ΚΟΙΝΟΠΟΙΗΣΗ | ΕΚΤΥΠΩΣΗ | ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ
Η πανδημία Covid-19 αποκάλυψε βαθιές αποτυχίες στην παγκόσμια διακυβέρνηση της υγείας. Αυτό αναγνωρίζεται πλέον ευρέως, ακόμη και από θεσμούς που αρχικά αντιστάθηκαν στην αυτοκριτική. Για παράδειγμα, η πρόσφατη Νυστέρι Η Επιτροπή για την Covid-19 αντικατέστησε την ανάλυση με την υπεράσπιση, απέφυγε τη θεσμική λογοδοσία και τελικά διευκρίνισε ελάχιστα σχετικά με το γιατί απέτυχε η διακυβέρνηση της παγκόσμιας πανδημίας.
Αυτό που παραμένει άλυτο —και σε μεγάλο βαθμό ασυζητημένο δημόσια— είναι τι συνεπάγονται αυτές οι αποτυχίες για το μέλλον της διεθνούς συνεργασίας στον τομέα της υγείας, και ιδιαίτερα για τον ρόλο του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας.
The Διεθνές Πρόγραμμα Μεταρρύθμισης της Υγείας (IHRP) συγκλήθηκε για να αντιμετωπίσει άμεσα αυτό το ζήτημα. Το IHRP είναι μια ανεξάρτητη διεθνής ομάδα, αν και το έργο της συνδέεται στενά με το Brownstone μέσω της συμμετοχής τριών από τα μέλη του που έγραψαν αυτό το άρθρο, δύο εκ των οποίων διετέλεσαν συμπρόεδροι.
Το έργο του είναι ασυνήθιστα λεπτομερές, εκτεταμένο και ωμό. Δεν υποστηρίζει ότι η πανδημία ήταν αναπόφευκτη, ούτε ότι η αποτυχία ήταν απλώς προϊόν κακής τύχης ή περιορισμένων πληροφοριών. Αντίθετα, καταγράφει πώς τα θεσμικά κίνητρα, οι δομές διακυβέρνησης και οι πολιτικές πιέσεις διαμόρφωσαν τις αποφάσεις με τρόπους που υπονόμευαν επανειλημμένα τη διαφάνεια, την αναλογικότητα και την επιστημονική αυστηρότητα.
Τα ευρήματα της Επιτροπής έχουν πολύ μεγαλύτερη σημασία από τις συζητήσεις για το παρελθόν. Καταλήγουν σε μια στιγμή που οι Ηνωμένες Πολιτείες έχουν αποσυρθεί από τον ΠΟΥ, όταν ο Οργανισμός επιδιώκει διευρυμένη εξουσία μέσω τροποποιημένων Διεθνών Κανονισμών Υγείας και μιας νέας συμφωνίας για την πανδημία, και όταν οι κυβερνήσεις σε όλο τον κόσμο επανεκτιμούν σιωπηλά εάν το τρέχον μοντέλο παγκόσμιας διακυβέρνησης της υγείας είναι κατάλληλο για τον σκοπό του.
Το ερώτημα τώρα δεν είναι απλώς αν ο ΠΟΥ απέτυχε, αλλά τι πρέπει να επακολουθήσει από αυτή την αποτυχία -ειδικά για τις Ηνωμένες Πολιτείες και τους συμμάχους τους.
I. Τι διαπίστωσε το IHRP: Η αποτυχία ήταν δομική, όχι τυχαία
Η έκθεση του IHRP καταλήγει σε ένα σαφές συμπέρασμα: τα προβλήματα που αποκαλύφθηκαν κατά τη διάρκεια της Covid-19 δεν ήταν μεμονωμένα λάθη, αλλά το προβλέψιμο αποτέλεσμα των επιλογών θεσμικού σχεδιασμού που έγιναν εδώ και δεκαετίες.
Αρκετά ευρήματα είναι κεντρικά.
Καταρχάς, ο ΠΟΥ απέτυχε στην βασική του λειτουργία σε περίπτωση πανδημίας. Ο Οργανισμός δημιουργήθηκε για να ανιχνεύει, να αξιολογεί και να συντονίζει τις αντιδράσεις σε απειλές από διακρατικές μολυσματικές ασθένειες. Ωστόσο, κατά τα πρώτα στάδια της Covid-19, ήταν αργός στο να αμφισβητήσει ελλιπείς ή παραπλανητικές πληροφορίες, απρόθυμος να κλιμακώσει τις προειδοποιήσεις ενόψει της πολιτικής πίεσης και ασυνεπής στις οδηγίες του μόλις κηρύχθηκε η κατάσταση έκτακτης ανάγκης. Αυτές οι αποτυχίες είχαν πραγματικές συνέπειες, διαμορφώνοντας τις εθνικές αντιδράσεις κατά τη διάρκεια του στενού παραθύρου, όταν η έγκαιρη δράση είχε τη μεγαλύτερη σημασία.
Δεύτερον, η πολιτικοποίηση δεν ήταν μια παρέκκλιση αλλά ένας επαναλαμβανόμενος περιορισμός. Η Επιτροπή καταγράφει πώς ο σεβασμός προς τα ισχυρά κράτη μέλη, ειδικά εκεί όπου η διαφάνεια ήταν η πιο κρίσιμη, διαστρέβλωσε την επικοινωνία σχετικά με τον κίνδυνο και καθυστέρησε την ανεξάρτητη έρευνα. Αυτό δεν ήταν απλώς μια αποτυχία ηγεσίας, αλλά συνέπεια των κανόνων διακυβέρνησης που θέτουν την πολιτική συναίνεση πάνω από την έγκαιρη διόρθωση σφαλμάτων.
Τρίτον, ο Οργανισμός εισήλθε στην πανδημία ήδη θεσμικά υπερφορτωμένος. Με την πάροδο του χρόνου, η εντολή του ΠΟΥ επεκτάθηκε πολύ πέρα από τον έλεγχο των μεταδοτικών ασθενειών σε ένα ευρύ φάσμα κοινωνικών, συμπεριφορικών και περιβαλλοντικών τομέων, συχνά με περιορισμένη σύνδεση με την ετοιμότητα για πανδημίες. Το αποτέλεσμα ήταν ένας οργανισμός που προσπαθούσε να λειτουργήσει ταυτόχρονα ως τεχνικός φορέας, ως παράγοντας ανάπτυξης, ως φορέας καθορισμού κανόνων και ως πολιτικός συντονιστής - χωρίς τη σαφήνεια ή την πειθαρχία που απαιτείται για την αντιμετώπιση κρίσεων.
Τέταρτον, οι μεταρρυθμίσεις μετά την πανδημία δεν αντιμετώπισαν αυτές τις υποκείμενες αδυναμίες. Αντί για μια αυστηρή θεσμική αυτοψία, η απάντηση στην αποτυχία ήταν η αναζήτηση διευρυμένης εξουσίας: ευρύτερες εξουσίες έκτακτης ανάγκης, νέες προσδοκίες συμμόρφωσης για τα κράτη και πρόσθετες μόνιμες δομές. Η Επιτροπή είναι σαφής ότι η επέκταση του πεδίου εφαρμογής χωρίς τη διόρθωση των αποτυχιών διακυβέρνησης ενέχει τον κίνδυνο να εδραιώσει την ίδια τη δυναμική που συνέβαλε στην κακή απόδοση εξαρχής.
Συνολικά, το συμπέρασμα του IHRP είναι ξεκάθαρο: η παγκόσμια διακυβέρνηση της υγείας απέτυχε όχι επειδή το έργο ήταν αδύνατο, αλλά επειδή το σύστημα δεν διέθετε τα κίνητρα και τις διασφαλίσεις που απαιτούνταν για να ιεραρχήσει τα αποδεικτικά στοιχεία, τη διαφάνεια και τη λογοδοσία υπό πίεση.
II. Η απόσυρση δεν ήταν απερίσκεπτη, αλλά ήταν ατελής
Σε αυτό το πλαίσιο, η απόφαση των Ηνωμένων Πολιτειών να αποσυρθούν από τον ΠΟΥ δεν θα πρέπει να ερμηνευθεί ως απόρριψη της παγκόσμιας συνεργασίας στον τομέα της υγείας. Ήταν μια απάντηση -με μεγάλη καθυστέρηση- σε έναν θεσμό που απέτυχε στην πιο σημαντική δοκιμασία του και στη συνέχεια επιδίωξε να επεκτείνει την εξουσία του χωρίς αξιόπιστη αξιολόγηση.
Η αποχώρηση αποκατέστησε την πολιτική αυτονομία και έδειξε ότι η συνεχιζόμενη συμμετοχή δεν μπορούσε να θεωρείται δεδομένη ελλείψει μεταρρύθμισης. Αλλά η αποχώρηση από μόνη της δεν αποτελεί στρατηγική.
Οι Ηνωμένες Πολιτείες παραμένουν ο μεγαλύτερος χρηματοδότης των παγκόσμιων προσπαθειών για την υγεία στον κόσμο και ο πιο ικανός παράγοντας στην επιτήρηση ασθενειών, τη βιοϊατρική έρευνα και την αντιμετώπιση έκτακτων αναγκών. Οι πανδημίες, εξ ορισμού, δεν σέβονται σύνορα. Η αποχώρηση από τον ΠΟΥ δεν εξαλείφει τα συμφέροντα των ΗΠΑ στην ανίχνευση παγκόσμιων επιδημιών, τα τεχνικά πρότυπα ή την ανταλλαγή πληροφοριών. Απλώς αλλάζει τους όρους με τους οποίους πρέπει πλέον να επιδιώκονται αυτά τα συμφέροντα.
Ο κίνδυνος δεν είναι η αποδέσμευση, αλλά η στρατηγική παρέκκλιση. Χωρίς μια σαφή διατύπωση του τι ακολουθεί —ποιες λειτουργίες εξακολουθούν να έχουν σημασία, πού είναι απαραίτητη η συνεργασία και υπό ποιες συνθήκες θα πρέπει να επαναληφθεί η θεσμική εμπλοκή— η αποχώρηση μπορεί να μετατραπεί σε απουσία. Και η απουσία δεν δημιουργεί ουδετερότητα. Απλώς παραχωρεί την επιρροή στους αναδυόμενους κανόνες σε άλλους.
Εδώ ακριβώς είναι που η έκθεση του IHRP αποκτά ιδιαίτερη σημασία. Παρέχει μια βασική διάγνωση που θα πρέπει να αντιμετωπίσουν οι μελλοντικές κυβερνήσεις των ΗΠΑ -είτε από τις δύο πλευρές-. Ακόμα κι αν η τρέχουσα κυβέρνηση ευνοήσει τις διμερείς προσεγγίσεις, μια μελλοντική Δημοκρατική κυβέρνηση είναι πιθανό να επιδιώξει την επανένταξη στον ΠΟΥ. Το κρίσιμο ερώτημα είναι αν αυτή η επανένταξη θα είναι άνευ όρων ή αν θα χρησιμοποιηθεί ως μοχλός για την απαίτηση ουσιαστικής μεταρρύθμισης.
Η αποφυγή αυτής της ερώτησης τώρα σχεδόν εγγυάται την επανάληψη λαθών του παρελθόντος αργότερα.
III. Διμερής προσέγγιση: Απαραίτητη, Ανεπαρκής και Επικίνδυνη χωρίς Λογοδοσία
Το ένστικτο απομάκρυνσης από την πολυμερή προσέγγιση και η μετάβαση σε διμερή συνεργασία είναι κατανοητό. Οι μεγάλοι διεθνείς οργανισμοί τείνουν να διαχέουν την ευθύνη, να ανταμείβουν τη συναίνεση για την απόδοση και να αγωνίζονται να διορθώσουν τα λάθη. Αντίθετα, οι διμερείς συμφωνίες υπόσχονται σαφέστερες γραμμές λογοδοσίας, μεγαλύτερη ευελιξία και στενότερη ευθυγράμμιση με τα εθνικά συμφέροντα.
Στην παγκόσμια υγεία, υπάρχουν ισχυρά επιχειρήματα υπέρ της διμερούς προσέγγισης —μέχρι ενός σημείου.
Πολλά από αυτά που οι Ηνωμένες Πολιτείες κάνουν καλύτερα στην παγκόσμια υγεία λειτουργούν ήδη μέσω διμερών ή αυστηρά διαχειριζόμενων καναλιών: προγράμματα ειδικά για ασθένειες, εργαστηριακές συνεργασίες, τεχνική βοήθεια και υποστήριξη προμηθειών. Αυτές οι προσεγγίσεις επιτρέπουν στην Ουάσιγκτον να επικεντρώνει τους πόρους, να θέτει όρους και να μετρά τα αποτελέσματα πιο άμεσα από ό,τι είναι δυνατόν μέσω εκτεταμένων πολυμερών γραφειοκρατιών.
Αλλά η διμερής προσέγγιση δεν υποκαθιστά τον παγκόσμιο συντονισμό σε όλους τους τομείς. Ούτε επιλύει αυτόματα τα προβλήματα που υπονόμευσαν εξαρχής τους πολυμερείς θεσμούς.
Υπάρχουν τρία δομικά όρια αξίζει να τονιστεί.
Καταρχάς, ο κατακερματισμός των πληροφοριών αποτελεί πραγματικό κίνδυνο. Η επιτήρηση, η έγκαιρη προειδοποίηση και η επαλήθευση της επιδημίας εξαρτώνται από την ταχεία ανταλλαγή πληροφοριών πέρα από τα σύνορα. Οι διμερείς συμφωνίες μπορούν να εξασφαλίσουν πρόσβαση σε δεδομένα από χώρες-εταίρους, αλλά δυσκολεύονται να αναπαράγουν το εύρος και την πλεονασματική λειτουργία των παγκόσμιων συστημάτων παρακολούθησης. Στις πρώιμες φάσεις της επιδημίας, η διαφορά μεταξύ των ακατέργαστων σημάτων και της επαληθευμένης ερμηνείας είναι συχνά καθοριστική.
Δεύτερον, η συμμόρφωση με τα έγγραφα δεν αποτελεί λογοδοσία. Η μετατόπιση της ευθύνης στις εθνικές κυβερνήσεις δεν εγγυάται την απόδοση, ειδικά όταν οι θεσμοί είναι αδύναμοι. Η εμπειρία στη φαρμακευτική ρύθμιση, την επιτήρηση ασθενειών και τις προμήθειες δείχνει ότι η επίσημη ιδιοκτησία μπορεί να καλύψει τις επίμονες αποτυχίες, εκτός εάν συνδυαστεί με ανεξάρτητη επαλήθευση και πραγματικές συνέπειες για τη μη συμμόρφωση. Η διμερής προσέγγιση που δεν διαθέτει αυτές τις δικλείδες ασφαλείας κινδυνεύει να αναπαράγει τα ίδια ελλείμματα λογοδοσίας που μάστιζαν τα πολυμερή συστήματα - μόνο σε πιο κατακερματισμένη μορφή.
Τρίτον, τα πρότυπα εξακολουθούν να έχουν σημασία. Οι ταξιδιωτικές οδηγίες, οι δηλώσεις έκτακτης ανάγκης, οι εργαστηριακές προδιαγραφές και τα πρότυπα αναφοράς εμβολίων διαμορφώνουν την παγκόσμια συμπεριφορά, ανεξάρτητα από το αν οι Ηνωμένες Πολιτείες συμμετέχουν ή όχι στον καθορισμό τους. Η απουσία τους δεν εμποδίζει την εμφάνιση κανόνων. Απλώς σημαίνει ότι διαμορφώνονται από άλλους, συχνά μέσω πολιτικών συμβιβασμών και όχι μέσω κριτηρίων που βασίζονται σε στοιχεία.
Το μάθημα δεν είναι ότι η διμερής προσέγγιση είναι λανθασμένη, αλλά ότι είναι ατελής. Μια στρατηγική που βασίζεται εξ ολοκλήρου στη διμερή δέσμευση διατρέχει τον κίνδυνο να λύσει τις απογοητεύσεις του χθες, δημιουργώντας παράλληλα τα τρωτά σημεία του αύριο.
Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο η αποχώρηση από τον ΠΟΥ δεν θα πρέπει να νοείται ως τελικό στάδιο, αλλά ως μόχλευση — και η μόχλευση λειτουργεί μόνο εάν συνδυάζεται με σαφείς όρους και μια αξιόπιστη πορεία προς τα εμπρός.
IV. Το ερώτημα της επανεισόδου: Συνθήκες, όχι συναίσθημα
Το πιο σημαντικό ερώτημα που εγείρει η έκθεση του IHRP είναι ένα που πολλοί υπεύθυνοι χάραξης πολιτικής προτιμούν να αποφεύγουν: υπό ποιες συνθήκες, εάν υπάρχουν, θα πρέπει οι Ηνωμένες Πολιτείες να επανενταχθούν στον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας;
Η πολιτική το κάνει αυτό άβολο. Ο σκεπτικισμός της σημερινής κυβέρνησης απέναντι στους πολυμερείς θεσμούς είναι γνωστός. Αλλά οι πολιτικοί κύκλοι αλλάζουν. Μια μελλοντική Δημοκρατική κυβέρνηση είναι πολύ πιθανό να επιδιώξει την επανένταξη, ιδίως εάν η αποχώρηση παρουσιαστεί ως αποσταθεροποιητική ή απομονωτική. Ο κίνδυνος δεν είναι η επανένταξη αυτή καθαυτή, αλλά η άνευ όρων επανένταξη - μια επιστροφή που καθοδηγείται από συμβολισμό και όχι από μεταρρύθμιση.
Η έκθεση του IHRP καθιστά σαφές ότι μια τέτοια επιστροφή θα οδηγούσε σε αποτυχία.
Επομένως, οποιαδήποτε μελλοντική επανένταξη θα πρέπει να διέπεται από σαφείς όρους και όχι από καλή θέληση. Εάν η επανένταξη πρόκειται να εξυπηρετήσει τα συμφέροντα των ΗΠΑ και την παγκόσμια υγεία γενικότερα, πρέπει να είναι υπό όρους, επαληθεύσιμη και διαρκής σε όλες τις κυβερνήσεις. Κατ' ελάχιστον, θα πρέπει να ισχύουν αρκετές αρχές.
Πρώτον, πειθαρχία εντολώνΟ εκτιμώμενος προϋπολογισμός και οι βασικές δραστηριότητες του ΠΟΥ θα πρέπει να επικεντρώνονται στενά στην επιτήρηση των μεταδοτικών ασθενειών, στην αντιμετώπιση των επιδημιών και στον τεχνικό συντονισμό. Οι εκτεταμένες ατζέντες που αποδυναμώνουν την προσοχή και τους πόρους υπονομεύουν την απόδοση σε καταστάσεις κρίσης και θολώνουν την λογοδοσία.
Δεύτερον, μεταρρύθμιση της διακυβέρνησηςΟι κηρύξεις έκτακτης ανάγκης και οι οδηγίες πρέπει να υπόκεινται σε σαφέστερα όρια αποδεικτικών στοιχείων, διαφανή συλλογιστική και επανεξέταση μετά την κρίση. Η απουσία σοβαρής θεσμικής νεκροψίας μετά την Covid δεν πρέπει να επαναληφθεί. Το σφάλμα πρέπει να αναγνωρίζεται, να τεκμηριώνεται και να διορθώνεται.
Τρίτον, πολιτική μόνωση εκεί που έχει μεγαλύτερη σημασίαΕνώ η πλήρης αποπολιτικοποίηση είναι μη ρεαλιστική, πρέπει να υπάρχουν διασφαλίσεις κατά της καταστολής ή της καθυστέρησης κρίσιμων πληροφοριών λόγω πίεσης από τα κράτη μέλη. Η μη κοινοποίηση δεδομένων για την επιδημία, ο περιορισμός της πρόσβασης ή η μη συνεργασία στις έρευνες πρέπει να έχει σαφείς συνέπειες.
Τέταρτον, οικονομική λογοδοσίαΗ εξάρτηση από προορισμένες εθελοντικές συνεισφορές έχει διαστρεβλώσει τις προτεραιότητες και έχει ενδυναμώσει τους δωρητές εις βάρος των βασικών λειτουργιών. Οποιαδήποτε επέκταση της αξιολογούμενης χρηματοδότησης θα πρέπει να εξαρτάται από τη μεταρρύθμιση της διακυβέρνησης και όχι να την υποκαθιστά.
Πέμπτος, ένταξη και διαφάνειαΟ αποκλεισμός ικανών δικαιοδοσιών από την τεχνική συμμετοχή για πολιτικούς λόγους αποδυναμώνει την εποπτεία και υπονομεύει την εμπιστοσύνη. Οι κανόνες συμμετοχής θα πρέπει να διέπονται από την αρμοδιότητα δημόσιας υγείας και όχι από διπλωματικές πιέσεις.
Καμία από αυτές τις προϋποθέσεις δεν είναι ριζική. Όλες συνάδουν με τον αρχικό σκοπό του ΠΟΥ. Ωστόσο, η ιστορία δείχνει ότι δεν θα υιοθετηθούν χωρίς συνεχή εξωτερική πίεση.
Αυτή η πίεση είναι πιο αποτελεσματική όταν η επανένταξη δεν αντιμετωπίζεται ως ηθική επιταγή, αλλά ως διαπραγμάτευση. Η απόσυρση, υπό αυτή την έννοια, δεν είναι εγκατάλειψη. Είναι η δημιουργία μόχλευσης που οι μελλοντικές κυβερνήσεις μπορούν είτε να σπαταλήσουν - είτε να χρησιμοποιήσουν έξυπνα.
Η έκθεση του IHRP παρέχει την αποδεικτική βάση για να καταστεί αυτή η επιλογή σαφής και όχι συναισθηματική.
V. Πόση αλλαγή είναι στην πραγματικότητα ρεαλιστική;
Ένα εύλογο ερώτημα είναι κατά πόσον είναι όντως εφικτή μια ουσιαστική μεταρρύθμιση ενός οργανισμού του ΟΗΕ. Η ιστορία προσφέρει λίγα παραδείγματα γενικού θεσμικού μετασχηματισμού. Οι μεγάλοι πολυμερείς φορείς είναι δομικά συντηρητικοί: η εξουσία είναι διάχυτη, τα κίνητρα ευνοούν τη συνέχεια και η αποτυχία σπάνια έχει άμεσες συνέπειες για την ηγεσία ή το προσωπικό.
Ωστόσο, η αλλαγή δεν είναι αδύνατη — αλλά συνήθως είναι μερική, εξωτερικά καθοδηγούμενη και ρεαλιστική παρά οραματική. Όταν οι οργανισμοί του ΟΗΕ έχουν αλλάξει πορεία, αυτό σχεδόν πάντα έχει ακολουθήσει συνεχή πίεση από κράτη μέλη ή σημαντικούς χρηματοδότες, συνήθως μετά από ζημία στη φήμη ή οικονομικούς περιορισμούς που έχουν καταστήσει την αδράνεια δαπανηρή.
Το μοτίβο είναι συνεπές. UNESCO τροποποίησε τις πρακτικές εσωτερικής διακυβέρνησης και εποπτείας μόνο μετά από επανειλημμένες αποσύρσεις και αναστολές χρηματοδότησης από μεγάλους δωρητές τη δεκαετία του 1980 και ξανά στα τέλη της δεκαετίας του 2010. Αυτά τα επεισόδια δεν επανεφηύραν τον οργανισμό, αλλά οδήγησαν σε αυστηρότερους ελέγχους του προϋπολογισμού, ισχυρότερη εσωτερική αξιολόγηση και κάποια μείωση του διακριτικού προγραμματισμού - επαρκή για να επιτρέψουν την επανασύνδεση χωρίς να υποστηρίξουν την ομαλή λειτουργία.
Ομοίως, το Διεθνής Οργάνωση Εργασίας έχει περιοδικά προσαρμόσει τους μηχανισμούς εποπτείας και αναφοράς ως απάντηση στην συνεχή πίεση των κρατών μελών. Οι κυβερνήσεις δεν εξάλειψαν τις κανονιστικές φιλοδοξίες της ΔΟΕ, αλλά κατάφεραν να περιορίσουν την επιθετικότητα με την οποία επιδιώχθηκαν αυτές οι φιλοδοξίες, ιδίως όταν η συνεχιζόμενη συμμετοχή τέθηκε υπό την προϋπόθεση διαδικαστικού περιορισμού και σαφέστερων αποδεικτικών προτύπων.
Στην παγκόσμια υγεία, η Παγκόσμιο Ταμείο για την Καταπολέμηση του AIDS, της φυματίωσης και της ελονοσίας παρέχει ένα σαφέστερο παράδειγμα μεταρρύθμισης που βασίζεται στη λογοδοσία. Μετά από σκάνδαλα διαφθοράς και αντιδράσεις από τους δωρητές τη δεκαετία του 2000, το Παγκόσμιο Ταμείο εισήγαγε ανεξάρτητους μηχανισμούς επιθεώρησης, χρηματοδότηση με βάση την απόδοση και την προθυμία αναστολής ή τερματισμού των επιχορηγήσεων. Αυτές οι αλλαγές επιβλήθηκαν από έξω και επικεντρώθηκαν στις λειτουργίες και όχι στην ιδεολογία, αλλά άλλαξαν ουσιαστικά τα κίνητρα και τη συμπεριφορά.
Ακόμη και εντός του συστήματος του ΠΟΥ, έχουν σημειωθεί περιορισμένες αλλαγές υπό πίεση. Το πάγωμα του προϋπολογισμού, οι περιορισμοί στην κατανομή πόρων, η εναλλαγή ηγεσίας και ο συντονισμός των δωρητών έχουν περιοδικά επιβάλει περικοπές, ενοποίηση προγραμμάτων και μεγαλύτερη διαφάνεια - αν και σχεδόν ποτέ προληπτικά και ποτέ χωρίς εξωτερική μόχλευση.
Το μάθημα από αυτές τις περιπτώσεις δεν είναι ότι οι οργανισμοί του ΟΗΕ αναμορφώνονται οικειοθελώς, αλλά ότι ανταποκρίνονται σε κίνητρα όταν αυτά τα κίνητρα είναι σαφή, συντονισμένα και διαρκή. Η μεταρρύθμιση τείνει να περιορίζει την διακριτική ευχέρεια αντί να επαναπροσδιορίζει την αποστολή. Σκληραίνει τις διαδικασίες αντί να μετασχηματίζει την κουλτούρα. Αυτό μπορεί να ακούγεται μετριοπαθές, αλλά στην πράξη μπορεί να αλλάξει ουσιαστικά τη θεσμική συμπεριφορά.
Το ρεαλιστικό βέλτιστο σενάριο για τη μεταρρύθμιση του ΠΟΥ έγκειται επομένως στον περιορισμό, όχι στην επανεφεύρεση: σαφέστερα όρια στην αυξανόμενη ισχύ των εντολών· αυστηρότερα όρια αποδεικτικών στοιχείων για τις κηρύξεις έκτακτης ανάγκης· μεγαλύτερη διαφάνεια σχετικά με την αβεβαιότητα και το σφάλμα· και αξιόπιστες οικονομικές ή νομικές συνέπειες όταν αγνοούνται τα πρότυπα.
Η εναλλακτική λύση δεν είναι η μεταρρύθμιση, αλλά η διαχειριζόμενη απόσταση. Η πλήρης απομόνωση θα θυσίαζε την πρόσβαση σε πληροφορίες, πρότυπα και συντονισμό που καμία χώρα δεν μπορεί να αντικαταστήσει αποτελεσματικά από μόνη της - και θα εξάλειφε ό,τι απομένει για να επηρεάσει τους παγκόσμιους κανόνες που θα αναδυθούν ανεξάρτητα από τη συμμετοχή των ΗΠΑ.
Η πρακτική επιλογή, λοιπόν, δεν είναι μεταξύ μεταρρύθμισης και απομόνωσης, αλλά μεταξύ υπό όρους δέσμευσης και άνευ όρων επιστροφής. Η ιστορία δείχνει ότι το πρώτο μπορεί να αποφέρει σταδιακή αλλά πραγματική αλλαγή. Το δεύτερο σχεδόν εγγυάται στασιμότητα.
VI. Γιατί η αλλαγή είναι πιο πιθανή πέρα από την Ουάσιγκτον και τη Γενεύη
(Η πραγματικότητα των 193 εθνών)
Οι συζητήσεις σχετικά με τη μεταρρύθμιση του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας συχνά παρουσιάζονται ως διαμάχη μεταξύ Ουάσινγκτον και Γενεύης ή μεταξύ των μεγάλων δωρητών και μιας εδραιωμένης διεθνούς γραφειοκρατίας. Αυτή η διατύπωση είναι παραπλανητική - και στρατηγικά περιοριστική.
Ο ΠΟΥ διοικείται από 193 κράτη μέλη που λειτουργούν με βάση την αρχή «μία χώρα, μία ψήφος». Ενώ οι μεγάλοι δωρητές ασκούν επιρροή μέσω της χρηματοδότησης, η εξουσία τελικά ανήκει σε μια ποικιλόμορφη ομάδα κυβερνήσεων, πολλές από τις οποίες βίωσαν την Covid-19 πολύ διαφορετικά από τις Ηνωμένες Πολιτείες και τη Δυτική Ευρώπη.
Αυτό έχει σημασία για δύο λόγους.
Πρώτον, Η δυσαρέσκεια με την απόδοση του ΠΟΥ δεν περιορίζεται στην ΑγγλόσφαιραΟι κυβερνήσεις στη Λατινική Αμερική, την Ανατολική Ευρώπη, την Αφρική και μέρη της Ασίας έχουν εκφράσει ανησυχίες -μερικές φορές δημόσια, συχνά ιδιωτικά- σχετικά με την αδιαφανή λήψη αποφάσεων έκτακτης ανάγκης, την ασυνεπή καθοδήγηση και την επέκταση της εξουσίας του ΠΟΥ χωρίς αντίστοιχη λογοδοσία. Για πολλά από αυτά τα κράτη, η Covid-19 ανέδειξε το κόστος των κεντρικών δηλώσεων και των ομοιόμορφων συνταγογραφήσεων που δεν ήταν κατάλληλα προσαρμοσμένες στις τοπικές συνθήκες.
Δεύτερον, αυτές οι χώρες είναι πολιτικά καθοριστικέςΗ μεταρρύθμιση δεν θα καθοδηγηθεί από ρητορική πίεση μόνο από την Ουάσινγκτον, ιδίως μετά την αποχώρηση των ΗΠΑ. Θα εξαρτηθεί από συνασπισμούς κρατών που επιθυμούν έναν ΠΟΥ που να είναι πιο περιορισμένος, πιο τεχνικός και πιο πειθαρχημένος - έναν οργανισμό που να επικεντρώνεται στην επιτήρηση, την ανταλλαγή πληροφοριών και την αντιμετώπιση επιδημιών και όχι σε έναν που να φιλοδοξεί να διέπει την εθνική πολιτική υγείας.
Εδώ ακριβώς έχει σημασία το έργο μιας ανεξάρτητης διεθνούς επιτροπής. Τα ευρήματα που δεν συνδέονται με καμία κυβέρνηση ή πολιτική ατζέντα επιτρέπουν στους αξιωματούχους να ασχοληθούν με την ουσία της μεταρρύθμισης χωρίς να φαίνεται ότι ευθυγραμμίζονται με εξωτερικές πιέσεις. Για πολλές χώρες, ιδίως για δημοκρατίες μεσαίου εισοδήματος, αυτή η διάκριση είναι κρίσιμη.
Συνεπώς, η δυναμική των μεταρρυθμίσεων είναι πιο πιθανό να αναδυθεί σταδιακά, μέσω της ευθυγράμμισης μεταξύ των κρατών που θεωρούν την θεσμική πειθαρχία ως σταθεροποιητική και όχι ως ανατρεπτική. Το μέλλον της παγκόσμιας διακυβέρνησης της υγείας δεν θα αποφασιστεί από ένα μόνο κεφάλαιο ή κρίση, αλλά από το αν ένα ευρύ σύνολο κυβερνήσεων καταλήξει στο συμπέρασμα ότι η τρέχουσα πορεία δεν είναι βιώσιμη.
VII. Πώς μπορεί να συμβεί στην πραγματικότητα η αλλαγή: Πιθανά σενάρια, αυστηροί περιορισμοί
Καμία από τις παρακάτω οδούς δεν θα πρέπει να θεωρείται ότι είναι πιθανό να οδηγήσει σε ταχεία ή ολοκληρωμένη μεταρρύθμιση. Η ιστορία δείχνει ότι η αλλαγή στον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας δεν θα προκύψει οργανικά από εσωτερική αναθεώρηση ή τεχνοκρατική μάθηση. Εάν συμβεί ποτέ, θα καθοδηγείται από εξωτερική πολιτική πίεση. Διάφορα σενάρια επικαλούνται συνήθως. Όλα αντιμετωπίζουν σοβαρούς περιορισμούς.
1. Μια συντονισμένη εξέγερση από αφρικανικά ή νοτιοαφρικανικά κράτη
Θεωρητικά, οι χώρες με χαμηλότερο και μεσαίο εισόδημα έχουν τους αριθμούς για να επιβάλουν μεταρρυθμίσεις. Πολλές έχουν εύλογα παράπονα σχετικά με τους κανόνες κοινής χρήσης ιών, την πρόσβαση σε εμβόλια, τους ταξιδιωτικούς περιορισμούς και τις ασυμμετρίες που αποκαλύφθηκαν κατά τη διάρκεια της Covid-19. Στην πράξη, αυτή είναι η λιγότερο πιθανή οδός. Αυτά τα κράτη είναι βαθιά ετερογενή, συχνά εξαρτώνται από την ειδική χρηματοδότηση και διαιρούνται από περιφερειακές και γεωπολιτικές ευθυγραμμίσεις. Ενώ η δυσαρέσκεια είναι πραγματική, σπάνια συντονίζεται και εξουδετερώνεται εύκολα μέσω παράπλευρων πληρωμών, προγραμματικών παραχωρήσεων ή εκκλήσεων για αλληλεγγύη. Μια ευρεία εξέγερση κατά των υφιστάμενων ρυθμίσεων διακυβέρνησης είναι επομένως εξαιρετικά απίθανη.
2. Μια μεταρρυθμιστική ώθηση υπό την ηγεσία των ΗΠΑ μετά την εγχώρια ενοποίηση
Ένα πιο πιθανό -αν και ακόμη αβέβαιο- σενάριο είναι μια προσπάθεια υπό την ηγεσία των ΗΠΑ, μόλις σταθεροποιηθούν οι εσωτερικές πολιτικές προτεραιότητες. Μετά από μια αρχική περίοδο που επικεντρώθηκε σε διμερείς συμφωνίες υγείας και στην οικοδόμηση εγχώριων ικανοτήτων, μια μελλοντική ώθηση θα μπορούσε να περιλαμβάνει ρητή προϋπόθεση για την επανασύνδεση με τον ΠΟΥ σχετικά με συγκεκριμένες μεταρρυθμίσεις. Αυτό θα απαιτούσε διαρκή εκτελεστική προσοχή, συντονισμό με τους συμμάχους και προθυμία ανοχής βραχυπρόθεσμων διπλωματικών τριβών. Προσωπικότητες όπως ο Robert F. Kennedy, Jr. και ο Πρόεδρος Trump έχουν διατυπώσει πολλές από τις σχετικές κριτικές. Η αιωρούμενη επανένταξη ως μοχλός είναι πολιτικά εφικτή, αλλά ιστορικά οι Ηνωμένες Πολιτείες έχουν δυσκολευτεί να διατηρήσουν τέτοιες προϋποθέσεις με την πάροδο του χρόνου. Αυτή η πορεία είναι δυνατή, αλλά εύθραυστη.
3. Μια ευρωπαϊκή κεντροδεξιά αντίδραση
Μια άλλη συχνά αναφερόμενη πιθανότητα είναι η πίεση από το εσωτερικό της Ευρώπης, ιδίως από κεντροδεξιές κυβερνήσεις σε χώρες όπως η Ιταλία, η Ουγγαρία και η Σλοβακία. Αυτές οι κυβερνήσεις έχουν εκφράσει ανησυχίες σχετικά με την κυριαρχία, την αναλογικότητα και την θεσμική υπέρβαση. Μια συντονισμένη ευρωπαϊκή ώθηση θα είχε συμβολικό βάρος, δεδομένου του ιστορικού ρόλου της Ευρώπης ως πυλώνα της νομιμότητας του ΠΟΥ. Ωστόσο, η πιθανότητα ο Οργανισμός να ανταποκριθεί ουσιαστικά είναι χαμηλή. Η ευρωπαϊκή διαφωνία έχει μέχρι στιγμής είναι κατακερματισμένη και η θεσμική δυναμική της ΕΕ τείνει να δίνει προτεραιότητα στην ενότητα και τη διαδικασία έναντι της αντιπαράθεσης. Μπορεί να συμβεί μια εξέγερση. Η διαρκής θεσμική ακρόαση είναι λιγότερο πιθανή.
4. Οικονομικοί περιορισμοί και διάβρωση της φήμης
Ο πιο ιστορικά συνεπής μοχλός αλλαγής στις υπηρεσίες του ΟΗΕ δεν είναι η εξέγερση, αλλά ο περιορισμός. Η πίεση στον προϋπολογισμό, η κόπωση των δωρητών και η ζημιά στη φήμη μπορούν να επιβάλουν περικοπές ακόμη και όταν η επίσημη διακυβέρνηση παραμένει αμετάβλητη. Οι μειώσεις προσωπικού, η ενοποίηση προγραμμάτων και η αυστηροποίηση των διαδικασιών συχνά ακολουθούν τους οικονομικούς κλυδωνισμούς. Αυτή η πορεία παράγει περιορισμένα αλλά απτά αποτελέσματα - στενότερες εντολές, βραδύτερη επέκταση και μεγαλύτερη προσοχή στην άσκηση εξουσίας. Δεν είναι εντυπωσιακή, αλλά είναι επίσης ο πιο εύλογος μηχανισμός για σταδιακή αλλαγή.
5. Σταδιακή οικοδόμηση συνασπισμών γύρω από συγκεκριμένες λειτουργίες
Τέλος, η μεταρρύθμιση μπορεί να συμβεί όχι μέσω μιας συνολικής αλλαγής, αλλά μέσω μιας αθόρυβης οικοδόμησης συνασπισμών γύρω από διακριτές λειτουργίες: πρότυπα επιτήρησης, όρια έκτακτης ανάγκης, μηχανισμούς αναθεώρησης μετά την κρίση ή κανόνες διαφάνειας. Ομάδες κρατών ενδέχεται να παρακάμπτουν όλο και περισσότερο αμφισβητούμενες δομές, ενώ παράλληλα συγκλίνουν ανεπίσημα σε υψηλότερα πρότυπα αλλού. Με την πάροδο του χρόνου, αυτό μπορεί να αφαιρεί προβληματικές πρακτικές χωρίς να απαιτείται επίσημη αντιπαράθεση. Αυτό είναι αργό, έμμεσο και ατελές - αλλά ιστορικά πιο αποτελεσματικό από τις εκστρατείες μεταρρύθμισης που τραβούν την προσοχή στα πρωτοσέλιδα.
Τι υπονοεί αυτό
Κανένα από αυτά τα σενάρια δεν υποδηλώνει δραματικό θεσμικό μετασχηματισμό. Τα πιο ρεαλιστικά αποτελέσματα είναι ο περιορισμός αντί για τη μετατροπή, η στένωση αντί για την επανεφεύρεση και η μόχλευση αντί για την τήρηση των κανόνων. Η απομόνωση είναι απίθανο να οδηγήσει σε μεταρρύθμιση, αλλά η άνευ όρων επιστροφή σχεδόν σίγουρα θα την απέκλειε.
Το πρακτικό καθήκον για τις κυβερνήσεις -ιδίως τις Ηνωμένες Πολιτείες- είναι επομένως να αναγνωρίσουν ποιες οδοί είναι εύλογες, να διατηρήσουν την μόχλευση όπου υπάρχει και να αποφύγουν να συγχέουν τον συμβολισμό με τη στρατηγική. Η αλλαγή, αν έρθει, θα είναι σταδιακή, αμφισβητούμενη και καθοδηγούμενη από έξω -ή δεν θα έρθει καθόλου.
Οι αποτυχίες που αποκάλυψε η Covid-19 δεν ήταν αποτέλεσμα τύχης ή άγνοιας. Προέκυψαν από θεσμικά κίνητρα που επιβράβευαν τη συναίνεση έναντι της ειλικρίνειας, την επέκταση έναντι της εστίασης και την εξουσία χωρίς λογοδοσία. Εκτός αν αλλάξουν αυτά τα κίνητρα, η επόμενη παγκόσμια έκτακτη ανάγκη για την υγεία θα αναπαράγει πολλά από τα ίδια λάθη - ανεξάρτητα από το πόση εξουσία ή χρηματοδότηση προστεθεί εν τω μεταξύ.
Το έργο της Διεθνούς Επιτροπής Επιθεώρησης Υγείας καθιστά ένα σημείο αναπόφευκτο: η παγκόσμια διακυβέρνηση της υγείας δεν χρειάζεται περισσότερη φιλοδοξία· χρειάζεται περισσότερη πειθαρχία. Η επιτήρηση, η ανταλλαγή πληροφοριών και η αντιμετώπιση της επιδημίας παραμένουν βασικές διεθνείς λειτουργίες. Αλλά λειτουργούν μόνο όταν τα στοιχεία έχουν προτεραιότητα έναντι της πολιτικής και όταν οι θεσμοί είναι δομημένοι έτσι ώστε να διορθώνουν τα λάθη αντί να τα αποκρύπτουν.
Για τις Ηνωμένες Πολιτείες, η πρόκληση δεν είναι το αν θα εμπλακούν σε διεθνές επίπεδο, αλλά το πώς. Η αποχώρηση δεν θα πρέπει να οδηγήσει σε αδιαφορία, ούτε η εκ νέου εμπλοκή θα πρέπει να είναι αυτόματη. Οποιαδήποτε μελλοντική συμμετοχή σε παγκόσμιους θεσμούς υγείας πρέπει να βασίζεται σε σαφείς προσδοκίες, μετρήσιμα πρότυπα και προθυμία για επιμονή στη μεταρρύθμιση αντί να αναβάλλεται η διαδικασία.
Η επιλογή που έχουμε μπροστά μας είναι επομένως απλή. Οι κυβερνήσεις μπορούν να αντιμετωπίσουν την πανδημία ως μια ανωμαλία και να επιστρέψουν σε οικείες συνήθειες —ή μπορούν να χρησιμοποιήσουν τα σκληρά μαθήματα της Covid-19 για να απαιτήσουν θεσμούς που είναι πιο περιορισμένοι, πιο διαφανείς και πραγματικά υπεύθυνοι. Η πορεία που θα επιλεγεί θα καθορίσει εάν η επόμενη κρίση θα αντιμετωπιστεί με μεγαλύτερη σαφήνεια —ή απλώς με μεγαλύτερη εξουσία και τις ίδιες υποκείμενες αποτυχίες.
-
Ο David Bell, Senior Scholar στο Brownstone Institute, είναι ιατρός δημόσιας υγείας και σύμβουλος βιοτεχνολογίας στον τομέα της παγκόσμιας υγείας. Ο David είναι πρώην ιατρικός σύμβουλος και επιστήμονας στον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (ΠΟΥ), επικεφαλής προγράμματος για την ελονοσία και τις πυρετώδεις νόσους στο Ίδρυμα για Καινοτόμες Νέες Διαγνώσεις (FIND) στη Γενεύη της Ελβετίας και διευθυντής παγκόσμιων τεχνολογιών υγείας στο Intellectual Ventures Global Good Fund στο Bellevue της Ουάσινγκτον των ΗΠΑ.
Προβολή όλων των μηνυμάτων
-
-
