέπει επίσης να θεσπιστεί επίσημη εκπαίδευση στην ηγεσία. Οι επαγγελματίες υγείας πρέπει να βλέπουν τους εαυτούς τους ως ηγέτες των ασθενών και όχι απλώς ως θεραπευτές ασθενειών. Αυτό είναι υπερβολικό για να συμπιεστεί στα 4 χρόνια της επαγγελματικής σχολής και πρέπει να ξεκινήσει νωρίς, κατά προτίμηση στο γυμνάσιο ή ακόμα και στο λύκειο.

Είναι ειρωνικό το γεγονός ότι αυτό το πρόβλημα είχε ήδη αντιμετωπιστεί πριν από σχεδόν ένα τέταρτο του αιώνα στο British Medical Journal . Στο τελευταίο μιας σειράς τεσσάρων άρθρων για την Πολυπλοκότητα στην Υγειονομική Περίθαλψη, η Sarah Frazer και η Trisha Greenhalgh περιγράφουν τις αλλαγές που απαιτούνται στην ιατρική εκπαίδευση προκειμένου να επιτευχθεί η απαραίτητη εστίαση στην ικανότητα. Υπάρχουν τόσα πολλά σε αυτό το άρθρο που είναι αδύνατο να τα αναπαράγουμε όλα. Αυτά είναι μόνο μια γεύση:

Οι προσεγγίσεις στην κλινική φροντίδα που βασίζονται σε «λίστα ελέγχου», όπως η κριτική αξιολόγηση, οι κλινικές οδηγίες, οι οδοί φροντίδας και ούτω καθεξής, είναι σημαντικές και αναμφίβολα σώζουν ζωές. Αλλά αυτό που συχνά περνάει απαρατήρητο είναι ότι τέτοιες προσεγγίσεις είναι χρήσιμες μόνο όταν το πρόβλημα έχει γίνει κατανοητό. Για να μπορέσει ο επαγγελματίας να κατανοήσει τα προβλήματα εξαρχής, απαιτείται διαίσθηση και φαντασία - και τα δύο χαρακτηριστικά στα οποία οι άνθρωποι, καθησυχαστικά, εξακολουθούν να έχουν το πλεονέκτημα έναντι του υπολογιστή. ²¹ Η εκπαίδευση που αξιοποιεί τις γνώσεις από πολύπλοκα συστήματα βοηθά στην αξιοποίηση αυτών των σαφώς ανθρώπινων δυνατοτήτων...

Οι ενήλικες πρέπει να γνωρίζουν γιατί χρειάζεται να μάθουν κάτι και μαθαίνουν καλύτερα όταν το θέμα έχει άμεση αξία και σημασία.23 Αυτό ισχύει ιδιαίτερα σε μεταβαλλόμενα πλαίσια όπου η ικανότητα περιλαμβάνει την ικανότητα του ατόμου να λύνει προβλήματα — να αξιολογεί την κατάσταση στο σύνολό της, να ιεραρχεί τα ζητήματα και στη συνέχεια να ενσωματώνει και να κατανοεί πολλές διαφορετικές πηγές δεδομένων για να καταλήξει σε μια λύση. Η επίλυση προβλημάτων σε ένα σύνθετο περιβάλλον περιλαμβάνει επομένως γνωστικές διαδικασίες παρόμοιες με τη δημιουργική συμπεριφορά.24 ^{Αυτές οι παρατηρήσεις έρχονται σε πλήρη αντίθεση με τις τρέχουσες προσεγγίσεις στη συνεχιζόμενη εκπαίδευση για τους επαγγελματίες} υγείας, όπου η κυρίαρχη εστίαση είναι σε προγραμματισμένες, επίσημες εκδηλώσεις, με αυστηρά καθορισμένους, προσανατολισμένους στο περιεχόμενο μαθησιακούς στόχους.

Υπάρχουν ενδείξεις ότι αυτή η αλλαγή κατεύθυνσης για την ιατρική εκπαίδευση αξίζει τον κόπο; Ευτυχώς, υπάρχουν. Σε δύο εντελώς διαφορετικές τοποθεσίες, η εστίαση στην ενίσχυση της ικανότητας έκανε μια σημαντική και μετρήσιμη διαφορά. Το Qulturum , μια καινοτόμος προσέγγιση για την έμφαση στην ικανότητα στο Γιένσεπινγκ της Σουηδίας, έχει βελτιώσει σημαντικά την ποιότητα της υγειονομικής περίθαλψης σε μια σειρά από παραμέτρους. Το σύστημα περίθαλψης NUKA έχει κάνει το ίδιο πράγμα για το Ίδρυμα Southcentral στην Αλάσκα, κερδίζοντας 2 εξαιρετικά έγκριτα βραβεία Baldrige για την ποιότητα.

Αυτή θα είναι μια τεράστια πρόκληση, καθώς όσοι έχουν αφιερώσει μια επαγγελματική ζωή στην αναρρίχηση στην κορυφή του επαγγέλματός τους δεν θα φύγουν αθόρυβα. Αλλά η εμπειρία και των δύο αυτών οργανισμών αποδεικνύει ότι αυτό μπορεί να γίνει και τα αποτελέσματα είναι εκπληκτικά.