Ο πόλεμος είναι η πιο αχαλίνωτη έκφραση της καταστροφικής ικανότητας της ανθρωπότητας, ένα περιβάλλον όπου η τάξη αποσυντίθεται, τα ηθικά όρια δοκιμάζονται και η ζωή υποβιβάζεται στην πιο ευάλωτη κατάστασή της. Η ιατρική, αντίθετα, αποτελεί μια σκόπιμη πράξη αντίστασης ενάντια σε αυτή την κατάρρευση, μια πειθαρχημένη και ακλόνητη δέσμευση για τη διατήρηση της ζωής ακόμη και όταν περιβάλλεται από θάνατο. Παρά τις αντίθετες αυτές ταυτότητες, ο πόλεμος και η ιατρική παρέμειναν βαθιά συνυφασμένες σε όλη την ιστορία, όχι εκούσια, αλλά αναπόφευκτα.
Ξανά και ξανά, το πεδίο της μάχης έχει χρησιμεύσει ως η πιο αδυσώπητη αίθουσα διδασκαλίας της ιατρικής, απογυμνώνοντας τη θεωρία και αποκαλύπτοντας μόνο ό,τι πραγματικά λειτουργεί υπό πίεση. Σε αυτό το περιβάλλον, η πρόοδος δεν καθοδηγείται από την περιέργεια ή τον προσεκτικό σχεδιασμό, αλλά από το επείγον, την αναγκαιότητα και την αδιάκοπη απαίτηση να σωθούν ζωές που κρέμονται από μια κλωστή. Σε αυτές τις στιγμές χάους και ανθρώπινου πόνου η ιατρική εξελίσσεται ταχύτερα, αναγκασμένη να προχωρήσει όχι επειδή είναι προετοιμασμένη, αλλά επειδή η αποτυχία μετριέται σε ζωές που χάνονται και δεν υπάρχει άλλη επιλογή από τη βελτίωση.
Από τα πεδία του Βατερλώ μέχρι τα χαρακώματα του Α' Παγκοσμίου Πολέμου, και από την μηχανοποιημένη καταστροφή του Β' Παγκοσμίου Πολέμου μέχρι τις ασύμμετρες συγκρούσεις της σύγχρονης εποχής, ο πόλεμος έχει διαμορφώσει την πορεία της ιατρικής προόδου με ασυνήθιστους αλλά και βαθιά ανησυχητικούς τρόπους. Αξίζει να σημειωθεί ότι μερικές από τις πιο σημαντικές εξελίξεις στην ιατρική έχουν προκύψει σε περιόδους που χαρακτηρίζονται από βαθιά ανθρώπινη αποτυχία. Ωστόσο, ο πόλεμος όχι μόνο οδηγεί την ιατρική πρόοδο, αλλά αποκαλύπτει και πόσο εύκολα η ιατρική μπορεί να χάσει την ηθική της κατεύθυνση. Αυτή η αφήγηση εξετάζει τόσο τα διδάγματα που έχουν αποκομιστεί όσο και τις κρίσιμες αρχές που πρέπει να διατηρηθούν.
Το καλό: Η καινοτομία σφυρηλατείται στην κρίση
Η σύγχρονη ιατρική οφείλει μεγάλο μέρος της ανάπτυξής της στην καινοτομία κατά τη διάρκεια του πολέμου. Η έννοια της οργανωμένης φροντίδας τραυμάτων, που πλέον αποτελεί πρότυπο στα τμήματα επειγόντων περιστατικών παγκοσμίως, προέκυψε εν μέσω του χάους των συγκρούσεων. Κατά τη διάρκεια των Ναπολεόντειων Πολέμων, ο Dominique Jean Larrey, χειρουργός του Ναπολέοντα Βοναπάρτη, εισήγαγε την επαναστατική αρχή ότι οι τραυματίες στρατιώτες θα πρέπει να αντιμετωπίζονται ανάλογα με τη σοβαρότητα των τραυματισμών τους και όχι ανάλογα με τον βαθμό ή την κοινωνική τους θέση.¹
Αυτή η έννοια, που πλέον αναγνωρίζεται παγκοσμίως ως διαλογή, αντιπροσώπευε μια ριζική απόκλιση από τους ιεραρχικούς κανόνες της εποχής. Δεν ήταν μόνο μια καινοτομία στην εφοδιαστική, αλλά και ηθική. Η προσέγγιση του Larrey τόνιζε την εγγενή αξία της ανθρώπινης ζωής έναντι της κοινωνικής ή στρατιωτικής θέσης, θέτοντας τα θεμέλια για τη σύγχρονη επείγουσα ιατρική.²
Οι συνεισφορές του Larrey επεκτάθηκαν πέρα από την ταξινόμηση. Η πρώιμη εφαρμογή συστημάτων ταχείας εκκένωσης, γνωστά ως «ιπτάμενα ασθενοφόρα», και οι παρατηρήσεις του σχετικά με την περιβαλλοντική έκθεση και τη φυσιολογία αναζωογόνησης προέβλεπαν έννοιες που θα αναγνωρίζονταν πλήρως μόνο αιώνες αργότερα.³ Οι επακόλουθες αναλύσεις, συμπεριλαμβανομένης της πρόσφατης ακαδημαϊκής έρευνας, έχουν δείξει πώς οι ιδέες του Larrey ευθυγραμμίζονται με τις αρχές που παρατηρούνται σήμερα στη θεραπευτική υποθερμία και στα συστήματα προνοσοκομειακής περίθαλψης.⁴
Ο 19ος και οι αρχές του 20ού αιώνα γνώρισαν περαιτέρω μετασχηματισμό. Κατά τη διάρκεια του Α' Παγκοσμίου Πολέμου, οι γιατροί αντιμετώπισαν τραυματισμούς που δεν είχαν προηγούμενο: μαζικά τραύματα από έκρηξη, χημικά εγκαύματα και συντριπτική μόλυνση σε μια εποχή πριν από τα αντιβιοτικά. Η κλίμακα του πόνου επέβαλε ραγδαίες εξελίξεις στην χειρουργική τεχνική, τη διαχείριση τραυμάτων και τον έλεγχο των λοιμώξεων.⁵
Η ανάπτυξη συστημάτων μετάγγισης αίματος κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, ιδιαίτερα η εισαγωγή της ομάδας αίματος και η αποθήκευση, αποτέλεσε σημείο καμπής στη διαχείριση του αιμορραγικού σοκ.⁶ Για πρώτη φορά, οι γιατροί μπόρεσαν να παρέμβουν ουσιαστικά σε μία από τις κύριες αιτίες θανάτου στο πεδίο της μάχης.
Ο Δεύτερος Παγκόσμιος Πόλεμος επιτάχυνε δραματικά αυτή την πρόοδο. Η ευρεία χρήση της πενικιλίνης, η βελτίωση των τεχνικών χειρουργικής απολέπισης και η ανάπτυξη προηγμένων χειρουργικών μονάδων βελτίωσαν σημαντικά τα ποσοστά επιβίωσης.7 Η έννοια της ταχείας εκκένωσης —η μεταφορά των τραυματιών μακριά από το πεδίο της μάχης και η παροχή οριστικής φροντίδας το συντομότερο δυνατό— έγινε κεντρική αρχή της στρατιωτικής ιατρικής.
Μέχρι την εποχή των πολέμων της Κορέας και του Βιετνάμ, αυτές οι ιδέες είχαν εξελιχθεί σε πλήρως ολοκληρωμένα συστήματα περίθαλψης. Εκκένωση με ελικόπτερο, κινητά χειρουργικά νοσοκομεία του στρατού (μονάδες MASH) και συντονισμένη φροντίδα τραυμάτων. Αυτές οι εξελίξεις επεκτάθηκαν πέρα από το πεδίο της μάχης, αποτελώντας τα θεμέλια της φροντίδας τραυμάτων των πολιτών και επηρεάζοντας την ανάπτυξη των υπηρεσιών επείγουσας ιατρικής περίθαλψης και του σχεδιασμού μονάδων εντατικής θεραπείας. Ο πόλεμος ανάγκασε την ιατρική να αντιμετωπίσει ένα θεμελιώδες ερώτημα: πώς να διατηρηθεί η ζωή σε περιπτώσεις που προηγουμένως θεωρούνταν μη σωτήριες. Επανειλημμένα, η ιατρική καινοτομία παρείχε λύσεις. Ποιος θα έπρεπε να είναι νεκρός; Και, ξανά και ξανά, η ιατρική βρήκε μια απάντηση.
Το κακό: Πρόοδος με ηθικό κόστος
Ωστόσο, η ιστορία της ιατρικής στον πόλεμο δεν χαρακτηρίζεται μόνο από πρόοδο. Παράλληλα με την καινοτομία υπάρχει μια πιο σκοτεινή αφήγηση στην οποία οι γιατροί, αντί να αντιτίθενται στη βιαιότητα του πολέμου, έγιναν συνένοχοι στην εκτέλεσή του. Το πιο διαβόητο παράδειγμα παραμένουν οι ιατρικές φρικαλεότητες που διαπράχθηκαν κατά τη διάρκεια του Β' Παγκοσμίου Πολέμου υπό το ναζιστικό καθεστώς. Οι γιατροί συμμετείχαν σε απάνθρωπα πειράματα σε κρατούμενους, συχνά χωρίς αναισθησία, συγκατάθεση ή οποιαδήποτε επιστημονική αιτιολόγηση.9 Αυτές οι πράξεις δεν ήταν παρεκκλίσεις που διαπράχθηκαν από λίγα άτομα. Ήταν συστηματικές, οργανωμένες και εγκεκριμένες από το κράτος. Οι συνέπειες αυτών των εγκλημάτων οδήγησαν στις Δίκες της Νυρεμβέργης και στη θέσπιση του Κώδικα της Νυρεμβέργης, ο οποίος διατύπωσε θεμελιώδεις αρχές της ιατρικής δεοντολογίας, συμπεριλαμβανομένης της απαίτησης για εθελοντική ενημερωμένη συναίνεση.10
Ωστόσο, θα ήταν λάθος να θεωρήσουμε αυτές τις αποτυχίες ως περιορισμένες σε ένα μόνο καθεστώς ή μια ιστορική στιγμή. Στις Ηνωμένες Πολιτείες, για παράδειγμα, η Μελέτη για τη Σύφιλη Tuskegee που διεξήχθη μεταξύ 1932 και 1972 αποκάλυψε μια παρόμοια ανησυχητική προθυμία να θυσιαστούν οι ηθικές αρχές στο όνομα της έρευνας.11 Οι Αφροαμερικανοί άνδρες με σύφιλη αφέθηκαν σκόπιμα χωρίς θεραπεία, ακόμη και μετά την κυκλοφορία αποτελεσματικής θεραπείας, προκειμένου να μελετηθεί η φυσική εξέλιξη της νόσου.
Αυτά τα παραδείγματα υπογραμμίζουν ότι οι ηθικές αποτυχίες στην ιατρική δεν περιορίζονται σε καιρό πολέμου ή σε ξένα πλαίσια. Τέτοιες αποτυχίες συμβαίνουν κάθε φορά που οι γιατροί επιτρέπουν στις εξωτερικές πιέσεις - πολιτικές, ιδεολογικές ή θεσμικές - να αντικαταστήσουν το πρωταρχικό τους καθήκον απέναντι στους ασθενείς. Ο πόλεμος δεν δημιουργεί αυτές τις αποτυχίες· μάλλον, τις αποκαλύπτει.
Το Άσχημο: Όταν η Ιατρική Γίνεται Εργαλείο Εξουσίας
Ενώ το «κακό» στην ιατρική σε καιρό πολέμου αντανακλά ηθική αποτυχία, το «άσχημο» αντιπροσωπεύει τη μετατροπή της ιατρικής σε όργανο εξουσίας. Ιστορικά, οι γιατροί συχνά αναμενόταν να υπηρετούν κρατικούς στόχους αντί για την ευημερία των ασθενών. Αυτό περιλαμβάνει την άμεση συμμετοχή σε πράξεις βλάβης, την άρνηση περίθαλψης, την ιεράρχηση ορισμένων πληθυσμών ή τον επαναπροσδιορισμό της επιλεξιμότητας για θεραπεία. Σε αυτό το σημείο, η ιατρική χάνει τον ουσιώδη χαρακτήρα της.
Το καθήκον του γιατρού δεν είναι υπό όρους. Δεν εξαρτάται από εθνικότητα, ιδεολογία ή αφοσίωση. Ο τραυματίας στρατιώτης στη μία πλευρά του πεδίου της μάχης δεν αξίζει λιγότερο φροντίδα από τον τραυματία στρατιώτη στην άλλη. Αυτή η αρχή αντικατοπτρίζεται στα θεμελιώδη έγγραφα της ανθρωπιστικής ιατρικής, συμπεριλαμβανομένων των Συμβάσεων της Γενεύης, οι οποίες δίνουν έμφαση στην αμερόληπτη μεταχείριση των τραυματιών και των ασθενών.1² Ενσωματώνεται στο έργο οργανισμών όπως η Διεθνής Επιτροπή του Ερυθρού Σταυρού, η οποία λειτουργεί βάσει της αρχής της ουδετερότητας. Και είναι βαθιά ριζωμένη στις ηθικές παραδόσεις της ίδιας της ιατρικής.
Ο Μαϊμονίδης, ο μεσαιωνικός Εβραίος γιατρός και φιλόσοφος, έγραψε: «Ο γιατρός δεν πρέπει να θεραπεύει την ασθένεια αλλά τον ασθενή που πάσχει από αυτήν». Αυτή η προοπτική υπερβαίνει τον χρόνο, τον πολιτισμό και τις περιστάσεις. Μας υπενθυμίζει ότι η ιατρική είναι, στον πυρήνα της, μια ανθρώπινη προσπάθεια, μια προσπάθεια που πρέπει να παραμένει βασισμένη στη συμπόνια, ακόμη και απέναντι σε συγκρούσεις.
Το Ξεχασμένο Μάθημα
Ένα κεντρικό παράδοξο υπάρχει στην ιατρική σε καιρό πολέμου. Ο πόλεμος επιβάλλει την ανάπτυξη τεχνικών που σώζουν ζωές υπό ακραίες συνθήκες, προωθώντας την καινοτομία, βελτιώνοντας την κλινική κρίση και καθιστώντας αναγκαία συστήματα ικανά να αντιμετωπίσουν τις συντριπτικές ανάγκες. Ωστόσο, ενέχει επίσης τον κίνδυνο να δώσει λανθασμένα διδάγματα.
Κατά τη διάρκεια του χάους του πολέμου, υπάρχει η τάση να κατηγοριοποιούνται οι ασθενείς ως μέλη ομάδων και όχι ως άτομα, θεωρώντας τους ως περιουσιακά στοιχεία, υποχρεώσεις ή αντιπάλους και όχι ως ανθρώπινα όντα. Αυτή η μετατόπιση είναι επικίνδυνη, καθώς η υιοθέτηση της λογικής του πολέμου προκαλεί την απώλεια της θεμελιώδους ταυτότητάς της από την ιατρική.
Οι γιατροί δεν είναι στρατιώτες, τα νοσοκομεία δεν είναι πεδία μαχών και οι ασθενείς δεν είναι αντίπαλοι. Αυτές οι διακρίσεις πρέπει να παραμείνουν σαφείς, ιδιαίτερα σε περιόδους κοινωνικής διαίρεσης.
Σύγχρονες Παράλληλες: Όταν το Πεδίο της Μάχης Επιστρέφει
Αν και το πλαίσιο του πολέμου μπορεί να φαίνεται μακρινό σε πολλούς σύγχρονους γιατρούς, παρόμοιες δυναμικές επιμένουν. Τα τελευταία χρόνια, η ιατρική έχει πολιτικοποιηθεί ολοένα και περισσότερο, αντανακλώντας τις πιέσεις που παρατηρούνται σε συνθήκες πολέμου. Οι γιατροί έχουν ενθαρρυνθεί, τόσο ρητά όσο και έμμεσα, να συμμορφώνονται με τις επικρατούσες αφηγήσεις, να καταστέλλουν τις διαφωνούσες απόψεις και να δίνουν προτεραιότητα στους θεσμικούς ή πολιτικούς στόχους έναντι της εξατομικευμένης φροντίδας των ασθενών. Ενώ αυτός δεν είναι παραδοσιακός πόλεμος, μοιράζεται ένα κρίσιμο χαρακτηριστικό: τη διάβρωση της ιατρικής ουδετερότητας.
Για παράδειγμα, κατά τη διάρκεια της πανδημίας Covid-19, οι πάροχοι υγειονομικής περίθαλψης παγκοσμίως ανέφεραν πιέσεις να ακολουθήσουν κυβερνητικές οδηγίες ή θεσμικά μηνύματα που μερικές φορές έρχονταν σε σύγκρουση με τα εξελισσόμενα κλινικά δεδομένα ή την περίθαλψη με επίκεντρο τον ασθενή. Ομοίως, σε ζώνες συγκρούσεων που βρίσκονται σε εξέλιξη, όπως η Ουκρανία και η Συρία, οι επιθέσεις σε ιατρικές εγκαταστάσεις και προσωπικό έχουν αναδείξει την ευπάθεια της ιατρικής ουδετερότητας, καθώς οι γιατροί έχουν στοχοποιηθεί ή εξαναγκαστεί με βάση την πολιτική τους ευθυγράμμιση. Όταν οι γιατροί παίρνουν θέση με βάση εξωτερικές πιέσεις και όχι κλινικά δεδομένα, κινδυνεύουν να επαναλάβουν ιστορικά λάθη.
Κρατώντας τη Γραμμή
Ο πόλεμος είναι πιθανό να συνεχιστεί, αντανακλώντας τη διαρκή τραγωδία της ανθρωπότητας. Η ιατρική, ωστόσο, πρέπει να παραμείνει ακλόνητη, βασισμένη σε αρχές που υπερβαίνουν τις συγκρούσεις, την ιδεολογία και τον χρόνο. Δεν πρέπει να γίνει όπλο, εργαλείο εξουσίας ή όργανο πολιτικής, αλλά πρέπει να παραμείνει ένα επάγγελμα αφιερωμένο στη φροντίδα κάθε ατόμου, ανεξάρτητα από τις περιστάσεις. Οι τραυματίες δεν επιλέγουν την πλευρά στην οποία θα πέσουν, ούτε και όσοι παρέχουν φροντίδα.
Αναφορές
- Λάρρεϊ DJ. Αναμνήσεις στρατιωτικών και καμπανιώνΠαρίσι: Smith; 1812.
- Ρίτσαρντσον Ρ.Γ. Λάρρεϊ: χειρουργός στην Αυτοκρατορική Φρουρά του Ναπολέοντα. J Med Biogr. 2004;12(4):204–208.
- Soto-Ruiz KM, Varon J. George W. Crile: ένα οραματιστικό μυαλό στην αναζωογόνηση. Αναζωογόνηση. 2009;80(1):6–8.
- Jasqui-Remba S, Rivera A, Varon J, Sternbach GL. Dominique Jean Larrey: οι επιπτώσεις της θεραπευτικής υποθερμίας και το πρώτο ασθενοφόρο. Αναζωογόνηση. 2010, 81: 268-271.
- Wangensteen OH, Wangensteen SD. Στρατιωτικοί χειρουργοί και χειρουργική, παλιοί και νέοι. Bull NY Acad Med. 1971;47(10):1265–1290.
- Σταρ Δ. Αίμα: μια επική ιστορία της ιατρικής και του εμπορίουΝέα Υόρκη: Knopf; 1998.
- Hardaway RM. Σοκ τραύματος: ιστορικό μελέτης και θεραπείας του. Am Surg. 2000;66(8):720–728.
- Bellamy RF. Η εξέλιξη της φροντίδας τραυμάτων στο πεδίο της μάχης. Mil Med. 1987;152(12):617–620.
- Λίφτον RJ. Οι Ναζί γιατροί: Ιατρική δολοφονία και η ψυχολογία της γενοκτονίαςΝέα Υόρκη: Basic Books; 1986.
- Shuster E. Πενήντα χρόνια αργότερα: η σημασία του Κώδικα της Νυρεμβέργης. Ν Engl J Med. 1997;337(20):1436–1440.
- Brandt AM. Ρατσισμός και έρευνα: η περίπτωση της μελέτης για τη σύφιλη στο Tuskegee. Αντιπρόσωπος Χέιστινγκς Σεντ. 1978;8(6):21–29.
- Σύμβαση της Γενεύης για τη βελτίωση της κατάστασης των τραυματιών και ασθενών στις ένοπλες δυνάμεις στο πεδίο της μάχης. 1949.
Μπές στην κουβέντα:
Δημοσιεύτηκε υπό την αιγίδα Creative Commons Attribution 4.0 Διεθνής άδεια
Για ανατυπώσεις, παρακαλούμε ορίστε τον κανονικό σύνδεσμο πίσω στο πρωτότυπο Ινστιτούτο Brownstone Άρθρο και Συγγραφέας.
