Τακτικοί αναγνώστες του Εφημερίδα Μπράουνστοουν έχουν τιμηθεί με γνώσεις που παρέχονται από πολλούς συγγραφείς με διαφορετικό υπόβαθρο και εμπειρίες. Ως γιατρός, έχω διαπιστώσει ότι οι εργασίες του Δρ. Joseph Varon ήταν εξαιρετικά χρήσιμες στην κατανόηση της κατάστασης της ιατρικής σήμερα. Συγκεκριμένα, το δοκίμιό του, «Όταν οι γιατροί αντικαθίστανται με πρωτόκολλο," άγγιξε μια χορδή μέσα μου.
Ίσως ήταν η συνείδησή μου, καθώς πιθανώς φέρω κάποια ευθύνη για την προώθηση αυτής της άποψης, τουλάχιστον σε τοπικό επίπεδο. Βλέπετε, κάποτε ήμουν Αληθινός Πιστός. Ήταν εύλογο. Φαινόταν τόσο πιστευτό, τόσο «επιστημονικό», τόσο απλό. Αλλά ήταν μια μοχθηρή απάτη που, ντρέπομαι να το πω, με παρέσυρε. Επιτρέψτε μου να σας πω την ιστορία:
Στις αρχές της δεκαετίας του 1990, η ιατρική βρισκόταν υπό πολιορκία. Το κόστος αυξανόταν με απότομο ρυθμό και κάποιοι άνθρωποι είδαν μια ευκαιρία. Αντί να εξετάσουμε την ταχεία εταιρικοποίηση της υγειονομικής περίθαλψης και τον πολλαπλασιασμό του διοικητικού κόστους, ήταν εύκολο να μεταθέσουμε την ευθύνη στους «παρόχους». Δεν ήμασταν πλέον «γιατροί», αλλά πάροχοι μιας υπηρεσίας. Στην πραγματικότητα, αυτό είχαμε γίνει. Η Εξίσωση της Υγείας είχε μετατοπιστεί, είτε σκόπιμα είτε κατά λάθος. Μόλις λίγα χρόνια πριν, οι γιατροί είχαν κατευθύνει τους ασθενείς σε νοσοκομεία. Τώρα, κάποιος λαμπρός επιχειρηματίας, πιθανώς από τη Σχολή Wharton ή άλλο τέτοιο ακαδημαϊκό Ivory Tower, είχε δει το κέρδος αν τα νοσοκομεία (ή άλλες εταιρικές οντότητες όπως οι ασφαλιστικές εταιρείες ή ΕΝΑΣ ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΣ ΤΩΝ ΔΥΟ) κατεύθυνε τους ασθενείς στους γιατρούς. Ήταν σαν μια κίνηση αντιστροφής οικονομικών πολεμικών τεχνών... Μια τέλεια κίνηση Σούμι Γκαέσι:
Οι γιατροί είχαν αφιερώσει τόσο πολύ χρόνο στο να σκέφτονται το επάγγελμά τους που αγνόησαν την ευρύτερη εικόνα. Ο δικός τους συνδυασμός φόβος απληστία και η έλλειψη κριτική σκέψη για το ευρύτερο πεδίο ήταν μοιραίες και αυτοί και οι ασθενείς τους επρόκειτο να πληρώσουν ένα ακριβό τίμημα.
Θυμάμαι πολύ καθαρά μια συνάντηση του «Συλλόγου Ανεξάρτητων Ιατρών» μας (IPA), η οποία ήταν μια κακή προσπάθεια για μια νεοσύστατη συλλογική διαπραγμάτευση με τους διευθυντές ενός νεοσύστατου HMO στην περιοχή. Οι ηγέτες ήταν οι ίδιοι γιατροί που μόλις λίγους μήνες πριν ήταν συνάδελφοί μας, αλλά τώρα έπαιρναν τον ρόλο του... Κάπο στη νέα τάξη πραγμάτων. Είχαν οικονομικό συμφέρον στα πράγματα, και το γνώριζαν. Το σλόγκαν του HMO τους ήταν «Χωρίς έξοδα από την τσέπη! Ήταν οι συνεργάτες των ασφαλιστικών εταιρειών και των στελεχών των νοσοκομείων. Πούλησαν στους εργοδότες της περιοχής (εκείνη την εποχή η ασφάλιση υγείας ήταν ακόμα πραγματικότητα) ότι μπορούσαν να τους εξοικονομήσουν χρήματα εις βάρος μας. Φυσικά, τα νοσοκομεία ήταν πολύ χαρούμενα που πήραν το μερίδιό τους. Μας είπαν πώς θα ήταν τα πράγματα από δω και πέρα.Κάνε ό,τι λέμε ή λιμοκτονήστε.
Υπήρξε αγανάκτηση από μέρους μερικών γιατρών: Δεν θα υπογράψουμε ποτέ μαζί σας! είπε ο αξιωματικοί της IPA. Όπως αποδείχθηκε, ήταν οι πρώτοι που όρμησαν για να υπογράψουν, ελπίζοντας να αποφύγουν την διακοπή και να μείνουν στο κρύο.
Αυτό που ακολούθησε ήταν η πλήρης και ολοκληρωτική κατάργηση της σχέσης γιατρού-ασθενούς και γιατρού-γιατρού. Οι θαυμαστές εφευρέσεις του κεφαλικός φόρος gatekeeper εισήχθησαν στην εξίσωση: Οι γιατροί πρωτοβάθμιας περίθαλψης λάμβαναν ένα εφάπαξ ποσό κάθε μήνα για τον αριθμό των ασθενών που τους ανατίθεντο. Στη συνέχεια, αναμενόταν να πληρώσουν για την περίθαλψη. Οποιαδήποτε παραπομπή σε ειδικό (όπως εγώ) έπρεπε να εγκριθεί από αυτούς και συνειδητοποίησαν ότι αυτό θα μείωνε και τα κέρδη τους.
Οποιαδήποτε υπόνοια ηθικής φροντίδας εξαφανίστηκε γρήγορα. Ουσιαστικά, εγκρίθηκε μόνο η ελάχιστη ποσότητα φροντίδας και οι παραπομπές σε εξειδικευμένους ασθενείς περιορίστηκαν δραστικά.
Μου είχε ανατεθεί η θέση του Διευθυντή Ποιότητας στο κύριο νοσοκομείο μου και μια ομάδα από εμάς στάλθηκε στην Intermountain Healthcare στο Σολτ Λέικ Σίτι για ένα εβδομαδιαίο σεμινάριο (Πρόγραμμα Προχωρημένης Εκπαίδευσης στη Βελτίωση της Κλινικής Ποιότητας) δίνεται από Μπρεντ ΤζέιμςΟ Τζέιμς είναι ένας οραματιστής χειρουργός που πίστευε ότι μειώνοντας την «ποιοτική σπατάλη» (ίσως 25%) στην υγειονομική περίθαλψη κάνοντας «το σωστό την πρώτη φορά και κάθε φορά», αυτή η φρικτή διαστροφή της υγειονομικής περίθαλψης θα μπορούσε να μειωθεί. Έκανε τους πάντες (ή μάλλον σχεδόν όλους) ευτυχισμένους. Το νοσοκομείο είχε περισσότερα κέρδη, καθώς η πληρωμή τους στο πλαίσιο των Ομάδων Σχετικών με τη Διάγνωση (DRG) τους καθιστούσε υπεύθυνους για υπερβολικά πολλή αναποτελεσματική φροντίδα, οι γιατροί και οι νοσηλευτές ήταν ευτυχισμένοι επειδή μπορούσαν πραγματικά να ασκήσουν το επάγγελμά τους, οι πληρωτές ήταν ευτυχισμένοι επειδή πλήρωναν λιγότερα και φυσικά οι ασθενείς ήταν ευτυχισμένοι επειδή γνώριζαν ότι η ΚΑΛΥΤΕΡΗ φροντίδα είχε κίνητρα. Ήταν υπέροχο... για ένα διάστημα.
Επαναφέραμε την ιδέα στο νοσοκομείο μας και κανείς δεν θα μπορούσε ποτέ να φανταστεί ότι θετική ενέργεια που συνόδευε. Είχαμε ένα Συμβούλιο Βελτίωσης Ποιότητας που είχε θεσπίσει πολλαπλά έργα που αύξαναν την αξία της φροντίδας που παρέχαμε, μειώνοντας παράλληλα το κόστος. Η κατάθλιψη που προκαλούσε η αντιμετώπιση των HMO σταμάτησε και αντιστράφηκε εν μέρει. Διήρκεσε περίπου 2 χρόνια, αλλά μετά έπεσε ο πάτος. Αρκεί να πούμε ότι η προσπάθειά μας να «κάνουμε το σωστό την πρώτη φορά και κάθε φορά» μας οδήγησε σε ένα σκοτεινό και επικίνδυνο μονοπάτι.
Ως Διευθυντής Κλινικής Ποιότητας, είχα ενημερωθεί για το έργο του W. Edwards Deming και το έργο του Έλεγχος στατιστικής διαδικασίας στην επαναφορά της ιαπωνικής παραγωγής μετά την καταστροφή του Β' Παγκοσμίου Πολέμου. Εκείνη την εποχή, πολλοί πίστευαν ότι η διαδικασια μας Η υγειονομική περίθαλψη θα μπορούσε να προσεγγιστεί με τον ίδιο τρόπο. Από εκεί και πέρα, ήταν εύκολο να μεταβούμε στη χρήση των εννοιών της Βέλτιστης Πρακτικής και της Ιατρικής Βασισμένης σε Αποδεικτικά Στοιχεία για τον προσδιορισμό του βέλτιστου σχεδίου θεραπείας για τους ασθενείς και στη χρήση στατιστικών μεθόδων για τη μέτρηση των διαδικασιών.
Τα προβλήματα ήταν διπλά: 1) λειτουργούσε κάποιες φορές· 2) ήταν εύκολο. Πολλοί συγγραφείς εξήραν την εφαρμογή πραγμάτων όπως Six Sigma Το σύστημα παραγωγής της Toyota στην υγειονομική περίθαλψη. Έγινα κάτοχος της ζώνης Six Sigma Blackbelt και ακολούθησα με επιμέλεια το Τροχός DMAIC (Ορισμός, Μέτρηση, Αξιολόγηση, Βελτίωση, Έλεγχος).
Δεν κατάφερα να συνειδητοποιήσω κάποια πράγματα. Δεν μετρήσαμε πραγματικά την ποιότητα, αλλά πληρεξούσιο δείκτες που αποτελούνται από πράγματα που θα μπορούσαμε να μετρήσουμεΣυχνά λέγαμε «Αν δεν μπορείς να το μετρήσεις, δεν μπορείς να το διαχειριστείς» και το αποδίδαμε είτε σε Peter Drucker ή W. Edwards Deming. Στην πραγματικότητα, ο Deming είπε κάτι εντελώς αντίθετοΤα σημαντικά πράγματα δεν μπορεί να μετρηθείπρέπει να το διαχειριστείς. Υπάρχει ασάφεια στα «σημαντικά πράγματα». Αυτό πιθανώς συμβαίνει επειδή τα πραγματικά σημαντικά πράγματα είναι τις περισσότερες φορές πραγματικά πολύπλοκο και όχι απλώς περίπλοκο.
Ντέιβιντ Σνόουντεν και Μαίρη Μπουν περιέγραψε αυτή τη διάκριση και όλοι όσοι ενδιαφέρονται για την «ποιότητα» της υγειονομικής περίθαλψης πρέπει να κατανοήσουν τη διαφορά. Εδώ είναι ένα 3 λεπτά βίντεο αυτό το καθιστά σαφές. Αν κυνηγάμε μόνο πράγματα που μπορούμε να μετρήσουμε, θα χάσουμε τα σημαντικά πράγματα που δεν μπορούμε να μετρήσουμε.
Ομοίως, μου διέφυγε μια σημαντική έννοια που διατυπώθηκε για πρώτη φορά από Αβέντις Ντοναμπεντιάν σχεδόν 60 χρόνια πριν. Το αποτέλεσμα είναι ένας λεπτός χορός μεταξύ Δομής και Διαδικασίας:
Εάν δεν αντιμετωπιστούν και τα δύο, το αποτέλεσμα θα τεθεί σε κίνδυνο. Η εισαγωγή «Βέλτιστων Πρακτικών» μπορεί να εισαγάγει το διαδικασια μας αλλά δεν αναγνωρίζουν τις διαφορές δομήΠράγματα που λειτουργούν καλά στην Κλινική Mayo μπορεί να μην λειτουργούν όταν η δομή ΔΕΝ είναι η Κλινική Mayo. Αυτή η δομή δεν είναι απλώς τα τούβλα και το κονίαμα, αλλά το Οργανωτική κουλτούρα καθώς και διαφορές στον πληθυσμό των ασθενών, το κλίμα, τη διατροφή κ.λπ. Εδώ είναι που άλλες μέθοδοι, όπως Θετική Απόκλιση μπορεί να αποδειχθεί εξαιρετικά χρήσιμο.
Αντί να επιδιώκεται η συμπύκνωση των αποτελεσμάτων γύρω από τον μέσο όρο στην καμπύλη σε σχήμα καμπάνας και η ελαχιστοποίηση της διακύμανσης, είναι κρίσιμο να διερευνηθούν οι θετικές ακραίες τιμές, καθώς δείχνουν το δρόμο προς την καινοτομία.
Άλλοι συγγραφείς όπως ο Χάρβεϊ Ρις και ο Ρίτσαρντ Άμερλινγκ στο Το επόμενο κύμα είναι γενναίο και ο Τόμπι Ρότζερς στα εκτεταμένα Substacks του (Μέρος 1 Μέρος 2) εξηγεί εύγλωττα τις πλάνες της Ιατρικής που Βασίζεται σε «Αποδεικτικά Στοιχεία». Θα ήθελα μόνο να προσθέσω τις δικές μου ανησυχίες σχετικά με το πώς μια τέτοια δουλική προσοχή σε ό,τι έχει «αποδειχθεί» αναθέτει σε εξωτερικούς συνεργάτες την πνευματική πρόοδο και αυξάνει την πνευματική εντροπίαΑν είμαστε αναγκασμένοι να χρησιμοποιήσουμε μόνο ό,τι έχει κριθεί ότι έχει «αποδεικτικά στοιχεία», εμείς δεν θα προχωρήσει ποτέΗ ιατρική θα παραμείνει στάσιμη καθώς οι θετικές ακραίες τιμές θα αγνοούνται ή, ακόμη χειρότερα, θα αποθαρρύνονται ενεργά.
Φανταστείτε να εφαρμοζόταν μια τέτοια προσέγγιση στη θεραπεία των ελκών! Δεν θα είχαμε μάθει ποτέ για τον αιτιολογικό ρόλο που παίζει το βακτήριο, Η. PyloriΌπως ήταν, η ενεργή αποθάρρυνση μιας τέτοιας κριτικής σκέψης από Μπάρι Μάρσαλ και Ρόμπιν Γουόρεν καθυστερούσε την οριστική θεραπεία για χρόνια.
Ακόμα πιο δυσοίωνη ήταν η ακύρωση της σκέψης για την έγκαιρη θεραπεία του Covid και την «αποδεκτή επιστήμη» της γονιδιακής θεραπείας του «εμβολίου». Ζούμε ακόμα στη σκιά αυτής της ενεργητικής τιμωρίας της κριτικής σκέψης από το ακαδημαϊκό ιατρικό κατεστημένο.
Αλλά η ιατρική δεν ήταν η μόνη σε αυτή την βιασύνη να κατοχυρώσει και να χτίσει έναν ναό στη μετριότητα. Σκεφτείτε το μότο του Χάρβαρντ: Veritas (Λατινικά για την «Αλήθεια») ή αυτή του δικού μου προπτυχιακού πανεπιστημίου, του Boston College: αἰὲν ἀριστεύειν,(“αιέν αριστεύειν Ελληνικά για το «Πάντα να διαπρέπει»). Και τα δύο φαίνονται σαν σκληρό αστείο, και Το 70% του πληθυσμού των Ηνωμένων Πολιτειών συμφωνεί.
Όπως ακριβώς η αύξηση της εντροπίας προκαλεί τον θάνατο ενός οργανισμού, έτσι θα προκαλέσει και τον θάνατο ενός οργανισμού. Η ιατρική έχει αρρωστήσει πολύ, πολύ λόγω αυτής της ενεργητικής τιμωρίας της κριτικής σκέψης που είναι απαραίτητη για την καινοτομία και τη μείωση της εντροπίας. Η εμπιστοσύνη στα νοσοκομεία και τους γιατρούς έχει μειωθεί απότομα από 71.5% το 2020 σε 40.1% το 2024. Αφήστε το να βυθιστεί!
Μόλις πριν από λίγα χρόνια, «Ιατρική ακριβείας«προτάθηκε ως ένας τρόπος για τη σημαντική βελτίωση της θεραπείας. Τώρα, είναι σαν να μην συνέβη ποτέ. Αντί να επιδιώκει την «Αλήθεια» και να προσπαθεί «Πάντα να Διαπρέπει», η ιατρική φαίνεται να έχει το σλόγκαν «Αρκετά Καλό».
Μια τραγωδία, αλλά πώς να την αντιστρέψουμε; Πώς να διαλύσουμε αυτόν τον Ναό της Μετριότητας όταν τόσοι μέτοχοι έχουν έννομο συμφέρον να προσθέσουν νέες πτέρυγες;
Μπές στην κουβέντα:
Δημοσιεύτηκε υπό την αιγίδα Creative Commons Attribution 4.0 Διεθνής άδεια
Για ανατυπώσεις, παρακαλούμε ορίστε τον κανονικό σύνδεσμο πίσω στο πρωτότυπο Ινστιτούτο Brownstone Άρθρο και Συγγραφέας.
