Εισαγωγή
Σε προηγούμενο άρθρο, παρουσίασα δέκα πρακτικές και ουσιώδεις κριτικές για την Ιατρική που Βασίζεται σε Αποδεικτικά Στοιχεία (EBM). Υπάρχουν όμως ακόμη μεγαλύτερα μεταφυσικά, οντολογικά και επιστημολογικά προβλήματα με την EBM. Πολυάριθμοι συγγραφείς υποστηρίζουν ότι η EBM και οι ιεραρχίες αποδεικτικών στοιχείων παρακάμπτουν σημαντικές συζητήσεις στη φιλοσοφία της ιατρικής. Σε αυτό το άρθρο θα εξετάσω επτά φιλοσοφικές συζητήσεις σε σχέση με την EBM και τις ιεραρχίες αποδεικτικών στοιχείων, όπως:
- Οι ιεραρχίες δεν είναι ο τρόπος με τον οποίο συνήθως κατασκευάζεται η αιτιότητα στην επιστήμη.
- Η απόδειξη και η ερμηνεία είναι δύο διαφορετικά πράγματα.
- Το συμπερασματικό χάσμα μπορεί να είναι αγεφύρωτο.
- Η Μπεϋζιανή στατιστική έχει αποδειχθεί προ πολλού ανώτερη από τη στατιστική συχνότητας στην οποία βασίζονται οι τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές.
- Η επιστήμη δεν μπορεί ποτέ να αποδείξει υποθέσεις, μόνο να τις διαψεύσει.
- Η πραγματική ιατρική πρακτική είναι αναγκαστικά πραγματιστική και διαφορετική από τον αντικειμενισμό της EBM.
- Η ιατρική είναι μια πρακτική, όχι μια επιστήμη αυτή καθαυτή.
Οι ιεραρχίες δεν είναι ο τρόπος με τον οποίο κατασκευάζεται η αιτιότητα στην επιστήμη
Αρκετοί συγγραφείς έχουν επισημάνει ότι η EBM τείνει να παραβλέπει και να αγνοεί τις συνεισφορές της βασικής επιστήμης (που ονομάζεται επίσης «bench» ή «θεμελιώδης» επιστήμη και θα χρησιμοποιώ αυτούς τους τρεις όρους ως συνώνυμες σε αυτήν την ενότητα). Η bench research ορίζεται ως «οποιαδήποτε έρευνα που διεξάγεται σε ελεγχόμενο εργαστηριακό περιβάλλον χρησιμοποιώντας μη ανθρώπινα υποκείμενα. Η εστίαση είναι στην κατανόηση των κυτταρικών και μοριακών μηχανισμών που αποτελούν τη βάση μιας ασθένειας ή μιας νοσολογικής διαδικασίας» («Bench research», κ.λπ.). Το λεξικό Merriam Webster ορίζει τη βασική επιστήμη ως «οποιαδήποτε από τις επιστήμες (όπως η ανατομία, η φυσιολογία, η βακτηριολογία, η παθολογία ή η βιοχημεία) που είναι θεμελιώδεις για τη μελέτη της ιατρικής» («basic science», κ.λπ.).
Η ιεραρχία στοιχείων του CEBM κατατάσσει τη βασική επιστήμη ως το πέμπτο επίπεδο στοιχείων, κάτω από το όριο που προτείνουν οι Strauss et al. (2005) και άλλοι ως άξιο ανάγνωσης. Για να είμαστε σαφείς, το CEBM και άλλες ιεραρχίες στοιχείων δεν αποκλείουν εντελώς την επιστήμη της κλινικής μελέτης από τη μελέτη της ιατρικής - απαγορεύουν την εξέταση της επιστήμης της κλινικής μελέτης από τους γιατρούς όταν λαμβάνουν κλινικές αποφάσεις (πιθανώς άλλοι, δηλαδή οι φαρμακευτικές εταιρείες και οι ακαδημαϊκοί ερευνητές, θα ήταν ελεύθεροι να συνεχίσουν με μια πιο ολοκληρωμένη προσέγγιση). Ο αποκλεισμός της βασικής επιστήμης με αυτόν τον τρόπο είναι μια περίεργη επιλογή, επειδή η βασική επιστήμη ήταν πάντα ένα ουσιαστικό συστατικό της διαπίστωσης της αιτιώδους συνάφειας.
Μπλουμ (2005) γράφει,
Η εργαστηριακή έρευνα και η κλινική (επιδημιολογική) έρευνα είναι άρρηκτα συνδεδεμένες. Η ιστορία της επιδημιολογίας δείχνει ότι οι πρόοδοι σε μία από αυτές τις πτυχές της βιοϊατρικής έρευνας συχνά εξαρτώνται από τις εξελίξεις στην άλλη. Αυτό το σημείο είναι ιδιαίτερα σαφές στην περίπτωση των μολυσματικών ασθενειών, αλλά είναι εξίσου σημαντικό για την κατανόηση των χρόνιων ασθενειών (σελ. 538).
Μπλουμ (2005) υποστηρίζει ότι η EBM θα πρέπει να μετακινηθεί από τις ιεραρχίες των αποδεικτικών στοιχείων σε «δίκτυα αποδεικτικών στοιχείων» στα οποία τόσο η επιδημιολογία όσο και η εργαστηριακή βιοχημεία λειτουργούν χέρι-χέρι (σελ. 535). Είναι ένα καλό σημείο από την άποψη αυτή, αλλά μου φαίνεται ότι κάποιος θα μπορούσε να προωθήσει αυτήν την ιδέα των δικτύων αποδεικτικών στοιχείων ακόμη περισσότερο - ώστε να συμπεριλάβει και την υποκειμενική σοφία τόσο των γιατρών όσο και των ασθενών. Θα αναλύσω αυτό το σημείο αργότερα στο άρθρο.
Ρόλινς (2008) γράφει:
Οι ιεραρχίες επιχειρούν να αντικαταστήσουν την κρίση με μια υπεραπλουστευτική, ψευδοποσοτική αξιολόγηση της ποιότητας των διαθέσιμων αποδεικτικών στοιχείων... Οι ιεραρχίες των αποδεικτικών στοιχείων θα πρέπει να αντικατασταθούν από την αποδοχή — και μάλιστα την υιοθέτηση — μιας ποικιλίας προσεγγίσεων (σελ. 586).
Γκόλντενμπεργκ (2009) υποστηρίζει ότι η υποβάθμιση της παθοφυσιολογίας στις ιεραρχίες των αποδεικτικών στοιχείων είναι αδικαιολόγητη «καθώς η παθοφυσιολογία συχνά παρέχει πιο θεμελιώδη κατανόηση της αιτιώδους συνάφειας και δεν είναι σε καμία περίπτωση επιστημονικά κατώτερη» (σελ. 180).
Λα Καζέ (2011) εκφράζει ανησυχία ότι οι ιεραρχίες των αποδεικτικών στοιχείων παραβλέπουν τις συνεισφορές της βασικής επιστήμης. Όπως επισημάνθηκε παραπάνω, η βασική επιστήμη συνήθως αποδίδεται στα χαμηλότερα επίπεδα ιεραρχιών αποδεικτικών στοιχείων. Ενώ οι αποδόσεις στα διαφορετικά επίπεδα αιτιολογούνται με βάση την αναφορά στην «ποιότητα», στην πραγματικότητα, «οι υποστηρικτές της EBM παρέχουν ελάχιστη δικαιολογία για την τοποθέτηση της βασικής επιστήμης τόσο χαμηλά στην ιεραρχία της EBM» (La Caze, 2011, σελ. 96). «Οι υποστηρικτές της EBM παροτρύνουν τους κλινικούς γιατρούς να βασίζουν τις αποφάσεις τους στα αποτελέσματα μεγάλων τυχαιοποιημένων μελετών και όχι στη μηχανιστική κατανόηση της φαρμακολογίας και της φυσιολογίας που παρέχει η βασική επιστήμη» (La Caze, 2011, Π. 83).
Ενώ είναι αλήθεια ότι οι ηγέτες του κινήματος EBM όπως οι Sackett et al. (1996) ανέφερε την ενσωμάτωση του συνόλου των αποδεικτικών στοιχείων σε πρώιμες δηλώσεις σχετικά με την EBM, στην πράξη, οι ιεραρχίες των αποδεικτικών στοιχείων έχουν γίνει ένας μηχανισμός ταξινόμησης για το ποιες μελέτες πρέπει να διαβαστούν (RCTs) και ποια στοιχεία πρέπει να αγνοηθούν (όλα τα άλλα). Σε αντίθεση με τις ολιστικές προσεγγίσεις στην ιατρική που συνιστούν την αξιολόγηση του συνόλου των αποδεικτικών στοιχείων, στην EBM, «τα στοιχεία από τυχαιοποιημένες μελέτες λαμβάνονται υπόψη έναντι των στοιχείων από τα χαμηλότερα επίπεδα της ιεραρχίας, συμπεριλαμβανομένων των στοιχείων από τη βασική ιατρική επιστήμη» (La Caze, 2011, Π. 84):
Λα Καζέ (2011), υπερασπιζόμενος τη βασική επιστήμη, εφιστά την προσοχή σε ένα ζήτημα που θα διερευνηθεί σε μεγαλύτερο βάθος παρακάτω - το πρόβλημα της εξαγωγής συμπερασμάτων από ένα δείγμα πληθυσμού σε έναν συγκεκριμένο ασθενή (ο La Caze αναφέρεται σε αυτό ως το πρόβλημα της «εξωτερικής εγκυρότητας» και το Upshur (2005) παρακάτω αναφέρεται σε αυτό ως «συμπερασματικό κενό»).
Η ερμηνεία της EBM για τα ιατρικά στοιχεία δεν αναγνωρίζει πόσο αλληλένδετοι είναι οι μηχανισμοί της βασικής επιστήμης και της εφαρμοσμένης κλινικής έρευνας. Η EBM κάνει λάθος που αντιμετωπίζει τα διαφορετικά είδη ιατρικών στοιχείων ως διακριτά. Τα προβλήματα της ερμηνείας της EBM για τα ιατρικά στοιχεία γίνονται ιδιαίτερα σαφή όταν κρίνεται η συνάφεια των κλινικών μελετών για μεμονωμένους ασθενείς. Αυτό είναι το πρόβλημα της «εξωτερικής εγκυρότητας». Η εξωτερική εγκυρότητα είναι ο βαθμός στον οποίο τα αποτελέσματα μιας μελέτης μπορούν να γενικευτούν σε ασθενείς εκτός της μελέτης, και αντιπαραβάλλεται χρήσιμα με την εσωτερική εγκυρότητα. Παρά το γεγονός ότι είναι ευρέως αναγνωρισμένη, υπάρχουν πολύ λίγα στη βιβλιογραφία της EBM σχετικά με το πώς μπορεί να ξεπεραστεί το πρόβλημα της εξωτερικής εγκυρότητας. Αυτό συμβαίνει επειδή οποιαδήποτε απάντηση στο πρόβλημα της εξωτερικής εγκυρότητας βασίζεται στην ερμηνεία της κλινικής έρευνας υπό το πρίσμα της βασικής επιστήμης. Η EBM είναι ελλιπής επειδή δεν έχει μια ερμηνεία της σχέσης μεταξύ βασικής επιστήμης και κλινικής έρευνας (La Caze, 2011, Π. 89).
Οι διάφοροι κλάδοι της επιστήμης και της ιατρικής συνήθως συνεργάζονται ως ένα συνυφασμένο σύστημα, επομένως είναι περίεργο για την EBM να δίνει προτεραιότητα σε ένα σκέλος του συστήματος έναντι όλων των άλλων.
Η θεωρία, το πείραμα και τα δεδομένα συνδέονται όλα· η βασική επιστήμη που καθόρισε και βοηθά στην αξιολόγηση των μοντέλων του πειράματος αποτελεί μέρος των αποτελεσμάτων της εφαρμοσμένης κλινικής έρευνας (La Caze, 2011, σελ. 94)….Η κλινική έρευνα μπορεί να αντικρούει τη βασική επιστήμη, αλλά συχνότερα βελτιώνει και βελτιώνει την κατανόηση του πώς οι μηχανισμοί που περιγράφονται στη βασική επιστήμη υλοποιούνται στην κλινική φροντίδα. Όπως ακριβώς η βασική επιστήμη από μόνη της δεν μπορεί να προβλέψει τα αποτελέσματα των ασθενών, έτσι και τα στατιστικά ευρήματα της κλινικής έρευνας από μόνα τους δεν μπορούν να δώσουν κατεύθυνση για το πώς τα αποτελέσματα μπορούν να εφαρμοστούν κατάλληλα. Αντί να εξετάζουμε τη βασική επιστήμη και τα στατιστικά ευρήματα της εφαρμοσμένης κλινικής έρευνας ξεχωριστά, μπορεί να σημειωθεί σημαντικά μεγαλύτερη πρόοδος αναγνωρίζοντας τις συνδέσεις μεταξύ αυτών των πηγών αποδεικτικών στοιχείων (σελ. 96).
Η δυσφήμιση της επιστήμης του εργαστηρίου είναι ένα ακόμη παράδειγμα του πώς η EBM παραβλέπει τα συστήματα, ενώ παράλληλα δίνει προτεραιότητα σε ορισμένα μέρη και ορισμένους παράγοντες.
Τα στοιχεία και η ερμηνεία είναι δύο διαφορετικά πράγματα
Άπσουρ και Τρέισι (2004) επισημαίνουν ότι τα ίδια τα στοιχεία δεν υποδεικνύουν τι πρέπει να γίνει· το ερμηνεία Η ύπαρξη αποδεικτικών στοιχείων είναι το κλειδί. Αλλά η EBM παρακάμπτει αυτή τη διάκριση μεταξύ αποδεικτικών στοιχείων και ερμηνείας και υπονοεί ότι τα κατάλληλα αποδεικτικά στοιχεία (κατά την άποψή τους, οι τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές) είναι διατακτικά. Στη διαδικασία αυτή, εισάγουν λαθραία, χωρίς συζήτηση, μια ντετερμινιστική φιλοσοφία, η οποία αντιβαίνει στην πραγματική ιατρική πρακτική. Upshur και Tracy (2004) καταβάλλουν κάθε δυνατή προσπάθεια να διορθώσουν την ντετερμινιστική άποψη για τα στοιχεία που έχει προκύψει μέσω της EBM:
Τα στοιχεία έχουν ξεχωριστές ιδιότητες που είναι σημαντικό να σημειωθούν. Τα στοιχεία που προέρχονται από κλινικές μελέτες είναι προσωρινά, ανατρέψιμα, αναδυόμενα, ελλιπή, περιορισμένα (από ηθικές, οικονομικές και υπολογιστικές δυνάμεις), συλλογικά στη φύση τους, ασύμμετρα κατανεμημένα σε όλους τους κλάδους της βοήθειας, ιστορικά περιορισμένα και επηρεασμένα από τις αγορές (Upshur, 2000) (Upshur και Tracy, 2004, Π. 201).
Αλλά η εφαρμογή των αποδεικτικών στοιχείων στην πραγματικότητα απαιτεί ένα διαφορετικό σύνολο δεξιοτήτων:
Η τέχνη της άσκησης της ιατρικής μαθαίνεται μόνο μέσω της εμπειρίας. Δεν είναι κληρονομικότητα. Δεν μπορεί να αποκαλυφθεί. Μάθετε να βλέπετε, μάθετε να ακούτε, μάθετε να αισθάνεστε, μάθετε να μυρίζετε και να ξέρετε ότι μόνο με την άσκηση μπορείτε να γίνετε ειδικός (Osler, 1968, αναφέρεται στο Upshur και Tracy, 2004, Π. 202).
Οι απόψεις του Upshur σχετικά με τα αποδεικτικά στοιχεία εμφανίζονται επίσης σε αυτήν την αλληλογραφία με τον Gupta (2003):
...Ο Upshur (προσωπική επικοινωνία) δηλώνει ότι τα ίδια τα αποδεικτικά στοιχεία δεν αποτελούν αλήθεια. Αντίθετα, τα αποδεικτικά στοιχεία παίζουν ρόλο στον προσδιορισμό του τι πιστεύεται ότι είναι αληθές. Επισημαίνει τη νομική έννοια των αποδεικτικών στοιχείων ως σύγκριση. Σε μια δικαστική υπόθεση, τα «αποδεικτικά στοιχεία» χρησιμοποιούνται για να υποστηρίξουν διάφορες θεωρίες για το τι πραγματικά συνέβη κατά τη διάρκεια ενός εγκλήματος. Μία από αυτές τις θεωρίες «ανακαλύπτεται», βάσει των διαθέσιμων αποδεικτικών στοιχείων, ότι είναι πιθανότερο να είναι αληθής. Η επιλογή των αποδεικτικών στοιχείων για την υποστήριξη των συμπερασμάτων αποτελεί αντικείμενο διαπραγμάτευσης και συζήτησης και επηρεάζεται από κοινωνικές και άλλες δυνάμεις, όπως η εξουσία, ο καταναγκασμός και το ιδιοτελές συμφέρον ενός διαπραγματευτή ή μιας ομάδας διαπραγματευτών, έναντι ενός άλλου. Αυτές οι δυνάμεις μπορεί να έχουν αντίκτυπο στο ποια συμπεράσματα ή θεωρίες επιλέγονται τελικά ως πιθανότερα αληθινά (Gupta, 2003, Π. 116).
Γκούπτα (2003) συνεχίζει:
[Τ]α αποδεικτικά στοιχεία είναι μια κατάσταση που αποδίδεται σε ένα γεγονός, η οποία αντανακλά, τουλάχιστον εν μέρει, μια υποκειμενική και κοινωνική κρίση ότι το γεγονός αυξάνει την πιθανότητα ένα δεδομένο συμπέρασμα να είναι αληθές. Για οποιοδήποτε δεδομένο σύνολο φαινομένων, μπορεί να υπάρχουν πολλά διαθέσιμα στοιχεία που θα μπορούσαν να θεωρηθούν ως αποδεικτικά στοιχεία για περισσότερα από ένα συμπεράσματα ή θεωρίες. Ωστόσο, μόνο ορισμένα γεγονότα θα θεωρηθούν ως αποδεικτικά στοιχεία για ένα επιτυχημένο συμπέρασμα ή θεωρία, το οποίο επιλέγεται από διάφορες επιλογές. Έτσι, τα αποδεικτικά στοιχεία δεν είναι, όπως υπονοεί η EBM, απλώς ερευνητικά δεδομένα ή γεγονότα, αλλά μια σειρά από ερμηνείες που εξυπηρετούν μια ποικιλία κοινωνικών και φιλοσοφικών θεμάτων (σελ. 116).
Αν κάποιος επιδιώκει να λύσει σύνθετα προβλήματα στην ιατρική, η σχέση μεταξύ στοιχείων και ερμηνείας έχει τεράστια σημασία. Αν κάποιος επιδιώκει απλώς να πουλήσει κερδοφόρα φάρμακα, αυτή η σχέση δεν είναι τόσο σημαντική. Το γεγονός ότι η EBM δεν έχει αντιμετωπίσει επαρκώς τη θεμελιώδη διάκριση μεταξύ στοιχείων και ερμηνείας είναι πράγματι ανησυχητικό.
Το συμπερασματικό χάσμα μπορεί να είναι αγεφύρωτο
Άπσουρ (2005) επισημαίνει ότι ο πληθυσμός δείγματος που χρησιμοποιείται στις δοκιμές είναι συχνά αρκετά διαφορετικός από τον πραγματικό πληθυσμό που χρησιμοποιεί μια συγκεκριμένη θεραπεία. Οι γιατροί αναμένεται να κάνουν παρέκταση από έναν πληθυσμό δείγματος στον συγκεκριμένο ασθενή τους — αλλά ο Upshur (2005) υποστηρίζει ότι μια τέτοια εξαγωγή συμπερασμάτων (μερικές φορές αναφέρεται επίσης ως παρέκταση ή συμπερασμός) είναι πιο προβληματική από ό,τι φαίνεται. Γράφει:
Τα κλινικά ερευνητικά δεδομένα με τη μορφή τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δοκιμών (RCT) και μετα-αναλύσεων παρέχουν στην καλύτερη περίπτωση μια προσωρινή εγγύηση — δηλαδή, το φάρμακο Χ μπορεί να λειτουργήσει, αλλά όχι το φάρμακο Χ θα λειτουργήσει. Η πιθανότητα επιτυχούς θεραπείας με την ποικιλία των διαθέσιμων παραγόντων ποικίλλει δραματικά. Υπάρχει ένα ευρύ φάσμα τρόπων για να προσδιοριστούν αυτά τα οφέλη, αλλά δεν υπάρχει κάτι τέτοιο όπως μια θεραπεία που να λειτουργεί κάθε φορά. Κατά συνέπεια, δεν υπάρχει τίποτα με κανέναν τρόπο κατευθυντικό σχετικά με τέτοια δεδομένα και τίποτα αναπόφευκτο σχετικά με την τιμή ap ή το διάστημα εμπιστοσύνης: τα δεδομένα δεν λένε σε έναν γιατρό ή έναν ασθενή τι να κάνει και δεν έχουν καμία πειστική επιστημολογική ή ηθική δύναμη (σελ. 483).
Άπσουρ (2005) δείχνει ότι η ιατρική αντιμετωπίζει ένα μη αναγώγιμο πρόβλημα, καθώς τα μέσα αποτελέσματα στις τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές (RCT) δεν υποδεικνύουν ποια θεραπεία είναι κατάλληλη για τον κάθε ασθενή. Αλλά η EBM, όπως κατασκευάζεται σήμερα, αγνοεί αυτό το «κενό συμπερασμάτων». Γράφει:
Η [μετα]ανάλυση και οι τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές (RCT) χρησιμοποιούν στατιστικές τεχνικές για τον υπολογισμό μέτρων έκβασης που είναι μέσες τιμές κατανεμημένες σε όλους τους πληθυσμούς. Φαίνεται να υπάρχει ένα μη αναγώγιμο πρόβλημα γύρω από την ετερογένεια των αποτελεσμάτων της θεραπείας (Kravitz, Duan, και Braslow 2004)... [Η] ύπαρξη ενός μέσου αποτελέσματος δεν καθορίζει με κανέναν τρόπο τι πρέπει να κάνει κάποιος για κάθε μεμονωμένο ασθενή. Γνωρίζοντας ότι, κατά μέσο όρο, το φάρμακο Χ είναι καλύτερο από το εικονικό φάρμακο για την πάθηση Υ, δεν σας λέει ότι το φάρμακο Χ θα λειτουργήσει για έναν συγκεκριμένο ασθενή με την πάθηση Υ. Αυτό εξακολουθεί να αφήνει μια πιθανότητα για λανθασμένη εφαρμογή. Θα μπορούσε κανείς να πιστέψει ότι το φάρμακο Χ είναι ο κατάλληλος ελιγμός για τον ασθενή Ζ για την πάθηση Υ, μόνο και μόνο για να διαπιστώσει ότι, στην πραγματικότητα, είτε δεν έχει καμία επίδραση είτε έχει ακόμη και επιβλαβείς επιπτώσεις (σελ. 488).
Αυτό το συμπερασματικό χάσμα είναι απίθανο να γεφυρωθεί ποτέ, επειδή υπάρχει άπειρη ποικιλία στον ανθρώπινο πληθυσμό, επομένως οι αντιδράσεις στις ιατρικές παρεμβάσεις θα ποικίλλουν πάντα. Η Μπεϋζιανή στατιστική μπορεί να βοηθήσει στη μείωση του χάσματος (βλ. επόμενη ενότητα), καθώς επιτρέπει σε κάποιον να βελτιώνει συνεχώς τις εκτιμήσεις καθώς γίνονται διαθέσιμα νέα στοιχεία (υπό όρους πιθανότητες που επηρεάζουν την προηγούμενη πιθανότητα της υπόθεσης). Αλλά ακόμη και με την Μπεϋζιανή στατιστική, το καλύτερο που μπορεί να προκύψει είναι οι πιθανότητες, όχι η ντετερμινιστική σκέψη της EBM. Αυτές είναι εξαιρετικές συζητήσεις στον πυρήνα της φιλοσοφίας της ιατρικής - και ακριβώς αυτό το είδος συζητήσεων παρακάμπτουν οι υποστηρικτές της EBM καθιστώντας τις τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές το μοναδικό εργαλείο για κλινικές αποφάσεις.
Η Μπεϋζιανή Στατιστική έχει αποδειχθεί προ πολλού ανώτερη από την Συχνοτική Προσέγγιση στην οποία βασίζονται οι τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές
Γουόραλ (2002) είναι κατακερματισμένος στην κριτική του για την υπερβολική εξάρτηση από τις τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές (RCT) στο πλαίσιο της ιατρικής που βασίζεται σε στοιχεία. Η εικόνα που σκιαγραφεί είναι μια μάχη μεταξύ των στατιστικολόγων που υποστηρίζουν τη συχνότητα και των στατιστικολόγων που υποστηρίζουν τον Μπεϊζ (και των φιλοσόφων) σχετικά με την επιστημολογική βάση της EBM. Σημειώνει ότι οι στατιστικολόγοι που υποστηρίζουν τη συχνότητα έχουν αναδείξει τις τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές (RCT) στην κορυφή της ιεραρχίας των στοιχείων ως ένα είδος πανάκειας για την υπέρβαση της ερευνητικής προκατάληψης, αλλά ότι μια τέτοια κατάταξη δεν δικαιολογείται από τα στοιχεία.
Γουόραλ (2002) γράφει ότι παραδοσιακά έχουν χρησιμοποιηθεί τρία επιχειρήματα υπέρ της τυχαιοποίησης:
- «Το Επιχείρημα του Fisherian από τον έλεγχο της Λογικής της Σημαντικότητας» — δηλαδή ότι οι συχνότητες των ελέγχων σημαντικότητας, εξ ορισμού, απαιτούν τυχαιοποίηση για να είναι έγκυρες, «έτσι ώστε οποιοδήποτε δεδομένο άτομο στη δοκιμή να έχει την ίδια πιθανότητα να καταταχθεί σε οποιαδήποτε ομάδα» (σελ. 321)·
- Η πεποίθηση ότι «η τυχαιοποίηση ελέγχει όλες τις γνωστές και άγνωστες μεταβλητές» (σελ. 321)· και
- Έλεγχοι τυχαιοποίησης για μεροληψία επιλογής (σελ. 324).
Γουόραλ (2002) υποστηρίζει ότι κανένα από αυτά τα επιχειρήματα δεν αντέχει σε προσεκτική εξέταση.
Ο Ρόναλντ Φίσερ ήταν Άγγλος στατιστικολόγος, του οποίου οι γνώσεις βοήθησαν στη δημιουργία της σύγχρονης στατιστικής επιστήμης (Hald, 1998). Ο Φίσερ υποστήριξε ότι η τυχαιοποίηση ήταν το μόνο μέσο με το οποίο «μπορεί να διασφαλιστεί η εγκυρότητα του κριτηρίου σημαντικότητας» (1947, στο Worrall, 2002, Π. 321).
Γουόραλ (2002) απαντά σε αυτή τη συλλογιστική γράφοντας,
- «[Π]ρώτον… δεν είναι στην πραγματικότητα σαφές ότι το επιχείρημα είναι πειστικό ακόμη και με τους δικούς του όρους [αναφέροντας τους Lindley, 1982, και Howson και Urbach, 1993]».
- «Δεύτερον... υπάρχουν, φυσικά, πολλοί — όχι όλοι πεπεισμένοι Μπεϋζιανοί — που θεωρούν ότι ολόκληρος ο κλασικός έλεγχος σημαντικότητας δεν έχει επιστημολογική εγκυρότητα και, ως εκ τούτου, δεν θα πείθονταν για την ανάγκη τυχαιοποίησης, ακόμη και αν είχε αποδειχθεί πειστικά ότι η αιτιολόγηση ενός ελέγχου σημαντικότητας προϋποθέτει τυχαιοποίηση» (σελ. 321).
- Συνεχίζει (αναφέροντας τον Dennis Lindley, 1982) ότι «υπάρχουν απεριόριστα πολλοί πιθανοί συγχυτικοί παράγοντες», επομένως στην πραγματικότητα δεν είναι δυνατόν να ελεγχθούν όλες οι γνωστές και άγνωστες μεταβλητές, όπως ισχυρίζονται οι ειδικοί σε θέματα συχνότητας (σελ. 324).
- Επιπλέον, ενώ η τύφλωση του κλινικού ιατρού μέσω τυχαιοποίησης βοηθά στον έλεγχο της μεροληψίας επιλογής, είναι απλώς ένας από τους πολλούς τρόπους για την επίτευξη αυτού του μεθοδολογικού στόχου (σελ. 325).
Το 2008, ο Michael Rawlins έδωσε την ετήσια Harveian Oration στο Βασιλικό Κολλέγιο Ιατρών του Λονδίνου, όπου αμφισβήτησε πολλές αρχές της EBM. Δήλωσε την άποψή του ότι «Οι αποφάσεις σχετικά με τη χρήση θεραπευτικών παρεμβάσεων, είτε για άτομα είτε για ολόκληρα συστήματα υγειονομικής περίθαλψης, θα πρέπει να βασίζονται στο σύνολο των διαθέσιμων στοιχείων. Η ιδέα ότι τα στοιχεία μπορούν να τοποθετηθούν αξιόπιστα ή χρήσιμα σε «ιεραρχίες» είναι απατηλή» (Rawlins, 2008, σελ. 579). Ήταν μια άμεση πρόκληση για ένα σύστημα υγειονομικής περίθαλψης που σχεδιάζεται όλο και περισσότερο γύρω από τη χρήση της EBM και των ιεραρχιών αποδεικτικών στοιχείων. Στο πλαίσιο της ομιλίας του, τάχθηκε επίσης ευγενικά με τους Bayesian σχετικά με τους frequentists:
Ένας αυξανόμενος αριθμός στατιστικολόγων (Ashby, 2006) πιστεύει ότι η λύση σε πολλές από τις δυσκολίες που ενυπάρχουν στην συχνοτική προσέγγιση στο σχεδιασμό, την ανάλυση και την ερμηνεία των τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δοκιμών (RCT) είναι η ευρύτερη χρήση της Μπεϋζιανής στατιστικής. Αυτή η έννοια της πιθανότητας — υποκειμενική ή αντίστροφη πιθανότητα — είναι η πιθανότητα μιας υπόθεσης δεδομένων ορισμένων δεδομένων. Έτσι, ενώ η συχνοτική προσέγγιση αφορά την πιθανότητα ορισμένων δεδομένων να εξαρτώνται από μια συγκεκριμένη υπόθεση (συνήθως την μηδενική υπόθεση), η Μπεϋζιανή προσέγγιση είναι το αντίστροφο (δηλαδή η πιθανότητα μιας υπόθεσης να εξαρτάται από τα δεδομένα) (σελ. 581).
Σημειώνει όμως ότι «οι ρυθμιστικές αρχές μερικές φορές δίσταζαν να παραδεχτούν ότι οι Bayesian προσεγγίσεις μπορεί να έχουν πλεονεκτήματα» (Berry et al. 2005, στο Rawlins, 2008, Π. 582).
«Η επιστήμη δεν μπορεί ποτέ να αποδείξει υποθέσεις, μόνο να τις αντικρούσει…» (Οι Popperians εναντίον EBM)
Εγιάλ Σαχάρ (1997) αμφισβητεί ομοίως την επιστημολογική βάση της EBM — αλλά από μια Ποππεριανή οπτική γωνία. Ο Shahar, γιατρός και επιδημιολόγος, βλέπει την EBM ως μια λύση για περίπλοκα επιστημολογικά ζητήματα που ορισμένοι επιστήμονες προτιμούν να μην συζητήσουν. Γράφει: «Η «ιατρική που βασίζεται σε στοιχεία» είναι στην καλύτερη περίπτωση ένα άνευ νοήματος υποκατάστατο της «ιατρικής» και, στη χειρότερη, μια μεταμφίεση για μια νέα εκδοχή αυταρχισμού στην ιατρική πρακτική» (Shahar, 1997, Π. 110).
Και συνεχίζει:
Είναι αρκετά απλό να επιχειρηματολογήσει κανείς λογικά κατά της χρήσης του όρου «ιατρική βασισμένη σε τεκμήρια», αν με τα τεκμήρια εννοούμε τη βιοϊατρική επιστήμη. Τουλάχιστον μία σχολή λογικής σκέψης υποστηρίζει ότι η επιστημονική εργασία δεν μπορεί ποτέ να αποδείξει ή έστω «σχεδόν να αποδείξει» επιστημονικές υποθέσεις, αλλά μπορεί μόνο, κατ' αρχήν, να τις διαψεύσει (Popper 1968· Agassi 1975· Miller 1982). Οι επιστημονικές υποθέσεις — και οι ιατρικές υποθέσεις δεν αποτελούν εξαίρεση — είναι για πάντα εικασίες σχετικά με την αλήθεια. Μπορεί να είναι εικασίες που έχουν επιβιώσει από πολλές δοκιμές και έχουν προσελκύσει ένα μεγάλο πλήθος πιστών, αλλά αυτό δεν αλλάζει τη μόνιμη εικαστική τους κατάσταση (Shahar, 1997, Π. 110).
Για τους Popperians, το πρόβλημα με την EBM υπερβαίνει τα γενικά και τεχνικά προβλήματα που έχουν επισημανθεί από άλλους. Αντίθετα, το πρόβλημα είναι ότι η επαγωγική μέθοδος στην οποία βασίζεται η EBM (εξαγωγή συμπερασμάτων από μια κλινική δοκιμή σε έναν συγκεκριμένο ασθενή) δεν αποτελεί έγκυρη μεθοδολογία. Shahar (1997) γράφει,
Οι επαγωγικές διαδικασίες — δηλαδή, η εξαγωγή συμπερασμάτων από το παρατηρούμενο στο μη παρατηρούμενο — είναι πάντα παράλογες (Popper 1968· Popper και Miller 1987) και είναι εξίσου παράλογες στην περίπτωση μιας κλινικής δοκιμής…. (1) κανένας αριθμός επιτυχημένων δοκιμών δεν παρέχει λογική υποστήριξη στη θεωρία ότι η θεραπεία Α είναι πάντα ανώτερη από το εικονικό φάρμακο και (2) κανένας αριθμός «αρνητικών» δοκιμών δεν παρέχει λογική υποστήριξη στη θεωρία ότι η θεραπεία Α δεν είναι ποτέ ανώτερη από το εικονικό φάρμακο. Όπως έχουν υποστηρίξει αδιάκοπα ο Popper και άλλοι: η επαγωγική λογική δεν υπάρχει. Είναι αδύνατο να κατασκευαστεί ένα σύστημα επαγωγικής λογικής (Miller 1982) (σελ. 111).
Ενώ το Άπσουρ (2005) προβληματίστηκε από τα άλματα του EBM πέρα από το συμπερασματικό κενό, ο Shahar (1997) προχωρά περαιτέρω υποστηρίζοντας ότι αυτό το κενό δεν μπορεί ποτέ να γεφυρωθεί εντελώς. Οι Popperians απορρίπτουν ομοίως τις υποθέσεις συχνοτικής θεωρίας που αποτελούν τη βάση των τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δοκιμών:
Οι στατιστικές δοκιμές υποθέσεων, και ιδιαίτερα η έννοια της «στατιστικής σημαντικότητας», έχουν υποστεί καταστροφική κριτική, σχεδόν χωρίς καμία αντίκρουση (Rothman 1986a· Gardner και Altman 1986· Poole 1987· Goodman και Royall 1988· Oakes 1990· Schervish 1996). Αν κάποιος επιμένει σε κανόνες για τη στατιστική ερμηνεία των αποτελεσμάτων μιας δοκιμής (π.χ. P < 0.05), θα πρέπει να του υπενθυμιστεί ότι δεν υπάρχουν τέτοιοι λογικοί κανόνες — ούτε στη φυσική ούτε στην κλινική έρευνα (Shahar, 1997, σελ. 111-112).
Σαχάρ (1997) υποστηρίζει ότι δεδομένου ενός ετερογενούς πληθυσμού, η εξατομικευμένη ιατρική είναι η μόνη λογικά δικαιολογημένη προσέγγιση για την τεκμηρίωση:
Η καλύτερη εμπειρική εμπειρία, τουλάχιστον στην περίπτωση χρόνιων σταθερών ιατρικών παθήσεων, θα πρέπει να παρέχεται από μια τυχαιοποιημένη, διπλά τυφλή, διασταυρούμενη δοκιμή που περιλαμβάνει μόνο έναν ασθενή: τον εν λόγω ασθενή (Guyatt et al. 1986). Η μη αναζήτηση βιβλιογραφικών στοιχείων για στοιχεία δεν είναι ανώτερη από μια «δοκιμή n-of-1» όποτε είναι εφικτό. Είναι ενδιαφέρον ότι η ιατρική που βασίζεται σε στοιχεία είναι ένα κακό προϊόν αρκετών από τους επιστήμονες που θα πρέπει να επαινεθούν για την εισαγωγή της μεθοδολογίας της δοκιμής n-of-1 στην κλινική πρακτική τη δεκαετία του 1980 [κυρίως του Guyatt]. Το γιατί οι συνεισφέροντες και στα δύο θέματα δεν κατάφεραν να συνειδητοποιήσουν ότι τα στοιχεία που βασίζονται στη βιβλιογραφία και η μεθοδολογία της δοκιμής n-of-1 δεν ευδοκιμούν μαζί είναι ένα αίνιγμα για μένα (σελ. 114).
Για τον Shahar (1997), η EBM είναι μια αθέμιτη προσπάθεια να παρακαμφθούν οι δυσάρεστες πραγματικότητες της αβεβαιότητας που συνοδεύει την ιατρική πρακτική:
Κάποιος μπορεί να αναρωτηθεί πώς πρέπει οι γιατροί να λαμβάνουν ιατρικές αποφάσεις υπό την παρουσία μόνιμης αβεβαιότητας. Η απάντηση είναι πολύ απλή: βάσει κάποιας ερμηνείας της εμπειρικής εμπειρίας — μια υποκειμενική άσκηση χωρίς καθολικά αποδεκτούς λογικούς κανόνες (σελ. 115).
Σαχάρ (1997) καταλήγει γράφοντας:
Κάθε φορά που κάποιος κυματίζει τη σημαία του φάρμακο βασισμένο σε αποδεικτικά στοιχεία κατάμουτρα, απαιτήστε μια απλή απάντηση στο ακόλουθο ερώτημα: ποιανού τα στοιχεία είναι τα στοιχεία στην ιατρική που βασίζεται σε στοιχεία; (σελ. 116)
Με βάση τα στοιχεία που παρουσιάστηκαν στο Κεφάλαιο 5 της διδακτορικής μου διατριβής ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Έχουμε ήδη την απάντηση στο ερώτημα του Shahar. Πρακτικά, τα στοιχεία που παράγουν οι φαρμακευτικές εταιρείες μέσω των συμβάσεών τους με ξένους (συνήθως Κινέζους) CRO, που γράφονται από συγγραφείς-φαντάσματα που απασχολούνται από φαρμακευτικές εταιρείες και δημοσιεύονται σε επιστημονικά περιοδικά που συχνά έχουν τις δικές τους οικονομικές συγκρούσεις συμφερόντων, είναι τα στοιχεία στα οποία η EBM λέει στους γιατρούς να βασίζονται. Η EBM είναι μια εταιρική εξαγορά της ιατρικής κρυφά, με μόνο μια χούφτα επικριτών να εγείρουν ερωτήματα σχετικά με το προβληματικό πλαίσιο και τις επιπτώσεις της.
Οι Πραγματιστές εναντίον του EBM
Η πραγματιστική σχολή στη φιλοσοφία της ιατρικής αντιτίθεται επίσης σε αυτό που αποκαλεί αντικειμενιστική οντολογία της EBM. Ο πραγματισμός ορίζεται ως «μια φιλοσοφία που δίνει έμφαση στις πρακτικές εφαρμογές και τις συνέπειες των πεποιθήσεων και των θεωριών, ότι η σημασία των ιδεών ή των πραγμάτων καθορίζεται από τη δυνατότητα ελέγχου της ιδέας στην πραγματική ζωή» (πραγματισμός, nd). Ο αντικειμενισμός ορίζεται ως «ένα από τα πολλά δόγματα που υποστηρίζουν ότι κάθε πραγματικότητα είναι αντικειμενική και εξωτερική προς το νου και ότι η γνώση βασίζεται αξιόπιστα σε παρατηρούμενα αντικείμενα και γεγονότα» (αντικειμενισμός, nd).
Η ειρωνεία είναι ότι το EBM θεωρεί τον εαυτό του ως ένα πραγματιστικό κίνημα. Αλλά ο Goldenberg (2009) υποστηρίζει ότι η EBM είναι στην πραγματικότητα μια αντικειμενιστική φιλοσοφία.
Όπως υποστηρίζουν οι DeVries και Lemmens (2006), τα «αποδεικτικά στοιχεία» είναι ένα κοινωνικό προϊόν, που επηρεάζεται από την μεταβλητή δύναμη και εξουσία που κατέχουν διαφορετικά ενδιαφερόμενα μέρη (ασθενείς, ιατρικοί ερευνητές, διοικητές νοσοκομείων, κλινικοί γιατροί, υπεύθυνοι χάραξης πολιτικής κ.λπ.) στην παραγωγή και τον καθορισμό των παραμέτρων για το τι θεωρείται αποδεικτικό στοιχείο. Η μετατόπιση αυτών των κανονιστικών θεωρήσεων υπέρ τεχνικών και μεθοδολογικών θεωρήσεων, όπως τα κριτήρια των βέλτιστων αποδεικτικών στοιχείων ή της επιστημονικής αυστηρότητας, θεωρείται ηθικά ύποπτη (Goldenberg 2005). Ενώ οι προσεγγίσεις που βασίζονται σε αποδεικτικά στοιχεία ασχολούνται με την εύρεση των καλύτερων αποδεικτικών στοιχείων (σύμφωνα με τα προκαθορισμένα πρότυπά τους) για την απάντηση σε ερωτήματα έρευνας και θεραπείας, οι επικριτές θέτουν το απαιτητικό ερώτημα: ποιανού τα αποδεικτικά στοιχεία θέτουν το πρότυπο της βέλτιστης πρακτικής (Harari 2001; Shahar 1997; Stewart 2001; Walsh 1996; Witkin and Harrison 2001); (Goldenberg, 2009, Π. 170).
Γκόλντενμπεργκ (2009) υποστηρίζει ότι οι αντικειμενιστικές τάσεις της EBM την καθιστούν ακατάλληλη για τις απαιτήσεις της καθημερινής ιατρικής.
[Ο] όρος αντικειμενικότητα φέρει σημαντικό επιστημολογικό βάρος στην επιστήμη και σε άλλες δραστηριότητες που επιδιώκουν τη γνώση. Έχει περιγραφεί αλληγορικά ως μια «μορφή χυτευμένη σε πέτρα, που στέκεται στο πολιτιστικό μας πάνθεον ανάμεσα σε σύμβολα θεϊκής γνώσης» (Burnett 2008). Η τυπική συσχέτιση της αντικειμενικότητας με εξίσου ισχυρές έννοιες όπως η πραγματικότητα, η αλήθεια και η αξιοπιστία τονίζει περαιτέρω τη γνωστική της ισχύ. Ωστόσο, αυτή η αντικειμενιστική οντολογία, όπου τα στοιχεία «μιλούν» και η αξιόπιστη γνώση ακολουθεί, παρουσιάζει έναν επαγγελματικό κίνδυνο για την (πραγματική) ιατρική πρακτική. Το υποκειμενικό περιεχόμενο θολώνει ακόμη και την πιο αυστηρή πρακτική που βασίζεται σε στοιχεία από τα αναπόφευκτα επίπεδα ερμηνείας και κοινωνικοπολιτισμικής επιρροής που εισέρχονται στον καθορισμό των ερευνητικών ατζεντών (συμπεριλαμβανομένων των έργων που χρηματοδοτούνται και γιατί), την παραγωγή στοιχείων στην πρωτογενή έρευνα και την επιλογή των στοιχείων που επιλέγονται για να ενημερώσουν την πολιτική και την πρακτική (Goldenberg, 2009, Π. 170).
Ο Γκόλντενμπεργκ περιγράφει ένα συγκεκριμένο παράδοξο στην EBM — αφενός, οι υποστηρικτές της επικαλούνται ένα συγκεκριμένο καθαρό πρότυπο αντικειμενικότητας (μέσω τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δοκιμών) ενώ αφετέρου αγνοούν τα στοιχεία που αποδεικνύουν ότι οι τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές δεν είναι τόσο αντικειμενικές όσο φαίνονται.
Η άκαμπτη και βασισμένη σε κανόνες ιεραρχία αποδεικτικών στοιχείων της EBM έρχεται σε αντίθεση με το ανοιχτό και ad hoc στυλ της πραγματιστικής επιστημονικής έρευνας. Η κατάταξη της ιεραρχίας έχει εξηγηθεί από τους δημιουργούς της EBM ως βασισμένη σε επίπεδα βεβαιότητας (Sackett et al. 1991). Αποτελεί το σημείο αναχώρησης της EBM από την πραγματιστική επιστήμη σε μια πιο αντικειμενιστική επιστημολογία, καθώς θα αποδειχθεί ότι το καθεστώς του χρυσού προτύπου της τυχαιοποιημένης ελεγχόμενης μελέτης (RCT) υποστηρίζεται προβληματικά από διάφορες αφηρημένες δεσμεύσεις για την καθολική αυστηρότητα και εφαρμοσιμότητα των μεθόδων τυχαιοποιημένων δοκιμών που δεν τεκμηριώνονται στις πραγματικές πρακτικές της έρευνας για την υγεία. Αντ' αυτού, διαφορετικές μελέτες έρευνας για την υγεία απαιτούν διαφορετικά σχέδια και έτσι δεν υπάρχει μεθοδολογία χρυσού προτύπου (Goldenberg, 2009, Π. 174).
Ένα από τα πράγματα που θεωρώ τόσο προβληματικά σχετικά με το EBM δεν είναι ο θετικισμός ή ο αντικειμενισμός του καθαυτός, αλλά μάλλον το γεγονός ότι επιδεικνύει έναν ορισμένο εταιρικό θετικισμό και εταιρικό αντικειμενισμό. Αυτό που εννοώ είναι ότι στο EBM, (ως επί το πλείστον) τα δεδομένα που προέρχονται από εταιρείες έχουν αποκλειστικά προνόμια για τη λήψη αποφάσεων, παρά τα στοιχεία που υποδηλώνουν ότι είναι χαμηλής ποιότητας, ενώ άλλες έγκυρες αλλά συχνά μη εταιρικές μέθοδοι, όπως οι παρατηρησιακές μελέτες ή τα μητρώα, απορρίπτονται εντελώς.
Ο Γκόλντενμπεργκ υποστηρίζει ότι «η απόλυτη αναζήτηση βεβαιότητας μπορεί να εξηγήσει την απήχηση και την ταχεία υιοθέτηση της EBM» (σελ. 181).
Ο Paul Feyerabend (1978) περιέγραψε την επιστήμη ως εμμονική με τη δική της μυθολογία αντικειμενικότητας και καθολικότητας, ενώ στην ιατρική, η Katherine Montgomery (2006) έχει υποστηρίξει ότι η ιατρική αυτοπροσδιορίζεται λανθασμένα ως επιστήμη, με μια εικόνα της επιστήμης που είναι απαρχαιωμένη και δεν αποδίδει δικαιοσύνη ούτε στην ιατρική ούτε στην επιστήμη. Η επιστήμη έχει επίσης περιγραφεί, και πάλι από τον Φεγεράμπεντ μεταξύ άλλων, ως μια καταπιεστική ιδεολογία που ξεκίνησε ως απελευθερωτικό κίνημα. Η EBM ενισχύει αυτές τις εικόνες, σε κάποιο βαθμό, με την αντικειμενιστική της ερμηνεία για την επιστημονική ιατρική και την άκαμπτη ιεραρχία των αποδεικτικών στοιχείων. Αν η ιεραρχία των αποδεικτικών στοιχείων θεσπίστηκε για να αντικρούσει τον σκεπτικισμό και να διασφαλίσει τη βεβαιότητα, αποτελεί παράδειγμα αυτού που απεχθανόταν ο Φεγεράμπεντ: την επιστήμη να ισχυρίζεται ότι είναι αληθινή πολύ πέρα από την πραγματική της ικανότητα. Η επιστήμη, επιμένουν οι επικριτές, δεν μπορεί να εκπληρώσει αυτή την επιστημολογική αναζήτηση της βεβαιότητας. Η επιστήμη είναι στην καλύτερη περίπτωση - και είναι στην καλύτερη περίπτωση - όταν αναγνωρίζεται ότι είναι δημοκρατική, ad hoc και λανθασμένη (Goldenberg, 2009, Π. 182).
Δεν είναι ότι η επιστήμη και η ιατρική δεν θα μπορούσαν ποτέ να αποτελέσουν εργαλεία απελευθέρωσης. Είναι ότι η υπάρχουσα επιστήμη και ιατρική στις ΗΠΑ, ως επί το πλείστον, είναι μονοπωλιακή καπιταλιστική επιστήμη και ιατρική που θέτει τα κέρδη πάνω από την ευημερία των ανθρώπων, γεγονός που τις θέτει σε σύγκρουση με τις δικές τους δηλωμένες μεθόδους και αρχές.
Ιατρική ως Επιστήμη εναντίον Ιατρικής ως Πράξης
In Πώς Σκέφτονται οι Γιατροί, Κάθριν Μοντγκόμερι (2006) υποστηρίζει ότι η ιατρική δεν είναι ούτε επιστήμη ούτε τέχνη, αλλά κοινωνική επιστήμη — συγκεκριμένα η ανάπτυξη της πρακτικής συλλογιστικής την οποία ο Αριστοτέλης ονόμασε phronesisΓράφει,
Η υπόθεση ότι η ιατρική είναι επιστήμη — μια θετικιστική αναπαράσταση του φυσικού κόσμου με βάση το τι-βλέπεις-είναι-αυτό-που-υπάρχει— περνάει σχεδόν απαρατήρητη από τους γιατρούς, τους ασθενείς και την κοινωνία στο σύνολό της. Το κόστος είναι μεγάλο. Έχει οδηγήσει σε μια σκληρή, συχνά βάναυση εκπαίδευση, σε μια άσκοπα απρόσωπη κλινική πρακτική, σε δυσαρεστημένους ασθενείς και σε απογοητευμένους γιατρούς (αναφέροντας τον Engel 1977, στο Montgomery, 2006, Π. 6).
Αλλά η ιατρική ως επιστήμη απλώς δεν ταιριάζει με τα στοιχεία για το πώς οι γιατροί κάνουν στην πραγματικότητα τη δουλειά τους σύμφωνα με τον Μοντγκόμερι (2006).
Ανεξάρτητα από το πόσο βάσιμη είναι η επιστήμη ή πόσο ακριβής είναι η τεχνολογία που χρησιμοποιούν οι γιατροί, η κλινική ιατρική παραμένει μια ερμηνευτική πρακτική. Η επιτυχία της ιατρικής βασίζεται στην ικανότητα των γιατρών για κλινική κρίση. Δεν είναι ούτε επιστήμη ούτε τεχνική δεξιότητα (αν και χρησιμοποιεί και τα δύο), αλλά η ικανότητα να κατανοεί κανείς πώς οι γενικοί κανόνες - επιστημονικές αρχές, κλινικές οδηγίες - εφαρμόζονται σε έναν συγκεκριμένο ασθενή. Αυτό είναι - για να χρησιμοποιήσουμε τη λέξη του Αριστοτέλη - phronesisή πρακτική συλλογιστική (Μοντγκόμερι, 2006, Π. 5).
Μοντγκόμερι (2006) αποκαλεί την ιατρική «πρακτική» και προχωρά στην επανεισαγωγή της αρχαίας σοφίας στη συζήτηση. Γράφει,
Αυτό που παραμελείται από τη δυαδικότητα επιστήμης-τέχνης είναι ο χαρακτήρας της ιατρικής ως πρακτικής... Ο Αριστοτέλης περιγράφει phronesis στην Ηθική του Νικομάχειου ως την πνευματική ικανότητα ή αρετή που ανήκει σε πρακτικές προσπάθειες και όχι στην επιστήμη. Αν και οι ωφελούμενοι της επιστήμης του εικοστού πρώτου αιώνα δεν είναι πολύ συνηθισμένοι να σκέφτονται διαφορετικά είδη ορθολογικότητας, phronesis ή η πρακτική συλλογιστική είναι παρόλα αυτά μια πολύτιμη, ακόμη και μια οικεία έννοια. Ως ένας ερμηνευτικός, κατανοητικός τρόπος γνώσης, η πρακτική ορθολογικότητα λαμβάνει υπόψη το πλαίσιο, τις απρόβλεπτες αλλά δυνητικά σημαντικές μεταβλητές και, ιδιαίτερα, τη διαδικασία αλλαγής με την πάροδο του χρόνου (σελ. 33).
Αν η ιατρική στην καλύτερη εκδοχή της θεωρείται ορθώς ως μια κοινωνική και φιλοσοφική πρακτική, η EBM, όπως διδάσκεται σήμερα, διακόπτει αυτήν την πρακτική. Η EBM καθορίζει την ιατρική πρακτική σε μια συχνοτική, εταιρική οντολογία. Εκ κατασκευής, η EBM απενεργοποιεί ρητά τους πολλαπλούς, αντικρουόμενους, συνεχώς μεταβαλλόμενους τρόπους γνώσης και τους αντικαθιστά με ένα μόνο εταιρικό κανάλι, τις τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές (RCTs).
Συμπέρασμα
Όπως συμβαίνει με κάθε επιτυχημένο πρόγραμμα μάρκετινγκ, οι ίδιες οι λέξεις είναι αδιαμφισβήτητες και ευχάριστες: ιατρική βασισμένη σε στοιχεία. Αλλά το πραγματικό πρόγραμμα πίσω από την Ιατρική Βασισμένη σε Τεκμήρια™, όπως εφαρμόζεται σε όλο τον ανεπτυγμένο κόσμο τα τελευταία τριάντα χρόνια, είναι εταιρικό, συλημένο, παραβιάζει ουσιώδεις συζητήσεις στη φιλοσοφία της ιατρικής και προωθεί την θανατηφόρα επιστήμη-σκουπίδια ως το χρυσό πρότυπο. Σκεφτείτε το εξής: τις τελευταίες τρεις δεκαετίες, τα μεγαλύτερα επιτυχημένα φάρμακα περιλαμβάνουν εμβόλια, SSRIs και άλλα ψυχοφαρμακευτικά προϊόντα, καθώς και στατίνες. Όλα αυτά αδειοδοτήθηκαν χρησιμοποιώντας τις ρουμπρίκες EBM. Κι όμως, κανένα από αυτά δεν έχει αποδειχθεί ότι έχει περισσότερα οφέλη παρά βλάβες στον πραγματικό κόσμο. Η EBM έχει μετατρέψει την αλλοπαθητική ιατρική σε ένα Χωριό Ποτέμκιν - μια όμορφη πρόσοψη χωρίς σχεδόν τίποτα ουσιαστικό πίσω της.
Η ιστορία της EBM μοιάζει με ελληνική τραγωδία. Μια ομάδα έξυπνων, φαινομενικά καλοπροαίρετων ανθρώπων οργανώθηκαν για να αναλάβουν την άσκηση της ιατρικής. Ήθελαν να την βελτιώσουν. Πήγε καλά για ένα διάστημα, αλλά στη συνέχεια η αλαζονεία, η απληστία, η εξουσία και η διαφθορά ανέλαβαν τα ηνία. Οι επιδημιολόγοι έγιναν μια νέα ιερατική τάξη και αντικατέστησαν την επιστήμη με τον δογματισμό. Μόλις εξαπολύθηκε, η EBM έγινε ένα ανεξέλεγκτο εμπορικό τρένο. Τώρα βλάπτει ενεργά τους ασθενείς και καταστρέφει την αλλοπαθητική ιατρική στο όνομα της διάσωσής της.
Δεν χρειάζεται να θυσιάσουμε την αξιοπρέπειά μας, την κοινή λογική και τις ορθολογικές μας ικανότητες στον βωμό της EBM, όπως έχουν κάνει ο Guyatt και άλλοι. Οι στημένες τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές (RCT) δεν αποτελούν αποδεικτικά στοιχεία. Η εταιρική επιστήμη δεν είναι επιστήμη. Πρέπει να επιστρέψουμε στους παλιούς τρόπους. Πρέπει να αφήσουμε τους γιατρούς να είναι ξανά γιατροί, βασιζόμενοι σε αποδεικτικά στοιχεία, εμπειρία και διαίσθηση — phronesis όπως μας δίδαξε ο Αριστοτέλης (και μας το υπενθυμίζει η Κάθριν Μοντγκόμερι).
Και πρέπει να αφήσουμε τους γονείς να γίνουν ξανά γονείς. Η προσωπική κυριαρχία και ευθύνη αποτελούν το θεμέλιο της ιατρικής και της κοινωνίας. Κανένας επιδημιολόγος με οικονομικές συγκρούσεις σε έναν πύργο από φιλντισένιο σώμα χιλιάδες μίλια μακριά (ή ο Θεός να μας βοηθήσει, Ουάσινγκτον) δεν ξέρει τι είναι καλύτερο για ένα άτομο. Η εποχή της εταιρικής EBM έχει τελειώσει και το μέλλον της ιατρικής είναι αποκεντρωμένη, N-of-1, μη εταιρική, μη κυβερνητική, πρόσωπο με πρόσωπο, άμεση πρωτοβάθμια φροντίδα, βασισμένη στο σύνολο των αποδεικτικών στοιχείων, της ευπρέπειας, της εμπειρίας ζωής, του διαλόγου και των προσωπικών αξιών.
Αναφορές
βασική επιστήμη. (nd). https://www.merriam-webster.com/dictionary/basic science
έρευνα σε εργαστηριακό επίπεδο. (nd). https://web.archive.org/web/20181209194911/http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/bench+research
Bluhm, R. (2005). Από την Ιεραρχία στο Δίκτυο: μια πλουσιότερη άποψη για τα στοιχεία για την ιατρική που βασίζεται σε στοιχεία. Προοπτικές στη Βιολογία και την Ιατρική, 48 (4), 535-547. https://sci-hub.se/10.1353/pbm.2005.0082
αντικειμενισμός. (νδ) Ιατρικό Λεξικό Συνεργατών Farlex. (2012). https://www.thefreedictionary.com/objectivism
Goldenberg, MJ (Άνοιξη 2009). Εικονομάχος ή Δόγμα;: Αντικειμενισμός, Πραγματισμός και η Ιεραρχία των Αποδεικτικών Στοιχείων. Προοπτικές στη Βιολογία και την Ιατρική, 52 (2). https://sci-hub.se/10.1353/pbm.0.0080
Gupta, M. (2003). Κριτική αξιολόγηση της ιατρικής που βασίζεται σε στοιχεία: ορισμένες ηθικές σκέψεις. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 9 (2), 111-121. https://sci-hub.se/https://doi.org/10.1046/j.1365-2753.2003.00382.x
La Caze, A. (2011). Ο ρόλος της βασικής επιστήμης στην ιατρική που βασίζεται σε στοιχεία. Βιολογία και Φιλοσοφία, 26 (1), 81-98.
https://sci-hub.se/https://link.springer.com/article/10.1007/s10539-010-9231-5
Μοντγκόμερι, Κ. (2006). Πώς σκέφτονται οι γιατροί: Κλινική κρίση και πρακτική της ιατρικής. Oxford University Press. https://global.oup.com/academic/product/how-doctors-think-9780195187120
πραγματισμός. (νδ) Ιατρικό Λεξικό Farlex Partner. (2012). http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/pragmatism
Rawlins, M. (Δεκέμβριος 2008). De Testimonio: σχετικά με τα στοιχεία που υποστηρίζουν αποφάσεις σχετικά με τη χρήση θεραπευτικών παρεμβάσεων. Κλινικό φάρμακο, 8 (6). http://doi.org/10.7861/clinmedicine.8-6-579
Sackett, D. L., Rosenberg, W. M. C., Gray, J. A. M., Haynes, R. B., και Richardson, W. S. (1996 Ιανουαρίου 13). Ιατρική βασισμένη σε στοιχεία: Τι είναι και τι δεν είναι. Βρετανικό Ιατρικό Περιοδικό, 312(7023), 71-72. https://doi.org/10.1136/bmj.312.7023.71
Shahar, E. (1997). Μια Ποππεριανή οπτική του όρου «ιατρική βασισμένη σε στοιχεία». Journal of Evaluation in Clinical Practice, 3, 109-116. https://sci-hub.se/10.1046/j.1365-2753.1997.00092.x
Upshur, REG και Tracy, CS (Φθινόπωρο 2004). Νομιμότητα, Εξουσία και Ιεραρχία: Κρίσιμες Προκλήσεις για την Ιατρική που Βασίζεται σε Αποδεικτικά Στοιχεία. Βραχεία Θεραπεία και Παρέμβαση σε Κρίσεις, 4 (3), 197-204. http://doi.org/10.1093/brief-treatment/mhh018
Upshur, REG (Φθινόπωρο 2005). Αναζητώντας κανόνες σε έναν κόσμο εξαιρέσεων: στοχασμοί πάνω στην πρακτική που βασίζεται σε στοιχεία. Προοπτικές στη Βιολογία και την Ιατρική, 48 (4), 477-489. https://sci-hub.se/10.1353/pbm.2005.0098
Worrall, J. (Σεπτέμβριος 2002). Ποια στοιχεία υπάρχουν στην Ιατρική που βασίζεται σε στοιχεία; Φιλοσοφία της επιστήμης, 69(S3), S316-S330. https://sci-hub.se/http://doi.org/10.1086/341855
Αναδημοσίευση από τον συγγραφέα Υποκατάστημα
Μπές στην κουβέντα:
Δημοσιεύτηκε υπό την αιγίδα Creative Commons Attribution 4.0 Διεθνής άδεια
Για ανατυπώσεις, παρακαλούμε ορίστε τον κανονικό σύνδεσμο πίσω στο πρωτότυπο Ινστιτούτο Brownstone Άρθρο και Συγγραφέας.
