Είσαι ένα κατά τα άλλα υγιές άτομο και θέλεις να το διατηρήσεις έτσι.
Ωστόσο, όπου κι αν στραφείτε, σας λένε ότι η τρέχουσα κατάσταση της «υγείας» σας είναι αμφίβολη. Μπορεί να είστε άρρωστοι και να μην το γνωρίζετε. Ίσως κάτι να κρύβεται μέσα σας — πιθανώς ένα πρώιμο σημάδι καρκίνου — οπότε δεν πρέπει να κάνετε κάτι; Άλλωστε, καλύτερα να είστε ασφαλείς παρά να το μετανιώσετε, σωστά;
Σκεφτείτε αυτή τη δήλωση του Δρ. Ντέιβιντ Σάκετ στο Η αλαζονεία της προληπτικής ιατρικής, CMAJ 20 Αυγούστου 2002:
Η προληπτική ιατρική εμφανίζει και τα 3 στοιχεία της αλαζονείας. Πρώτον, είναι επιθετικά ισχυρή, παρακολουθώντας τα ασυμπτωματικά άτομα και λέγοντάς τους τι πρέπει να κάνουν για να παραμείνουν υγιείς.
Δεύτερον, η προληπτική ιατρική είναι αλαζονικός, βέβαιο ότι οι παρεμβάσεις που ασπάζεται θα κάνουν, κατά μέσο όρο, περισσότερο καλό παρά κακό σε όσους τις αποδέχονται και τις τηρούν.
Τέλος, η προληπτική ιατρική είναι καταθλιπτικός, επιτιθέμενος σε όσους αμφισβητούν την αξία των συστάσεών του.
Έχουμε ολόκληρες βιομηχανίες που έχουν συσταθεί για να ανακαλύπτουν δυνητικά θανατηφόρους καρκίνους μέσα μας. μαστούς, προστάτες, πνεύμονες, τράχηλους ή παχύ έντερο και ο γιατρός σας, πάντα πρόθυμος να σας βοηθήσει και να ανησυχεί για το μέλλον σας, σας προτείνει να υποβληθείτε σε προληπτικό έλεγχο. Οι κατευθυντήριες γραμμές το συνιστούν, οι influencers το προωθούν και οι «επιζώντες» κηρύττουν τα οφέλη του προληπτικού ελέγχου.
Το «καλύτερα να είσαι ασφαλής παρά να μετανιώσεις» δεν είναι απλώς ένα αξίωμα που διέπει τη ζωή μας, είναι συχνά αδιαμφισβήτητο. Άλλωστε, μόνο ένας ηλίθιος θα απέφευγε τον έγκαιρο έλεγχο για καρκίνο, ειδικά αν ένας τέτοιος έλεγχος μπορούσε να σώσει τη ζωή του, σωστά;
Επιτρέψτε μου να είμαι ο κομιστής των ωμών ειδήσεων: Ο έλεγχος για τον καρκίνο σε κατά τα άλλα υγιείς ανθρώπους δεν σώζει ζωές. Μας έχουν πουλήσει μια λίστα με τα καλά νέα από τις βιομηχανίες ελέγχου που υπερεκτιμούν συνεχώς τα οφέλη και υποτιμούν τις βλάβες. Όσοι προωθούν τον έλεγχο δηλώνουν με τόλμη ότι ο πόλεμος κατά ενός συγκεκριμένου καρκίνου κερδίζεται, παρόλο που τα δεδομένα δεν δείχνουν ότι οι ασθενείς που υποβάλλονται σε έλεγχο ζουν περισσότερο από τους μη υποβληθέντες σε έλεγχο. Εξετάζοντας προσεκτικά τα στοιχεία των καθιερωμένων προγραμμάτων ελέγχου που προέρχονται από τυχαιοποιημένες δοκιμές και μετα-αναλύσεις χιλιάδων υγιών ανθρώπων, διαπιστώνουμε ότι ο έλεγχος του μαστού, των πνευμόνων, του παχέος εντέρου, του τραχήλου της μήτρας ή του προστάτη είναι καλός για την εύρεση πρώιμων σημείων καρκίνου, αλλά ότι η ανίχνευση δεν οδηγεί σε χαμηλότερα συνολικά ποσοστά θνησιμότητας. (βλ. πίνακα παρακάτω)
Ας είμαι σαφής σε ποιον απευθύνομαι: σε υγιείς ανθρώπους. Εάν είστε άτομο με οποιαδήποτε συμπτώματα ή ίσως ακόμη και οικογενειακό ιστορικό που μπορεί να υποδηλώνει ότι διατρέχετε υψηλότερο κίνδυνο εμφάνισης ορισμένων τύπων ασθενειών, το να ζητήσετε έλεγχο μπορεί να έχει νόημα. Αλλά μιλάω για κατά τα άλλα υγιείς ανθρώπους που ζουν τη ζωή τους μια χαρά, αλλά τους λένε ότι υποβάλλοντας σε έλεγχο (οποιουδήποτε οργάνου) θα ζήσουν περισσότερο.
Η μαστογραφία έχει αποδειχθεί ότι σώζει ζωές, σωστά;
Ας πάρουμε το ένα πρόγραμμα προληπτικού ελέγχου για τον καρκίνο που έχει τα καλύτερα και πιο ισχυρά στοιχεία από δεκάδες τυχαιοποιημένες δοκιμές υψηλής ποιότητας: τη μαστογραφία. Η πιο βασική υπόθεση με τη μαστογραφία είναι ότι θα εντοπίσει μικρούς, θεραπεύσιμους καρκίνους στο στήθος κατά τα άλλα υγιών, χωρίς συμπτώματα γυναικών και θα σώσει τη ζωή τους εμποδίζοντας αυτούς τους όγκους να εξελιχθούν σε μεγαλύτερους κακοήθεις καρκίνους που θα μπορούσαν να τις σκοτώσουν. Αυτή είναι μια πολύ ελκυστική υπόθεση που καθοδηγεί ολόκληρο τον μηχανισμό της μαστογραφίας.
Ωστόσο, οι μεγαλύτερες δοκιμές προληπτικού ελέγχου δείχνουν επανειλημμένα ότι τυχόν μειώσεις στους θανάτους από καρκίνο του μαστού δεν αντισταθμίζονται από λιγότερους θανάτους συνολικά.
Μια μεγάλη ανάλυση κλινικής δοκιμής έδειξε ότι ο σωρευτικός κίνδυνος θανάτου από καρκίνο του μαστού έως την ηλικία των 60 ετών ήταν 0.53% με μαστογραφία έναντι 0.48% χωρίς, μια απόλυτη διαφορά 0.05 ποσοστιαίων μονάδων. Αυτό σημαίνει ότι για κάθε 2,000 γυναίκες που καλούνται για προληπτικό έλεγχο σε διάστημα 10 ετών, μία δεν θα πεθάνει από καρκίνο του μαστού. Ωστόσο, δεν υπάρχει διαφορά στα ποσοστά θνησιμότητας μεταξύ των ομάδων που υποβάλλονται σε προληπτικό έλεγχο και των ομάδων που δεν υποβάλλονται σε προληπτικό έλεγχο. Α, και πριν ξεχάσουμε να αναφέρουμε, στην πορεία, αυτό σημαίνει επίσης ότι τουλάχιστον 10 υγιείς γυναίκες από αυτές τις 2,000 θα υποβληθούν σε θεραπεία χωρίς λόγο.
Τι συμβαίνει; Οι σχολιαστές έχουν προτείνει δύο πιθανότητες: οι δοκιμές ήταν πολύ μικρές για να ανιχνεύσουν ένα συνολικό όφελος. Ή ο έλεγχος απλώς μεταθέτει τις βλάβες σε άλλα είδη θανάτων, λόγω επιπλοκών, άλλων μορφών καρκίνου ή καρδιακών θανάτων.
Πιστεύω ότι αν δεν μπορούν να βρουν κάποιο όφελος ως προς τη συνολική θνησιμότητα σε μελέτες που αφορούν δεκάδες χιλιάδες γυναίκες σε υψηλής ποιότητας τυχαιοποιημένες δοκιμές προληπτικού ελέγχου, πιθανότατα δεν υπάρχει τέτοιο όφελος. Οι συνέπειες αυτού είναι σοκαριστικές.
Ο προληπτικός έλεγχος εντοπίζει πρώιμα σημάδια ασθενειών, αλλά παράλληλα δημιουργεί ασθενείς. Τα ψευδώς θετικά αποτελέσματα πυροδοτούν μια σειρά από ιατρικές παρεμβάσεις και επισκέψεις — επισκέψεις στον γιατρό και τις κλινικές, επαναλαμβανόμενες απεικονιστικές εξετάσεις, βιοψίες, επεμβατικές διαδικασίες, παθολογοανατομικές αναφορές και διάγνωση παθήσεων που δεν θα σας είχαν βλάψει ποτέ. Ο αντίκτυπος στη ζωή ενός ατόμου μπορεί να είναι καταστροφικός, για να μην πούμε τίποτα άλλο, και όλες οι εξετάσεις, οι κλινικές επισκέψεις, οι χημειοθεραπείες, οι χειρουργικές επεμβάσεις και τα φάρμακα έχουν κόστος και βλάβη για τους ασθενείς και τα συστήματα υγείας.
Κάθε βήμα πολλαπλασιάζει το κόστος και τις επιπλοκές. Πολλοί άνθρωποι υπομένουν μήνες αφόρητου άγχους μετά από μια τρομάρα, μόνο και μόνο για να μάθουν αργότερα ότι ήταν υγιείς.
Ωστόσο, τα προγράμματα μαστογραφικού ελέγχου συνεχίζονται και μια δικαιολογημένη συντηρητική εκτίμηση είναι ότι η αλληλουχία από τη μαστογραφία έως τη θεραπεία κοστίζει περίπου 13-16 δισεκατομμύρια δολάρια στις ΗΠΑ κάθε χρόνο σε άμεσες δαπάνες υγειονομικής περίθαλψης. Το μεγαλύτερο μέρος αυτού αφορά τις ίδιες τις υπηρεσίες προληπτικού ελέγχου, τον κατάντη διαγνωστικό έλεγχο (διαγνωστικές μαστογραφίες, υπερηχογραφήματα, βιοψίες), ενώ το υπόλοιπο προέρχεται από τις εξετάσεις προληπτικού ελέγχου συν τις θεραπείες (χειρουργική επέμβαση + ακτινοβολία). Προσθέστε σε αυτό όλα τα φάρμακα και την απεικόνιση παρακολούθησης και μιλάμε για πολλά χρήματα.
Υπάρχει επίσης η πεποίθηση ότι κάθε γυναίκα που έχει περάσει μια κόλαση με εντοπισμό όγκου, αποδεικνύεται υπέρμαχος του παντού ελέγχου. Ακόμα κι αν ήταν απλώς ένα ακόμη θύμα μιας ατελούς επιχείρησης ανίχνευσης καρκίνου.
Και αυτό είναι απλώς καρκίνος του μαστού.
Όταν εξετάζουμε τα στοιχεία για τον προληπτικό έλεγχο για καρκίνο του προστάτη, καρκίνο του τραχήλου της μήτρας, καρκίνο του παχέος εντέρου και καρκίνο του πνεύμονα, αλλάζει η ιστορία;
Δυστυχώς δεν συμβαίνει αυτό. Αυτές οι μορφές ελέγχου του καρκίνου, που πωλούνται επίσης ως «καλύτερα να είσαι ασφαλής παρά να το μετανιώσεις», μπορούν να εντοπίσουν πρώιμα σημάδια καρκίνου. Ορισμένες ζωές «σώζονται» χάρη στη θεραπεία του καρκίνου που αναζητούσαν, αλλά συνολικά οι ασθενείς που υποβάλλονται σε έλεγχο δεν ζουν περισσότερο από εκείνους που δεν υποβάλλονται σε έλεγχο. Και πιθανότατα η ποιότητα ζωής τους έχει μειωθεί.
Τα τεράστια ποσά για τη χρηματοδότηση των βιομηχανιών προσυμπτωματικού ελέγχου του καρκίνου δεν επιπλέουν στο κενό — προέρχονται από πεπερασμένους προϋπολογισμούς υγείας, χρόνο κλινικών ιατρών, χωρητικότητα νοσοκομείων και δημόσια εμπιστοσύνη. Κάθε δολάριο που δαπανάται για την τακτική παρακολούθηση των «όσων δεν έχουν ακόμη αρρωστήσει» είναι ένα δολάριο που δεν δαπανάται σε άτομα που είναι εμφανώς άρρωστα και των οποίων τα αποτελέσματα θα βελτιωνόταν μετρήσιμα με καλύτερη πρόσβαση σε διαγνωστικά, θεραπείες, παρηγορητική φροντίδα και κοινωνική υποστήριξη.
Ο Δρ. Ντέιβιντ Σάκετ, που θεωρείται ο πατέρας της σύγχρονης ιατρικής που βασίζεται σε στοιχεία, θα μπορούσε να μιλούσε για τον προσυμπτωματικό έλεγχο του καρκίνου όταν κατήγγειλε την αλαζονεία της «προληπτικής ιατρικής» που εφαρμόζεται σήμερα. Τα πολιτισμικά μηνύματα - ροζ κορδέλες, εορταστικές αφηγήσεις για «έγκαιρη εύρεση» - και η αυτοπεποίθηση γύρω από την ανάληψη σύνθετων, επικίνδυνων υποχρεώσεων υγείας και την καθιέρωσή τους ως πολιτικού καθήκοντος. Πολλοί που υποβάλλονται σε προληπτικό έλεγχο το κάνουν από φόβο και υποχρέωση και όχι από ενημερωμένη συναίνεση. Οι περισσότεροι άνθρωποι θα έχουν ακούσει την ιστορία ότι «μια μαστογραφία έσωσε τη ζωή της αδερφής μου» χωρίς να γνωρίζουν ότι δέκα άλλες αδερφές είδαν τη ζωή τους να ανατρέπεται άσκοπα. Όταν η βάση τεκμηρίωσης είναι αβέβαιη ή αρνητική για το όφελος της θνησιμότητας, η συνέχιση του μαζικού προληπτικού ελέγχου φαίνεται να αποτελεί ισχυρή ηθική παραβίαση: δεσμεύει υγιείς ανθρώπους με ιατρική παρακολούθηση που δημιουργεί βλάβη και εξάρτηση, χωρίς σαφές όφελος.
Ποιες μεταρρυθμίσεις θα πρότεινα;
Θα έβαζα φρένο σε όλα τα προγράμματα ρουτίνας ελέγχου του καρκίνου σε ολόκληρο τον πληθυσμό και θα μετέφερε τους πόρους σε σημεία όπου θα έκαναν τη διαφορά. Θα ξεκινούσα ενισχύοντας την «κοινή λήψη αποφάσεων» χρησιμοποιώντας αξιόπιστα στατιστικά στοιχεία που καθορίζουν με σαφήνεια τις πιθανότητες οφέλους έναντι βλάβης για όλους τους υγιείς ανθρώπους που υποβάλλονται σε έλεγχο. Μέχρι ο έλεγχος να δείξει καθαρές ζωές που σώζονται και καθαρό όφελος για τους ανθρώπους - όχι μόνο για ορισμένες καταμετρήσεις πιστοποιητικών θανάτου - ο εξαναγκασμός των ανθρώπων να υποβληθούν σε έλεγχο δεν θα πρέπει να αποτελεί συνήθη πρακτική.
Θα φρόντιζα να διασφαλίσω ότι τυχόν εξοικονομήσεις θα κατευθύνονται στην έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία για τα άτομα με συμπτώματα, καθώς και σε βελτιώσεις στους κοινωνικούς παράγοντες που καθορίζουν την υγεία και οι οποίοι γνωρίζουμε ότι ευθύνονται για πολλές διαγνώσεις που μπορούν να αποφευχθούν και θανατηφόρες, συμπεριλαμβανομένου του καρκίνου.
Θα ανάγκαζα τα συστήματα υγείας να χρηματοδοτούν ανεξάρτητες, αμερόληπτες δοκιμές που θα επικεντρώνονται σε αυτό που υποψιαζόμαστε ότι είναι πραγματικές αιτίες καρκίνου: πρόσθετα τροφίμων, χημικά, φαρμακευτικά προϊόντα και ηλεκτρομαγνητική ακτινοβολία, για αρχή. Θα διασφάλιζα ότι τα συστήματα υγείας παντού χρηματοδοτούσαν δοκιμές που θα επικεντρώνονταν σε αποτελέσματα όλων των αιτιών, ποσοτικοποιώντας τα οφέλη του προληπτικού ελέγχου και τις βλάβες που προκύπτουν κατά τη διάρκεια της διαδικασίας, συμπεριλαμβανομένης της ψυχολογικής δυσφορίας, των επιπλοκών των διαδικασιών και του οικονομικού κόστους.
Η μεταρρύθμιση πρέπει να συνοδεύεται από δύο πράγματα: ταπεινότητα και συμπάθεια. Χρειαζόμαστε την ταπεινότητα για να συμφωνήσουμε ότι οποιαδήποτε προληπτική θεραπεία, αν και δυνητικά ωφέλιμη, συνοδεύεται από βλάβες.
Πρέπει να συμφωνήσουμε ότι το να είμαστε ισχυρογνώμονες, υποτιθέμενοι και αυταρχικοί δεν είναι τρόπος για να προωθήσουμε ιατρικές εξετάσεις.
Αλλά πρέπει επίσης να είμαστε συμπονετικοί με εκείνους στους οποίους πουλήθηκε ένα τιμολόγιο αγαθών. Οι άνθρωποι που πιστεύουν ότι η αιώνια ιατρική επαγρύπνηση ισούται με αρετή δεν είναι ηλίθιοι, αλλά έχουν παραπλανηθεί. Και όσοι τώρα ζουν κάτω από το σύννεφο της επιτήρησης αξίζουν συμπόνια, όχι κατηγορία. Ορίσαμε τον έλεγχο ως πρόληψη. Αντίθετα, έχει γίνει ένα εργοστάσιο ιατρικοποίησης, άγχους και δαπανών. Αν θέλουμε να διατηρήσουμε την ηθική πυξίδα της ιατρικής, πρέπει να κλείσουμε τη γραμμή παραγωγής.
Αναφορές
- NLST (Aberle et al., N Engl J Med 2011); NELSON (de Koning et al., N Engl J Med 2020)
- Πολλαπλές τυχαιοποιημένες δοκιμές FOBT. Cochrane/συστηματικές ανασκοπήσεις
- UKFSST, NORCCAP, SCORE, συγκεντρωτικές τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές
- Τυχαιοποιημένη δοκιμή NordICC· μοντελοποίηση (MISCAN)
- Σημαντικές τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές (RCT), μοντελοποίηση USPSTF/CISNET
- Ράφλ, κ.ά. B.M.J., 2003
- ERSPC (Schröder et al., ενημέρωση Lancet 2014)· PLCO
Μπές στην κουβέντα:
Δημοσιεύτηκε υπό την αιγίδα Creative Commons Attribution 4.0 Διεθνής άδεια
Για ανατυπώσεις, παρακαλούμε ορίστε τον κανονικό σύνδεσμο πίσω στο πρωτότυπο Ινστιτούτο Brownstone Άρθρο και Συγγραφέας.
