Το δίλημμα του τεστ για τον καρκίνο του προστάτη

Σε μια πρόσφατη Brownstone Institute συμβάν, Μίλησα σε ένα πάνελ σχετικά με τη σημασία της αξιολόγησης των παρεμβάσεων δημόσιας υγείας με βάση τον αντίκτυπό τους στον πραγματικό κόσμο — με βάση το αν πραγματικά βοηθούν τους ανθρώπους να ζήσουν μεγαλύτερη και πιο υγιή ζωή.

Μόλις είχα γράψει για τον μαστογραφικό έλεγχο και για το πώς δεκαετίες έρευνας δείχνουν ότι, ενώ ανιχνεύει περισσότερους καρκίνους του μαστού, δεν μειώνει τους συνολικούς θανάτους.

Κατά τη διάρκεια της συζήτησης, κάποιος έθεσε το ζήτημα του προληπτικού ελέγχου για καρκίνο του προστάτη και του τεστ PSA.

Ήταν μια δίκαιη ερώτηση — επειδή οι παραλληλισμοί με τη συνηθισμένη μαστογραφία είναι εντυπωσιακοί. Και τα δύο προγράμματα βασίζονται στην ίδια σαγηνευτική λογική: εντοπίστε τον καρκίνο έγκαιρα, θεραπεύστε τον και σώστε ζωές. Ακούγεται τόσο προφανές, έτσι δεν είναι;

Ωστόσο, τα τελευταία δεδομένα σχετικά με τον προληπτικό έλεγχο για καρκίνο του προστάτη — 23 χρόνια τώρα — υποδηλώνουν ότι και αυτή η υπόσχεση έχει αποτύχει στο πιο σημαντικό τεστ: τη συνολική θνησιμότητα.

Όταν οι αριθμοί δεν ανταποκρίνονται στην υπόσχεση

Η ευρωπαϊκή τυχαιοποιημένη μελέτη προληπτικού ελέγχου ξεκίνησε το 1993 και σε αυτήν συμμετείχαν περισσότεροι από 160,000 άνδρες ηλικίας 55 έως 69 ετών. Οι μισοί κλήθηκαν να κάνουν τακτικές εξετάσεις αίματος για το PSA, ενώ οι υπόλοιποι όχι.

Μετά από 23 χρόνια παρακολούθησης, που δημοσιεύτηκε στο New England Journal of Medicine , τα αποτελέσματα μόλις τώρα είναι γνωστά.

Όπως ήταν αναμενόμενο, ο προληπτικός έλεγχος οδήγησε σε περίπου 30% περισσότερους διαγνώσεις καρκίνου του προστάτη. Ωστόσο, οι περισσότεροι ήταν όγκοι χαμηλού κινδύνου που δεν θα είχαν προκαλέσει ποτέ βλάβη.

Οι άνδρες που υποβλήθηκαν σε προληπτικό έλεγχο είχαν 13% χαμηλότερο κίνδυνο θανάτου από καρκίνο του προστάτη σε σχέση με εκείνους που δεν υποβλήθηκαν σε προληπτικό έλεγχο.

Αλλά αυτή η διαφορά, αν και ακούγεται εντυπωσιακή, συρρικνώνεται δραματικά όταν μεταφράζεται σε απόλυτους αριθμούς: 1.4% έναντι 1.6%, μια απόλυτη μείωση 0.2% (βλ. γράφημα).

Αυτό σημαίνει ότι θα πρέπει να εξεταστούν περίπου 500 άνδρες για να αποτραπεί ένας θάνατος από καρκίνο του προστάτη - οι άλλοι 499 δεν βλέπουν κανένα όφελος.

Αλλά εδώ είναι το βασικό σημείο - τα συνολικά ποσοστά θνησιμότητας ήταν ίδια και στις δύο ομάδες (βλ. γράφημα παρακάτω).

Παρά την ανακάλυψη περισσότερων καρκίνων του προστάτη, οι άνδρες που υποβλήθηκαν σε προληπτικό έλεγχο δεν ζούσαν περισσότερο — απλώς είχαν μεγαλύτερες πιθανότητες να χαρακτηριστούν ως «ασθενείς με καρκίνο».

Η μελέτη διαπίστωσε ότι ενώ ο προληπτικός έλεγχος μπορεί να μειώσει σε μέτριο βαθμό τους θανάτους από καρκίνο του προστάτη, έχει το κόστος της σημαντικής υπερδιάγνωσης και υπερβολικής θεραπείας.

Η πραγματικότητα για τους περισσότερους άνδρες είναι ότι μόλις ένα τεστ PSA βγει θετικό, είναι σχεδόν αδύνατο να μην δράσουν.

Στην εκδήλωση στο Μπράουνστοουν, το περιέγραψα σαν ιμάντα μεταφοράς: μόλις μπεις πάνω του, είναι δύσκολο να κατέβεις. Ένα αυξημένο PSA συχνά θέτει σε κίνηση μια αλυσίδα ιατρικών παρεμβάσεων που οι άνδρες μπορεί να μην χρειάζονται.

Οι Ζημιές που Δεν Μετράμε

Ένα θετικό τεστ συχνά πυροδοτεί μια αλυσιδωτή αντίδραση — μαγνητικές τομογραφίες, βιοψίες, χειρουργική επέμβαση, ακτινοβολία — και συχνά με συνέπειες που διαρκούν μια ζωή.

Οι άνδρες που υποβάλλονται σε περιττή θεραπεία μπορεί να εμφανίσουν ανικανότητα, ακράτεια ή χρόνια άγχος.

Τα περισσότερα αυξημένα PSA είναι ψευδώς θετικά και ακόμη και όταν οι βιοψίες δεν αποκαλύπτουν καρκίνο, η ίδια η διαδικασία ενέχει κινδύνους — συμπεριλαμβανομένων λοιμώξεων που μπορεί να απαιτούν νοσηλεία — και συχνά οδηγεί σε επαναλαμβανόμενες εξετάσεις και επαναλαμβανόμενες βιοψίες.

Το ψυχολογικό κόστος — μήνες φόβου μεταξύ των εξετάσεων, ο τρόμος των αποτελεσμάτων, η πίεση να «κάνει κανείς κάτι» μπορεί να είναι επιβλαβές.

Μια πρόσφατη μελέτη που δημοσιεύτηκε στο JAMA Internal Medicine σε σχεδόν ένα τέταρτο εκατομμυρίου Αμερικανών βετεράνων διαπίστωσε ότι ακόμη και άνδρες με περιορισμένο προσδόκιμο ζωής - πολύ ηλικιωμένοι ή αδύναμοι για να ωφεληθούν - λάμβαναν επιθετική θεραπεία για καρκίνο του προστάτη.

Οι συγγραφείς προέτρεψαν τους γιατρούς να «αποφεύγουν την οριστική θεραπεία ανδρών με περιορισμένο προσδόκιμο ζωής για να αποτρέψουν περιττές τοξικές επιπτώσεις».

Είναι ένας έμμεσος τρόπος να πούμε κάτι που θα έπρεπε να είναι προφανές — πληγώνουμε ανθρώπους που δεν μπορούμε να βοηθήσουμε.

Συχνά υποστηρίζεται ότι οι σημερινές εξετάσεις και θεραπείες έχουν βελτιωθεί και, ενώ αυτό μπορεί να ισχύει σε ορισμένες περιπτώσεις, το βασικό πρόβλημα παραμένει.

Η Πίεση για Συμμετοχή

Κάθε Οκτώβριος είναι ο Μήνας Ευαισθητοποίησης για τον Καρκίνο του Μαστού , ο οποίος προτρέπει τις γυναίκες να κάνουν μαστογραφίες «για να έχουν ψυχική ηρεμία».

Κάθε Νοέμβριος φέρνει το Movember , ενθαρρύνοντας τους άνδρες να αφήσουν μουστάκι για να συγκεντρώσουν χρήματα και να προωθήσουν τον έλεγχο για τον καρκίνο του προστάτη στο όνομα της «ανδρικής υγείας».

Οι προθέσεις είναι καλές. Ωστόσο, αυτές οι εκστρατείες συχνά δημιουργούν κοινωνική πίεση αντί για ενημερωμένη επιλογή. Στέλνουν το μήνυμα ότι ο προληπτικός έλεγχος είναι κάτι αυτονόητο, ενώ στην πραγματικότητα τα στοιχεία είναι πολύ πιο λεπτομερή.

Οι ομάδες υπεράσπισης και οι υποστηρίξεις από διασημότητες μπορούν να ενισχύσουν αυτή την πίεση, αλλά σπάνια εξηγούν την πλήρη εικόνα: ότι για τους περισσότερους άνδρες, ο καρκίνος του προστάτη αναπτύσσεται αργά και είναι απίθανο να είναι θανατηφόρος.

Περίπου το 97% των ανδρών που διαγιγνώσκονται με καρκίνο του προστάτη πεθαίνουν από κάτι άλλο . Για ορισμένους, αυτές είναι πιθανότητες που αξίζει να αποδεχτούμε.

Τα μηνύματα δημόσιας υγείας τείνουν να αντιμετωπίζουν τους πληθυσμούς ως ομοιόμορφους. Αλλά τα άτομα δεν είναι.

Μερικοί άνδρες θέλουν κάθε δυνατή εξέταση και κάθε πιθανή παρέμβαση — και αυτό είναι απολύτως βάσιμο. Άλλοι νιώθουν άνετα με την αβεβαιότητα , προτιμώντας να παρακολουθούν και να περιμένουν παρά να υποβληθούν σε θεραπεία για κάτι που μπορεί να μην προκαλέσει ποτέ βλάβη.

Η κατανόηση του τι σημαίνουν οι συστάσεις σε επίπεδο πληθυσμού για τις ατομικές ζωές είναι απαραίτητη.

Ακόμη και ο Richard Ablin, ο άνθρωπος που ανακάλυψε το τεστ PSA το 1970, αργότερα αποκάλεσε τον μαζικό έλεγχο «καταστροφή για τη δημόσια υγεία» στους New York Times , συγγράφοντας ένα άρθρο με τίτλο «Το Μεγάλο Λάθος του Προστάτη ».

Γιατί έχει σημασία η ενημερωμένη συναίνεση

Στην επιτροπή του Brownstone, τόνισα την ανάγκη για πραγματική ενημερωμένη συναίνεση — όχι απλώς ένα φυλλάδιο ή ένα πλαίσιο ελέγχου, αλλά μια ειλικρινή συζήτηση μεταξύ γιατρών και ασθενών.

Έχω δει να παραγγέλνονται εξετάσεις PSA χωρίς καν να το γνωρίζουν οι ασθενείς — συνδυασμένες με τις συνήθεις εξετάσεις αίματος για «γενική υγεία» ή «ετήσιους ελέγχους». Πολύ συχνά, η πρώτη φορά που ένας άνδρας ακούει για τον έλεγχο PSA είναι μετά από ένα μη φυσιολογικό αποτέλεσμα.

Οι ασθενείς πρέπει να ερωτώνται εάν επιθυμούν να υποβληθούν στο τεστ — και εάν κατανοούν τι θα μπορούσε να σημάνει ένα θετικό αποτέλεσμα. Θα πρέπει να γνωρίζουν τους κινδύνους του τεστ, τους κινδύνους της μη εξέτασης και πώς μπορεί να μοιάζει η ζωή με την αβεβαιότητα.

Για έναν άνδρα με ισχυρό οικογενειακό ιστορικό ή κάποιον που δεν μπορεί να ζήσει με αβεβαιότητα, ο έλεγχος PSA μπορεί να είναι λογικός.

Αλλά για κάποιον που νιώθει ηρεμία με μικρούς κινδύνους και επιθυμεί να αποφύγει διαδικασίες που μπορεί να οδηγήσουν σε ανικανότητα ή ακράτεια, η άρνηση του ελέγχου είναι εξίσου λογική.

Έτσι μοιάζει η ιατρική που βασίζεται σε στοιχεία — λαμβάνει υπόψη τις αξίες και τις προτιμήσεις ενός ασθενούς, μαζί με την κλινική εμπειρία και τα δεδομένα.

Ο ρόλος του γιατρού είναι να ενημερώνει, όχι να επιβάλλει.

Η δημόσια υγεία πρέπει να σταματήσει να πουλάει βεβαιότητα και να αρχίσει να ασπάζεται τις λεπτές αποχρώσεις. Δεν χρειάζεται να εντοπιστούν ορισμένες ανωμαλίες. Μερικές φορές στην ιατρική, «λιγότερο είναι περισσότερο». Και μερικές φορές η πιο υπεύθυνη ιατρική απόφαση είναι να μην κάνεις τίποτα.

Το θέμα είναι ότι οι ασθενείς — όχι οι κυβερνήσεις — είναι αυτοί που θα πρέπει να λαμβάνουν τις δικές τους ιατρικές αποφάσεις, αφού έχουν ενημερωθεί πλήρως.

Η ιστορία του τεστ PSA, όπως και η μαστογραφία ρουτίνας, μας υπενθυμίζει ότι η καλοπροαίρετη ιατρική μπορεί να προκαλέσει πραγματική βλάβη όταν η βεβαιότητα υπερεκτιμάται και η ταπεινότητα χάνεται.

Αναδημοσίευση από το Substack του συγγραφέα