Μια πρόσφατη κριτική εγείρει μια σειρά από ισχυρισμούς σχετικά με το άρθρο μου . Αυτή η απάντηση εξετάζει άμεσα τα ουσιαστικά σημεία, εστιάζοντας αποκλειστικά στα αποδεικτικά στοιχεία.
Κατά την αξιολόγηση νέων παρεμβάσεων για υγιή νεογνά, η παρουσίαση του πλήρους ιστορικού ασφάλειας -συμπεριλαμβανομένου κάθε θανάτου- δεν είναι προαιρετική. Είναι θεμελιώδης υποχρέωση. Αυτό ισχύει πάντα, αλλά στην περίπτωση του κλεροβιμάμπη της Merck, ήταν ιδιαίτερα κρίσιμο: ο FDA παρέλειψε να παρουσιάσει το προϊόν στην συμβουλευτική του επιτροπή με το σκεπτικό ότι «δεν ήταν το πρώτο στην κατηγορία του».
Αυτό άφησε το ACIP ως το μόνο δημόσιο φόρουμ που ήταν επιφορτισμένο με την αναθεώρηση του προϊόντος. Αντί για δύο ανεξάρτητα επίπεδα εποπτείας, υπήρχε μόνο ένα. Υπό αυτές τις συνθήκες, η απόκρυψη ή η υποβάθμιση των θανάτων σήμαινε ότι το ACIP - η μόνη δικλείδα ασφαλείας - δεν λάμβανε την πλήρη εικόνα που χρειαζόταν για να προστατεύσει τα βρέφη και τις οικογένειες.
Πριν περάσουμε στα ουσιαστικά ζητήματα, είναι απαραίτητο να κάνουμε δύο διευκρινίσεις:
Ένα μεγάλο μέρος της κριτικής αφιερώνεται σε προσωπικά σχόλια ad hominem . Μια τέτοια ρητορική δεν τιμά τις αρχές της επιστημονικής συζήτησης και είναι αντίθετη με αυτό που θα έπρεπε να αντιπροσωπεύει η επιστήμη. Συνεπώς, δεν θα αναφερθώ περαιτέρω σε αυτές τις επιθέσεις.
Μερικοί από τους πρώτους ισχυρισμούς στην κριτική αφορούν στην πραγματικότητα ένα άρθρο της Δρ. Maryanne Demasi, το οποίο παρέθεσα. Εφόσον τους συμπεριέλαβα, θα τους διευκρινίσω εν συντομία:
- «Το CDC χώρισε τις ηλικιακές ομάδες (0-37 ημέρες έναντι 38 ημερών-8 μηνών) για σοβαρούς επιδημιολογικούς λόγους, όχι για να αποκρύψει κάποιο σήμα.»
Το άρθρο μου τόνισε ότι η διαίρεση διέγραψε τη στατιστική σημαντικότητα. Ένας ενοποιημένος υπολογισμός δείχνει σχεδόν τετραπλάσια αύξηση του κινδύνου επιληπτικών κρίσεων, ένα σήμα που δεν παρουσιάστηκε ποτέ στο ACIP. Η διαίρεση δεν εξηγήθηκε κατά τη διάρκεια της συνάντησης και συνέβη ακριβώς στο σημείο που ξεκινούν οι τακτικοί εμβολιασμοί. Ακόμα κι αν τα πρόσθετα εμβόλια αποτελούν παράγοντα σύγχυσης, αυτό δεν απαλλάσσει το CDC από την υποχρέωσή του να παρουσιάσει τη συνδυασμένη ανάλυση. Μια συμβουλευτική επιτροπή αξίζει να δει τόσο τα στρωματοποιημένα όσο και τα συγκεντρωτικά αποτελέσματα. - «Η ομαδοποίηση των δύο ηλικιακών ομάδων δεν είναι επιδημιολογικά έγκυρη.»
Έγραψα ρητά ότι το πρόβλημα έγκειται στην παρουσίαση μόνο μίας στρωματοποιημένης ανάλυσης που αφαιρεί το σήμα. Η ορθή πρακτική φαρμακοεπαγρύπνησης απαιτεί αναλύσεις ευαισθησίας, συμπεριλαμβανομένων των συγκεντρωτικών παραθύρων και των εναλλακτικών μοντέλων. Μια συγκεντρωτική ανάλυση είναι στάνταρ στην παρακολούθηση μετά την κυκλοφορία του φαρμάκου στην αγορά και το CDC θα έπρεπε να την είχε δείξει και αυτό.
Πέρα από την πραγματική διαμάχη, αυτό το επιχείρημα καταδεικνύει μια μεθοδολογική πλάνη: επικαλείται επιλεκτικά την επιδημιολογική αυστηρότητα. Ο κριτικός απορρίπτει την συγκεντρωτική ανάλυση ασφάλειας ως «ακατάλληλη», αγνοώντας παράλληλα ότι η συγκεντρωτική ανάλυση είναι ακριβώς η συνήθης πρακτική για σπάνια ανεπιθύμητα συμβάντα. Αυτή η επιλεκτική εφαρμογή της αυστηρότητας είναι από μόνη της αντιεπιστημονική. Η ίδια ασυνέπεια εμφανίζεται και στην αντιμετώπιση των διαστημάτων εμπιστοσύνης: τα μεγάλα διαστήματα δεν καθιστούν τα αποτελέσματα άνευ νοήματος. σημαίνουν ότι οι μεγάλοι κίνδυνοι δεν μπορούν να αποκλειστούν, γι' αυτό ακριβώς απαιτείται διαφάνεια.
Όσον αφορά την δική μου κριτική, οι σχετικοί ισχυρισμοί είναι οι εξής:
Ισχυρισμός 1: «Η κλεσροβιμάμπη και η νιρσεβιμάμπη είναι θεμελιωδώς διαφορετικές, όχι «σχεδόν πανομοιότυπες»».
Ο επικριτής ισχυρίζεται ότι το κλερσοβιμάμπη της Merck είναι «θεμελιωδώς διαφορετικό» από το νιρσεβιμάμπη της Sanofi και, ως εκ τούτου, τα ευρήματα ασφάλειας από το ένα φάρμακο δεν μπορούν να παρεκταθούν στο άλλο. Ωστόσο, ο ίδιος ο FDA αντικρούει αυτόν τον ισχυρισμό: στα επίσημα έγγραφα έγκρισής του , ο οργανισμός σημείωσε ρητά ότι το κλερσοβιμάμπη «δεν παραπέμφθηκε σε συμβουλευτική επιτροπή του FDA επειδή αυτό το φάρμακο δεν είναι το πρώτο στην κατηγορία του». Με άλλα λόγια, ο FDA θεώρησε το κλερσοβιμάμπη ως μέρος της ίδιας κατηγορίας μονοκλωνικών αντισωμάτων παρατεταμένου χρόνου ημιζωής με το νιρσεβιμάμπ και, ως εκ τούτου, παραιτήθηκε από ξεχωριστή αξιολόγηση από συμβουλευτική επιτροπή.
Αν τα προϊόντα ήταν πραγματικά «θεμελιωδώς διαφορετικά», η λογική υπαγορεύει ότι ο FDA θα είχε συγκαλέσει μια ανεξάρτητη αξιολόγηση της ασφάλειας και της αποτελεσματικότητας της κλεροβιμάμπης. Το γεγονός ότι δεν το έπραξε αποδεικνύει το αντίθετο: από κανονιστικής άποψης, τα δύο προϊόντα αντιμετωπίζονται ως σχεδόν πανομοιότυπα. Οι ρυθμιστικές αρχές δεν μπορούν να έχουν και τις δύο απόψεις – επικαλούμενες θεμελιώδεις διαφορές για να εκτρέψουν την κριτική, ενώ παράλληλα δικαιολογούν την απουσία εποπτείας με βάση την ομοιότητα.
Ισχυρισμός 2: «Οι θάνατοι δεν αποκρύφθηκαν. Εξετάστηκαν και κρίθηκαν άσχετοι. Οι ρυθμιστικές αρχές είναι διαφανείς.»
Αυτό είναι παραπλανητικό. Οι ίδιοι οι κριτές του FDA περιέγραψαν την ανισορροπία θνησιμότητας ως «απροσδόκητη» και «εκπληκτική». Το ζήτημα δεν είναι αν ένας κριτικός έγραψε «δεν σχετίζεται», αλλά αν η ACIP και το κοινό έλαβαν την πλήρη εικόνα. Στη δοκιμή MELODY (nirsevimab):
Η ημέρα 440 εμπίπτει στο συνολικό χρονικό διάστημα παρακολούθησης των 511 ημερών που ορίζεται από το πρωτόκολλο.
Το πρωτόκολλο της μελέτης αναφέρει ρητά (σελ. 5): «Η τελική ανάλυση για την παρακολούθηση της ασφάλειας θα διεξαχθεί όταν όλα τα άτομα ολοκληρώσουν την τελευταία επίσκεψη της μελέτης (δηλαδή, την Ημέρα 511).» Η ταξινόμησή της ως «εκτός παραθύρου» ισχύει μόνο για το στενότερο πλαίσιο στατιστικής ανάλυσης των 360 ημερών, όχι για την επίσημη διάρκεια παρακολούθησης. Σε κάθε συζήτηση για τη συνολική ισορροπία θνησιμότητας - και ειδικά στο πλαίσιο της διαφάνειας σε μια συμβουλευτική επιτροπή - υπάρχει υποχρέωση να παρουσιάζονται όλα τα συμβάντα που συνέβησαν μεταξύ των Ημερών 361 και 511, αντί να περιορίζεται η εικόνα μόνο στις πρώτες 360 ημέρες.
Στη δοκιμή CLEVER (κλεροβιμάμπη):
Το πρωτόκολλο διευκρίνιζε ότι ορισμένοι συμμετέχοντες παρακολουθήθηκαν για 365 ημέρες, άλλοι για 515 ημέρες. Ένας θάνατος την Ημέρα 487 αναφέρθηκε ( διαφάνεια 11) μόνο ως εξής: «Ένας θάνατος σημειώθηκε στην ομάδα της κλεροβιμάμπης την Ημέρα 487 μετά τη διακοπή της μελέτης (διακοπή της μελέτης βάσει σύστασης γιατρού).» Πέρα από αυτή τη μισή πρόταση, δεν δόθηκαν πληροφορίες. Γιατί ο γιατρός διέκοψε τη συμμετοχή - οφειλόταν σε σοβαρό ανεπιθύμητο συμβάν; Ποια ήταν η κατάσταση του βρέφους μεταξύ της διακοπής και του θανάτου; Ήταν ένας επιπλέον, όγδοος θάνατος ή ένας από τους επτά που έχουν ήδη καταμετρηθεί; Ακόμα και αυτό το βασικό σημείο είναι ασαφές.
Αλλά το πρόβλημα δεν περιορίζεται σε αυτές τις δύο υποσημειώσεις. Ένα επαναλαμβανόμενο μοτίβο είναι ορατό και στα δύο προϊόντα: για παράδειγμα, θάνατοι που αποδίδονται σε SIDS ή δύο θάνατοι από γαστρεντερίτιδα στη δοκιμή Nirsevimab MELODY - μια σπάνια αιτία θανάτου σε υγιή βρέφη σε χώρες υψηλού εισοδήματος. Χωρίς λεπτομερή χρονοδιαγράμματα ή περιστάσεις της υπόθεσης, είναι αδύνατο να κρίνουμε εάν αυτές ήταν πράγματι τυχαίες συμπτώσεις, όπως ισχυρίζεται, ή εάν αντανακλούν ένα σήμα ασφάλειας.
Τα διεθνή πρότυπα ( ICH E3, ενότητα 12.3.2 ) απαιτούν πλήρεις περιγραφές για κάθε θάνατο και άλλα σοβαρά ανεπιθύμητα συμβάντα. Αυτές οι περιγραφές πρέπει να αναφέρουν λεπτομερώς την κλινική πορεία, τον ακριβή χρόνο, τα εργαστηριακά αποτελέσματα, τις θεραπείες και τις αξιολογήσεις αιτιότητας τόσο του ερευνητή όσο και του χορηγού. Αυτή η απαίτηση δεν είναι τεχνική - είναι απαραίτητο να δοθεί η δυνατότητα στις συμβουλευτικές επιτροπές, στις ανεξάρτητες ρυθμιστικές αρχές και στο κοινό να προσδιορίσουν εάν οι απροσδόκητοι θάνατοι αποτελούν μοτίβο. Ένας πίνακας ημιτελών προτάσεων ή υποσημειώσεων δεν πληροί αυτό το πρότυπο.
Επιπλέον, μια πλήρης και διαφανής ενημέρωση προς το ACIP θα έπρεπε να περιλαμβάνει όχι μόνο ακατέργαστο αριθμό θανάτων ανά σκέλος της δοκιμής, αλλά και έναν δομημένο πίνακα που να απαριθμεί την αιτία θανάτου, το χρονοδιάγραμμα και την αντιστοίχιση του σκέλους για κάθε περίπτωση. Αυτό το επίπεδο λεπτομέρειας είναι απαραίτητο σύμφωνα με πολλαπλά μεθοδολογικά και κανονιστικά πρότυπα. Η επέκταση CONSORT Harms 2022 δίνει έμφαση στην πλήρη, προκαθορισμένη αναφορά των βλαβών σε τυχαιοποιημένες δοκιμές. Η κατευθυντήρια γραμμή ICH E9(R1) υπογραμμίζει τον σαφή ορισμό των εκτιμήσεων και την παροχή διαφανών αναλύσεων που επιτρέπουν ανεξάρτητο έλεγχο. Μαζί, αυτά τα πρότυπα καθιστούν σαφές ότι η επιλεκτική παράλειψη ή η ελάχιστη καταγραφή των θανάτων δεν ανταποκρίνεται στις διεθνώς αποδεκτές απαιτήσεις.
Επιπλέον, ενώ ο FDA δημοσίευσε μια ολοκληρωμένη ανασκόπηση για το nirsevimab, δεν παρείχε πλήρεις περιγραφές ή χρονοδιαγράμματα για κάθε θάνατο. Για το clersovimab, η κατάσταση είναι ακόμη χειρότερη: το προϊόν δεν παρουσιάστηκε ποτέ ενώπιον συμβουλευτικής επιτροπής του FDA, έχοντας ταξινομηθεί ως «όχι πρώτο στην κατηγορία του».
Με άλλα λόγια, δεν πραγματοποιήθηκε καμία διαφανής δημόσια αξιολόγηση των δεδομένων ασφαλείας – ακριβώς σε ένα πρόγραμμα όπου τα σκέλη της δοκιμής έδειξαν υπερβολικούς θανάτους σε σύγκριση με τους ελέγχους. Χωρίς μια τέτοια δημόσια αξιολόγηση και χωρίς πλήρη γνωστοποίηση των δεδομένων στο ACIP, ούτε οι ειδικοί ούτε το κοινό μπορούν να αξιολογήσουν με ακρίβεια την ισορροπία κινδύνου-οφέλους.
Εάν ο επικριτής διαθέτει πρόσθετα δεδομένα, ειδικά σχετικά με τους δύο θανάτους που αναφέρονται στις υποσημειώσεις, τότε η απόκρυψή τους από το ACIP και το κοινό θα συνιστούσε από μόνη της παραβίαση της διαφάνειας.
Ακόμη και πέρα από αυτές τις αποτυχίες διαφάνειας, η συλλογιστική που προσφέρεται για την υποβάθμιση των αναφερόμενων θανάτων βασίζεται σε μεθοδολογικά σφάλματα. Η απόρριψη των θανάτων από κλινικές δοκιμές επειδή προέκυψαν από «ποικίλες αιτίες» (ΣΑΘ, γαστρεντερίτιδα, υποσιτισμός) αγνοεί τη βασική αρχή της φαρμακοεπαγρύπνησης: τα πρότυπα μπορούν να εμφανιστούν χωρίς έναν ενιαίο σαφή μηχανισμό. Η συνέπεια, ο συγχρονισμός και η ανισορροπία μεταξύ των κλινικών δοκιμών αρκούν για να δικαιολογήσουν περαιτέρω έλεγχο. Η ιστορία προσφέρει σαφές προηγούμενο, όπως με τον καρκίνο του καπνού και του πνεύμονα, όπου η αιτιότητα αναγνωρίστηκε πολύ πριν γίνει γνωστός ένας ακριβής μηχανισμός.
Ομοίως, η εξάρτηση από τις ατομικές κρίσεις των κριτών του FDA σχετικά με το «μη σχετικό» περιεχόμενο καταδεικνύει μια πλάνη επίκλησης στην αρχή. Οι ανασκοπήσεις μεμονωμένων περιστατικών λειτουργούν στο επίπεδο των αντιπαραδειγμάτων για μεμονωμένους ασθενείς, ενώ η ανισορροπία θνησιμότητας είναι ένα σήμα σε επίπεδο πληθυσμού. Η σύγχυση αυτών των επιπέδων είναι ένα κατηγορηματικό σφάλμα που αποκρύπτει το πραγματικό ερώτημα: εάν τα σκέλη της δοκιμής διέφεραν συστηματικά στα ποσοστά θνησιμότητας.
Ισχυρισμός 3: «Αγνοείτε τα δεδομένα του πραγματικού κόσμου που δείχνουν μειώσεις 30-50% στις νοσηλείες και 80% αποτελεσματικότητα στον Καναδά».
Καταρχάς, κατά την αξιολόγηση της «αποτελεσματικότητας στον πραγματικό κόσμο», το κρίσιμο τελικό σημείο είναι η θνησιμότητα. Οι νοσηλείες μπορεί να μειωθούν, αλλά αυτό που τελικά έχει σημασία είναι αν η παρέμβαση σώζει ζωές ή, αντίθετα, εισάγει νέους κινδύνους θανάτου. Ο ίδιος ο FDA αναγνώρισε «μια απροσδόκητη ανισορροπία» στη θνησιμότητα στις βασικές δοκιμές.
Αυτό πρέπει να αξιολογηθεί σε σχέση με την πραγματική κατάσταση: σε χώρες υψηλού εισοδήματος, οι θάνατοι βρεφών που σχετίζονται με τον ιό RSV είναι ήδη εξαιρετικά σπάνιοι. Στις ΗΠΑ, μια πανεθνική μελέτη σε πάνω από 80 εκατομμύρια γεννήσεις ζώντων βρεφών (1999-2018) κατέγραψε κατά μέσο όρο μόνο 28 θανάτους βρεφών ετησίως λόγω του RSV (6.9 ανά 1,000,000 γεννήσεις ζώντων βρεφών). Όταν η ασθένεια προκαλεί τόσο λίγους θανάτους σε υγιή τελειόμηνα βρέφη, ακόμη και μια μικρή αριθμητική υπέρβαση θανάτων σε κλινικά σκέλη εγείρει ένα κόκκινο σημάδι. Η ανάλυση κινδύνου-οφέλους δεν μπορεί να αγνοήσει ότι η πρόληψη των νοσηλειών σε μεγάλο αριθμό βρεφών είναι άνευ νοήματος εάν το ίδιο το προληπτικό προϊόν φέρει ένα σήμα θνησιμότητας που μπορεί να υπερτερεί της θνησιμότητας της ίδιας της ασθένειας. Η διαφάνεια, επομένως, απαιτεί πλήρη αποκάλυψη των περιστατικών, του χρονισμού και της διαστρωμάτωσης, σύμφωνα με τα πρότυπα ICH E3.
Όσον αφορά τις μελέτες «πραγματικής αποτελεσματικότητας» που επικαλείται ο κριτικός: η έκθεση MMWR του CDC είναι μια οικολογική ανάλυση με σημαντικούς περιορισμούς - έλλειψη δεδομένων κάλυψης σε ατομικό επίπεδο, μη φυσιολογική εποχικότητα μετά την Covid, περιφερειακή διακύμανση στη διαθεσιμότητα προϊόντων (π.χ., Χιούστον), πιθανή υποαξιολόγηση και ενδιάμεσα αποτελέσματα μόνο έως τον Φεβρουάριο του 2025. Όπως αναφέρει η ίδια η έκθεση: «Τα δεδομένα κάλυψης... δεν είναι ακόμη διαθέσιμα σε ατομικό επίπεδο... τα πρότυπα κυκλοφορίας μετά την COVID-19 ενδέχεται να περιπλέξουν τις συγκρίσεις... και αυτά είναι ενδιάμεσα αποτελέσματα, που περιορίζονται σε δεδομένα που είναι διαθέσιμα έως τον Φεβρουάριο του 2025».
Με άλλα λόγια, ακόμη και το CDC προειδοποιεί ότι αυτές οι μειώσεις στις νοσηλείες δεν μπορούν να ερμηνευτούν ως οριστική απόδειξη της αποτελεσματικότητας στον πραγματικό κόσμο και σίγουρα όχι ως υποκατάστατο των διαφανών δεδομένων θνησιμότητας.
Το υποτιθέμενο καναδικό ποσοστό «αποτελεσματικότητας 80%» βρίσκεται σε ακόμη πιο αδύναμη βάση. Εδώ, ο κριτικός δεν επικαλείται καθόλου επιστημονική δημοσίευση, αλλά ένα δημοφιλές άρθρο των μέσων ενημέρωσης από το Καναδικός Τύπος, η οποία με τη σειρά της αναφέρθηκε αόριστα σε «προκαταρκτικά αποτελέσματα μιας μελέτης» χωρίς να παρέχει κανέναν σύνδεσμο ή προσβάσιμη αναφορά. Με άλλα λόγια, ο κριτικός απέρριψε την εξάρτησή μας από κανονιστικά έγγραφα και πρωτόκολλα δοκιμών, ενώ βασίστηκε σε δημοσιογραφική αναφορά χωρίς επιστημονική επαλήθευση. Τέτοιοι ισχυρισμοί που βασίζονται στα μέσα ενημέρωσης δεν μπορούν να υποκαταστήσουν τα διαφανή, αξιολογημένα από ομοτίμους δεδομένα ασφάλειας και αποτελεσματικότητας.
Αυτή είναι μια τυπική περίπτωση επιλεκτικής αυστηρότητας: η απαίτηση του υψηλότερου αποδεικτικού κριτηρίου για τα σήματα ασφαλείας, ενώ η αποδοχή του χαμηλότερου προτύπου για τους ισχυρισμούς θετικής αποτελεσματικότητας. Μια τέτοια ασυμμετρία διαβρώνει την επιστημονική ακεραιότητα.
Συνολικά, η κριτική αντικατοπτρίζει συστηματικές αποτυχίες συλλογισμού. Απορρίπτει τις συγκεντρωτικές αναλύσεις ασφάλειας ως «ακατάλληλες», ενώ ασπάζεται άκριτα τις αδύναμες παρατηρητικές αναφορές, μια επιλεκτική αυστηρότητα που διαστρεβλώνει την επιστημονική ισορροπία. Αντιμετωπίζει τις σημειώσεις των κριτών του FDA ως απόδειξη ασφάλειας, παρά το γεγονός ότι ο ίδιος ο οργανισμός αναγνωρίζει μια «εκπληκτική ανισορροπία θνησιμότητας» και δεν συγκαλεί ποτέ συμβουλευτική επιτροπή για την κλεροβιμάμπη.
Παρουσιάζει διαστρεβλωμένα τα στατιστικά στοιχεία αποκαλώντας τα μεγάλα διαστήματα εμπιστοσύνης «άνευ νοήματος», ενώ στην πραγματικότητα υπογραμμίζουν την αβεβαιότητα και την πιθανότητα κλινικά σημαντικής βλάβης. Παρουσιάζει ποικίλες αιτίες θανάτου ως αποδεικτικά στοιχεία κατά ενός σήματος ασφάλειας, αγνοώντας ότι η φαρμακοεπαγρύπνηση συχνά ανιχνεύει μοτίβα σε ποικίλα αποτελέσματα. Και ίσως το πιο ανησυχητικό είναι ότι χρησιμοποιεί την ετικέτα της «παραπληροφόρησης» ως όπλο για να απονομιμοποιήσει τη μεθοδολογική κριτική αντί να την αντιμετωπίσει με δεδομένα.
Συνοψίζοντας, δεν πρόκειται για άτομα ή προσωπικές συζητήσεις, αλλά για την προστασία των βρεφών. Όταν προκύπτει ανισορροπία θνησιμότητας σε δοκιμές προϊόντων που προορίζονται για υγιή νεογνά, η διαφάνεια πρέπει να είναι ύψιστης σημασίας. Οι συμβουλευτικές επιτροπές και το κοινό αξίζουν πλήρη αποκάλυψη των δεδομένων - αφηγήσεις, χρονοδιαγράμματα και αναλύσεις - όχι επιλεκτικές ή παραπλανητικές παρουσιάσεις που αποκρύπτουν κρίσιμα σήματα ασφάλειας. Η απόκρυψη κρίσιμων πληροφοριών και η παραπλάνηση του ACIP υπονομεύουν την ίδια τη συμβουλευτική διαδικασία και αφαιρούν από το κοινό τη διαβεβαίωση ότι η ασφάλεια των βρεφών προστατεύεται αυστηρά.
Ενώστε τη συνομιλία
Δημοσιεύτηκε υπό την αιγίδα Creative Commons Attribution 4.0 Διεθνής άδεια
Για ανατυπώσεις, παρακαλούμε ορίστε τον κανονικό σύνδεσμο πίσω στο πρωτότυπο Brownstone Institute Άρθρο και Συγγραφέας.
