ΚΟΙΝΟΠΟΙΗΣΗ | ΕΚΤΥΠΩΣΗ | ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ
Από όλες τις «τρύπες κουνελιού» της Covid που έχω περάσει, η καθεμία με οδήγησε στη συμμετοχή σε μια συχνά δημόσια «επιστημονική μάχη», από την οποία μόνο μερικές έχω «κερδίσει». Αλλά κέρδισα μερικές, καμία πιο επιτυχημένη από όταν έκλεισα αμέσως την σοκαριστική και ταχέως εξαπλούμενη εμμονική πρακτική των γιατρών των επειγόντων περιστατικών και της ΜΕΘ να βάζουν ασθενείς με Covid σε αναπνευστήρες «νωρίς».
Ως Επικεφαλής της Υπηρεσίας Εντατικής Θεραπείας και Ιατρικός Διευθυντής του Κέντρου Τραύματος και Υποστήριξης Ζωής στο Πανεπιστήμιο του Ουισκόνσιν (ονομάζαμε το κέντρο «TLC» εν συντομία, αλλά ουσιαστικά ήταν απλώς το όνομα της κύριας ΜΕΘ στο UW), ήμουν ένας από τους πιο έμπειρους κλινικούς ιατρούς ΜΕΘ. Ήμουν επίσης γνωστός ως «fan των αεραγωγών». Στην πραγματικότητα, ένας από τους λόγους για τους οποίους έγινα γιατρός πνευμονολογίας και εντατικής θεραπείας προήλθε από μια πρώιμη γοητεία με τη λειτουργία μηχανικών αναπνευστήρων. Στη συνέχεια, διδάσκω εδώ και καιρό τη διαχείριση της οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας και του μηχανικού αερισμού σε φοιτητές ιατρικής, ειδικευόμενους και υπότροφους. Ένα από τα βασικά σημεία διδασκαλίας μου επικεντρώθηκε στον εντοπισμό του βέλτιστου χρονικού πλαισίου για την απόφαση μετάβασης ενός ασθενούς σε μηχανικό αναπνευστήρα.
Οι οδηγίες για το πώς να πάρετε μια απόφαση είναι απλές εννοιολογικά, αλλά στην πράξη εξαιρετικά περίπλοκες. Βασικά, ο χρόνος μετάβασης σε μηχανικό αερισμό είναι αυτός που πάντα πρέπει να προσέχετε «να μην το κάνετε πολύ νωρίς» και ταυτόχρονα «να μην το καθυστερείτε μέχρι να είναι πολύ αργά». Βλέπετε πόσο απλό είναι αυτό;
Ο λόγος για αυτήν την προσέγγιση είναι ότι οι μηχανικοί αναπνευστήρες είναι «δίκοπο μαχαίρι», καθώς μπορούν απολύτως να σώσουν ζωές όταν ενδείκνυνται πραγματικά (τα οφέλη υπερτερούν των κινδύνων), αλλά μπορούν επίσης να βλάψουν τους πνεύμονες όταν χρησιμοποιούνται άπειρα ή πρόωρα, επειδή η τοποθέτηση κάποιου σε μηχανικό αναπνευστήρα επιδεινώνει αυτόματα την πρόγνωσή του καθώς και τον χρόνο ανάρρωσής του.
Η επιδεινωμένη πρόγνωση πηγάζει από τις αρνητικές επιπτώσεις του μηχανικού αερισμού, ο οποίος συχνά απαιτεί παρατεταμένη καταστολή και ακινησία, η οποία στη συνέχεια μπορεί να προκαλέσει σύγχυση, παραλήρημα, μυϊκή ατροφία και αδυναμία. Όλα αυτά παρατείνουν την ανάρρωση των ασθενών και τους ανοίγουν τον δρόμο για την ανάπτυξη επιπλοκών (όσο λιγότερο χρόνο παραμένετε στη ΜΕΘ, τόσο καλύτερα θα τα πάτε).
Επομένως, ο χρόνος λήψης της απόφασης είναι κρίσιμος – αν την κάνετε πολύ νωρίς, θα την κάνετε άσκοπα σε ένα ποσοστό περιπτώσεων, και αν την κάνετε πολύ αργά, οδηγεί σε μια διαδικασία με υψηλότερους κινδύνους (η διαδικασία της διασωλήνωσης ενός ατόμου που βρίσκεται σε σοβαρή δυσφορία με χαμηλό οξυγόνο είναι πολύ πιο επικίνδυνη από ό,τι σε έναν πιο σταθερό ασθενή). Επομένως, το να γνωρίζουμε πότε να παρέμβουμε όταν η αναπνευστική κατάσταση ενός ασθενούς επιδεινώνεται είναι ένα κρίσιμο και απαιτητικό ζήτημα φροντίδας των ασθενών.
Αυτή η πρόκληση περιγράφεται καλύτερα από τον καθηγητή Martin J. Tobin, τον οποίο αποκαλώ «Νονό» του μηχανικού αερισμού, δεδομένου ότι είναι ο συγγραφέας της «Βίβλου» του μηχανικού αερισμού, ενός εγχειριδίου πλάτους 3 ιντσών που ονομάζεται Αρχές Μηχανικού ΑερισμούΕίναι το μόνο ιατρικό εγχειρίδιο που έχω διαβάσει ολόκληρο... δύο φορές. Βλέπετε, σας είπα ότι ήμουν φανατικός του εξαερισμού. Ενδιαφέρον γεγονός: Ο καθηγητής Τόμπιν ήταν ο ειδικός μάρτυρας στην ποινική υπόθεση του Τζορτζ Φλόιντ, ενώ εγώ ήμουν ο ειδικός μάρτυρας στην αστική υπόθεση). Τέλος πάντων, ο Δρ. Τόμπιν επικαλείται την αναλογία των μυθικών ελληνικών θαλάσσιων τεράτων του Ομήρου που ονομάζονται Ψύλλα και Χάρυβδη όταν συζητά πώς να «ρυθμίσετε» σωστά τον μηχανικό αναπνευστήρα, αλλά νομίζω ότι η αναλογία ισχύει εξίσου καλά όσον αφορά τον χρόνο και την έναρξη του μηχανικού αναπνευστήρα.
Από τη Βικιπαίδεια:
Σκύλα και Χάρρυβδης ήταν μυθικά θαλάσσια τέρατα σημειώνεται από ΌμηροςΗ ελληνική μυθολογία τους τοποθετούσε σε αντίθετες πλευρές του Στενό της Μεσσήνης μεταξύ Σικελία και Καλαβρία, στην ιταλική ηπειρωτική χώρα. Η Σκύλλα θεωρήθηκε ως βράχος ύφαλος (περιγράφεται ως ένα θαλάσσιο τέρας με έξι κεφάλια) στην καλαβρική πλευρά του στενού και η Χάρυβδη ήταν ρουφήχτρα στα ανοικτά των ακτών της Σικελίας. Θεωρούνταν ως θαλάσσιοι κίνδυνοι που βρίσκονταν αρκετά κοντά ο ένας στον άλλον, ώστε να αποτελούν αναπόφευκτη απειλή για τους διερχόμενους ναυτικούς· η αποφυγή της Χάρυβδης σήμαινε ότι περνούσε πολύ κοντά στη Σκύλλα και αντίστροφα. Σύμφωνα με την αφήγηση του Ομήρου, Οδυσσέας Του συμβουλεύτηκε να περάσει από τη Σκύλλα και να χάσει μόνο μερικούς ναύτες, παρά να διακινδυνεύσει να χάσει ολόκληρο το πλοίο του στη δίνη.[3]
Εξαιτίας τέτοιων ιστοριών, το άσχημο αποτέλεσμα της ανάγκης πλοήγησης μεταξύ των δύο κινδύνων τελικά έγινε παροιμιώδες.
Τώρα, ορίστε μερικές διαφάνειες από μία από τις διαλέξεις μου σχετικά με τη διαχείριση μηχανικών αναπνευστήρων:
Ομοίως, η γνώση του πότε πρέπει να διασωληνωθεί κάποιος (δηλαδή, η πράξη της καταστολής και της παράλυσης κάποιου προκειμένου να εισαχθεί ένας αναπνευστικός σωλήνας μέσω των φωνητικών χορδών και στην τραχεία είναι μια διαδικασία που παρουσιάζει έναν σπάνιο αλλά καταστροφικό κίνδυνο).
Αυτό σημαίνει ότι εάν δεν δημιουργήσετε γρήγορα έναν υποστηρικτικό αεραγωγό σε ορισμένους ασθενείς, μπορεί να προκληθεί καρδιακή ανακοπή. Ευτυχώς, λόγω των σύγχρονων τεχνικών διασωλήνωσης, του εξοπλισμού (βιντεολαρυγγοσκόπια), των πρακτικών εκπαίδευσης προσομοίωσης και των πρωτοκόλλων καταστολής και παράλυσης, ο θάνατος είναι σπάνιος αλλά δεν είναι μηδενικός. Τώρα, αν και ο θάνατος είναι αρκετά σπάνιος, έχω εμπλακεί σε πιο αγχωτικά/τρομακτικά σενάρια διασωλήνωσης από ό,τι θα θέλαμε εγώ (ή ο ασθενής μου). Η «διαχείριση ενός δύσκολου αεραγωγού» είναι η επείγουσα ανάγκη όλων των επειγόντων περιστατικών, επειδή έχετε έναν ασθενή που είναι ακόμα ζωντανός και είστε υπεύθυνοι για την πρόληψη μιας καρδιακής ανακοπής από στέρηση οξυγόνου ή/και υπερβολική αναπνευστική κόπωση.
Σίγουρα οι αναζωογονήσεις μετά από καρδιακή ανακοπή είναι επείγουσες, αλλά η καρδιά έχει ήδη σταματήσει και η ΚΑΡΠΑ είναι σχετικά απλή κατά τη γνώμη μου... οπότε είναι λίγο διαφορετικό από την οπτική γωνία ενός γιατρού. Στη μία περίπτωση προσπαθείτε να επαναφέρετε κάποιον από μια ανακοπή, ενώ στην άλλη προσπαθείτε να αποτρέψετε την εμφάνισή της.
Σε κάθε περίπτωση που έπαιρνα την απόφαση να βάλω έναν ασθενή σε αναπνευστήρα, πάντα σκεφτόμουν εκ των υστέρων αν ένιωθα ότι το έκανα πολύ νωρίς ή πολύ αργά. Ψύλλα ή Χάρυβδη. Με σπάνιες εξαιρέσεις, γενικά ένιωθα ότι το έκανα πολύ αργά (όχι αργά, αλλά γενικά πέρα από τον χρόνο που θα έπρεπε να ήταν σαφές ότι δεν θα μπορούσαν να αποφύγουν τον αναπνευστήρα).
Ο λόγος για την αναβολή μου είναι ότι προσπάθησα να δώσω σε κάθε ασθενή όσο το δυνατόν περισσότερο χρόνο και θεραπεία μέχρι να γίνει σαφές ότι δεν βελτιώνονταν αρκετά ή αρκετά γρήγορα για να το αποφύγουν. Αλλά προσπάθησα να τους δώσω κάθε πιθανή ευκαιρία χωρίς να τους θέσω σε κίνδυνο. Έτσι, θα θεωρούσα τον εαυτό μου «καθυστερημένο διασωληνωτή» στην πράξη. Το επίπεδο άνεσης με την απόφαση για την κατάλληλη στιγμή για διασωλήνωση ποικίλλει προφανώς μεταξύ των γιατρών, καθώς η ανοχή τους στον κίνδυνο (και οι αντιλήψεις τους για τους ανταγωνιστικούς κινδύνους) ποικίλλουν ανάλογα με την εκπαίδευση, την εμπειρία και την προσωπικότητά τους.
Δεν ξεχνάω ποτέ έναν υπότροφο που είχα όταν ήμουν Διευθυντής ενός Προγράμματος Εκπαίδευσης Υποτροφιών στη Νέα Υόρκη, ο οποίος, κατά τη διάρκεια των τριών ετών εκπαίδευσής του, είχε διπλάσιο αριθμό διασωληνώσεων από οποιονδήποτε άλλο υπότροφο (αν και αυτός δεν ήταν ο μόνος λόγος, ένιωθα ότι ήταν ένας «πρώιμος διασωληνωτής» και προσπάθησα να τον καθοδηγήσω σε μια πιο συντηρητική προσέγγιση πριν αποφοιτήσει από το πρόγραμμά μου).
Ωστόσο, καθώς ασθενείς με Covid άρχισαν να εισάγονται στο Νοσοκομείο του UW, ξαφνικά αρκετοί συνάδελφοί μου ήρθαν σε μένα και «πρότειναν» να θεσπίσουμε έναν «κανόνα» για το πότε βάζουμε κάποιον σε αναπνευστήρα και εκείνοι πρότειναν να χρησιμοποιούμε την ποσότητα οξυγόνου που χρειαζόταν. Αμέσως σκέφτηκα ότι αυτό ήταν τρελό, αλλά κατάλαβα επίσης από πού προερχόταν - οι γιατροί φοβήθηκαν, καθώς δεν είχαν εξοικειωθεί με την ασθένεια και αυτό επιδεινώθηκε από φήμες ή αναφορές για ασθενείς με Covid που υποτίθεται ότι έρχονταν με χαμηλά επίπεδα οξυγόνου και οι οποίοι, παρά τη χορήγηση συμπληρωμάτων οξυγόνου και την αρκετά σταθερή τους εμφάνιση, ξαφνικά «καταρρέουν».
Αν και αυτή η πρόταση ήταν καλοπροαίρετη, καθώς πιστεύω ότι οι γιατροί υποστήριζαν την έγκαιρη διασωλήνωση σε μεγάλο βαθμό για την «ασφάλεια» του ασθενούς, ήξερα ότι αυτό θα σήμαινε, παραδόξως, καταστροφή αν η πρακτική γινόταν καθιερωμένη. Επιπλέον, είχα σοβαρές αμφιβολίες ότι μια πνευμονία/πνευμονίτιδα θα προκαλούσε «αιφνίδια ατυχήματα».
Τώρα, ένας από τους κύριους σκοπούς των ΜΕΘ είναι η «στενή παρακολούθηση» ασθενών που έχουν μονοοργανική ή πολλαπλή ανεπάρκεια. Έχω αφιερώσει την καριέρα μου στην παροχή συμβουλών σε ασθενείς με διάφορες μορφές και βαθμούς αναπνευστικής δυσχέρειας και όλες οι καταστάσεις αναπνευστικής ανεπάρκειας έχουν μια γενική πορεία ή/και απόκριση σε ορισμένα φάρμακα, έτσι ώστε να γίνεται ευκολότερο να γνωρίζετε πότε να διασωληνωθείτε καθώς αποκτάτε περισσότερη εμπειρία.
Και απέκτησα πολλή εμπειρία στα πρώτα χρόνια της καριέρας μου, επειδή όταν προσλήφθηκα στην πρώτη μου δουλειά μετά από υποτροφία, το νοσοκομείο μου είχε ελλιπές προσωπικό με πνευμονολόγους και εντατικολόγους. Στα πρώτα τρία χρόνια της καριέρας μου είδα τόσους πολλούς ασθενείς που τα «λογαριασμοί» μου προκαλούσαν ανησυχία στην ηγεσία του νοσοκομείου, επειδή έβλεπα πάνω από το 200% του αριθμού των ασθενών που θα έβλεπε ένας μέσος εντατικολόγος πλήρους απασχόλησης σε ένα χρόνο (κάτι που θα μπορούσε να υποδηλώνει απάτη ασφάλισης Medicare ή Medicaid και έτσι να προκαλέσει έλεγχο - οτιδήποτε). Εργαζόμουν 80-90 ώρες την εβδομάδα, ενώ παράλληλα έκανα συχνά νυχτερινή εργασία, οπότε απέκτησα πολλή εμπειρία (και εξειδίκευση) αρκετά γρήγορα.
Τέλος πάντων, απλώς αρνήθηκα να πιστέψω ότι ένας φλεγμονώδης πνεύμονας θα οδηγούσε σε απότομα ατυχήματα και το γνώριζα αυτό τόσο διαισθητικά όσο και από τις συνομιλίες μου με τους συναδέλφους μου στην πρώτη γραμμή στη Νέα Υόρκη. Έτσι, υποστήριξα με το πλήθος της «πρώιμης διασωλήνωσης» ότι, παρόλο που επρόκειτο για μια νέα ασθένεια, δεν αλλάζει τη θεμελιώδη αρχή του πότε πρέπει να εφαρμόζεται μηχανικός αερισμός.
Στην καθημερινή ενημέρωση για την Covid που διηύθυνα κάθε μέρα στο UW (στην οποία παρευρέθηκαν αυτοπροσώπως και εξ αποστάσεως όλοι οι ειδικευόμενοι, οι νοσοκομειακός ιατρός και οι εντατικολόγοι που είναι υπεύθυνοι για τη φροντίδα ασθενών με COVID), υποστήριξα σθεναρά ότι θα πρέπει να αποφεύγουμε τον καθορισμό ενός αυθαίρετου ορίου απαιτήσεων οξυγόνου για τη διασωλήνωση. Κάποιοι είχαν προτείνει τη διασωλήνωση όταν ένας ασθενής χρειαζόταν περισσότερα από 6 λίτρα οξυγόνου ανά λεπτό μέσω ρινικής καθετήρα, ενώ άλλοι πρότειναν κάτι υψηλότερο.
Εξήγησα ότι η ένδειξη για την έναρξη μηχανικού αερισμού δεν πρέπει ποτέ να βασίζεται σε ένα επίπεδο οξυγόνου, αλλά αντίθετα πρέπει να είναι βασίζεται σχεδόν αποκλειστικά σε μια αξιολόγηση του «αναπνευστικού έργου» του ασθενούς και της ικανότητάς του να διατηρήσει αυτό το αναπνευστικό έργο. Εδώ είναι που τα πράγματα γίνονται λίγο πιο περίπλοκα, καθώς η ικανότητα ενός ασθενούς να διατηρεί αυξημένο αναπνευστικό έργο εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, όπως η ευθραυστότητά του (ή αντίστροφα η δύναμή του), η ψυχική του κατάσταση και η αιτία της αναπνευστικής του ανεπάρκειας (ορισμένες παθήσεις αντιστρέφονται πιο εύκολα και γρήγορα από άλλες). Ακολουθεί ένα σχηματικό διάγραμμα που θα χρησιμοποιούσα για να προσπαθήσω να διδάξω αυτήν την έννοια στους φοιτητές μου (φτιαγμένο από τον παλιό μου συνάδελφο Nate Sandbo στο UW).
Έτσι, όταν εξετάζετε έναν ασθενή που δυσκολεύεται να αναπνεύσει, πρέπει να αναρωτηθείτε, μπορεί να αντέξει αυτή την ποσότητα προσπάθειας, για πόσο καιρό, και ποια είναι η υποκείμενη αιτία και είναι γρήγορα αναστρέψιμη; Υπάρχουν ορισμένες καταστάσεις όπως το οξύ πνευμονικό οίδημα, οι οποίες μερικές φορές μπορούν να αντιμετωπιστούν αρκετά γρήγορα με διουρητικά και διαχείριση της αρτηριακής πίεσης και κάτι που ονομάζεται μη επεμβατικός αναπνευστήρας (που ονομάζεται μηχανήματα BPAP ή CPAP), έτσι ώστε ακόμη και όταν οι ασθενείς βρίσκονται σε σημαντική δυσφορία, μερικές φορές έχετε αρκετό χρόνο για να τους «αντιμετωπίσετε» πριν «συντριβούν». Άλλες καταστάσεις είναι όπως μια επιδεινούμενη πνευμονία με σήψη. εκεί οι ασθενείς γενικά χρειάζονται διασωλήνωση μόλις παρατηρηθούν σημαντικά σημάδια αναπνευστικής δυσχέρειας, δεδομένου ότι σε αυτούς τους ασθενείς η «ανάκαμψη» δεν είναι τόσο γρήγορη και υπάρχει υψηλότερη θνησιμότητα.
Τέλος πάντων, οι συνάδελφοί μου και οι εκπαιδευόμενοί μου άκουσαν προσεκτικά και ίσως για πρώτη και τελευταία φορά στην πανδημία, απλώς εμπιστεύτηκαν την κρίση και τις συμβουλές μου χωρίς πολλές «διαφωνίες». Ουφ. Η ιδέα του καθορισμού αυθαίρετων ορίων οξυγόνου ως αφορμής για διασωλήνωση απλώς εξαφανίστηκεΕίμαι πολύ περήφανος γι' αυτό, επειδή ξέρω ότι αυτό δεν ίσχυε σε όλη τη χώρα, δεδομένου ότι σε πολλά νοσοκομεία και ακαδημαϊκά ιατρικά κέντρα χρησιμοποιούσαν αυθαίρετα όρια για να βάζουν τους ασθενείς σε αναπνευστήρες, και πιστεύω ότι αυτός ήταν ένας σημαντικός παράγοντας που οδήγησε στην εκτεταμένη ανάγκη για επιπλέον δωμάτια ΜΕΘ, καθώς και σε ελλείψεις αναπνευστήρων.
Πρέπει να πω, ωστόσο, ότι δεν πιστεύω ότι αυτή η πρακτική της «πρώιμης διασωλήνωσης» διήρκεσε πολύ, καθώς οι γιατροί απέκτησαν γρήγορα περισσότερη εμπειρία στη διαχείριση ασθενών με Covid. Άρχισαν να αναγνωρίζουν ότι η πνευμονική φάση της Covid παρουσίαζε μια σχετικά μοναδική μορφή αναπνευστικής ανεπάρκειας, καθώς οι ασθενείς έρχονταν με συχνά αρκετά χαμηλά επίπεδα οξυγόνου στο αίμα, αλλά φαινόταν αρκετά άνετοι όσον αφορά την αναπνοή τους, μια κατάσταση που οι γιατροί άρχισαν να αποκαλούν «χαρούμενη υποξία».
Στη συνέχεια, οι γιατροί γρήγορα συνήθισαν να χρησιμοποιούν συσκευές οξυγόνου υψηλής ροής αντί για μηχανικό αερισμό. Αυτές οι συσκευές, που ονομάζονται «θερμαινόμενες ρινικές κάνουλες υψηλής ροής» (HHFNC), αποτελούν ένα θαύμα της τεχνολογίας, καθώς μπορούν να χορηγήσουν απίστευτα υψηλές ροές οξυγόνου (έως 60 λίτρα ανά λεπτό) στη μύτη τους, δεδομένου ότι το οξυγόνο είναι 100% υγραμένο και θερμαινόμενο. Με τις κανονικές ρινικές κάνουλες χαμηλής ροής που δεν υγραίνονται ή θερμαίνονται πλήρως, αν προσπαθήσετε να αυξήσετε τη ροή πάνω από 5 λίτρα ανά λεπτό, οι ασθενείς δεν μπορούν να την ανεχθούν λόγω δυσφορίας και ξηρότητας. Η HHFNC έγινε το «άλογο εργασίας» του Covid και πιστεύω ότι πολλές ζωές σώθηκαν από αυτές τις συσκευές. Ενδιαφέρον γεγονός: οι συσκευές αναπτύχθηκαν αρχικά για χρήση σε άλογα κούρσας (πάλι άλογα;) και έχουν εφαρμοστεί για τη φροντίδα ασθενών μόνο το 1999, και δεν τέθηκαν σε ευρεία χρήση μέχρι μετά το 2010.
Αναδημοσίευση από τον συγγραφέα Υποκατάστημα
-
Ο Δρ. Pierre Kory είναι ειδικός πνευμονολογίας και εντατικής θεραπείας, εκπαιδευτικός/ερευνητής. Είναι επίσης ο ομότιμος πρόεδρος του μη κερδοσκοπικού οργανισμού Front Line COVID-19 Critical Care Alliance, του οποίου η αποστολή είναι να αναπτύξει τα πιο αποτελεσματικά, βασισμένα σε στοιχεία/εμπειρογνωμοσύνη, πρωτόκολλα θεραπείας για την COVID-19.
Προβολή όλων των μηνυμάτων
